风湿

风湿病指主要侵犯关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织，如肌腱、韧带、滑囊、筋膜等部位的疾病。 基本概述风湿病（rheumatism）是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。病变累及全身结缔组织，呈急性或慢性结缔组织炎症

类风湿关节炎

• 慢性、侵蚀性、对称性、全身性关多关节炎，表现肿胀，明显晨僵1小时为主要临床表现 全身多系统受累
• 病因及发病机制
  • 环境因素：EB病毒--激活B淋巴细胞
  • 遗传易感性HLA-DR4单倍型与RA的发病相关
  • 免疫紊乱：活化的CD4+T细胞和APC浸润关节滑膜，引起关节症状
  • 雌激素
• 临床表现关节内+关节外
  • 关节内
    • 最早症状
      • 晨僵
      • 关节痛与压痛
    • 晚期表现
      • 关节畸形
        • 常“天鹅颈样” “纽扣花形”颈
        • 膝外翻
        • 肩宽关节液可受累
    • 疼-肿胀-畸形
    • 关节受累特点
      • 小关节
        • 腕、掌指关节、近端指间关节
      • 对称性
        • 多为对称，早期可为单侧
      • 持续性
        • ＞6周
      • 晨僵
        • ＞1小时
  • 特殊关节
    • 颈椎
      • 小关节及周围腱鞘受累致颈痛，活动受限 半脱位→脊髓受压
    • 肩髋关节
      • 局部痛 活动受限，不易肿胀
    • 颞颌关节
      • 出现在1/4的RA患者 早起表现：讲话或咀嚼时疼痛家长，张口受限
  • 关节外
    • 血管炎
      • 累及动脉，形成血栓，指趾坏疽、皮肤溃疡
    • 皮下结节-活动期
      • 类风湿结节
        • 特异性皮肤表现，活动性表现，病情缓解而消失
      • 部位：关节隆突部及受压部位皮下
      • 特点：大小不一，对称性，无痛，质硬
    • 脏器受累
      • 肺部受累
        • 肺间质疾病、胸膜炎、肺内结节改变、Caplan综合征
        • Caplan：尘肺合并类风湿关节炎，易出现大量肺结节
      • 心脏受累
        • 30%心包炎，心内膜炎，心肌炎，肉芽肿
      • 胃肠道疾病
        • 与服药有关
      • 血液系统疾病
        • 一般正细胞正色素性贫血 非巨细胞性贫血
      • 神经系统
        • 多因脊髓，周围神经受压所致
      • Fetly综合征
        • 脾大→全血细胞减少 （中性粒细胞减少，血小板减少和贫血）
      • 干燥综合征
        • 口干，眼干，肾小管酸中毒30%-40%
• 分期
  • 关节功能障碍美国风湿学会分级
    • Ⅰ：正常生活、工作
    • Ⅱ：可行一般的日常生活和某些工作，但其他活动受限
    • Ⅲ:可进行一般的日常生活，但参与某些工作受限
    • Ⅳ：日常生活及参与工作的能力受限
• 辅助检查
  • RF（类风湿因子）
    • IgM型RF 滴度与疾病严重性成正比
  • 抗角蛋白抗体谱
    • 抗CCP抗体--对RA的诊断特异性敏感性高
    • 抗核周因子（ARF）抗体
    • 抗角蛋白抗体AKA
  • HLA-DR4/1 遗传标记
  • X线
    • Ⅰ期关节周围软组织肿胀阴影，关节端骨质疏松
    • Ⅱ期关节间隙变窄
    • Ⅲ期关节面出现虫蚀样改变
    • Ⅳ期关节半脱位和骨关节破坏后的纤维化，骨强直和骨融合
    • 一疏二窄三虫四直对RA有意义的检查
• 诊断
  • 关节+辅助检查
    • 晨僵持续至少1小时（≥6周）
    • 至少同时3个关节区软组织积液肿（≥6周）
    • 腕、掌指、近端指间关节至少一个关节区肿胀（≥6周）
    • 对称性关节炎（≥6周）
    • 类风湿结节活检
    • RF阳性，抗CCP抗体（滴度1:20）
    • X线改变
    • 7项有4项即可确诊
  • 关节畸形--属于后遗症，与疾病活动性无关
  • 疾病活动指标
    • 晨僵
    • 类风湿结节
    • C反应蛋白增高、血小板高、血红蛋白低
    • 红细胞沉降率增快
• 鉴别诊断
  • 强直性脊柱炎
    • 男性多见、骶髂关节及脊柱关节
    • 90%HLA-R27阳性、静息痛
  • 老年性骨关节炎
    • 远端指间关节、大关节、虫蚀样
    • 晨僵＜1小时、运动后疼痛
  • 系统性红斑性狼疮
    • dsDNA
• 治疗
  • 一般治疗
    • 患者教育，休息
  • 改善症状
    • NSAID类（避免两种同时服用）
      • 传统的
        • 阿司匹林，布洛芬，双氯芬酸，萘普生
      • 选择性抑制COX-2
        • 塞来昔布、美洛昔康、罗非昔布
    • 糖皮质激素
  • 改善病情抗风湿药（DMARDs）
    • 甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特、环孢素
  • 生物制剂
  • 外科手术
    • 切除滑膜和关节置换但术后易复发--小关节

