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实验诊断学第二章 临床血液学检测
临床血液学检测知识总结，包括血液的一般检测（血常规）、骨髓细胞学检测、常见血液系统疾病的分类、血液鉴定与交叉配血实验。
编辑于2022-09-07 11:03:11 黑龙江省- 实验诊断
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实验诊断学 第二章 临床血液学检测
第一节 血液一般检测
血液一般检查包括血液常规检查／全血细胞计数（RBC、WBC、PLT）、有形成分形态学观察、红细胞沉降率测定等
一，红细胞的检测和血红蛋白的测定
『定义』
单位体积每升（L）全血中红细胞数量和其主要内容物血红蛋白的数量
『参考值』
1）红细胞数（×10^12/L）
成年男性：4.0-5.5
成年女性：3.5-5.0
新生儿：6.0-7.0
2）血红蛋白（g／L）
成年男性：120-160
成年女性：110-150
新生儿：170-200
『临床意义』
（一）红细胞及血红蛋白增多
相对性增多
1）因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加
2）常见于严重呕吐、腹泻等
绝对性增多／红细胞增多症
1）继发性红细胞增多症：是血中红细胞生成素（EPO）增多所致
红细胞生成素代偿性增加
a因血氧饱和度减低所引起
b生理性红细胞生成素代偿性增加见于胎儿及新生儿、高原地区居民 病理性红细胞生成素代偿性增加见于严重的慢性心、肺部疾病如阻塞性肺气肿、肺原性心脏病等
红细胞生成素非代偿性增加
红细胞生成素增加是与某些肿瘤或肾脏疾病有关，如肾癌、肝细胞癌等
2）原发性红细胞增多症／真性红细胞增多症：是一种以红细胞数量增多为主的骨髓增殖性肿瘤
a红细胞持续性显著增多，血红蛋白浓度增加
b白细胞和血小板也有不同程度增多
c全身血容量也增加
（二）红细胞及血红蛋白减少
生理性减少
婴幼儿及15岁以下的儿童，部分老年人，妊娠妇女可有红细胞数量及血红蛋白减少
病理性减少
见于各种贫血
（三）红细胞形体改变
正常形态：正常红细胞呈双凹圆盘状，直径平均7.5μm
大小异常
1）小红细胞
a直径小于6μm
b见于缺铁性贫血（小细胞低色素性）
2）大红细胞
a直径大于10μm
b见于溶血性贫血
3）巨红细胞
a直径大于15μm
b常见于叶酸和（或）维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血
4）红细胞大小不均
这种现象见于病理造血，反应骨髓中红细胞系增生明显旺盛
形态异常
1）球形细胞
a细胞体积小，圆球形，中央淡染区消失
b主要见于遗传性球形细胞增多症，可达25%
2）椭圆形细胞
a细胞呈卵圆形或两端钝圆的长柱状
b见于遗传性椭圆形细胞增多症，可达15%；血涂片中可约有1%的椭圆形细胞，属正常现象
3）口形细胞
a红细胞中央淡染区呈扁平裂缝状
b少量见于DIC和酒精中毒，遗传性口型细胞增多症时可高达10%
4）靶形细胞
a中央淡染区扩大。中心部位又有血红蛋白存留而深染，形状似射击之靶
b见于珠蛋白生成障碍性贫血
5）镰形细胞
见于镰状细胞贫血（HbS病）
6）泪滴形细胞
a细胞呈泪滴状或手镜状
b见于骨髓纤维化、珠蛋白生成障碍性贫血
7）棘形细胞
a细胞膜外呈长短不一致，间隔分布不匀称的棘形、刺状突起
b见于棘形细胞增多症
8）锯齿形细胞
a细胞膜外呈短并间隔均匀的钝锯齿状突起
b见于肝病、尿毒症等
9）裂细胞
