消化系统

内科学消化系统部分常见疾病介绍，消化系统(digestive system)由消化管和消化腺两大部分组成。消化管:包括口腔、咽、食管、胃、小肠(十二指肠、空肠、回肠)和大肠(盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管)等部。临床上常把口腔到十二指肠的这一段称上消化道，空肠及以

胃食管反流病

• 病因
  • 以LES功能障碍为主
• 发病机制
  • 抗反流结构和功能异常
    • 贲门失弛缓症术后、食管裂孔疝
    • 腹内压增高、长期胃内压升高
    • 缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽
    • 高脂肪、巧克力、钙通道阻滞剂、地西泮
  • 食管清除作用
    • 干燥综合征、食管裂孔疝
  • 食管黏膜屏障功能降低
    • 饮酒、吸烟、刺激性食物或药物
• 临床表现
  • 食管症状
    • 反酸、烧心
    • 胸痛、吞咽困难
  • 食管外症状
    • 因喉炎、咳嗽、哮喘、癔球症、严重者可吸入性肺炎
  • 并发症
    • 上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管
• 实验室检查
  • 胃镜-最准确
    • RE分级
      • A：一个及以上的食管黏膜破损，长径≤5mm
      • B：一个及以上的食管黏膜破损，直径＞5mm，但没有融合
      • C：食管黏膜破损有融合，但小于75%食管周径
      • D：食管黏膜破损融合，至少累及75%食管周径
    • Barret食管
      • 复层鳞状上皮→柱状上皮取代，呈橘红色，当环形、舌形或岛状病变≥1cm
  • 24小时PH监测
  • 食管钡剂造影
  • 食管测压
• 诊断
  • 反流、烧心的症状→胃镜检查→24小时食管PH监测或应用PPI看是否有效
  • 反流性食管炎RE
  • 非糜烂性反流病NERD
• 治疗
  • 目的：控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症
  • 药物治疗
    • 抑酸药
      • PPI首选，4-8周治疗
      • 维持治疗，PPI/H2RA

