医学影像学第九章 骨骼与肌肉系统

医学影像学第九章 骨骼与肌肉系统：包含骨骼和关节疾病影像学检查首选X线平片，1）多方位摄片：四肢长骨、关节和脊柱应摄正侧位片2）加摄特殊体位片：如肋骨骨折应加拍斜位，髌骨骨折和跟骨骨折应加拍轴位等等

医学影像学 第九章 骨骼与肌肉系统

第一节 检查技术

一，X线检查

骨骼和关节疾病影像学检查首选X线平片

1）多方位摄片：四肢长骨、关节和脊柱应摄正侧位片

2）加摄特殊体位片：如肋骨骨折应加拍斜位，髌骨骨折和跟骨骨折应加拍轴位

3）骨骼X线检查需包括周围的软组织

4）四肢长骨摄片应至少包括邻近的一个关节

5）行脊柱摄片时要包括相邻的脊椎节段

6）两侧对称的骨关节，常需同时投照双侧，以变对照观察

二，CT检查

1）平扫检查

2）增强检查

三，MRI检查

可诊断新骨折和陈旧性骨折

第二节 正常影像表现

一，骨骼正常表现

（一）骨的结构与发育

『骨的结构』

1）骨质分为松质骨和密质骨

2）密质骨由哈氏系统组成，包括哈氏管和以哈氏管为中心的多层环形同心板层骨

3）松质骨由骨小梁组成

『骨的发育』

骨化

1）膜化骨：间充质细胞演变为成纤维细胞，形成结缔组织膜，在膜的特定部位开始化骨，成为骨化中心

2）软骨内化骨：由间充质细胞演变为软骨原基，后由成骨细胞的成骨活动而形成原是骨化中心

生长

破骨细胞的骨质吸收活动和成骨细胞的成骨活动而改建塑形

『影响骨发育的因素』

1）成骨细胞的作用形成细胞外的有机质，成骨细胞埋置于其中成为骨细胞，形成骨样组织

2）矿物盐在骨样组织上的沉积

（二）长骨

『小儿骨』

1）骨干

2）干骺端

3）骨骺

4）骺板

『骨龄』

1）定义

原始骨化中心和继发骨化中心的出现时间、骨骺和干骺端骨性融合的时间及其形态的变化都有一定的规律性，这种规律以时间来表示即骨龄

2）作用

了解被检查者实际骨发育的年龄

『成年骨』

1）骨干

2）骨端

3）骺线消失

（三）脊柱

脊椎

锥体

椎弓

椎间盘

二，关节正常表现

关节骨端

1）X线表现为边缘光滑整齐的线样致密影

2）CT表现为高密度

关节间隙

1）X线表现为两个骨性关节面之间的透亮间隙

2）CT表现为关节骨端间的低密度间隙

关节囊、韧带、关节盘

1）关节囊壁在CT上呈窄条状软组织密度影

三，软组织正常表现

1）X线平片上均表现为中等密度

2）CT可分辨脂肪、肌肉和血管等组织结构

3）MRI

a脂肪-T1WI和T2WI均为高信号

b肌肉-T1WI中低信号；T2WI低信号

c纤维组织、肌腱、韧带和纤维软骨-T1WI和T2WI低信号

d血管-T1WI和T2WI均呈低或无信号的圆形或条形结构

第三节 基本病变表现

一，骨骼基本病变

（一）骨质疏松

『概述』

1）是指单位体积内正常钙化骨组织的有机成分和钙盐成比例减少

2）组织学变化为骨皮质变薄、哈氏管扩大和骨小梁变细并减少

『影像表现』

1）X线平片／CT检查

a骨密度减低

b长骨可见骨小梁变细、减少，小梁间隙增宽；骨皮质出现分层和变薄现象

c脊椎锥体内结构消失，椎体变扁，其上下缘内凹，而椎间隙增宽

d疏松的骨骼易发生骨折，锥体可压缩呈楔形

『临床意义』

1）广泛性骨质疏松主要见于老年、绝经后、甲亢、维生素C缺乏等

