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问诊
定义
医生通过对病人或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。
病史采集（history taking）基本手段
临床医生必须掌握的基本技能
问诊的重要性
可以了解疾病的发生发展、诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况
为病人进行之后的体格检查和各种诊断性检查的安排提供基本资料
经验丰富的医生可据此作出诊断
建立良好医患关系的重要时机
正确的问诊方法
良好的问诊技巧
交流本身也有治疗作用
问诊的分类
全面系统的问诊
住院病人
重点问诊
门急诊
医德要求
严肃认真
尊重隐私
对任何病人一视同仁
对同道不随意评价
病人教育与健康指导
问诊的基本方法与技巧
问诊开始，自我介绍（胸牌的使用）
让患者充分称述，强调他认为的感受
追溯首发症状开始的确切时间直至目前的演变过程
问诊两个项目之间有过度语言
具体情况采用不同类型提问
一般性（开放式）提问
直接提问
责难性提问与连续提问（不恰当）
提问要有系统性和目的性
每一部分结束进行归纳小结
阳性小结
避免医学术语询问
引证核实病人提供信息
仪表礼节友善举止
恰当运用一些评价赞扬和鼓励语言
关心病人的经济情况与病人对疾病的期望，就诊的目的与要求
运用巧妙的语言避免病人答非所问
遇到病人提问不清楚不懂时
不能随便应付，不懂装懂，甚至乱解释，不能回答不知道
回答自己以后去查书、询问他人、或者交病人向某人，去何处咨询
问诊结束，应该感谢病人的配合，并告诉病人下一步的方案
重点问诊
门急诊的问诊方法
针对就诊的最主要或“单个问题”问诊，并收集出现病史外其他病史部分中与该问题密切相关的资料
特殊情况问诊技巧
缄默与忧伤
观察表情，目光，躯体姿势获得线索
尊重，耐心、取得病人信任，予以安抚，理解，放慢问诊速度
焦虑与抑郁
鼓励，给予宽慰
怀疑抑郁症
按精神科要求采集病史和作精神检查
多话唠叨
限定主要问题
巧妙打断
让病人稍休息，并观察有无思维奔逸和混乱现象
分次问诊
愤怒与敌意
医生不能发怒
坦然，理解，不卑不亢
提问缓慢清晰，局限于现病史
敏感问题小心谨慎
多种症状并存
抓住关键实质
考虑精神因素
说谎和对医生不信任
要有自己的理解、判断
文化程度低与语言障碍
文化低下患者因问诊通俗易懂，减慢问诊速度，并且必要的反复与核实
语言不通最好找翻译
危重症与晚期病人
危重症待病情稳定再问
晚期病人因予以关心
残疾病人
聋哑人手势，书面交流
盲人多安慰，搀扶病人就坐
老年人
简单清楚，通俗易懂，缓慢，重复
儿童
家长，保育人员代诉
5-6岁可自述补充
精神疾病患者
有自知力，询问患者
无自知力，询问家人
🌟问诊的内容
一般项目
姓名
年龄
具体年龄，精确到岁
性别
籍贯
出生地
民族
婚姻
可在个人史中穿插询问
通信地址
具体到门牌号，确保可以找到患者
电话号码
工作单位
职业
可在个人史中穿插询问
入院日期
记录日期
病史陈述者及可靠程度
若非本人需标明与病人的关系
主诉(chief complaint)
定义：病人感受最主要的痛苦或明显的症状或体征，也就是本次就诊的主要原因和其持续时间。
要求
一两句话加以概括
同时注明主诉自发生到就诊的时间
不超过20个字（20个字左右）
患者往往会诉说很多症状，要精确提炼最能反应其患病特征的症状
若有几个症状，需按时间先后写出
如“畏寒，发热3天，加重班右胸痛2天”
是症状而不是疾病
正确示例：多饮多尿1年
错误示例：患糖尿病1年
若当前无症状，诊断资料和入院目的很明确的病人，可用示例的方式记录主诉
如“患血友病3年，经检验复发10天”、“2周前超声检查发现胆囊结石”、“2天前CT发现左肺上叶小结节”
现病史(history of present illness)
定义:病史的主体部分。记录病人患病前后的全过程，即发生、发展、演变、诊治经过。
起病情况和患病的时间
患病的时间，缓急、病因与诱因、发病状态、起病日期
格式：患者（时间）（急缓）+首发症状
按时间先后顺序记录
如“心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天”
急诊，危重症患者精确到时，分
慢性病患者精确到年，月，日，越具体越好
主要症状的特点
主要症状出现的部位，性质，持续时间和程度，缓解与加重的因素。
举例
病因与诱因
疾病的发展与演变
主要症状的变化
新症状的出现
伴随症状
往往是鉴别诊断的依据，或者提示并发症
注意阴性症状
诊治经过
接受过什么诊断，治疗措施及其结果
已接受治疗应问明使用过药物名称、剂量、时间、疗效
不可用既往诊断代替自己的诊断
病程中的一般状况
患病后的精神状态、体力状态、食欲、食量、睡眠、大小便情况等
既往史（history of past illness）
记录顺序按年月的先后顺序
类别
既往健康状况
曾经患病状况（传染病、地方病也包括）
预防注射
输血
过敏
外伤手术
与目前基本密切关系的状况
系统回顾
一系列直接提问，最后一遍搜集病史资料，避免问诊中的遗漏
主要情况记录在既往史中
实际应用
每个系统2-4个症状
阳性则全面深入询问
阴性直接过渡到下一个
具体病人具体调整
呼吸，循环，消化，泌尿，血液，内分泌与代谢，神经精神，肌肉骨骼（具体略）
个人史
社会经历
出生地，居住地，居留时间（注意疫源地和地方性流行区）、受教育程度、经济生活、业余爱好等
职业与工作条件
习惯嗜好
冶游史
婚姻史
未婚或已婚
结婚年龄
配偶健康状况
性生活状况
夫妻关系
月经史
月经初潮年龄
月经周期
经期天数
经血颜色与量
经期症状
有无痛经白带
末次月经日期（LMP）
闭经日期
绝经日期
记录格式
生育史
妊娠与生育次数
人工或自然流产次数
有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施（安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等）等
男性询问是否患过生育疾病
家族史
双亲、兄弟姐妹子女健康与疾病情况
遗传病询问
有些需问及多代亲属甚至绘制家系图
已死亡直系亲属需文明死因，病因
问诊实践考核小抄
泰森
遥遥领先了噢