消化性溃疡

• 因素
  • 侵袭因素：胃酸、胃蛋白酶、Hp感染 胆盐、乙醇、药物等
    • DU-侵袭因素↑（夜间痛，饥饿痛）
  • 防御因素：粘液、黏膜屏障、黏膜血流量 前列腺素和表皮生长因素等
    • GU-防御因素↓（餐后痛）
• 病因
  • Hp感染--最重要的因素
  • 药物--DSAIDs药物
  • 十二指肠-胃反流
  • 胃酸和胃蛋白酶
• 病理
  • 部位
    • DU--球前壁
    • GU--胃角，胃窦小弯（泌酸腺与幽门腺交界）
  • 镜下
    • 渗出层
    • 坏死层
    • 肉芽组织层
    • 纤维组织层
• 症状
  • 典型症状
    • 慢性（数年病史）（COPD、慢性肾小球肾炎）
    • 周期性（秋冬或冬春）
    • 节律性上腹痛（餐后GU或饥饿DU）
    • 药物缓解性
  • 部分患者缺乏典型临床表现，以大出血、急性穿孔为其首发症状
  • 少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点
  • 十二指肠溃疡病人有胃排空加速现象
• 临床表现
  • GU
    • 中老年 胃角和胃窦小弯 进食→疼痛→缓解 多为进食痛 少数癌变 低复发
  • DU
    • 青壮年 球部 疼痛→进食→缓解 多为饥饿痛，夜间痛 不癌变 复发高
  • 复合溃疡
    • 胃和十二指肠均有活动性溃疡
  • 幽门管溃疡
    • 早期呕吐，易出现出血、穿孔并发症 易梗阻
  • 球后溃疡
    • 十二指肠球后远端，易出血 次溃疡常发生在后壁和内侧壁
  • 巨大溃疡
    • 球部溃疡直径＞2.0cm 胃溃疡直径＞2.5cm
  • 抗酸剂多无效
  • 老年人溃疡
    • 表现多不典型
  • 儿童期溃疡
    • 疼痛多在脐周
  • 无症状性溃疡
    • 无腹痛或消化不良症状 常以上消化道出血、穿孔等为首发症状
  • 难治性溃疡
    • 正规治疗而溃疡仍未愈合者
• 并发症
  • 出血
    • 最常见的症状
    • ＞5ml/d-便潜血（+） ＞50ml/d-黑便 ＞250ml/d-呕血 ＞400ml/d-引起症状 ＞800ml/d-休克
  • 穿孔
    • 刀割样疼痛
    • 急性常见
      • 位于十二指肠前壁；胃角和胃小弯多见；易引起急性腹膜炎、肝浊音界缩小或消失、新月体膈下气体（X线-先治病因，再清理腹腔）
    • 慢性穿孔
      • 位于十二指肠后壁
        • 后壁溃疡-穿透胰十二指肠动脉-出血
      • 出血与相邻组织和脏器粘连
      • 出现多见于慢性溃疡
    • 手术治疗
      • 非手术治疗6-8小时后无好转 需手术
        • 持续胃肠减压、减少胃肠内容物继续外漏
        • 上消化道造影可判断是否闭合
      • 时间短，污染轻--腹腔镜（无需清理腹腔）
      • 时间短，污染重--开放手术
        • 修补术：无恶变可能（年轻，时间短，污染轻）
        • 远端胃大部切除术：有恶变可能（高龄，能耐受手术）
  • 梗阻
    • 主要见于DU、幽门管溃疡
    • 类型
      • 暂时性梗阻（功能性）
        • 水肿，痉挛--内科治疗
      • 持续性梗阻（器质性）
        • 瘢痕，粘连--外科治疗
    • 临床表现
      • 上腹腹胀，振水音阳性--体征：大量腹水→液波震颤
      • 呕吐宿食，腐败，不含胆汁
      • 呕吐后症状缓解
    • 确诊依据
      • 胃镜或X线-造影
  • 癌变
    • GU癌变率＜1%，溃疡边缘
    • 警惕
      • 45岁以上，有慢性GU病史
      • 临床表现
        • 症状顽固、内科治疗8周无效
        • 腹痛节律性消失、食欲下降、体重减轻、贫血
      • 粪隐血试验：持续阳性
      • 确诊：胃镜+活检
• 辅助检查
  • 首选胃镜+活检（可以镜下止血）
  • X线钡餐检查
    • 直接征象：龛影
    • 间接征象：局部变形、激惹、痉挛性切迹
  • 幽门螺杆菌
    • 非侵入性
      • 13C和14C-尿素呼气试验-根除4周后复查的首选方法
      • 血清学检查
      • 粪便Hp抗原检测
    • 侵入性
      • 胃镜粘膜活检
      • 快速尿素酶试验--侵入性首选
      • 组织学检查：Hp培养 技术高，适用于科研
• 诊断
  • 初诊
    • 病史+临床表现
  • 确诊
    • 内镜或钡餐X线（龛影）
• 治疗
  • 增强防御，消除攻击
  • 抑酸
    • 抗胆碱药
    • 胃泌素受体拮抗剂
    • H2受体拮抗剂（法莫替丁等疗程：DU4-6周；GU6-8周）
    • 质子泵抑制剂（奥美拉唑等疗程：DU2-4周；GU4-6周）
    • 碱性抗酸药（止痛效果最佳）
  • 保护胃黏膜
    • 前列腺素
      • PGE：米索前列醇（预防非甾体抗炎药引发溃疡首选）
    • 硫糖铝
      • （中和作用）覆盖于溃疡表面，促进内源性前列腺素合成，刺激表皮生长因子生长
    • 枸橼酸铋钾（保护作用）
      • 覆盖于溃疡表面，促进PGE合成及HCO3-分泌，吸附表皮生长因子，杀灭Hp
  • 根除Hp
    • PPI+2种抗生素+铋剂
    • 根除后复查，停药后4周
  • 外科手术治疗
    • 大量出血经内科治疗后无效
    • 急性穿孔
    • 瘢痕性幽门梗阻
    • 胃溃疡癌变
    • 严格内科治疗无效的顽固性溃疡

