儿科学第五章 营养和营养障碍疾病

儿科学第五章 营养和营养障碍疾病：包含指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程、『膳食营养素参考摄入量』、儿童总能量消耗量包括基础代谢率、食物的热效应、生长、活动和排泄5个方面等等

儿科学 第五章 营养和营养障碍疾病

• 第一节 儿童营养基础
  • 一，营养素与膳食营养素参考摄入量
    • 『营养定义』
      • 指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程
    • 『膳食营养素参考摄入量』
      • 1）平均需要量（ERA）
      • 2）推荐摄入量（RNI）
      • 3）适宜摄入量（AI）
      • 4）可耐受最高摄入量（UL）
    • 『营养素』
      • 1）能量
      • 2）宏量营养素
      • 3）微量营养素
      • 4）其他膳食成分
    • （一）儿童能量代谢
      • 儿童总能量消耗量包括基础代谢率、食物的热效应、生长、活动和排泄5个方面
      • 1）基础代谢率（BMR）
        • a基础代谢率=心率+脉压差-111
        • b基础代谢率占总能量的50%
        • c小儿基础代谢率的能量需要量较成人高，随年龄增长逐渐减少
      • 2）食物特殊动力作用（TEF）
      • 3）活动消耗
      • 4）排泄消耗
        • 占总能量的10%
      • 5）生长所需
        • a生长和运动所需能量占32%-35%
        • b婴儿期每日100-120kcal/kg，每增加3岁减少10kcal
    • （二）宏量营养素
      • 『蛋白质』
        • 1）9种必需氨基酸由食物提供
        • 2）优质蛋白质主要来源于动物和大豆蛋白质
        • 3）1岁内婴儿蛋白质的推荐摄入量为1.5-3g/（kg·d）
        • 4）蛋白质的主要功能是构成机体组织和器官的重要成分，次要功能是供能
      • 『脂质』
        • 1）包括脂肪（甘油三酯）和类脂
        • 2）6个月以下婴儿占总能量的45%-50%
      • 『糖类』
        • 1）2岁以上儿童膳食中，糖类所产生的能量应占总能量的55%-65%
        • 2）糖类主要来源于谷类食物
    • （三）微量营养素
      • 『矿物质』
        • 1）常量元素
          • 钙、钠、磷、钾
        • 2）微量元素
          • a碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴、铁、镁等
          • b铁、碘、锌缺乏症是全球最主要的微量营养素缺乏症
      • 『维生素』
        • 对儿童来说，维生素A、D、C、B、K、叶酸是容易缺乏的维生素
    • （四）其他膳食成分
      • 『膳食纤维』
      • 『水』
        • 儿童需水量为110-155ml/（kg·d），以后每3岁减少约25ml/（kg·d）
  • 二，消化系统功能发育与儿童营养关系
• 第二节 婴儿喂养
  • 一，母乳喂养
    • （一）人乳的特点
      • 1）营养丰富
        • a人乳含必需氨基酸比例适宜，为必需氨基酸模式
        • b人乳中乙型乳糖（β-双糖）含量丰富，利于脑发育
        • c人乳含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，有利于脑发育
        • d人乳中维生素D、K含量较低，母乳喂养的婴儿应补充维生素D，乳母补充维生素K
      • 2）生物作用
        • a缓冲力小
        • b含不可替代的免疫成分
          • 初乳含丰富的SIgA
          • 人乳含有大量免疫活性细胞，大多数为巨噬细胞
          • 人乳含较多乳铁蛋白，是人乳中重要的非特异性防御因子，能抑制细菌的生长
          • 人乳中的溶菌酶能增强抗体的杀菌效能
          • 低聚糖使人乳所特有的
        • c生长调节因子
      • 3）其他
        • a母乳喂养经济、方便、温度适宜、有利于婴儿心理健康
        • b母亲哺乳可加快乳母产后子宫复原，减少再受孕的机会，减少乳腺癌的发生
    • （二）人乳的成分变化
      • 『各期人乳成分』
        • 1）初乳：孕后期与分娩4-5日以内的乳汁
        • 2）过度乳：5-14日
        • 3）成熟乳：14日以后的乳汁
      • 『哺乳过程的乳汁成分变化』
        • 第一部分分泌的乳汁脂肪低而蛋白质高，第三部分乳汁中脂肪含量最高
      • 『乳量』
        • 成熟乳量可达700-1000ml
    • （三）建立良好的母乳喂养的方法
      • 1）产前准备
      • 2）乳头保健
      • 3）尽早开奶、按需哺乳
      • 4）促进乳房分泌
      • 5）正确的喂哺技巧
    • （四）不宜哺乳的情况
      • 凡是母亲感染HIV、患有严重疾病（如：慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤等）应停止哺乳