a为红细胞碎裂产生的碎片，形态呈非规律性改变
b见于红细胞因机械或物理因素所致的破坏，如严重烧伤、DIC等
10）红细胞缗钱状排列
a涂片中红细胞连在一起呈串条状
b见于多发性骨髓瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤的特殊类型巨球蛋白血症
11）红细胞形态不整／异形红细胞增多
着色异常
1）低色素性
a Wright-Giemsa染色后红细胞的橙红色染色过浅，中央苍白区扩大，提示血红蛋白含量明显减少
b常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血
2）高色素性
a Wright-Gimesa染色后红细胞的橙红色着色深，中央淡染区消失，提示平均血红蛋白含量增高
b常见于巨幼细胞贫血
3）嗜多色性
a Wright-Gimesa染色后红细胞呈淡灰蓝或灰红色，反应骨髓造血功能活跃、红细胞系增生旺盛、红细胞释放量增加
b常见于增生性贫血，尤以溶血性贫血最多见
结构异常
1）嗜碱性点彩
a红细胞内含有细小的蓝色点状物质
b可见于骨髓增生旺盛的贫血如巨幼细胞贫血；铅中毒
2）染色质小体
a红细胞内含有圆形紫红色小体，是核碎裂的残余物或染色质的断裂、丢失
b多见于溶血性贫血，巨幼细胞贫血
3）卡波环
a成熟红细胞内出现一条很细的淡紫红色线状体呈环形或“8”字形，认为是纺锤体的残余物
b见于严重贫血、溶血性贫血等
4）有核红细胞
a新生儿正常现象；成年人出现是病理现象
b主要见于：各种溶血性贫血、白血病、髓外造血、骨髓转移癌、脾切除后的滤血、清除功能丧失
二，白细胞的检测
（一）白细胞计数
『参考值』
成人（4-10）×10^9／L 新生儿（15-20）×10^9／L 6个月至2岁（11-12）×10^9／L
『临床意义』
1）白细胞总数的增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响
2）白细胞分类：中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞
（二）白细胞的分类计数
I 粒细胞
A 中性粒细胞／N
『特点』
1）杆状核或分叶核
2）胞质淡染，含较多细小、均匀的淡粉红色中性颗粒
3）胞核呈深紫红色
『参考值』
杆状核：0-5%；0.04-0.5×10^9／L 分叶核：50-70%；2-7×10^9／L
『临床意义』
中性粒细胞增多
1）生理性
a下午较早晨高
b妊娠后期及分娩时、剧烈运动后、饱餐或淋浴后可使其暂时性升高
2）病理性
a急性感染：特别是化脓性球菌
b严重的组织损伤及大量血细胞破坏
c急性大出血
d急性中毒：代谢性中毒；急性化学物中毒等
e白血病、骨髓增殖性肿瘤及一些恶性实体瘤
中性粒细胞减少
定义
a白细胞总数<4.0×10^9／L，称为白细胞减少
b中性粒细胞绝对值<1.5×10^9／L，称为粒细胞减少症
c中性粒细胞绝对值<0.5×10^9／L，称为粒细胞缺乏症
1）感染：特别是革兰阴性杆菌感染
2）血液系统疾病：再生障碍性贫血、骨转移癌等
3）物理、化学因素损伤
4）单核-巨噬细胞系统功能亢进：各种原因引起的脾脏肿大及其功能亢进，如门静脉性肝硬化等
5）自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮等
中性粒细胞的核象变化
1）中性粒细胞核左移
a外周血的非分叶核中性粒细胞的百分率增高（超过5%）时，称为核左移
b再生性核左移：机体反应性强、骨髓增生旺盛 退行性核左移：白细胞不高或降低