慢性胃炎

• 病因
  • HP感染--主要因素，鞭毛致病，尿素酶，产生氨
  • 十二指肠-胃反流 非结合胆盐和胰酶
  • NSAID药物--抑制前列腺素的合成
  • 自身免疫
• 病情轻重
  • 非萎缩性胃炎-浅表性胃炎
    • 胃窦胃炎 （HP）
    • 胃体胃炎 （自身免疫）
    • 全胃炎
  • 萎缩性胃炎
    • 多灶性胃炎
      • 胃内呈现多灶性分布，以胃窦为主，多有HP感染引起的慢性浅表性胃炎发展而来
    • 自身免疫性
      • 萎缩改变主要位于胃体部，自身免疫引起
• 镜下
  • 慢性浅表性胃炎
    • 胃腺体正常，偶可见固有膜坏死
    • 皱襞肿胀，固有膜常见水肿、充血
    • 淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润
  • 慢性萎缩性胃炎
    • 胃腺体萎缩，胃黏膜变薄（脱落坏死）
    • 皱襞变细而平坦、血管可见
    • 肠上皮化生，假幽门腺化生
    • 中性粒细胞浸润（判断有无活动的病理学依据）
  • 不典型增生是最重的癌前病变
• 临床表现
  • 症状
    • 中上腹不适，饱胀，钝痛，烧灼痛
  • 体征
    • 多不明显，有时上腹轻压痛
• 辅助检查
  • 胃镜及活组织检查
  • 血清抗壁细胞抗体，内因子抗体及为维生素B12测定
  • 幽门螺杆菌检测
• 治疗
  • 对症治疗
    • 药物适度抑制或中和胃酸，缓解症状，保护胃黏膜
    • 注射维生素B12
  • 对因治疗
    • 抗生素+PPI
    • 促胃动力药（多潘立酮）适用有胆汁反流
    • 糖皮质激素（哮喘，肾病综合征）适用于A型胃炎
    • 抗幽门螺杆菌

