外科学甲状腺相关疾病

外科学颈部疾病相关描述，详细的总结了解剖，单纯性甲状腺，甲状腺亢进，甲状腺炎，甲状腺癌，鉴别，甲状腺结节。

甲状腺

• 解剖
  • 血供
    • 甲状腺上动脉←颈外动脉
    • 甲状腺下动脉←锁骨下动脉
    • 甲状腺上静脉→颈内静脉
    • 甲状腺中静脉→颈内静脉
    • 甲状腺下静脉→无名静脉
  • 神经
    • 喉上神经
      • 内支--声门裂以上喉黏膜感觉
        • 呛咳、误咽
      • 外支--环甲肌
        • 音调降低
    • 喉返神经
      • 前支--声带内收肌，除环杓后肌外的其余喉肌
      • 后支--声带外展肌、环杓后肌
      • 一侧后支损伤--可无症状一侧前支/全支伤--声嘶两侧全支伤--呼吸窒息
  • 生理功能
    • 合成、贮存、分泌甲状腺素
    • 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解促进人体的生长发育及组织分化
• 单纯性甲状腺肿
  • 有甲状腺肿大，而甲状腺功能正常
  • 病因
    • 缺碘
    • 甲状腺素需要量增加
      • 妊娠、青少年、青春期
    • 甲状腺素合成、分泌障碍
      • 硫脲、甲状腺素合成酶先天缺乏
  • 临床表现
    • 全身表现
      • 女性多见，一般无
    • 甲状腺肿大
      • 对称性弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，能随吞咽上下移动。晚期有结节
    • 压迫症状
      • 腺体较大时，可压迫气管、食管、喉返神经
    • 胸骨后甲肿
      • 胸骨后甲状腺肿易压迫气管、食管、颈部深大静脉引起头颈部静脉回流障碍，出现面部青紫、肿胀
    • 其他
      • 结节性甲状腺肿可继发甲亢、恶变
  • 诊断
    • 症状
      • 甲状腺肿大+甲状腺功能基本正常
    • 吸碘率
      • 甲状腺摄碘率高于正常，但吸碘高峰不提前
    • T3抑制试验
      • 呈可抑制反应
  • 治疗
    • 生理性甲状腺肿
      • 海带、紫菜，可不给予药物治疗
    • 青春期甲状腺肿
      • 甲状腺素30-60mg，bid，3-6个月
    • 手术治疗
      • 压迫症状--食管、气管、喉返N
      • 胸骨后甲状腺肿
      • 巨大甲状腺肿
      • 结节性甲状腺肿并甲亢、疑恶变
• 甲状腺亢进
  • 分类
    • 原发性甲亢
      • 甲状腺肿与甲亢同时出现
      • 两侧弥漫对称肿大，无痛，质软光滑，可上下活动
      • 常伴突眼，又称突眼性甲肿
    • 继发性甲亢
      • 先有结节性甲肿多年，以后出现甲亢
      • 由结节性甲肿而来，结节状肿大不对称，活动
      • 无突眼，常并发心肌损害
    • 高功能腺瘤
      • 甲状腺内单发的自主性高功能结节
      • 单个小结节，结节周围的甲状腺，组织萎缩
      • 无突眼，TH分泌不受调节
  • 临床表现
    • 甲状腺
      • 两侧弥漫性对称性肿大，血管杂音
    • 消化系统
      • 食欲亢进，肠蠕动亢进，腹泻，体重减轻
    • 心血管系统
      • 心悸、HR↑、脉压↑（甲亢心）
    • 植物神经系统
      • 性情急躁、易怒，多汗
    • 生殖系统
      • 内分泌紊乱
  • 辅助检查
    • BMR
      • P+脉压-111
      • 正常值：正负10%；轻：20%-30%、中30%-60%、重＞60%
      • BMR与病情严重程度成正比，T3、T4与严重程度不成正比
    • 甲亢时，T3高于正常4倍，T4为2倍半，故T3更敏感
    • 吸碘率
      • 2小时＞25%，或24小时＞50%，且吸碘高峰提前，可诊断甲亢
      • 正常人--2小时＜25%，24小时内30%-40%
  • 外科治疗
    • 手术指征
      • 压迫症状
      • 胸骨后甲状腺肿
      • 药物无效者
      • 甲亢心、妊娠早期（4-6月前）
      • 中度以上的原发性甲亢
      • 继发性甲亢、高功能腺瘤
    • 禁忌症
      • 青少年甲亢，轻度甲亢
      • 浸润性突眼，严重内科疾患者
    • 甲亢术前准备
      • 术前检查
        • 心电图：甲亢心?