2）中性粒细胞核右移
a外周血中性粒细胞的细胞核出现5叶或更多分叶，且其百分率超过3%时，称为核右移
中性粒细胞形态异常
1）中性粒细胞的中毒性改变
a细胞大小不均
b中毒颗粒：胞质中出现粗大，大小不等、分布不均、染色呈深紫红或紫黑色中性颗粒
c空泡变性：胞质内可见单个或多个，大小不等的空泡
d杜勒小体：胞质因毒性变化而出现局部发育不好而保留的嗜碱性区域
e核变性：胞核出现固缩，溶解及碎裂的现象
2）巨多分叶核中性粒细胞
细胞胞体较大，核分叶过多
3）与遗传有关的中性粒细胞形态异常
a Pelger-Huet畸形：表现为先天性中性粒细胞核分叶障碍
b Chediak-Higashi畸形：胞质中含有包涵体，呈淡紫红色或蓝紫色颗粒
B 嗜酸性粒细胞／E
『特点』
胞质内充满粗大、整齐、均匀、紧密排列的橘黄色或橙红色嗜酸性颗粒
『参考值』
0.5%-5%；绝对值为（0.05-0.5）×10^9／L
『临床意义』
嗜酸性粒细胞增多
1）过敏性疾病：支气管哮喘、药物过敏、荨麻疹等
2）寄生虫病：血吸虫病、蛔虫病等
3）皮肤病：湿疹、银屑病等
4）血液病：慢性髓系白血病等
5）某些恶性肿瘤：肺癌、部分淋巴瘤和多发性骨髓瘤病等
6）其他传染病：急性传染病时，嗜酸性粒细胞大多减少，但猩红热另外
7）其他：风湿性疾病，肾上腺皮质功能减低症等
嗜酸性粒细胞减少
临床意义不大
C 嗜碱性粒细胞／B
『特点』
胞质内有少量粗大但大小不均、排列不规则的黑蓝色嗜碱性颗粒
『参考值』
0-1%；绝对值为（0-0.1）×10^9／L
『临床意义』
嗜碱性粒细胞增多
1）过敏性疾病：食物、药物过敏；红斑及类风湿关节炎等
2）血液病：慢性髓系白血病等
3）恶性肿瘤：特别是转移癌
4）其他：糖尿病、传染病如水痘、流感、结核等
嗜碱性粒细胞减少
无临床意义
II淋巴细胞／L
『特点』
1）大淋巴细胞：胞质丰富，呈蔚蓝色
2）小淋巴细胞：胞质很少，甚至几乎不见，呈深蓝色
『参考值』
20%-40%；绝对值为（0.8-4）×10^9／L
『临床意义』
淋巴细胞增多
1）生理性
儿童期淋巴细胞较高
2）病理性
a感染性疾病：主要为病毒感染
b成熟淋巴细胞肿瘤
c急性传染病的恢复期
d移植排斥反应
e淋巴细胞比值相对增高的疾病：再生障碍性贫血、粒细胞减少症等
淋巴细胞减少
1）应用肾上腺皮质激素
2）抗淋巴细胞球蛋白
3）接触放射线
4）免疫缺陷病，如艾滋病
5）丙种球蛋白缺乏症
反应性淋巴细胞／异型淋巴细胞
定义
一些病原体（主要是病毒）感染机体时，淋巴细胞参与抗病原体反应会激活变成活化的淋巴细胞，外周血可见到与常规形态相比有变异的不典型淋巴细胞，称为反应性淋巴细胞；主要为CD8+T淋巴细胞
分类
1）I型（泡沫型）
a胞体比淋巴细胞大
b胞质丰富，呈深蓝色
c含有大小不等的空泡，使胞质呈泡沫状
2）II型（不规则型）
a胞体较I型大
b外形常不规则
c胞质内含有少量嗜天青颗粒，一般无空泡
3）III型（幼稚型）
a胞体大
b胞质量多，蓝色或深蓝色
c一般无颗粒，有时有少许小空泡
d可见1-2个核仁
病因
1）感染性疾病
2）药物过敏
3）输血、血液透析或体外循环术后，可能与巨细胞病毒感染有关
4）其他疾病如免疫性疾病、粒细胞缺乏症、放射治疗等
III单核细胞／M
『特点』
1）胞体大，呈圆形或不规则形
2）胞质较多，染淡蓝或灰蓝色，内含较多的细小、灰尘样的紫红色颗粒
3）细胞核大，核型不规则
『参考值』
3%-8%；绝对值为（0.12-0.8）×10^9／L
『临床意义』
单核细胞增多
1）生理性