2）局限性骨质疏松多见于骨折后、感染、肿瘤等

（二）骨质软化

『概述』

1）是指单位体积内骨组织有机成分正常，而钙盐含量减少

2）组织学上显示骨样组织钙化不足，常见骨小梁中央部分钙化，而周围环绕一层为钙化的骨样组织

『影像表现』

1）X线平片

a骨密度普遍减低

b骨小梁和骨皮质边缘模糊

c承重骨骼常发生各种变形

d可见假骨折线

『临床意义』

1）骨质软化多见于钙磷代谢障碍和维生素D缺乏

2）发生于生长期成为佝偻病；发生于成年则成为骨软化症

（三）骨质破坏

『概述』

1）是局部骨质消失而形成骨缺损，并被病理组织填充

2）骨松质和骨皮质均可发生破坏

『影像表现』

1）X线平片

a骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏消失，正常骨结构消失

b骨松质破坏可表现为斑片状骨小梁缺损，骨皮质破坏发生于哈氏管而致其扩大，X线上呈筛孔状密度减低影

2）CT检查

a骨松质的破坏表现为斑片状缺损区

b骨皮质破坏表现为皮质内筛孔样破坏和其内外表面的不规则虫蚀样改变、骨皮质变薄，甚至斑块状的骨皮质和骨松质缺损

3）MRI检查

1）骨质破坏表现为低信号的骨质被不同信号强度的病理组织所取代

2）骨松质破坏常表现为高信号的骨髓被较低信号或混杂信号影所取代

（四）骨质增生硬化

『概述』

1）是指一定单位体积内骨量的增多

2）组织学上可见骨皮质增厚、骨小梁增粗增多

『影像表现』

1）X线平片／CT检查

a骨质密度增高，伴或不伴有骨骼的增大

b骨小梁增粗、增多、密集

c骨皮质增厚、致密

2）MRI检查

增生硬化的骨质在T1WI和T2WI上均为低信号

『临床意义』

是成骨增多或（和）破骨减少所致

（五）骨膜增生

『概述』

1）是因骨膜受刺激出现水肿、增厚，并致骨膜内层成骨细胞活动增加，最终形成骨膜下新生骨

2）组织学上可见骨膜变厚、水肿、内层成骨细胞增多，可有新生骨小梁

『影像表现』

1）X线平片／CT检查

a出现一段长短不定、与骨皮质平行的细线状致密影，与骨皮质间可见1-2mm宽的透亮间隙

b继而骨膜新生骨增厚，呈与骨皮质表面平行排列的线状、层状或花边状表现

c已形成的骨膜新生骨可被破坏，破坏区两侧的残留骨膜新生骨与骨皮质间呈三角形改变，成为骨膜三角或Codman三角，常为恶性肿瘤的征象

2）MRI检查

a骨膜水肿-T1WI中等信号；T2WI高信号

b骨膜新生骨-T1WI和T2WI均为低信号

（六）骨与软骨钙化

『概述』

骨内钙化为骨内钙盐异常沉积

『影像表现』

1）瘤软骨钙化X线平片

a表现为颗粒状、小环或半环状的致密影

2）瘤软骨钙化CT检查

a可见钙化影

3）MRI检查

骨内与软骨内钙化在T1WI和T2WI一般均为低信号

（七）骨质坏死

『概述』

1）是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨，其密度相对较高

2）组织学上骨细胞死亡、消失和骨髓液化

『影像表现』

1）X线平片／CT检查

a坏死早期，X线平片上无异常表现

b其后，死骨表现为骨质局限性密度增高

2）MRI检查

aT1WI上为等或低信号；T2WI为等或稍高信号

（八）重金属沉积／矿物质沉积

