导图社区 外科学甲状腺相关疾病
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外科学乳腺相关疾病，整理了检查、急性乳腺炎、乳腺纤维腺瘤、乳腺囊性增生病、乳腺癌的内容，欢迎查看。
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甲状腺
解剖
血供
甲状腺上动脉←颈外动脉
甲状腺下动脉←锁骨下动脉
甲状腺上静脉→颈内静脉
甲状腺中静脉→颈内静脉
甲状腺下静脉→无名静脉
神经
喉上神经
内支--声门裂以上喉黏膜感觉
呛咳、误咽
外支--环甲肌
音调降低
喉返神经
前支--声带内收肌，除环杓后肌外的其余喉肌
后支--声带外展肌、环杓后肌
一侧后支损伤--可无症状一侧前支/全支伤--声嘶两侧全支伤--呼吸窒息
生理功能
合成、贮存、分泌甲状腺素
增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解促进人体的生长发育及组织分化
单纯性甲状腺肿
有甲状腺肿大，而甲状腺功能正常
病因
缺碘
甲状腺素需要量增加
妊娠、青少年、青春期
甲状腺素合成、分泌障碍
硫脲、甲状腺素合成酶先天缺乏
临床表现
全身表现
女性多见，一般无
甲状腺肿大
对称性弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，能随吞咽上下移动。晚期有结节
压迫症状
腺体较大时，可压迫气管、食管、喉返神经
胸骨后甲肿
胸骨后甲状腺肿易压迫气管、食管、颈部深大静脉引起头颈部静脉回流障碍，出现面部青紫、肿胀
其他
结节性甲状腺肿可继发甲亢、恶变
诊断
症状
甲状腺肿大+甲状腺功能基本正常
吸碘率
甲状腺摄碘率高于正常，但吸碘高峰不提前
T3抑制试验
呈可抑制反应
治疗
生理性甲状腺肿
海带、紫菜，可不给予药物治疗
青春期甲状腺肿
甲状腺素30-60mg，bid，3-6个月
手术治疗
压迫症状--食管、气管、喉返N
胸骨后甲状腺肿
巨大甲状腺肿
结节性甲状腺肿并甲亢、疑恶变
甲状腺亢进
分类
原发性甲亢
甲状腺肿与甲亢同时出现
两侧弥漫对称肿大，无痛，质软光滑，可上下活动
常伴突眼，又称突眼性甲肿
继发性甲亢
先有结节性甲肿多年，以后出现甲亢
由结节性甲肿而来，结节状肿大不对称，活动
无突眼，常并发心肌损害
高功能腺瘤
甲状腺内单发的自主性高功能结节
单个小结节，结节周围的甲状腺，组织萎缩
无突眼，TH分泌不受调节
两侧弥漫性对称性肿大，血管杂音
消化系统
食欲亢进，肠蠕动亢进，腹泻，体重减轻
心血管系统
心悸、HR↑、脉压↑（甲亢心）
植物神经系统
性情急躁、易怒，多汗
生殖系统
内分泌紊乱
辅助检查
BMR
P+脉压-111
正常值：正负10%；轻：20%-30%、中30%-60%、重＞60%
BMR与病情严重程度成正比，T3、T4与严重程度不成正比
甲亢时，T3高于正常4倍，T4为2倍半，故T3更敏感
2小时＞25%，或24小时＞50%，且吸碘高峰提前，可诊断甲亢
正常人--2小时＜25%，24小时内30%-40%
外科治疗
手术指征
药物无效者
甲亢心、妊娠早期（4-6月前）
中度以上的原发性甲亢
继发性甲亢、高功能腺瘤
禁忌症
青少年甲亢，轻度甲亢
浸润性突眼，严重内科疾患者
甲亢术前准备
术前检查
心电图：甲亢心?
颈部摄片，气管软化试验，了解有无受压，预防术后窒息
喉镜检查：确定声带功能
一般准备：心率增快--普萘洛尔；精神紧张--安定；心衰--洋地黄
口服碘剂：最重要的术前检查
药物准备--口服碘剂
直接服碘剂：BMR≈20% 症状较轻
丙硫+碘剂→停用丙硫→碘剂：BMR≈20%-40%
丙硫→停用→碘剂：BMR＞40% 症状较重
碘剂+普萘洛尔：HR↑↑
口服碘剂的机理
碘剂可抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，抑制T3、4的释放；减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，甲状腺变小变硬，易于操作
碘剂并不抑制T3、T4的合成。对于不准备手术者，禁服碘剂
硫脲类：抑制甲状腺激素的合成，使甲状腺体积增大、充血
注意事项
切除范围：腺体的80-90%+峡部
紧贴上极，远离下极
保持甲状腺背面完整
放置引流
术后处理
严密观察：病人的呼吸、脉搏、血压、体温变化
体位：采取半卧位
保持呼吸道通畅，帮助病人及时排出痰液，床边备气管切开包
口服碘剂，术后继续服用复方碘化钾溶液，共1周左右
甲亢术后并发症
神经损伤
呼吸困难窒息
术后48小时内
常见原因
切口内出血
喉头水肿
气管塌陷
双侧喉返神经后支伤
进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至出现窒息
急救措施
床旁抢救、剪开缝线，敞开切口，除去水肿
手足抽搐
术后1-3天
常见原因：手术时误伤甲状旁腺或其血液供应受累
