诊断学——问诊

诊断学思维导图最后一弹，附问诊实践考核小抄。 此表整理了问诊考核的常见问题，注意事项，及重点问诊的内容有哪些，并附有问诊实践考试笔记，基本上问诊靠这个就够啦。 关注公众号菜路路的医学小屋获取更多资料哦。

问诊

• 定义
  • 医生通过对病人或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。
  • 病史采集（history taking）基本手段
  • 临床医生必须掌握的基本技能
• 问诊的重要性
  • 可以了解疾病的发生发展、诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况
  • 为病人进行之后的体格检查和各种诊断性检查的安排提供基本资料
  • 经验丰富的医生可据此作出诊断
  • 建立良好医患关系的重要时机
    • 正确的问诊方法
    • 良好的问诊技巧
    • 交流本身也有治疗作用
• 问诊的分类
  • 全面系统的问诊
    • 住院病人
  • 重点问诊
    • 门急诊
• 医德要求
  • 严肃认真
  • 尊重隐私
  • 对任何病人一视同仁
  • 对同道不随意评价
  • 病人教育与健康指导
• 问诊的基本方法与技巧
  • 问诊开始，自我介绍（胸牌的使用）
  • 让患者充分称述，强调他认为的感受
  • 追溯首发症状开始的确切时间直至目前的演变过程
  • 问诊两个项目之间有过度语言
  • 具体情况采用不同类型提问
    • 一般性（开放式）提问
    • 直接提问
    • 责难性提问与连续提问（不恰当）
  • 提问要有系统性和目的性
  • 每一部分结束进行归纳小结
    • 阳性小结
  • 避免医学术语询问
  • 引证核实病人提供信息
  • 仪表礼节友善举止
  • 恰当运用一些评价赞扬和鼓励语言
  • 关心病人的经济情况与病人对疾病的期望，就诊的目的与要求
  • 运用巧妙的语言避免病人答非所问
  • 遇到病人提问不清楚不懂时
    • 不能随便应付，不懂装懂，甚至乱解释，不能回答不知道
    • 回答自己以后去查书、询问他人、或者交病人向某人，去何处咨询
  • 问诊结束，应该感谢病人的配合，并告诉病人下一步的方案
• 重点问诊
  • 门急诊的问诊方法
  • 针对就诊的最主要或“单个问题”问诊，并收集出现病史外其他病史部分中与该问题密切相关的资料
• 特殊情况问诊技巧
  • 缄默与忧伤
    • 观察表情，目光，躯体姿势获得线索
    • 尊重，耐心、取得病人信任，予以安抚，理解，放慢问诊速度
  • 焦虑与抑郁
    • 鼓励，给予宽慰
    • 怀疑抑郁症
      • 按精神科要求采集病史和作精神检查
  • 多话唠叨
    • 限定主要问题
    • 巧妙打断
    • 让病人稍休息，并观察有无思维奔逸和混乱现象
    • 分次问诊
  • 愤怒与敌意
    • 医生不能发怒
    • 坦然，理解，不卑不亢
    • 提问缓慢清晰，局限于现病史
    • 敏感问题小心谨慎
  • 多种症状并存
    • 抓住关键实质
    • 考虑精神因素
  • 说谎和对医生不信任
    • 要有自己的理解、判断
  • 文化程度低与语言障碍
    • 文化低下患者因问诊通俗易懂，减慢问诊速度，并且必要的反复与核实
    • 语言不通最好找翻译
  • 危重症与晚期病人
    • 危重症待病情稳定再问
    • 晚期病人因予以关心
  • 残疾病人
    • 聋哑人手势，书面交流
    • 盲人多安慰，搀扶病人就坐
  • 老年人
    • 简单清楚，通俗易懂，缓慢，重复
  • 儿童
    • 家长，保育人员代诉
    • 5-6岁可自述补充
  • 精神疾病患者
    • 有自知力，询问患者
    • 无自知力，询问家人
• 🌟问诊的内容
  • 一般项目
    • 姓名
    • 年龄
      • 具体年龄，精确到岁
    • 性别
    • 籍贯
    • 出生地
    • 民族
    • 婚姻
      • 可在个人史中穿插询问
    • 通信地址
      • 具体到门牌号，确保可以找到患者
    • 电话号码
    • 工作单位
    • 职业
      • 可在个人史中穿插询问
    • 入院日期
    • 记录日期
    • 病史陈述者及可靠程度
      • 若非本人需标明与病人的关系