『影像学表现』

1）X线平片

骨生长期发病则表现为干骺端内多条平行于骺线的致密带，宽窄不一

（九）骨骼变形

二，关节基本病变

（一）关节肿胀

1）常由关节腔积液或关节囊及周围软组织充血、水肿、出血所致

2）关节周围软组织密度升高

3）关节间隙增宽

（二）关节破坏

1）关节软骨及其下方的骨质被病理组织侵犯、替代

2）关节间隙变窄，凹凸不平，甚至消失

3）关节脱位或半脱位

（三）关节退行性变

1）软骨变性、坏死和溶解，逐渐被纤维组织或纤维软骨所代替

2）早期骨性关节面模糊、中断、消失

3）中晚期关节间隙变窄、囊性变，关节边缘增生

（四）关节强直

1）关节正常功能丧失

2）骨性强直

a关节间隙消失，由骨纹理通过

b临床关节固定，不能活动

c常见于化脓性关节炎

3）纤维强直

a关节间隙变窄

b关节活动受限或固定

c常见于类风湿关节炎、关节结核

（五）关节脱位

三，软组织基本病变

（一）软组织肿胀

『病因』

指因炎症、出血、水肿或脓肿等原因引起的软组织肿大膨胀

『影像学表现』

1）X线平片

a病变密度略高于正常软组织

b皮下脂肪层内可出现网状结构影

2）CT检查

a脓肿的边界较清楚，内可见液体密度区

b血肿呈边界清晰或模糊的高密度区

（二）软组织肿块

『病因』

多由软组织肿瘤引起

『影像学表现』

（三）软组织钙化和骨化

『病因』

结核及寄生虫感染等原因而发生在肌肉、肌腱、关节囊、血管和淋巴结等处的钙化或骨化

『影像学表现』

1）X线平片

不同形状的钙质样高密度影

（四）软组织内气体

『病因』

软组织内气体指软组织外伤、手术或产气杆菌感染等病理情况下所致软组织内积气征象

『影像学表现』

1）X线平片／CT检查

a气体呈不同形状的极低密度影

第四节 疾病诊断

一，骨骼疾病诊断

（一）骨骼创伤

骨折

『定义』

是骨和（或）软骨结构发生断裂，骨的连续性中断，或骨骺分离

『影像学表现』

X线

1）断端间可呈不规则透明线，成为骨折线

2）骨皮质断裂显示清除整齐，骨松质断裂可仅表现为骨小梁中断、扭曲、错位

3）骨干和骨骺间距加大或骨骺移位

MRI检查

骨髓内水肿表现为骨折线周围边缘模糊的T1WI低信号；T2WI高信号

『骨挫伤』

是外力作用引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血，在平片和CT上常无异常发现。MRI检查，在T1WI上呈模糊不清的低信号区，在抑脂T2WI上呈高信号区

『骨折分类』

1）根据是否完全断裂

完全性骨折

不完全性骨折

2）根据骨折线的形状和走行

横行骨折

斜行骨折

螺旋形骨折

3）根据骨碎片情况

撕脱性骨折

嵌入性骨折

X线平片：不见骨折线，而表现为边缘不规则的高密度条带影，骨皮质与骨小梁连续性中断，可略有错位

压缩性骨折

粉碎性骨折

『儿童骨折的特点』

1）骨骺骨折

骨骺骨折导致骨骺移位后表现为骨骺与干骺端的距离增加

2）青枝骨折

骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲，而看不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突

