外科学第五章 外科休克

外科学第五章 外科休克：包含是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，由多种病因引起等等

外科学 第五章 外科休克

• 第一节 概论
  • 『定义』
    • 是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，由多种病因引起
  • 『分类』
    • 1）低血容量性休克
    • 2）感染性休克
    • 3）神经源性休克
    • 4）心源性休克
    • 5）过敏性休克
  • 『病理生理』
    • 一，微循环的改变
      • 微循环收缩期
        • 1）由于有效循环血量显著减少，引起循环容量降低，动脉血压下降
        • 2)主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管收缩中枢加压反射，交感-肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放及肾素-血管紧张素分泌增加
        • 3)选择性收缩外周和内脏的小血管使循环血量重新分布，保证心，脑等重要器官的有效灌注
        • 4)毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放而致“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态
      • 微循环扩张期
        • 1）动静脉短路和直捷通道大量开放，使原有的组织灌注不足更为严重
        • 2）细胞处于无氧代谢状况，出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、缓激肽等释放
        • 3）这些物质直接引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因对其敏感性低仍处于收缩状态，导致微循环内“只进不出”
        • 4）引起血液滞留在毛细血管网内，使其静水压升高，加上毛细血管壁通透性增强，使血浆外渗、血液浓缩和血液黏稠度增加，回心血量进一步降低，心排血量继续下降，心、脑器官灌注不足
      • 微循环衰竭期
        • 1）淤滞在微循环内的黏稠血液在酸性环境中处于高凝状态
        • 2）红细胞和血小板容易形成微血栓，甚至引起弥漫性血管内凝血（DIC）
        • 3）组织缺少血液灌注，细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状态，细胞内的溶酶体膜破裂，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞
    • 二，代谢改变
      • 1）无氧代谢引起代谢性酸中毒
        • a无氧糖酵解
        • b缺氧时丙酮酸在胞内转变成乳酸
        • c血乳酸浓度升高和乳酸／丙酮酸（L/P）比率增高
      • 2）能量代谢障碍
        • a儿茶酚胺和肾上腺皮质激素升高，从而抑制蛋白合成、促进蛋白分解，以便为机体提供能量和合成急性期蛋白
        • b促进糖异生、抑制糖酵解，导致血糖水平升高
        • c应激时脂肪分解代谢明显增强，成为危重病人机体获取能量的主要来源
    • 三，炎症介质释放和缺血再灌注损伤
      • 炎症介质
        • 白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子
      • 细胞功能损害
        • 1）膜屏障功能障碍
        • 2）离子泵的功能障碍如Na+-K+泵、钙泵
        • 3）大量钙离子进入细胞内破坏溶酶体和线粒体
    • 四，内脏器官的继发性损害
      • 肺
        • 原因
          • 1）休克缺氧时可使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损，表面活性物质减少
          • 2）复苏过程，大量使用库存血，其所含的微聚物可造成肺微循环栓塞
        • 结果
          • 肺泡萎陷和不张，肺水肿以及部分肺血管嵌闭或灌注不足，引起肺分流和无效腔通气增加，严重时导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
      • 肾
        • 1）血液下降、儿茶酚胺分泌增加使肾的入球血管痉挛和有效循环容量减少，肾滤过率明显下降而发生少尿
        • 2）休克时，肾内血流重新分布、并转向髓质，从而导致皮质区的肾小管缺血坏死，发生急性肾衰竭
      • 脑
        • 1）脑灌注压和血流量下降将导致脑缺氧
        • 2）缺血、CO2潴留和酸中毒引起脑细胞肿胀、血管通透性增高而导致脑水肿和颅内压增高，严重可致脑疝
      • 心
        • 1）冠状动脉血流减少，导致心肌缺血
        • 2）心肌微循环内血栓形成，可引起心肌的局灶性坏死
        • 3）新机富含黄嘌呤氧化酶，易遭受缺血-再灌注损伤
      • 胃肠道
        • 1）肠黏膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤
        • 2）肠黏膜上皮的机械和免疫屏障功能受损，肠内细菌移位和内毒素移位，形成肠源性感染
      • 肝
        • 1）受损肝的解毒和代谢能力均下降，可引起内毒素血症，并加重已有的代谢紊乱和酸中毒
  • 『临床表现』
    • 休克代偿期／休克早期
      • 神态：精神紧张、兴奋或烦躁不安
      • 皮肤黏膜：苍白，发冷
      • 体表血管：正常或塌陷
      • 脉搏：快，细弱
      • 血压：正常，脉压缩小
      • 呼吸：过度通气
      • 尿量：减少或正常
    • 休克失代偿期／休克期
      • 神态：神情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷
      • 皮肤黏膜：发绀，发冷
      • 体表血管：毛细血管充盈迟缓、浅静脉塌陷