  • 二，部分母乳喂养
    • 1）补授法：适合6个月以内的婴儿；缺多少补多少
    • 2）代授法：婴儿准备断离母乳开始引入配方奶时宜采用代授法
  • 三，人工喂养
    • 1）正确的喂哺技巧
    • 2）摄入量估计
  • 四，婴儿食物转换
    • （一）不同喂养方式婴儿的食物转换
    • （二）转乳期食物
      • 1）一般在婴儿体重达6.5-7kg时，大约为4-6月龄开始添加辅助食品
      • 2）辅助食品引入原则
        • a从少到多
        • b从一种到多种
        • c从细到粗
        • d从软到硬
        • e注意进食技能培养：尽量让孩子主动参与进食
• 第三节 幼儿营养
• 第四节 学龄前儿童营养
• 第五节 学龄儿童和青少年营养
• 第六节 儿童营养状况评价
• 第七节 蛋白质-能量营养不良
  • 『定义』
    • 由于各种原因引起的蛋白质和（或）热能摄入不足或消耗增多引起的营养缺乏病，又称蛋白质-热能营养不良。多见于3岁以下婴幼儿
  • 『分类』
    • 1）消瘦型：热能严重不足
    • 2）水肿型：严重蛋白质缺乏
    • 3）混合型
  • 『病因』
    • 1）原发性
      • 因食物中蛋白质和能量摄入量长期不能满足机体生理需要和生长发育所致
    • 2）继发性
      • 1）疾病因素，如消化系统解剖或功能上异常引起消化吸收障碍：幽门狭窄
      • 2）长期发热、各种慢、急性传染病以及慢性消耗性疾病等均可致分解代谢增加、食物摄入减少及代谢障碍：结核病
      • 3）早产、多胎、宫内营养不良等先天不足也可引起生后营养不良
  • 『病理生理』
    • I 新陈代谢异常
      • 1）蛋白质：蛋白质代谢处于负平衡
      • 2）脂肪：血清胆固醇浓度下降
      • 3）糖类：糖原不足和血糖偏低
      • 4）水、盐代谢：水肿、细胞外液低渗状态
      • 5）体温调节能力下降 ：体温偏低
    • II 各系统功能低下
      • 1）消化系统：消化功能低下、易发生腹泻
      • 2）循环系统：心脏收缩力减弱、心搏出量减少、血压偏低、脉细弱
      • 3）泌尿系统：肾小管重吸收功能减退，尿量增多而尿比重下降
      • 4）神经系统：精神抑郁
      • 5）免疫功能：非特异性和特异性免疫功能均明显降低，易并发各种感染
  • 『临床表现』
    • 1）主要表现为消瘦
    • 2）皮下脂肪消耗的顺序：腹部、躯干、臀部、四肢、面颊
  • 『并发症』
    • 1）营养性贫血
    • 2）多种维生素缺乏，以维生素A缺乏常见
    • 3）免疫功能低下，易患各种感染
    • 4）自发性低血糖
  • 『实验室检查』
    • 胰岛素样生长因子1（IGF-1）不受肝功能影响，被认为是早期诊断灵敏可靠指标
  • 『诊断』
    • 1）体重低下：体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD以下为体重低下
    • 2）生长迟缓：身高低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD以下为生长迟缓
    • 3）消瘦：体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD以下为消瘦
  • 『治疗』
    • 一般治疗
      • 1）去除病因，治疗原发病
      • 2）调整饮食、补充营养：热量、蛋白质缓慢升高，逐渐恢复至正常水平
    • 基本药物治疗
      • 1）给予各种消化酶以助消化
      • 2）口服各种维生素及微量元素，必要时肌内注射或静脉滴注补充
      • 3）血锌降低者口服1%硫酸锌糖浆，补充锌剂可促进食欲、改善代谢
      • 4）必要时可肌内注射蛋白质同化类固醇制剂，如苯丙酸诺龙
      • 5）对进食极少或拒绝进食者，可应用普通胰岛素2-3U／次，肌内注射，在肌内注射前必须先服20-30g葡萄糖或静脉注射25%葡萄糖溶液40-60ml，以防发生低血糖，有促进食欲的作用
    • 其他治疗
      • 1）针灸、推拿、捏脊等疗法促进食欲
      • 2）病情严重者，可给予要素饮食或进行胃肠道外全营养
      • 3）进行对症治疗
      • 4）加强护理
  • 『预防』
    • 1）合理喂养
    • 2）推广应用生长发育监测图
• 第八节 儿童单纯性肥胖
• 第九节 维生素营养障碍
  • 一，维生素A缺乏症
  • 二，营养性维生素D缺乏
    • （一）营养性维生素D缺乏性佝偻病
      • 『特点』
        • 1）营养性维生素D缺乏是引起佝偻病最主要的原因
        • 2）由于儿童体内维生素D不足导致钙和磷代谢紊乱、生长着的长骨干骺端生长板和骨基质矿化不全
      • 『维生素D的生理功能和代谢』
        • I 维生素D的来源
          • 1）母体-胎儿的转运
          • 2）食物中的维生素D
          • 3）皮肤的光照合成：是人类维生素D的主要来源
        • II 维生素D的转运
          • 1）经肝细胞发生第一次羟化，生成25-羟化维生素D
          • 2）在近端肾小管上皮细胞线粒体中的1-α羟化酶的作用下再次羟化，生成有很强生物活性的1，25-二羟维生素D
        • III维生素D的生理功能
