外科学第十二章 创伤

外科学第十二章 创伤知识梳理，包括创伤定义分类、病理生理，创伤的诊断与治疗，战伤救治原则等等。

外科学 第十二章 创伤

• 第一节 创伤概论
  • 『定义』
    • 狭义：指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍
    • 广义：物理、化学、心理等因素对人体造成的伤害
  • 『分类』
    • 1）按致伤机制分
      • 挫伤
      • 擦伤
      • 切割伤
      • 挤压伤等
    • 2）按受伤部位分
      • 头部伤
      • 颌面部伤
      • 四肢伤等
    • 3）按伤后皮肤或黏膜完整性分
      • 闭合伤
      • 开放伤
        • 贯通伤：有入口有出口
        • 盲管伤：只有入口没有出口
    • 4）按伤情轻重分
      • 轻度伤
      • 中度伤
      • 重度伤
  • 『病理生理』
    • 一，局部反应
      • 1）局部炎症反应：红、肿、热、痛
      • 2）创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复
    • 二，全身反应
      • 1）是致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应
      • 2）神经内分泌系统
        • a下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴
        • b交感神经-肾上腺髓质轴
        • c肾素-血管紧张素-醛固酮系统
        • 心率加快；心肌收缩力增强；尿量减少
      • 3）分解代谢状态
        • a基础代谢率增高，能量消耗增加
        • b糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加
        • 高血糖；高乳酸血症；负氮平衡
    • 三，组织修复和创伤愈合
      • 组织修复的基本过程
        • 1）局部炎症反应阶段：主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，目的在于清除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定基础
        • 2）细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质（胶原）和形成新生毛细血管，并共同构成肉芽组织
        • 3）组织塑形阶段：胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的黏蛋白及水分减少
      • 创伤愈合的类型
        • 1）一期愈合：组织修复以原来的细胞为主
        • 2）二期愈合：以纤维组织修复为主
      • 影响创伤愈合的因素
        • 1）局部因素：伤口感染
        • 2）全身因素：营养不良；大量使用细胞增生抑制剂；免疫功能低下及全身性严重并发症
    • 四，创伤并发症
      • 1）感染
      • 2）休克：早期为失血性休克，晚期由于感染可导致脓毒症，甚至是脓毒性休克
      • 3）脂肪栓塞综合征：主要病变部位是肺
      • 4）应激性溃疡
      • 5）凝血功能障碍：凝血障功能障碍、低体温和酸中毒被称为“死亡三联征”
      • 6）器官功能障碍
      • 7）创伤后应激障碍
• 第二节 创伤的诊断与治疗
  • 『诊断』
    • 一，受伤史
      • 1）受伤情况：了解致伤原因，明确创伤类型、性质和程度
      • 2）伤后表现及其演变过程：神经系统损失-有无意识丧失、喷射性呕吐、肢体瘫痪等；胸部损伤-有无呼吸困难、咳嗽、咯血等；腹部创伤-疼痛部位、程度、性质等；开放性损伤-失血量、失血速度等
      • 3）伤前情况：有无饮酒史、高血压史、糖尿病等，了解药物过敏史
    • 二，体格检查
      • 1）初步检查
        • 目的：快速判断是否存在威胁生命和肢体安全的状态
        • ABCDEF检查顺序
          • A-判断气道是否通畅
          • B-评估呼吸是否正常，是否有张力性气胸和开放性气胸
          • C-判断有无致命性大出血和失血性休克
          • D-评估中枢神经系统有无障碍
          • E-暴露病人身体，以利全面充分估计病情，并评估现场救治环境是否安全
          • F-评估有无骨折
      • 2）详细检查
      • 3）伤口检查
    • 三，辅助检查
      • 1）实验室检查
      • 2）穿刺和导管检查
      • 3）影像学检查
    • 创伤检查的注意事项
      • 1）发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救
      • 2）检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行
      • 3）重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤
      • 4）接受批量伤员时，不可忽视异常安静的病人
      • 5）一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊
      • 6）对于严重创伤伤员，只有当伤员生命体征相对平稳时，才能进行CT等影像学检查
  • 『治疗』
    • 一，急救
      • 『目的』
        • 挽救生命和稳定伤情
      • 『优先抢救的急症』
        • 心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等
      • 『常用急救技术』
        • 1）复苏：体外心脏按压及口对口人工呼吸；心电监测下电除颤
        • 2）通气
          • a手指掏出异物
          • b抬起下颌
          • c环甲膜穿刺或切开
          • d气管插管
          • e气管切开
        • 3）止血
          • a指压法
          • b加压包扎法
          • c填塞法
          • d止血带法
        • 4）包扎
          • 目的：保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛
        • 5）固定
        • 6）搬运
    • 二，进一步救治
      • 1）判断伤情
        • a第一类：致命性创伤
        • b第二类：生命体征尚属平稳
        • c第三类：潜在性创伤
      • 2）呼吸支持
      • 3）循环支持
      • 4）镇静止痛和心理治疗
      • 5）防止感染
      • 6）密切观察
      • 7）支持治疗
    • 三，急救程序
      • 基本原则：先救命后治伤
    • 四，批量伤员的救治
      • 1）危重病人
      • 2）重症病人
      • 3）轻症病人
      • 4）死亡或濒死者
    • 五，损伤控制外科策略
    • 六，闭合性创伤的治疗
      • 常用物理疗法：初期局部冷敷，后期热敷或红外线治疗
    • 七，开放性创伤的处理
      • 伤口分类
        • 1）清洁伤口
        • 2）污染伤口
        • 3）感染伤口
      • 1）开放性创伤者应注射破伤风抗毒素治疗
      • 2）清创时间越早越好，伤后6-8小时内清创一般都可达到一期愈合
      • 3）伤口感染处理用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口类
      • 4）肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷
    • 八，康复治疗
      • 物理治疗
      • 功能训练
• 第三节 战伤救治原则
  • 『战伤定义』
    • 指在战斗中由武器直接或间接造成的各种损伤
  • 『救治基本原则』
    • 分级救治
  • 『伤口处理原则』
    • 尽早清创，注意止痛、抗感染