诊断学——心电图——异常心电图：P波改变的异常心电图

诊断学思维导图持续更新啦，心电图部分主要讲述了正常心电图与执业医师考试常考心电图，正常心电图从生理开始写到各个波形，异常心电图会写各种心电图的特征，常见疾病、并举出例子，参考第九版诊断学与华西医学院曾锐主编《心电图图形顺序解读》一书。 关注公众号菜路路的医学小屋获取更多资料哦。。

2. 异常心电图：P波改变的异常心电图

• 正常窦性P波
  • 钝圆形，I，II，aVF，V4-V6直立，aVR倒立
  • 其他导联可以直立，倒立，双向
  • 时间小于0.12s，振幅肢体导联小于0.25mV，胸导联小于0.20mV。
  • 图示
• 异常窦性P波分类
  • 心脏节律改变，即频率异常
    • 窦性心动过缓
      • 心电图表现
        • P波窦性
        • 频率小于60
          • PP间期大于5大格
        • 可伴有窦性心律不齐
      • 图示
      • 常见病因：窦房结功能障碍、甲低、服用β受体阻滞剂等
    • 窦性心动过速
      • 心电图表现
        • 窦性心律
        • P波频率大于100
          • PP间期间隔小于3大格
      • 图示
      • 常见病因：运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血、失血、心肌炎、拟肾上腺素类药物
  • P波高尖
    • 右房肥大
      • 心电图表现
        • II，III，aVF导联P波异常高尖，超0.25mV（肺型P波）
        • 电轴大于70度
        • 时间正常
      • 图示
      • 常见疾病：三尖瓣狭窄、肺动脉高压
      • 注意：上述P波改变还可见于心房内传导阻滞、右心负荷增加（肺栓塞）、心房梗死
  • P波增宽或双峰
    • 左房肥大
      • 心电图表现
        • I，II，aVR，aVL导联P波增宽，超0.12s （3小格），二尖瓣型P波
        • P波双峰，第二峰大于第一峰
        • Ｖ１导联P波双向，负向波明显增宽（大于40ms)，加深（大于1mm）
          • Ptf- V1（终末负波深度（mm）×时间（ms））≤-0.04
      • 图示
      • 常见疾病：二尖瓣狭窄
      • 注意：上述P波改变还可见于心房内传导阻滞、左心房负荷增加、心房梗死等
  • 双房肥大
    • P波增宽振幅增大，可有双峰
    • V1导联高大双向
    • 图示
• 非窦性P波
  • 非窦性P波波形可能改变
    • P波形态改变
      • 房性P波
        • 房性期前收缩（早搏）
          • 产生的形态不一致的P'波
          • 心电图表现
            • 提前出现P’波
            • P'波后QRS波多正常，少数宽大畸形（伴差异性传导），少数无QRS波（未下传）
            • P‘R间期≥0.12s
            • 代偿间歇多不完全（2PP事件小于2PP正常）
          • 图示
        • 房性逸搏
          • 心电图表现
            • 产生P'波，在较长间歇后出现，形态不同于窦性P波
            • P'R间期≥0.12s
            • 后QRS波正常，极少宽大畸形
          • 图示
    • II导联倒置，aVR导联直立，即产生逆行P波
      • 判断时需排除导联接反，右位心的情况
      • 房性期前收缩
        • 心电图特征
          • 提前出现于QRS波之前的逆行P'波
          • QRS波时态同前
          • P'R间期≥0.12s
          • 代偿间期多不完全
        • 图示
      • 交界性期前收缩
        • 心电图特点
          • 提前出现QRS波群，形态多畸形
          • 逆行P‘波可前可后可消失
          • 代偿间歇多数完全
        • 图示
    • P波消失
      • 交界性期前收缩
        • 心电图表现
          • 提前出现QRS波，形态多正常，可畸形
          • 前后均无P'波，埋没于QRS波群中
        • 图示
      • 交界性逸搏
        • 心电图表现
          • QRS波形态正常，较长间歇后出现
          • 多数QRS波群前无P波
          • 少数前或后可有逆行P'波，出现在前（P'R间期＜0.12s），出现在后（RP'间期小于0.20s）
          • 出现3个或3个以上，称交界性逸搏心律，40-60次/min
        • 图示
      • 房扑
        • 心电图表现
          • P波消失，代之F波（锯齿状或波浪状）
          • F波形态大小一致，F-F间隔规整
          • F波频率250-350
          • F:R多为2:1
          • QRS波一般正常，也可呈室内差异性传导（2:1与4:1交替出现时，出现于长短周期的心搏）
        • 图示
        • 特殊情况：若F波大小、间距有差异，且频率大于350，称为不纯性房扑或非典型房扑
      • 房颤
        • 心电图表现
          • P波消失，代之f波
          • f波大小不一，形态不同，间隔不整，频率450-600
          • RR间期不整
          • 心室率较快，服用洋地黄或慢性房颤可变慢
          • QRS波正常，可因心室周期波动较大出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导
        • 图示
        • 特殊情况：RR绝对规律、且心室率缓慢，提示发生完全性房室传导阻滞
      • 窦性停搏
        • 心电图表现
          • 长间歇（PP间期延长）
          • 长PP间期与正常窦性PP间期不呈倍数关系
          • 长间歇后常出现逸搏或逸搏心律
        • 图示
• 附加说明：代偿间期是否完全的判断