婴幼儿及儿童单核细胞可略多
2）病理性
a某些感染：感染性心内膜炎、急性感染的恢复期、活动性肺结核等
b某些血液病：单核细胞白血病等
单核细胞减少
无临床意义
（三）类白血病反应
『定义』
指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。外周血中白细胞大多明显增高
『分类』
1）中性粒细胞型
a白细胞总数可达（50-100)×10^9／L；中性粒细胞明显增多，并伴有中性粒细胞核左移现象
b中性粒细胞常由中毒性改变及碱性磷酸酶（NAP）积分显著增高
2）嗜酸性细胞型
a白细胞总数达20×10^9／L，嗜酸性粒细胞显著增多，超过20%
3）淋巴细胞型
a白细胞数常为（20-30）×10^9／L，血片中多数为成熟淋巴细胞
b可见幼稚样淋巴细胞和反应性淋巴细胞
4）单核细胞型
a白细胞增多，但一般不超过50×10^9／L，分类计数单核细胞常超过30%
『鉴别诊断』
三，网织红细胞的检测
定义
网织红细胞是晚幼红细胞脱核后的红细胞阶段，由于胞质内还残存核糖体等嗜碱性物质，染色后呈现浅蓝色或深蓝色的网织状细胞
（一）网织红细胞测定
『参考值』
成年人／儿童：0.005-0.015（百分数为0.5%-1.5%），绝对数（24-84）×10^9／L
新生儿：0.03-0.06(百分数为3%-6%）
『临床意义』
1）网织红细胞增多
a表示骨髓红细胞系增生旺盛
b常见于溶血性贫血
2）网织红细胞减少
b表示骨髓造血功能减低
b常见于再生障碍性贫血
（二）网织红细胞生成指数/RPI
四，血小板的检测
『血小板（PLT）检查』
1）止血功能：形成止血的血小板血栓
2）与动脉硬化的关系：血小板粘附于动脉灶，聚集形成血栓
3）与癌转移的关系：癌细胞释放粗血小板凝集物质，形成癌性血栓
4）与炎症的关系：血小板内的α颗粒在炎症中发挥重要作用
（一）血小板计数
『参考值』
（100-300）×10^9／L
『临床意义』
血小板减少
1）血小板生成障碍：再生障碍性贫血、急性白血病等
PS：血小板是从巨核细胞上脱落形成
2）血小板破坏或消耗增多
白血病破坏PLT；血栓的形成消耗PLT
3）血小板分布异常：脾肿大，肝硬化等
血小板增多
1）原发性：骨髓增殖性肿瘤
2）反应性：急性感染、急性溶血等
（二）血小板平均容积和血小板分布宽度测定
血小板平均容积（MPV）
『参考值』
7-11fl
『临床意义』
1）表示单个血小板的平均容积
2）MPV增加是造血功能亢进／恢复的首先征兆 MPV减低是骨髓造血功能衰竭的指标之一
血小板分布宽度（PDW）
『参考值』
15%-17%
『临床意义』
1）反应血小板容积大小的离散度
2）PDW减少表明血小板的均一性高 PDW增高表明血小板大小悬殊
（三）外周血小板形态
正常血小板胞体为圆形，椭圆形或不规则形，直径2-3 μm，胞质淡蓝色或淡红色，中央含细小的嗜天青颗粒
1）大小的变化
主要见于免疫性血小板减少症（ITP）
2）形态的变化
3）血小板分布情况
功能正常的血小板在外周血涂片上常可聚集成团或成簇
五，红细胞沉降率/ESR测定
『定义』
指红细胞在一定条件下沉降的速率
『影响因素』
1）血浆中组分变化：球蛋白、纤维蛋白原增加会使血沉加快
2）红细胞数量和形状：红细胞减少血沉加快，球形红细胞增多血沉减慢
『参考值』
男性0-15mm/h 女性0-20mm/h
『临床意义』
血沉增快
1）生理性
12岁以下的儿童、60岁以上的高龄者、妇女月经期等
2）病理性
a各种炎症性疾病
b组织损伤及坏死：急性心肌梗死
c恶性肿瘤