肠道疾病

• 肠结核
  • 溃疡性肠结核免疫力低
    • 感染菌量多、毒力大
    • 充血、水肿、炎症渗出性病变→分泌物随粪便排出→腹泻
    • 一般无便血，无里急后重
    • 慢性穿孔--腹腔内包裹性脓肿或肠瘘（少见）
    • 肠管变形和狭窄--纤维组织增生和瘢痕形成
  • 增生性肠结核免疫良好
    • 多局限在盲肠，感染较轻
    • 局部肠壁增厚、僵硬→大量结核肉芽肿和纤维组织增生→肠腔变窄、增厚
  • 临床表现
    • 腹痛：多位于右下腹，有时进餐可诱发
    • 伴便意且排便后既缓解
    • 腹泻与便秘
    • 腹部肿块
    • 全身症状：低热，盗汗，消瘦，贫血和乏力，肠外结核表现
  • 并发症
    • 便秘多见
    • 腹部肿块
    • 梗阻：最常见的并发症
    • 穿孔：少见，血便少见
  • 辅助检查
    • X线钡影跳跃征象：病变段激惹、两端充盈，粘膜层破坏，肌层暴露，呈跳跃征
    • 结肠镜
      • 肠粘膜充血、水肿
      • 溃疡（环形，边缘鼠咬状）
      • 炎症性息肉，肠腔狭窄
      • 活检可见，干酪样肉芽肿
  • 诊断
    • 临床表现
      • 结核毒血症状+右下腹痛+腹泻+抗结核有效
    • 辅助检查
      • 影像学检查：小肠钡剂跳跃征；结肠镜回盲部炎症；肠外结核或PPD（+）
    • 病检
      • 干酪样肉芽肿（确诊）
  • 鉴别诊断
    • 肠伤寒
    • 克罗恩病
    • 溃疡性结肠炎
    • 肠阿米巴病
  • 治疗
    • 早期治疗（肠结核早期治疗病变是可逆的）
      • 休息、营养
      • 抗结核
        • 短程6-9月
      • 对症治疗：抗胆碱药物；水电紊乱；胃肠减压
    • 手术治疗
      • 完全性肠梗阻
      • 急性肠穿孔
      • 慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗未闭合
      • 肠道大量出血
      • 诊断困难需剖腹探查
• 结核性腹膜炎
  • 主要感染途径：腹腔内的结核病灶直接蔓延为主常见原发病灶：肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核
  • 病理
    • 渗出型
      • 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物；腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚；腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可以为淡血性，偶见乳糜性腹水；
    • 干酪型
      • 多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见；以干酪样坏死为主
    • 粘连型
      • 有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚，肠粘连形成梗阻
  • 临床表现
    • 全身症状
      • 结合毒症最常见，主要是发热与盗汗。
      • 热型：低热与中等热最为多
    • 腹痛
      • 早期不明显 后可出现持续性隐痛或钝痛 多位于脐周、下腹，有时在全腹
    • 腹部触诊：腹壁柔韧感
    • 腹水
      • 少量至中量
    • 腹部肿块
      • 多见于粘连型或干酪型 常位于脐周
    • 其他
      • 腹泻常见 粪便-糊状
  • 并发症
    • 肠梗阻 粘连型
    • 肠瘘 干酪型
  • 诊断
    • 结核病史
    • 长期发热，伴腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块
    • 腹水：渗出液性质
    • X线胃肠钡餐：肠粘连等征象
    • PDD试验呈强阳性
  • 治疗
    • 药物治疗
      • 渗出型
        • 全程规则治疗
      • 粘连型或干酪型
        • 加强抗结核药物化疗的联合应用及适当延长疗程
    • 如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状
    • 手术治疗
      • 并发完全性肠梗阻或不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者
      • 急性肠穿孔，或经腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者
      • 肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者
      • 本病诊断困难，与急腹症不能区别时，可考虑剖腹探查
• 溃疡性结肠炎
  • 连续性非节段分布 慢性反复复发型
  • 病因不清 遗传、免疫...
  • 病变
    • 肠黏膜与黏膜下层（浅表） 隐窝脓肿
  • 范围
    • 直肠与乙状结肠，病变可逆行向近端发展，甚至累及全结肠及回肠末端
  • 临床表现
    • 症状
      • 反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重
    • 体征
      • 体征轻、中度左下腹轻压痛
      • 重型病人可有明显压痛
      • 中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱（重度可有发热）
  • 分型
    • 轻、中度