        • 颈部摄片，气管软化试验，了解有无受压，预防术后窒息
        • 喉镜检查：确定声带功能
        • 一般准备：心率增快--普萘洛尔；精神紧张--安定；心衰--洋地黄
        • BMR
        • 口服碘剂：最重要的术前检查
      • 药物准备--口服碘剂
        • 直接服碘剂：BMR≈20% 症状较轻
        • 丙硫+碘剂→停用丙硫→碘剂：BMR≈20%-40%
        • 丙硫→停用→碘剂：BMR＞40% 症状较重
        • 碘剂+普萘洛尔：HR↑↑
      • 口服碘剂的机理
        • 碘剂可抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，抑制T3、4的释放；减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，甲状腺变小变硬，易于操作
        • 碘剂并不抑制T3、T4的合成。对于不准备手术者，禁服碘剂
        • 硫脲类：抑制甲状腺激素的合成，使甲状腺体积增大、充血
    • 注意事项
      • 切除范围：腺体的80-90%+峡部
      • 紧贴上极，远离下极
      • 保持甲状腺背面完整
      • 放置引流
  • 术后处理
    • 严密观察：病人的呼吸、脉搏、血压、体温变化
    • 体位：采取半卧位
    • 保持呼吸道通畅，帮助病人及时排出痰液，床边备气管切开包
    • 口服碘剂，术后继续服用复方碘化钾溶液，共1周左右
  • 甲亢术后并发症
    • 神经损伤
    • 呼吸困难窒息
      • 术后48小时内
      • 常见原因
        • 切口内出血
        • 喉头水肿
        • 气管塌陷
        • 双侧喉返神经后支伤
      • 临床表现
        • 进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至出现窒息
      • 急救措施
        • 床旁抢救、剪开缝线，敞开切口，除去水肿
    • 手足抽搐
      • 术后1-3天
      • 常见原因：手术时误伤甲状旁腺或其血液供应受累
      • 临床表现
        • 面部、唇部、手足针刺样麻木感，2-3周后消失
        • 面肌手足疼痛、持续性抽搐，喉和膈肌痉挛、窒息
        • 血钙＜2.0mmol/L
      • 急救
        • 抽搐发作时，静脉注射10%葡萄糖酸钙、氯化钙溶液
      • 后续：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙、维生素D3
      • 长期：不缓解，可口服双氢速甾醇
      • 手术：永久性甲减者，可行同种异体带血管的甲状腺-甲状旁腺移植
    • 甲状腺危象
      • 病因：多为术前准备不充分所致
      • 症状：上吐下泻，高热大汗，谵妄昏迷
      • 时间：术后12-36小时发生
      • 治疗：吸氧、碘剂、丙硫、氢可、降温
• 甲状腺炎
  • 亚急性甲状腺炎（巨细胞性甲状腺炎）
    • 常继发于病毒性上呼吸道感染 巨细胞性肉芽肿是其特征
    • 局部症状：病前1-2周上感史，突发甲状腺肿大，疼痛，吞咽困难
    • 全身症状：发热，血沉增快，病程3个月，病愈后甲状腺功能多不减退
    • 诊断
      • 病史：病前1-2周有上呼吸道感染史
      • 辅助检查：分离现象--BMR↑，血清T3、T4↑，但摄碘率下降
      • 试验性治疗：泼尼松试验性治疗有效
    • 治疗
      • 泼尼松：口服，全程1-2个月
      • 甲状腺素片：同时加用甲状腺干制剂，效果较好
      • 放射治疗：停药后如果复发，则给予放射治疗，效果较持久
      • 抗生素：抗生素治疗无效
  • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）
    • 自身免疫性疾病 甲减 病变甲状腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞、纤维化 形成淋巴滤泡、生发中心
    • 两侧甲状腺弥漫性对称性肿大，质硬，常伴甲减，可有压迫
    • 检查
      • 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 甲状腺球蛋白抗体TgAb
      • 甲减--BMI↓、吸碘率↓
    • 治疗
      • 甲状腺素片：长期服用甲状腺素片
      • 手术治疗：有压迫症状、疑有恶变者，可考虑手术治疗
• 甲状腺癌
  • 类型
    • 乳头状癌
      • 发生率60%，好发年龄在30-45岁，恶性程度低，颈部淋巴结转移早，远处转移少，预后最好，5Y＞90%
    • 滤泡状癌