      • 脉搏：摸不清
      • 血压：测不出
      • 呼吸：进行性呼吸困难
      • 尿量：少尿甚至无尿
  • 『诊断』
    • 病史+症状、体征+监测指标
  • 『休克的监测』
    • 一，一般监测
      • 1）精神状态：是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映
      • 2）皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志
      • 3）血压：收缩压<90mmHg；脉压差<20mmHg
      • 4）脉率
      • 5）尿量：是反应肾血液灌注情况的重要指标
    • 二，特殊监测
      • 1）中心静脉压（CVP）
      • 2）动脉血气分析
      • 3）动脉血乳酸盐测定
      • 4）心电图（ECG）
  • 『治疗』
    • 一，紧急治疗
      • 1）阻止有效循环血量继续丧失
      • 2）维持有效呼吸
      • 3）体位：头、躯干抬高20°-30°；下肢抬高15°-20°
      • 4）建立静脉通路
    • 二，补充血容量
    • 三，积极处理原发病
    • 四，纠正酸碱平衡失调
    • 五，血管活性药物的应用
      • 1）血管收缩剂
      • 2）血管扩张剂
      • 3）强心药
        • a兴奋α、β肾上腺素能受体的血管活性药物
        • b强心苷类
        • c磷酸二酯酶抑制剂
    • 六，治疗DIC改善微循环
    • 七，皮质类固醇和其他药物的应用
• 第二节 低血容量性休克
  • 『定义』
    • 常因大量出血、体液丢失或体液积存于第三间隙导致有效循环血量降低引起
  • 『分类』
    • 一，失血性休克
      • 特点
        • 迅速失血超过全身总血量的20%
      • 治疗
        • 1）补充血容量
          • a晶体胶体同时补充
          • b必要时需输注血液制品
        • 2）积极处理原发病
        • 3）控制出血
    • 二，创伤性休克
      • 治疗
        • 1）补充血容量
        • 2）纠正酸碱平衡失调
        • 3）止痛、镇静
        • 4）处理原发疾病
        • 5）预防感染
        • 6）处理并发症
• 第三节 感染性休克
  • 特点
    • 1）常继发于革兰阴性杆菌为主的感染
    • 2）革兰阴性杆菌内毒素与体内补体、抗体或其他成分结合，刺激交感神经引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞，促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身炎症反应综合征（SIRS）
  • SIRS诊断标准
    • 1）体温>38℃或<36℃
    • 2）心率>90次／分
    • 3）呼吸急促>20次／分或过度通气，PaCO2<4.3kPa
    • 4）白细胞计数>12x10^9/L或<4x10^9/L，或未成熟白细胞>10%
  • 治疗
    • 1）补充血容量：以输注平衡盐溶液为主
    • 2）控制感染：应用抗菌药物和处理原发感染灶
    • 3）纠正酸碱平衡：常伴有严重的酸中毒
    • 4）心血管活性药物的应用
    • 5）皮质激素治疗：糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜
    • 6）其他治疗：营养支持
• 第四节 心源性休克
  • 定义
    • 指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征
  • 病因
    • 1）心肌收缩力极度降低
    • 2）心室射血障碍
    • 3）心室充盈障碍
    • 4）混合型
    • 5）心脏直视手术后新排综合征
  • 临床表现
    • 1）血压低，心率快
    • 2）基础心脏疾病表现
    • 3）心、脑、肝、肾、皮肤黏膜等各器官供血不足的表现
  • 并发症
    • 1）呼吸衰竭
    • 2）肾衰竭
    • 3）心率不齐
    • 4）神经系统并发症
    • 5）消化道并发症
    • 6）弥散性血管内凝血
  • 诊断
    • 1）严重的基础心脏疾病
    • 2）休克的典型临床表现
    • 3）经积极扩容治疗后，低血压及临床症状无改善或恶化
    • 4）血流动力学指标
      • a平均动脉压<60mmHg
      • b中心静脉压正常或偏高
      • c左室舒张末期充盈压或肺毛细血管楔压升高
      • d心输出量极度降低
  • 治疗
    • 1）积极治疗原发病
    • 2）一般治疗：止痛，吸氧，扩容
    • 3）调整内环境
    • 4）正性肌力药物
    • 5）血管活性药物
    • 6）机械辅助循环：ECMO
    • 7）防止并发症和重要脏器功能衰竭
• 第五节 过敏性休克
  • 定义
    • 是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内触发的一种严重的全身性过敏性反应
  • 病因
    • 1）Ⅰ型变态反应
    • 2）各种炎性细胞释放的组胺、血小板激活因子等是造成组织器官水肿、渗出的主要生物活性物质
  • 临床表现
    • 1）休克表现
    • 2）过敏相关症状
      • a皮肤黏膜表现
      • b呼吸道梗阻症状
      • c其他：刺激性咳嗽，恶心，呕吐等
  • 诊断
    • 凡在接受（尤其是注射后）抗原性物质或某种药物、或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能
  • 治疗
    • 1）立即停止进入并移除可疑的过敏原或治病药物
    • 2）确保患者气道开放，给氧
    • 3）肾上腺素等血管活性药物
    • 4）激素
    • 5）抗过敏及对症治疗
    • 6）监测生命体征
    • 关键是保持呼吸道通畅和维护有效的呼吸与循环功能