『骨折愈合』

1）肉芽组织修复期：血肿机化

2）原发骨痂连接期：纤维骨痂和骨样骨痂

3）骨折愈合期：骨性骨痂

4）塑形期

『骨折的常见并发症』

1）骨折延迟愈合或不愈合

2）骨折畸形愈合

3）骨质疏松

4）骨感染

5）骨缺血性坏死

6）关节强直

7）关节退行性变

8）骨化性肌炎

常见的长骨骨折

1）Colles骨折

a为桡骨远端3cm以内的横行或粉碎性骨折

b骨折远段向背侧移位，断端向掌侧成角畸形

c可伴尺骨茎突骨折

2）肱骨髁上骨折

a多见于儿童

b骨折线横过喙突窝和鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位

3）股骨颈骨折

a多见于老年妇女

b骨折可发生于股骨头下、股骨颈中部或基底部

脊柱骨折

『影像学表现』

X线

1）锥体压缩呈楔形，前缘变短，无骨折线

2）其上下椎间隙一般保持正常

单纯压缩骨折

3）脊柱后凸成角，侧移

骨折并脱位

MRI检查

椎间盘呈T1WI低信号和T2WI高信号

椎间盘突出

『临床与病理』

1）椎间盘由纤维环、髓核与软骨终板三部分构成

2）椎间盘突出是指髓核经纤维薄弱处向外突出，突出部纤维环部分或完全破裂

『影像学表现』

X线

1）椎间隙均匀或不对称性狭窄

2）锥体边缘出现骨赘

3）脊椎排列变直或有侧弯现象

4）许莫氏结节

CT检查

椎间盘的密度低于锥体但高于硬膜囊

1）椎间盘变性

CT不易显示

2）椎间盘膨出

a椎间盘的边缘均匀地超出相邻锥体终板的边缘

3）椎间盘突出

a突出于锥体边缘的局限性弧形软组织密度影，其内可出现钙化

b硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失

c硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压

MRI检查

1）椎间盘变性

因水分丢失，T2WI上椎间盘内高信号丢失

2）椎间盘膨出

aT2WI上椎间盘内高信号丢失

b在横断位上膨出的椎间盘均匀地超出锥体边缘

c硬膜囊和神经根鞘受压不明显

3）椎间盘突出

a突出的髓核呈半球状、舌状向后方或侧后方伸出，其信号强度与其主体部分一致

（二）骨感染

化脓性骨髓炎

『定义』

是血源或直接感染化脓性细菌（如金黄色葡萄球菌）引起的骨髓炎症

1.急性化脓性骨髓炎

『临床与病理』

1）脓肿形成

2）脓肿蔓延

3）死骨形成

4）骨膜增生

5）瘘管形成

『影像学表现』

X线平片、CT和MRI

1）早期（2周内），X线和CT表现为软组织肿胀，皮下脂肪层模糊并可出现网状影；MRI上显示广泛的骨髓水肿和软组织肿胀，呈弥漫性T1WI低、T2WI高信号

2）进展期（2周后），X线表现为干骺端松质骨内筛孔样或斑片状低密度骨质破坏灶，骨小梁结构模糊；CT显示骨髓充满脓液，密度稍高；MRI显示骨髓炎症区在T1WI呈低信号，在T2WI呈不均匀高信号

3）炎症进一步发展，可有片状骨破坏及块状死骨出现；骨膜增生等

2.慢性化脓性骨髓炎

『临床与病理』

1）骨质明显增生硬化

2）脓腔、死骨和瘘管

『影像学表现』

1）X线平片和CT

a骨干增粗，轮廓不整

b骨髓腔变窄、闭塞

c骨质破坏

d髓腔内的脓液和肉芽组织在新骨包裹下成为死腔，其内可有块状死骨

2）MRI

a病灶的炎性水肿、肉芽组织和脓液在T1WI上呈低信号，在T2WI上为明显高信号

b骨质增生硬化在T1WI和T2WI上均呈低信号

骨结核

『临床与病理』

1）四肢长骨结核

结核性肉芽组织侵蚀邻近骨质形成大小不一的骨坏死区

2）脊椎结核

a脊柱可有后突畸形

b脊髓受压可出现双下肢感觉运动障碍或瘫痪；颈椎结核形成咽后壁脓肿，可压迫食管和气道，引起吞咽困难和呼吸不畅

『影像学表现』

长骨干骺端与骨骺结核

1）长骨干骺端或骨骺局灶性骨质破坏，常穿越骺板线

2）病灶呈圆形、类圆形或分叶状骨质破坏，边缘清楚，破坏区内可见“砂粒样”小死骨

3）邻近骨骨质疏松明显

短骨结核

1）骨质疏松

2）骨干膨胀、皮质变薄

3）骨膜新生骨较明显，称“骨气臌”