      • 发生率20%，好发年龄在50岁左右，恶性程度中，颈部淋巴结转移10%，33%有远处转移，预后较好。
    • 未分化癌
      • 发生率15%，好发年龄70岁左右，恶性程度高，颈部淋巴结转移早，转移率50%，远处转移迅速，预后差（1-3m）
    • 髓样癌
      • 发生率7%，恶性程度中，可有颈部淋巴结转移，可有远处转移，预后差
      • 髓样癌是内分泌癌，分泌降钙素，导致抽搐 --APUD
  • 临床表现
    • 肿块
      • 甲状腺内肿块
    • 侵犯症状
      • 气管（呼困）
      • 食管（吞咽困难）
      • 喉返神经（声音嘶哑）
      • 交感神经（Horner综合征）--眼睑下垂、瞳孔缩小、患侧面部无汗
    • 淋巴结转移
      • 可有颈部淋巴结转移，部分病人以此为首发症状
    • 远处转移
      • 晚期可转移至肺、骨
    • 髓样癌
      • 分泌降钙素、5-HT、VIP导致腹泻、面部潮红、多汗
  • 治疗
    • 手术治疗
      • 甲状腺全切/近全切
        • 肿块直径＞4cm
        • 髓样癌
        • 有颈部放疗史
        • 双侧癌结节
        • 双侧颈淋巴结转移
        • 甲状腺外侵犯
        • 有远处转移
      • 甲状腺腺叶切除
        • 肿块直径＜1cm
        • 乳头状癌
        • 无颈部放疗史
        • 无甲状腺外侵犯
        • 无远处转移
        • 腺叶无需再次手术
          • 良性病变术后变为恶性
          • 肿块直径＜1cm
          • 乳头状癌
          • 对侧正常
          • 切缘阴性
    • 非手术治疗
      • 内分泌治疗
        • 甲状腺全切、次全切需终身服用假装腺素片
      • 放射性核素治疗
        • 乳头状腺癌、滤泡状腺癌、多发性癌灶
        • 局部侵袭性肿瘤、远处转移者
      • 放射外照射治疗
        • 未分化癌
• 鉴别
  • 甲状腺
    • 甲状腺肿大
      • 单纯性甲状腺肿，原发性甲亢，亚甲炎，桥本甲状腺炎
        • T3T4↓
          • 桥本病
        • T3T4↑
          • 原发甲亢亚甲炎
        • T3T4正常
          • 单纯性甲状腺肿
    • 甲状腺肿块
      • 甲状腺癌结节性甲状腺肿高功能腺瘤甲状腺腺瘤
        • 单个肿块
          • 甲状腺癌高功能腺瘤甲状腺腺瘤
            • T3T4正常
              • 甲状腺癌甲状腺腺瘤
            • T3T4↑
              • 高功能腺瘤
        • 多个肿块
          • 结节性甲状腺肿
• 甲状腺结节
  • 恶性可能大
    • 单发结节，质硬，不平，活动度小，短期迅速增大
    • 儿童结节50%为恶性，年轻男性结节
    • 有颈部淋巴结肿大
    • 冷结节（10%为癌），结节边缘模糊
    • 细针细胞学穿刺示恶性，术中快切示恶性
  • 良性可能大
    • 多发结节，质软、平滑、活动度大
    • 女性甲状腺结节
    • 无颈淋巴结肿大
    • 热结节（均为良性）温结节，结节边缘模糊
    • 细针细胞学穿刺示良性术中快切示良性
• 甲状旁腺功能亢进
  • 解剖
    • 甲状旁腺分泌PTH
  • 生理
    • PTH调节体内钙磷代谢--升血钙、降血磷
  • 靶器官
    • 骨和肾--促进破骨细胞，使骨钙溶解入血，血钙↑；抑制肾小管对磷的回吸收，尿磷↑、血磷↓
  • 病因
    • 腺瘤
      • 约占原发性甲旁亢80%,多为单发腺瘤
    • 增生
    • 腺癌
  • 临床表现
    • 无症状病例
      • 仅有骨质疏松等非特异性症状，血钙增高
    • I型（骨型）
      • 最多见，以骨病为主，主诉骨痛，易发生骨折，骨膜下骨质吸收，好发于中指桡侧或锁骨外1/3处
    • II型（肾型）
      • 以肾结石为主，长期高钙血症后发展为氮质血症
    • III型
      • 兼有骨骼改变、尿路结石的特点
  • 诊断
    • 血钙↑
      • 首要指标。甲旁亢＞3.0mmol/L（正常2.1-2.5mmol/L）
    • 血磷↓
      • ＜0.65-0.97mmol/L（正常0.97-1.61mmol/L）
    • PTH
      • 最可靠的诊断依据--可升高血钙、降血磷
    • 尿钙↓
      • 尽管PTH能促进肾小管对钙的重吸收，但因血钙过高后肾小管的滤过增加，故尿钙↑
    • 定位
      • B超、CT、放射性核素显像
  • 治疗
    • 手术治疗
    • 术中快切--定性