      • 左下腹轻压痛，条状包块
    • 重度
      • 明显压痛和鼓肠
    • 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎
  • 按腹泻分型
    • 轻度
      • 腹泻＜4次/天 不含或仅含少量血液 无全身表现，ESR正常
    • 中度
      • ＞4 伴轻度全身症状
    • 重型
      • 腹泻＞6次/天 明显的血便和粘液脓血便 全身表现显著
  • 肠外表现
    • 外周关节炎
    • 结节型红斑
    • 坏疽性脓皮病
    • 前葡萄膜炎
    • 巩膜外层炎
    • 口腔复发性溃疡
    • 杵状指
  • 并发症
    • 中毒性结肠扩张
      • 易穿孔 溃结本身不易穿孔，病情进展到巨结肠则易穿孔
      • 诱因：钡剂灌肠、低钾、阿托品
      • 麻痹性肠梗阻，细菌多，产气扩张，结肠带消失
    • 直肠结肠癌变
    • 少见大出血、肠梗阻、瘘管形成
  • 辅助检查
    • 粪便
      • 血便，脓液
    • 结肠镜
      • 定性定位金标准
      • 粗糙不平（细颗粒样），充血水肿，浅表溃疡表面覆盖脓性分泌物
    • X线
      • 黏膜粗乱和/或颗粒样改变
      • 多发浅表溃疡，龛影
      • 肠管缩短，结肠带消失，肠壁变硬，可呈铅管状
    • 重症或爆发型不易作钡剂灌注
  • 治疗
    • 控制发作、维持缓解、减少复发、防止并发症
    • 药物治疗
      • 水杨酸制剂
        • 轻中度溃结
        • 5-氨基水杨酸、柳氮磺胺吡啶
      • 糖皮质激素
        • 最佳
        • 泼尼松-口服、氢化可的松或甲泼尼松龙-静脉，静脉后改用口服甲泼尼松龙
        • 急性发作期，口服适用于中重度，静滴适用于重型
      • 免疫调节剂
        • 硫唑嘌呤、环孢素
        • 激素无效（4周后症状未缓解）
• 克罗恩病
  • 发生于消化道任何一个位置，不连续，好发于末端回肠，其次右侧结肠
  • 病变
    • 多位于肠管系膜侧，非干酪样肉芽肿
  • 肠黏膜
    • 铺路石样及裂隙样溃疡（可深达肌层，甚至浆膜层，可穿孔）
  • 瘘管甚至腹腔
    • 腹腔脓肿（甚至可到达膀胱，阴道，不排除外瘘）
  • 临床表现
    • 腹痛
      • 脐周或右下腹，间歇性腹痛，进餐后加重，排便后缓解
    • 腹块
      • 粘连，增生，淋巴结肿大引起，可有梗阻表现
    • 腹泻
      • 小肠性腹泻，多无脓血便
      • 若累及直肠可有类似溃疡性结肠炎表现、可含脂肪，臭，粘液少
    • 瘘管形成
      • 裂隙样溃疡病变较深可出现
    • 几乎无里急后重
  • 辅助检查
    • 镜检
      • 非对称 充血炎症 不连续鹅卵石，铺路石病变 纵行裂隙样溃疡，string sign-线样症；突出使肠道呈线样
    • 活检
      • 可发现非干酪样肉芽肿
    • 钡餐
      • 可见阶段性分布的纵行溃疡，或裂沟
  • 并发症
    • 肠梗阻 向里，最常见
    • 瘘管 向外
    • 脓肿，甚至大量出血
  • 治疗
    • 药物
      • 水杨酸制剂
        • 柳氮磺胺吡啶→5-氨基水杨酸
        • 美沙拉嗪、巴柳氮、奥沙拉嗪
        • 不在近端小肠吸收，停留在回肠远端
      • 非甾体药物
        • 抑制前列腺素
        • 抑制扩血管，减少更多的炎症介质进入组织--抗炎
      • 激素
        • 布地奈德
      • 免疫抑制剂
        • 硫唑嘌呤或巯嘌呤
        • 适用于激素无效或激素依赖，此类药物显效时间3-6个月
• 肠易激综合征
  • 功能性肠病 腹痛或腹部不适伴排便习惯改变
  • 临床表现
    • 全身症状
      • 焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状
    • 腹痛
      • 以下腹和左下腹多见；多排便或排气后缓解，无脓血；睡眠中痛醒者极少（功能改变）；不会进行性加重
    • 腹泻
      • 每日3-5次，少数达十数次；绝无脓血；部分患者腹泻与便秘交替发生；排便不干扰睡眠
    • 便秘
      • 排便困难，粪便干结、量少
    • 体征
      • 无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样改变
  • 分型
    • 便秘型
      • 每周少于3次
    • 腹泻型
      • 每日大于3次
    • 便秘-腹泻交替型
  • 诊断标准
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 解除患者顾虑和提高对治疗的信心
        • 镇静药
    • 对症
      • 胃肠解痉药
        • 胃肠选择性Ca拮抗剂：匹维溴氨
        • 抗胆碱药：东莨菪碱-短期用
        • 外周阿片受体拮抗剂（曲美布汀）
      • 止泻药-腹泻症状较重者
        • 洛哌丁胺等（白色结晶粉末-急、慢性痢疾）
      • 泻药-便秘型患者
        • 容积性泻剂（欧车前子、甲基纤维素）
        • 高渗性（聚乙二醇、乳果糖）；刺激性（大黄、麻仁丸）；粪便软化剂（开塞露）
      • 抗抑郁药-对腹痛症状重，上述治疗无效且精神症状明显者
        • 阿米替林
      • 肠道菌群调节药
        • 双歧杆菌、乳酸杆菌