面部、唇部、手足针刺样麻木感，2-3周后消失
面肌手足疼痛、持续性抽搐，喉和膈肌痉挛、窒息
血钙＜2.0mmol/L
急救
抽搐发作时，静脉注射10%葡萄糖酸钙、氯化钙溶液
后续：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙、维生素D3
长期：不缓解，可口服双氢速甾醇
手术：永久性甲减者，可行同种异体带血管的甲状腺-甲状旁腺移植
甲状腺危象
病因：多为术前准备不充分所致
症状：上吐下泻，高热大汗，谵妄昏迷
时间：术后12-36小时发生
治疗：吸氧、碘剂、丙硫、氢可、降温
甲状腺炎
亚急性甲状腺炎（巨细胞性甲状腺炎）
常继发于病毒性上呼吸道感染 巨细胞性肉芽肿是其特征
局部症状：病前1-2周上感史，突发甲状腺肿大，疼痛，吞咽困难
全身症状：发热，血沉增快，病程3个月，病愈后甲状腺功能多不减退
病史：病前1-2周有上呼吸道感染史
辅助检查：分离现象--BMR↑，血清T3、T4↑，但摄碘率下降
试验性治疗：泼尼松试验性治疗有效
泼尼松：口服，全程1-2个月
甲状腺素片：同时加用甲状腺干制剂，效果较好
放射治疗：停药后如果复发，则给予放射治疗，效果较持久
抗生素：抗生素治疗无效
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）
自身免疫性疾病 甲减 病变甲状腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞、纤维化 形成淋巴滤泡、生发中心
两侧甲状腺弥漫性对称性肿大，质硬，常伴甲减，可有压迫
检查
甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 甲状腺球蛋白抗体TgAb
甲减--BMI↓、吸碘率↓
甲状腺素片：长期服用甲状腺素片
手术治疗：有压迫症状、疑有恶变者，可考虑手术治疗
甲状腺癌
类型
乳头状癌
发生率60%，好发年龄在30-45岁，恶性程度低，颈部淋巴结转移早，远处转移少，预后最好，5Y＞90%
滤泡状癌
发生率20%，好发年龄在50岁左右，恶性程度中，颈部淋巴结转移10%，33%有远处转移，预后较好。
未分化癌
发生率15%，好发年龄70岁左右，恶性程度高，颈部淋巴结转移早，转移率50%，远处转移迅速，预后差（1-3m）
髓样癌
发生率7%，恶性程度中，可有颈部淋巴结转移，可有远处转移，预后差
髓样癌是内分泌癌，分泌降钙素，导致抽搐 --APUD
肿块
甲状腺内肿块
侵犯症状
气管（呼困）
食管（吞咽困难）
喉返神经（声音嘶哑）
交感神经（Horner综合征）--眼睑下垂、瞳孔缩小、患侧面部无汗
淋巴结转移
可有颈部淋巴结转移，部分病人以此为首发症状
远处转移
晚期可转移至肺、骨
分泌降钙素、5-HT、VIP导致腹泻、面部潮红、多汗
甲状腺全切/近全切
肿块直径＞4cm
有颈部放疗史
双侧癌结节
双侧颈淋巴结转移
甲状腺外侵犯
有远处转移
甲状腺腺叶切除
肿块直径＜1cm
无颈部放疗史
无甲状腺外侵犯
无远处转移
腺叶无需再次手术
良性病变术后变为恶性
对侧正常
切缘阴性
非手术治疗
内分泌治疗
甲状腺全切、次全切需终身服用假装腺素片
放射性核素治疗
乳头状腺癌、滤泡状腺癌、多发性癌灶
局部侵袭性肿瘤、远处转移者
放射外照射治疗
鉴别
单纯性甲状腺肿，原发性甲亢，亚甲炎，桥本甲状腺炎
T3T4↓
桥本病
T3T4↑
原发甲亢亚甲炎
T3T4正常
甲状腺肿块
甲状腺癌结节性甲状腺肿高功能腺瘤甲状腺腺瘤
单个肿块
甲状腺癌高功能腺瘤甲状腺腺瘤
甲状腺癌甲状腺腺瘤
多个肿块
结节性甲状腺肿
甲状腺结节
恶性可能大
单发结节，质硬，不平，活动度小，短期迅速增大
儿童结节50%为恶性，年轻男性结节
有颈部淋巴结肿大
冷结节（10%为癌），结节边缘模糊
细针细胞学穿刺示恶性，术中快切示恶性
良性可能大
多发结节，质软、平滑、活动度大
女性甲状腺结节
无颈淋巴结肿大
热结节（均为良性）温结节，结节边缘模糊
细针细胞学穿刺示良性术中快切示良性
甲状旁腺功能亢进
甲状旁腺分泌PTH
生理
PTH调节体内钙磷代谢--升血钙、降血磷
靶器官
骨和肾--促进破骨细胞，使骨钙溶解入血，血钙↑；抑制肾小管对磷的回吸收，尿磷↑、血磷↓
腺瘤
约占原发性甲旁亢80%,多为单发腺瘤
增生
腺癌
无症状病例
仅有骨质疏松等非特异性症状，血钙增高
I型（骨型）
最多见，以骨病为主，主诉骨痛，易发生骨折，骨膜下骨质吸收，好发于中指桡侧或锁骨外1/3处
II型（肾型）
以肾结石为主，长期高钙血症后发展为氮质血症
III型
兼有骨骼改变、尿路结石的特点
血钙↑
首要指标。甲旁亢＞3.0mmol/L（正常2.1-2.5mmol/L）
血磷↓
＜0.65-0.97mmol/L（正常0.97-1.61mmol/L）
PTH
最可靠的诊断依据--可升高血钙、降血磷
尿钙↓
尽管PTH能促进肾小管对钙的重吸收，但因血钙过高后肾小管的滤过增加，故尿钙↑
定位
B超、CT、放射性核素显像
术中快切--定性