        • IV维生素D代谢的调节
          • 1）自身反馈作用
          • 2）血钙、磷浓度与甲状旁腺激素、降钙素调节
      • 『病因』
        • 1）围生期维生素D不足
        • 2）日照不足
        • 3）生长速度快，需要增加
        • 4）食物中补充维生素D不足
        • 5）疾病影响：胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收
      • 『发病机制』
      • 『临床表现』
        • I 初期（早期）
          • 1）非特异性神经兴奋性增高的表现：易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等
          • 2）血清25-（OH）D3下降；PTH升高；一过性血钙下降
          • 3）骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊
        • II 活动期（激期）
          • 典型骨骼改变
            • 1）颅骨
              • a颅骨软化
              • b方颅
              • c前囟闭合延迟
              • d萌牙延迟
            • 2）胸部
              • a鸡胸样畸形
              • b漏斗胸
              • c郝氏沟
              • d佝偻病串珠
            • 3）四肢
              • a严重膝内翻（O形）
              • b严重膝外翻（X形）
              • c手、足镯
          • X线
            • 1）长骨钙化带消失
            • 2）干骺端呈毛刷样、杯口状改变
            • 3）骨骺软骨盘增宽
            • 4）骨质稀疏，骨皮质变薄
            • 5）骨干弯曲或青枝骨折
        • III恢复期
          • 以上任何时期经治疗及日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失
        • IV后遗症期
          • 多见于2岁以后的儿童，残留不同程度的骨骼畸形
      • 『诊断』
        • 血生化与骨骼X线的检查为诊断的可靠指标
      • 『鉴别诊断』
        • I 与佝偻病的体征的鉴别
          • 1）粘多糖病：脾大、肋骨飘带样改变
          • 2）软骨营养不良：反复性骨折
          • 3）脑积水
        • II 与佝偻病体征相同但病因不同的鉴别
          • 1）低血磷抗维生素D佝偻病：血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加
          • 2）远端肾小管性酸中毒
          • 3）维生素D依赖性佝偻病
          • 4）肾性佝偻病
          • 5）肝性佝偻病
      • 『治疗』
        • 目的在于控制活动期，防止骨骼畸形
        • 1）一般疗法
          • 加强护理，合理饮食，经常坚持晒太阳
        • 2）药物疗法
          • 每日补维生素D量（口服）：2000-4000IU/d，连服1个月后，改为400-800IU／d
        • 3）其他治疗
          • a钙剂补充：维生素D缺乏症性佝偻病在补充维生素D的同时，给予适量钙剂
            • 1）空腹补钙 2）钙、锌不能一起补
          • b微量营养素补充
          • c矫形治疗
      • 『预防』
    • （二）维生素D缺乏性手足搐搦症
      • 『病因和发病机制』
        • 维生素D缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌增加；血钙继续降低，当总血钙低于1.75-1.8mmol/L，或离子钙低于1.0mmol/L时可引起神经-肌肉兴奋性增高，出现抽搐
      • 『临床表现』
        • 1）隐匿型
          • a面神经征
          • b腓反射
          • c陶瑟征
        • 2）典型发作（显型）
          • a惊厥：无热惊厥最常见
          • b手足搐搦
          • c喉痉挛：严重可窒息死亡
      • 『诊断与鉴别诊断』
        • I 其他无热惊厥性疾病
          • 1）低血糖症
          • 2）低镁血症
          • 3）婴儿痉挛症
          • 4）原发性甲状旁腺功能减退
        • II 中枢神经系统感染
        • III急性喉炎
          • 伴有上呼吸道感染症状
      • 『治疗』
        • I 急救处理
          • 1）氧气吸入
          • 2）迅速控制惊厥或喉痉挛：苯二氮卓抗惊厥
        • II 钙剂治疗
        • III维生素D治疗
• 第十节 微量元素缺乏