肝性脑病

• HBV→肝硬化→原发性肝癌→肝性脑病 ↓ 肝性脑病
• 病因-诱因
  • 肝硬化-消化道出血
  • 重症肝炎-高蛋白饮食（感染加重氨代谢）
  • 爆发性肝功能衰竭-低钾性碱中毒
  • 原发性肝癌-低血容量与缺氧
  • 严重胆道感染-麻醉及镇静类药物
  • 妊娠期急性脂肪肝-低血糖、便秘
• 发病机制
  • 氨中毒学说
  • 假性神经递质学说
  • γ氨基丁酸学说
• 临床分期
• 辅助检查
  • 血氨
    • 慢性HE-血氨升高
    • 急性HE-血氨可以正常（静脉血氨400-700ug/L）
  • 影像学检查
    • 急性--脑水肿
    • 慢性--脑萎缩
  • 心理智能测验
    • 筛选轻微肝性脑病
  • 脑电图
    • Ⅰ期-意义小
    • Ⅱ-Ⅳ期:δ（1-5次）波或三相波，三相波在昏迷期消失三相波出现提示预后不良
• 治疗
  • 消除诱因
    • 低蛋白饮食；慎用镇静药物；纠正水电平衡；消除消化道积血；吸氧；控制感染；防治便秘
  • 药物治疗
    • 减少氨的生成和吸收
      • 清洁肠道-酸性溶液灌肠
      • 口服乳果糖降低结肠PH（乳果糖-乳酸）
      • 口服抗生素抑制肠道细菌
    • 促进氨的代谢
      • L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：促进尿素循环
      • 鸟氨酸-α-酮戊二酸
      • 谷氨酸钠或钾、精氨酸
    • 支链氨基酸（亮、异亮、缬）-竞争芳香族氨基酸
    • GABA/BZ复合受体拮抗剂：氟马西尼
  • 其他治疗
    • 人工肝：分子吸附剂再循环系统-急性肝功能衰竭
    • 肝移植