d各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高
e其他：部分贫血病人
血沉减慢
临床意义较小
六，血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用
（一）血细胞比容（HCT／PCV）测定
『定义』
指红细胞在血液中所占容积的比值
『参考值』
男性：0.40-0.50L/L（40-50vol%）；平均0.45L/L
女性：0.37-0.48L/L（37-48vol%）；平均0.40L/L
『临床意义』
1）血细胞比容增高
a各种原因所致的血液浓缩
b各种原因所致的红细胞绝对性增多
2）血细胞比容减低
见于各种贫血
（二）红细胞平均值的计算
1）平均红细胞容积（MCV）
『定义』
指每个红细胞的平均体积，单位飞升（fl）
『参考值』
80-100fl
2）平均红细胞血红蛋白量（MCH）
『定义』
指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，单位皮克（pg）
『参考值』
27-34pg
3）平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）
『定义』
指每升红细胞中平均所含血红蛋白浓度，单位g／L
『参考值』
320-360g／L（32%-36%）
『临床意义』
（三）红细胞体积分布宽度（RDW）测定
『定义』
反应外周血红细胞体积异质性的参数；由血细胞分析测量而获得
『参考值』
11.5%-14.5%
『临床意义』
1）用于贫血的形态学分类
2）用于缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断
缺铁性贫血病人RDW增高
珠蛋白生成障碍性贫血病人RDW多数正常
小细胞低色素性贫血
七，血细胞直方图的临床应用
直方图的横坐标表示细胞体积／fl；纵坐标表示细胞的相对数量
第二节 溶血性贫血的实验室检测
第三节 骨髓细胞学检测
骨髓是人出生后的主要造血器官
一，骨髓细胞学检测的临床应用
『骨髓细胞学检测的临床应用』
1）诊断造血系统疾病
2）辅助诊断某些疾病
3）提高某些疾病的诊断率
『检查的适应证与禁忌证』
适应证
1）外周血细胞成分及形态异常
2）不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大
3）骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加、血浆蛋白异常、免疫球蛋白定量及构成异常等
4）化疗后的疗效观察
5）需要骨髓做标本的检查
禁忌证
1）由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病
2）晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重
穿刺部位的骨性标记
1）胸骨柄
2）髂前上棘
3）髂后上棘
4）棘突
5）胫骨
二，骨髓细胞学检测的方法和内容
（一）肉眼观察
（二）低倍镜下检查
1）评价骨髓标本的取材、涂片、染色效果、细胞分布是否均匀，选择理想的染片进行检查
2）估计骨髓有核细胞增生程度
3）计数巨核细胞数目
4）特殊细胞与其他
5）血液寄生虫
（三）油浸镜检查
（四）骨髓象的分析与报告
1）骨髓有核细胞增生程度
2）骨髓中各系列细胞及发育阶段细胞的比例
3）各系列细胞比例改变的临床意义
三，血细胞发育过程中形态演变的一般规律