  • 主诉(chief complaint)
    • 定义：病人感受最主要的痛苦或明显的症状或体征，也就是本次就诊的主要原因和其持续时间。
    • 要求
      • 一两句话加以概括
      • 同时注明主诉自发生到就诊的时间
      • 不超过20个字（20个字左右）
      • 患者往往会诉说很多症状，要精确提炼最能反应其患病特征的症状
      • 若有几个症状，需按时间先后写出
        • 如“畏寒，发热3天，加重班右胸痛2天”
      • 是症状而不是疾病
        • 正确示例：多饮多尿1年
        • 错误示例：患糖尿病1年
      • 若当前无症状，诊断资料和入院目的很明确的病人，可用示例的方式记录主诉
        • 如“患血友病3年，经检验复发10天”、“2周前超声检查发现胆囊结石”、“2天前CT发现左肺上叶小结节”
  • 现病史(history of present illness)
    • 定义:病史的主体部分。记录病人患病前后的全过程，即发生、发展、演变、诊治经过。
    • 起病情况和患病的时间
      • 患病的时间，缓急、病因与诱因、发病状态、起病日期
      • 格式：患者（时间）（急缓）+首发症状
      • 按时间先后顺序记录
        • 如“心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天”
      • 急诊，危重症患者精确到时，分
      • 慢性病患者精确到年，月，日，越具体越好
    • 主要症状的特点
      • 主要症状出现的部位，性质，持续时间和程度，缓解与加重的因素。
      • 举例
    • 病因与诱因
    • 疾病的发展与演变
      • 主要症状的变化
      • 新症状的出现
    • 伴随症状
      • 往往是鉴别诊断的依据，或者提示并发症
      • 注意阴性症状
    • 诊治经过
      • 接受过什么诊断，治疗措施及其结果
      • 已接受治疗应问明使用过药物名称、剂量、时间、疗效
      • 不可用既往诊断代替自己的诊断
    • 病程中的一般状况
      • 患病后的精神状态、体力状态、食欲、食量、睡眠、大小便情况等
  • 既往史（history of past illness）
    • 记录顺序按年月的先后顺序
    • 类别
      • 既往健康状况
      • 曾经患病状况（传染病、地方病也包括）
      • 预防注射
      • 输血
      • 过敏
      • 外伤手术
      • 与目前基本密切关系的状况
  • 系统回顾
    • 一系列直接提问，最后一遍搜集病史资料，避免问诊中的遗漏
    • 主要情况记录在既往史中
    • 实际应用
      • 每个系统2-4个症状
        • 阳性则全面深入询问
        • 阴性直接过渡到下一个
      • 具体病人具体调整
    • 呼吸，循环，消化，泌尿，血液，内分泌与代谢，神经精神，肌肉骨骼（具体略）
  • 个人史
    • 社会经历
      • 出生地，居住地，居留时间（注意疫源地和地方性流行区）、受教育程度、经济生活、业余爱好等
    • 职业与工作条件
    • 习惯嗜好
    • 冶游史
  • 婚姻史
    • 未婚或已婚
    • 结婚年龄
    • 配偶健康状况
    • 性生活状况
    • 夫妻关系
  • 月经史
    • 月经初潮年龄
    • 月经周期
    • 经期天数
    • 经血颜色与量
    • 经期症状
    • 有无痛经白带
    • 末次月经日期（LMP）
    • 闭经日期
    • 绝经日期
    • 记录格式
  • 生育史
    • 妊娠与生育次数
    • 人工或自然流产次数
    • 有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施（安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等）等
    • 男性询问是否患过生育疾病
  • 家族史
    • 双亲、兄弟姐妹子女健康与疾病情况
    • 遗传病询问
      • 有些需问及多代亲属甚至绘制家系图
    • 已死亡直系亲属需文明死因，病因
• 问诊实践考核小抄