肝硬化

• 生理
  • 主要功能
    • 物质代谢：白蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原
    • 激素灭活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素
    • 胆汁酸分泌：防止胆石症
    • 解毒作用：血氨
  • 门V和肝动脉双重供血
    • 门V：提供营养
    • 肝A：提供氧气
• 肝硬化过程
  • 网状支架塌陷
    • 肝细胞变性坏死
    • 肝小叶纤维支架塌陷
  • 再生结节形成
    • 肝细胞不规则再生
  • 假小叶形成
    • 大量纤维结缔组织增生，形成纤维束 肝星状细胞
• 肝功能失代偿期
  • 物质代谢
    • 白蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原--感染、腹水、出血
  • 激素灭活
    • 雌激素、醛固酮、抗利尿激素--肝掌、蜘蛛痣、乳房发育、水钠潴留
  • 分泌胆汁
    • 胆石症
• 门脉高压
  • 硬化--血管床缩小，血管受挤压；门静脉、肝小动脉--交通吻合支
• 病因
  • 病毒性肝炎
    • 乙型、丙型、丁型
  • 胆汁淤积
    • 原发和继发性胆汁淤积
  • 循环障碍
    • 心衰或缩窄性心包炎引起体循环淤血
  • 遗传和代谢性疾病
  • 酒精性肝病
• 临床表现
  • 代偿期
    • 症状：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛
    • 体征：脾脏轻、中度肿大（脾脏属于最早门脉高压表现） 肝脏是否肿大取决于肝硬化类型
    • 实验室检查：肝功基本正常
  • 失代偿期
    • 主要有肝功能减退和门静脉高压两大表现
    • 肝功减退
      • 低蛋白血症
        • 下肢水肿
      • 出血和贫血
        • 凝血因子少，脾大而且亢进，毛细血管脆性增加
      • 肾上腺皮质功能
        • 乳房发育，肝掌，蜘蛛痣，色素沉着
        • 雌激素增加，醛固酮增加，抗利尿激素增加
        • 雄激素减少，糖皮质激素减少
      • 黄疸
    • 门脉高压
      • 侧支循环形成（最有价值）
        • 胃底食管静脉曲张
        • 腹壁静脉曲张
        • 痔静脉曲张
        • 腹膜后吻合支曲张
      • 腹水
        • 最突出表现
        • 形成机制
          • 门静脉高压；肝淋巴液回流障碍；低蛋白血症；继发性醛固酮、抗利尿激素增多；有效循环血容量减少
      • 脾大且脾亢
        • 临床评估看进行性增大
• 并发症
  • 上消化道出血-最常见
    • 表现：呕血、黑便、休克或诱发肝性脑病
    • 原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂
    • 鉴别:消化性溃疡--最易引起消化道出血
  • 肝性脑病
    • 分期
      • Ⅰ前驱期：轻度的性格改变和行为异常
      • Ⅱ昏迷前期：意识错乱、嗜睡障碍、行为异常
      • Ⅲ昏睡期：昏睡和精神错乱为主
      • Ⅳ昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒；扑一样震颤无法引出
    • 早期检查心理智能；三精二意
    • 血氨增高引起，最严重的并发症，最常见的死因
    • 治疗
      • 内科对因：降血氨，芳香族氨基酸，γ氨基酸
      • 外科治疗：脑水肿，降颅压
  • 感染
    • 肝脏重要免疫器官 病人抵抗力下降、门静脉开放等因素
    • 自发性细菌性腹膜炎：肝硬化、发热、腹痛、腹膜刺激征
    • 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道
    • 抗生素治疗
  • 胆石症
    • 胆汁酸分泌少，胆红素及胆固醇溶解度下降
    • 脾肿大，慢性溶血，胆红素增多
    • 雌激素增多，胆囊收缩素抵抗，胆囊收缩无力
  • 肝性脑病
    • 肾前性
  • 原发性肝癌
    • 恶病质+短期内肝迅速增大+持续性肝区疼痛+腹水可呈血性
    • 鉴别
      • 门静脉血栓形成
      • 原发性细菌性腹膜炎
  • 肝肾综合征
    • 机制
      • 门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少
      • 舒血管物质-不能灭活
        • 前列腺素、一氧化氮、胰高、心房钠尿肽、降钙素
      • 缩血管物质-合成增加
        • 去甲、肾素-血管紧张素、血栓素、白三烯
    • 肾前性：功能性
      • 特征性：少尿、无尿、低尿钠、稀释性低钠血症氮质血症、血肌酐高
      • 诊断标准
        • 肝硬化合并腹水
        • 近期未使用肾毒性药物
        • 血肌酐升高大于133μmol/L，2周内大于226
        • 排除休克
        • 蛋白扩血容量并停用利尿剂，血肌酐无法降至133μmol/L以下
        • 不存在肾实质疾病如蛋白尿＞500mg/d、镜下血尿和超声检查发现肾脏异常
• 辅助检查
  • 血常规
    • 脾功能亢进时-白细胞、血小板、血小板减少
    • 肝功能试验
      • ALT、AST升高
      • 血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置
      • 凝血酶原时间不同程度延长，且不能为注射维生素K纠正
      • Ⅲ型前胶原氨基末端肽和透明质酸增加
      • 总胆红素增高（AST-酒精性肝炎；ALT-肝炎）
    • 其他：AMA-原发性胆汁性淤积性肝炎；测血脂-脂肪肝
    • 门静脉压力测定
      • 大于10mmHg则为门脉高压症
  • 有无肝硬化，腹水，脾大
    • B超首选，CT最佳（无创最佳）
    • 肝穿刺：活组织送检，金标准
  • 有无胃底食管静脉曲张
    • 内镜
      • 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，判断及治疗
    • 钡餐
      • 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张
• 诊断要点
  • 乙肝、酗酒病史
  • 肝功减退，门脉高压表现
  • 肝质地坚硬，结节感
• Child-Pugh分级
• 治疗
  • 一般治疗
    • 休息+高热量
      • 代偿期-高蛋白饮食
      • 失代偿-低蛋白饮食
  • 抗病毒，纤维化治疗
    • 对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗
      • 拉米夫定
      • 阿德福韦酯
      • 干扰素
    • 肝功能失代偿期，干扰素可导致肝衰竭，禁忌干扰素
  • 止血
    • 生长抑素制剂、奥曲肽、垂体后叶素（减少门静脉和侧支循环）
    • 套扎或硬化剂栓塞治疗(局部断流术，属内镜结扎治疗)
    • 大出血时，以上方法无效，考虑TIPS手术
    • 三腔两囊管：可用于药物无效，暂时无法行分流术患者
  • 腹水治疗
    • 限制钠和水的摄入
    • 利尿剂
      • 首选螺内酯，可联合呋塞米
    • 提高血浆胶体渗透压
      • 定期输注白蛋白或血浆
    • 难治性腹水
      • 排放腹水+输注白蛋白
      • 自身腹水浓缩回输
      • TIPS-经颈静脉门体分流术
  • 肝移植