脊椎结核

X线

1）骨质破坏：边缘清楚或不清，常见小死骨，典型者呈“砂粒样”；锥体常塌陷变扁或呈楔形

2）椎间隙变窄或消失：椎间隙变窄、消失，造成相邻破坏的锥体互相融合

3）冷肿胀：脊椎结核周围软组织内的脓肿；腰大肌外突等

4）骨质疏松

5）后突畸形

MRI

1）结核破坏灶在T1WI上呈不均匀低信号，T2WI多呈混杂高信号，增强检查常表现为不均匀强化

2）脓肿和肉芽组织在T1WI上呈等低信号，T2WI多为混杂高信号，部分为均匀高信号；增强检查脓肿壁强化，脓液不强化，而呈环形

『诊断与鉴别诊断』

骨结核诊断

1）疾病缓慢，以骨破坏为主、少或无骨质增生

2）邻近骨质疏松和可有脓肿形成

长骨干骺端骨结核与慢性骨脓肿鉴别

1）前者破坏区常跨越骨骺线侵犯骨骺，边界模糊，周围无骨质增生硬化，患肢有骨质疏松等

脊椎结核与锥体压缩性骨折 鉴别

1）前者锥体骨质破坏、变形，椎间隙变窄或消失和形成冷性脓肿

2）后者多有明确外伤史，锥体仅表现为压缩、楔状变形，无骨质破坏，椎间隙不变窄

（三）骨肿瘤

中间型骨肿瘤-骨巨细胞瘤

『临床与病理』

1）好发于骨骺已经闭合的四肢长骨骨端

2）临床表现：局部疼痛、肿胀和压痛

『影像学表现』

X线／CT

1）常位于骨端，多数为偏侧性、膨胀性骨质破坏，无硬化，邻近骨皮质变薄

2）骨质破坏区内可有数量不等、纤细的骨嵴，形成大小不一的间隔

3）肿瘤内无钙化或骨化影

4）邻近无反应性骨膜增生

5）肿瘤一般不穿破关节软骨，但也可发生

6）恶性骨巨细胞瘤：骨皮质不完整；肿瘤边缘出现筛孔状或虫蚀状骨破坏；出现软组织肿块

MRI

肿瘤在T1WI上多呈低或中等信号；在T2WI上多为高信号

原发性恶性骨肿瘤-骨肉瘤

『临床与病理』

1）起源于骨间叶组织，以瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质为特征

2）好发于长骨干骺端，多见于青少年

3）临床表现是局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍

『影像学表现』

X线／CT

1）骨质破坏：为溶骨性、成骨性或混合性，边缘多不清楚

2）骨膜反应：形成Codman三角

3）肿瘤骨：为云絮状、针状和斑块状致密影

4）软组织肿块：表现为边界不清楚的软组织密度影，其内也可以出现肿瘤骨

MRI

骨肉瘤骨质破坏和骨膜增生在T1WI上表现为不均匀低信号；T2WI上表现为不均匀高信号

转移性骨肿瘤

『临床与病理』

1）多由肺癌、乳腺癌、前列腺癌等转移而来

『影像学表现』

1）溶骨型转移瘤

a发生在长骨者，表现为骨松质中多发或单发小的虫蚀状骨质破坏区；常并发病理性骨折

b发生在脊椎者，锥体广泛性破坏，但椎间隙正常；椎弓根多受侵蚀、破坏

2）成骨型转移瘤

a病变为高密度影，居骨松质内

b骨皮质多完整

3）混合型转移瘤

兼有上两者

（四）全身性疾病的骨改变

佝偻病

1）好发于长骨的干骺端

2）骨密度减低，临时钙化带不规则、模糊、薄、以至消失

3）干骺端凹陷变形、宽大、毛刷状

4）二次骨化中心延迟

5）干和骺距离增宽

6）串珠肋：肋骨前端增生膨大

7）弯曲变形

二，关节疾病诊断

（一）关节创伤

1）关节脱位

2）关节软骨损伤

（二）关节感染

1）化脓性关节炎

『临床与病理』

a儿童多见

b局部关节有红肿热痛及功能障碍

c关节滑膜明显充血及水肿，关节腔内有大量渗出液，内含较多的纤维素及中性粒细胞

『影像学表现』

急性期

a关节囊肿胀和关节间隙增宽

b关节的半脱位或脱位

c失用性骨质疏松

进展期

a关节软骨被破坏（以承重区明显）

b关节间隙狭窄

愈合期

a病变区出现骨质增生硬化

b骨性强直

2）关节结核

『临床与病理』

a多见于青年和儿童

b常单发，好侵犯髋关节及膝关节

c临床表现：局部疼痛和肿胀，关节活动受限，相邻肌肉萎缩

d分为渗出型和增殖型，前者见滑膜为大量巨噬细胞所浸润，后者见滑膜内有较多的典型结核结节

『影像学表现』

骨型关节结核

a长骨干骺端或骨骺局灶性骨质破坏，常穿越骺板线

b病灶呈圆形、类圆形或分叶状骨质破坏，边缘清楚，破坏区内可见“砂粒样”小死骨

c邻近骨骨质疏松明显

同骨骺、干骺端结核

d关节周围软组织肿胀、关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏等

滑膜关节结核

a关节囊和关节周围软组织肿胀，密度增高

b滑膜肉芽组织逐渐侵犯软骨和关节面，首先累及承重轻、非接触面的边缘部分，造成关节边缘部虫蚀状骨质破坏

c关节间隙变窄发生较晚，可发生关节半脱位

d关节周围软组织常因干酪性液化物积聚而形成冷脓肿

e骨质疏松

f纤维性强直

（三）慢性关节病

1）退行性骨关节病

『临床与病理』

由于关节软骨退行性改变所引起的慢性骨关节病

『影像学表现』

a脊椎小关节的上下关节突变尖、关节面骨质硬化和关节间隙变窄

b锥体边缘出现骨赘等

2）类风湿关节炎（RA）

『临床与病理』

a多见于中年妇女

b以对称性关节炎为主要临床表现

c实验室检查血清类风湿因子常呈阳性

『影像学表现』

a关节周围软组织常呈梭形肿胀

b关节间隙变窄

c骨质破坏、软骨下囊变

d骨质疏松

三，软组织疾病诊断