1）细胞体积
胞体逐渐由大变小；但巨核细胞体积通常由小变大
2）细胞质
『量』
由少逐渐增多；但淋巴细胞变化不大
『染色』
由深蓝变浅染，甚至淡染；红细胞系最终变为橙红色
『颗粒』
从无颗粒（原始细胞）➡️嗜天青颗粒（早幼粒细胞）➡️特异性颗粒（中性、嗜酸性／嗜碱性颗粒）；但幼红细胞胞质内无颗粒，淋巴细胞除NK细胞外也无颗粒
3）细胞核
『大小』
由大变小，有规则变为不规则，甚至分叶；但巨核细胞核由小变大，红细胞成熟后脱核
『染色质』
由细致疏松逐渐变为粗糙、致密或凝集成块，着色由浅变深
『核仁』
由有到无
『核膜』
由不明显变为明显
4）细胞核／细胞质比例
由大变小；但巨核细胞相反
四，血细胞的正常形态学特征
I 粒细胞系统
1）原始粒细胞
2）早幼粒细胞
3）中幼粒细胞
a中性中幼粒细胞
b嗜酸性中幼粒细胞
c嗜碱性中幼粒细胞
4）晚幼粒细胞
5）杆状核粒细胞
6）分叶核粒细胞
a中性分叶核粒细胞
b嗜酸性分叶核粒细胞
c嗜碱性分叶核粒细胞
II 红细胞系统
1）原始红细胞
2）早幼红细胞
3）中幼红细胞
4）晚幼红细胞
III淋巴细胞系统
1）原始淋巴细胞
2）幼稚淋巴细胞
3）淋巴细胞
a大淋巴细胞
b小淋巴细胞
IV浆细胞系统
1）原始浆细胞
2）幼稚浆细胞
3）浆细胞
V 单核细胞系统
1）原始单核细胞
2）幼稚单核细胞
3）单核细胞
4）巨噬细胞
VI巨核细胞系统
1）原始巨核细胞
2）幼稚巨核细胞
3）颗粒型巨核细胞
4）产血小板型巨核细胞
5）巨核细胞裸核
VII其他细胞
五，血细胞的细胞化学染色
（一）髓化过氧化物酶染色
『原理』
髓化过氧化物酶（MPO）催化试剂中的联苯胺脱氢氧化并使其化学结构发生变化，与试剂中亚硝基铁氰化钠结合形成稳定的蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中
『结果』
胞质中无蓝黑色颗粒者为阴性反应，出现细小颗粒、分布稀疏者为弱阳性反应
『临床意义』
1）主要用于急性白血病类型的鉴别
2）急性粒细胞白血病呈阳性、强阳性反应； 急性单核细胞白血病呈弱阳性或阴性反应； 急性淋巴细胞白血病（ALL）呈阴性反应
（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色
『特点』
NAP主要存在于成熟阶段的中性粒细胞（分叶核及杆状核）和巨噬细胞中
『临床意义』
1）感染性疾病：细菌性感染时NAP活性明显增高
2）再生障碍性贫血时NAP活性增高，阵发性睡眠性血红蛋白尿症时活性减低
（三）氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色
『特点』
1）此酶主要存在于粒系细胞中
2）早幼粒细胞呈强阳性反应
（四）α-醋酸萘酚酯酶染色
『特点』
1）此酶主要存在于单核系细胞中
2）急性单核细胞白血病细胞呈阳性或强阳性反应，但单核细胞中的酶活性可被氟化钠抑制
（五）糖原染色
（六）铁染色
『临床意义』
诊断骨髓增生异常综合征（MDS）伴环形铁粒幼红细胞
六，细胞免疫分型
（一）检测方法
1）免疫荧光法
2）免疫酶标染色法
（二）细胞免疫分型的临床应用
1）有助于识别不同系列的细胞
2）用于检测T淋巴细胞亚群
3）用于识别不同分化阶段的细胞
4）有助于识别不同功能态的细胞
5）可用于血液肿瘤的免疫表型分析
6）可用于血液肿瘤微小残留病的监测
（三）急性白血病细胞免疫表型特征
七，细胞遗传学及基因分析
慢性髓系白血病（CML）典型的特点是 ph染色体
第四节 血型鉴定与交叉配血试验