胰腺疾病

• 生理
  • 内分泌--入学的激素（胰岛素、胰高血糖素）
  • 外分泌--不入血，胰管-淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶
  • 胰腺无致密的包膜，容易形成cullen
• 急性胰腺炎
  • 多种原因→胰酶激活（在胰腺内）
    • 胰腺局部炎症反应
  • 病因
    • 胆石症
    • 外伤
    • ERCP术后
    • 酗酒
  • 临床表现
    • 腹痛
      • 主要表现和首发症状
      • 中上腹持续性疼痛，疼痛加剧，胃肠解痉药不缓解；
      • 向腰背部放射的束带状痛（和胰腺形状有关）
      • 弯腰抱膝或前倾坐位可减轻
    • 腹胀、恶心、呕吐；吐出食物和胆汁；
      • 呕吐后腹痛并不减轻
      • 同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻
    • 发热、低血压或休克
    • 水电紊乱
      • 脱水；低钾-低碱；低钙血症
  • 体征
    • 轻者--上腹压痛
    • 重者--急性腹膜炎体征
    • Grey征：两侧肋腹皮肤呈暗灰蓝色斑
    • cullen征：脐周皮肤青紫
  • 并发症
    • 脓肿
      • 胰腺脓肿，2-3周，高热，腹痛，上腹部肿块和中毒症状
    • 假性囊肿
      • 病后4周形成，胰腺周围的包裹性积液
      • 位于胰腺尾部
      • 囊壁无上皮
      • 穿破致胰源性腹水
    • 全身并发症
      • ARDS
      • 急性肾衰
      • 心力衰竭与心率失常
      • 消化道出血
      • 胰性脑病
      • 败血症及真菌感染
      • 高血糖
  • 辅助检查
    • 血淀粉酶-早期
      • 2-12小时开始升高，48小时下降，持续3-5天
      • ＞正常3倍即可确诊
      • 不反应病情轻重
    • 血清脂肪酶-晚期
      • 24-72小时开始上升，持续7-10天
    • 血糖
      • 持久的空腹血糖＞10mmol/L，反应胰腺坏死，预后不良
    • 血钙
      • ＜2mmol/L,提示重症胰腺炎
      • ＜1.5mmol/L,提示预后不良
      • 低血钙与临床严重程度平行
    • 腹部平片
      • 间接指征：哨兵袢和结肠切割征
    • B超：初筛
    • CT：增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法
  • 鉴别诊断
    • 消化性溃疡急性穿孔
    • 胆石症和急性胆囊炎
    • 子主题
  • 治疗
    • 轻症：禁食水；胃肠减压；静脉输液；止痛（哌替啶）；抗生素；抑酸治疗
    • 重症：监护（腹透/血透）；维持水、电解质平衡；营养支持；抗菌药物；减少胰液分泌；抑制胰酶活性。
    • 外科坏死组织清除+引流
      • 体温已高