系统性红斑狼疮

• 多抗体 多器官受累 青年女性
• 病因
  • 遗传因素
  • 易感因素
    • HLA-Ⅲ类的C2或C4缺损，HLA-Ⅱ类的DR2，DR3频率异常
  • 环境因素
    • 阳光照射；药物，化学制剂；微生物；病原体
  • 雌激素：女＞男
• 发病机制
  • 抗dsDNA抗体，抗细胞核成分的ANA，抗SM抗体等
  • 抗细胞浆成分的抗核糖体抗体，抗心磷脂抗体等
  • 致病性自身抗体
    • 以IgG为主
    • 抗血小板抗体、抗红细胞抗体
      • 引起血小板和红细胞破坏（血小板减少和溶血性贫血）
    • 抗SSA抗体
      • 可经胎盘进入胎心引起 心脏传导阻滞
    • 抗磷脂抗体
      • 三联征：血栓形成，血小板减少，习惯性自发性流产
  • T细胞和NK细胞失调
    • 在CD4+T细胞刺激B细胞持续活化而产生自身抗体
• 病理
  • 苏木紫小体
    • 细胞核受体作用变成嗜酸团块
  • 洋葱皮样病变
    • 明显表现于脾中央动脉
  • 狼疮带试验
    • 肾脏和皮肤（表皮和真皮交界处）
• 临床表现
  • 全身表现
    • 发热，尤其以低，中热多见
    • 疲倦，乏力，体重下降等
  • 肌肉关节表现
    • 关节痛，对称性关节痛，可出现腕膝关节，较少出现关节畸形，肌痛，肌无力，股骨头坏死
  • 浆膜炎
    • 胸腔积液，心包积液之类
  • 皮肤黏膜表现
    • 皮疹表现多种多样，以对称性蝶形红斑最具有特征
    • 网状青斑 盘状红斑 甲周红斑 口腔皮鼻粘膜溃疡
    • 亚急性皮肤型红斑狼疮
    • 光过敏 脱发 雷诺现象
  • 肾脏表现
    • 28%-75%的SLE会出现肾脏表现，尸检几乎100%异常
    • 蛋白尿，血尿，管型尿，水肿高血压及肾衰竭是SLE的主要死因之一
  • 消化系统
    • 食欲不振恶心、呕吐等，可为首发表现
  • 视网膜血管炎
    • 眼底变化（出血、视盘水肿、视网膜渗出等）
  • 血管系统
    • Combs试验阳性的溶血性贫血
    • 血红蛋白减少、白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少、网织红细胞升高
  • 心血管系统
    • 疣状心内膜炎（libman-sacks心内膜炎）、心肌损害、心肌梗死、心绞痛、
• 狼疮肾炎分型
  • Ⅰ型--正常或轻微病变型
  • Ⅱ型--系膜病变型（最常见）
  • Ⅲ型--局灶型（累及＜50%肾小球）
  • Ⅳ型--弥漫型（累及≥50%肾小球）
  • Ⅴ型--膜性病变（多有肾病综合征表现）
  • Ⅵ型--硬化型
• 实验室检查
  • 抗核抗体谱
    • 抗核抗体ANA--敏感性高，最佳筛查试验
    • 抗双链DNA抗体（抗dsDNA）--特异型99%，敏感性低--活动性+标记性=诊断
    • 抗可提取核抗原ENA抗体
      • 抗SM抗体--诊断的标记抗体，特异性99%，敏感性25%
      • 抗RNP抗体--与雷诺综合征和心肌炎有关
      • 抗SSA抗体--合并干燥综合征时有意义
      • 抗SSB抗体--与SSA相同
      • 抗rRNP抗体--与NP-SLE或内脏损害，活动有关
  • 抗磷脂抗体
  • 抗组织细胞抗体
    • Coombs试验
• 病情活动指标
  • 症状反复
  • 抗dsDNA抗体，rRNP抗体
  • 狼疮带试验阳性
  • 补体C3、C4下降，ESR、CPR、高γ球蛋白
  • 类风湿因子阳性
  • 血小板激素增加（血小板增加也见于Ra活动期）
• 治疗
  • 发热及关节痛：改善症状 非甾体抗炎药NSAID、激素
  • 活动期：激素+免疫抑制剂（首选CTX）
  • 维持期：基础（或背景）用药-抗疟药 羟氯喹
  • 糖皮质激素 冲击指征：多抗体、多脏器 甲强龙500-1000mg/d，连用3-5天，1-2周可重复使用