静脉穿刺置管术

静脉穿刺置管术知识梳理，包括外周静脉和中心静脉的介绍、外周静脉穿刺术的优缺点、以及中心静脉穿刺术的相关内容。

静脉穿刺置管术

• 概述
  • I 外周静脉
    • 1）上肢静脉，尤其是前臂静脉
    • 2）下肢静脉
    • 3）颈外静脉
  • II 中心静脉
    • 1）股静脉
    • 2）颈内静脉
    • 3）锁骨下静脉
• 一、外周静脉穿刺术
  • 【解剖】
    • I 上肢静脉
      • 头静脉
        • 1）起自手背静脉网的桡侧
        • 2）在肘窝处通过肘正中静脉与贵要静脉交通
        • 3）最后注入腋静脉或锁骨下静脉
        • 4）头静脉主要收集手和前臂桡侧浅层结构的静脉血
      • 贵要静脉
        • 1）起自手背静脉网的尺侧
        • 2）在肘窝处接受肘正中静脉
        • 3）最后注入肱静脉，或伴肱静脉上行，注入腋静脉
        • 3）贵要静脉主要收集手和前臂尺侧浅层结构的静脉血
      • 肘正中静脉
        • 通常在肘窝处连接头静脉和贵要静脉
      • 前臂正中静脉
        • 1）起自手掌静脉丛
        • 2）注入肘正中静脉
        • 3）前臂正中静脉收集手掌侧和前臂前部浅层结构的静脉血
    • II 下肢静脉
      • 下肢浅静脉
      • 小隐静脉
        • 1）起自足背静脉弓
        • 2）注入腘静脉
        • 3）小隐静脉收集足外侧部和小腿后部浅层结构的静脉血
      • 大隐静脉
        • 全身最长的静脉
        • 1）起自足背静脉弓
        • 2）穿隐静脉裂孔，注入股静脉
        • 3）收集足、小腿和大腿的内侧部以及大腿前部浅层结构的静脉血
    • III 颈外静脉
      • 1）由下颌后静脉的后支、耳后静脉和枕静脉在下颌角处汇合而成
      • 2）注入锁骨下静脉或静脉角
      • 3）颈外静脉主要收集头皮和面部的静脉血
      • 4）颈静脉怒张
        • 当心脏疾病或上腔静脉阻塞引起颈外静脉回流不畅时，在体表可见静脉充盈轮廓
  • 【优点】
    • 1）相对容易
    • 2）快速且安全
    • 3）技术要求较低
    • 4）穿刺形成血肿，也较容易发现并按压止血
  • 【缺点】
    • 1）心肺复苏低灌注状态时，外周血管常塌陷
    • 2）心脏停搏期间，由外周静脉注入的药物进入中心有效循环的时间明显延长
      • a 选用上肢静脉穿刺
      • b 注药后可采用抬高上肢及液体冲洗的方法，可加速药物进入中心有效循环
• 二、中心静脉穿刺术
  • 【中心静脉】
    • 1）股静脉
    • 2）颈内静脉
    • 3）锁骨下静脉
  • 【适应证】
    • 治疗和监测两方面
    • 1）各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他重危患者无法作周围静脉穿刺者
    • 2）需接受大量快速补充血容量或输血的患者
    • 3）需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施全静脉营养者
    • 4）经中心静脉导管安置心脏临时起搏器
    • 5）利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度
    • 6）需长期多次静脉取血化验及临床研究
    • 7）对心肺功能不全和各类心血管手术及其他大而复杂的手术患者进行中心静脉压、肺动脉插管、心血管造影等各种监测及操作
    • 8）用于血液透析或血液滤过
  • 【禁忌证】
    • 1）穿刺常用部位局部有外伤、感染、肿瘤或血栓等
    • 2）严重凝血功能障碍
    • 3）患者兴奋、躁动、极为不合作者
  • 【解剖】
    • I 颈内静脉
      • 以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影
      • 1）于颈静脉孔处续于乙状窦
      • 2）在颈动脉鞘内沿颈内动脉和颈总动脉外侧下行
      • 3）在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉，向下延伸为无名静脉
      • 3）颈内静脉外伤时，由于管腔不能闭锁和胸腔负压对血液的影响，可导致空气栓塞
    • II 胸锁乳突肌
      • 1）起点
        • a 胸骨头：起自胸骨柄
        • b 锁骨头：起自锁骨的内侧1/3
      • 2）止点
        • 颞骨乳突
      • 3）作用
        • a 一侧收缩：头向同侧屈
        • b 双侧收缩：头后仰
    • III 颈动脉三角
      • 颈内静脉位于此
      • 胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头与锁骨上缘围成
    • IV 锁骨下静脉
      • 1）在第1肋外侧缘续于腋静脉
      • 2）至胸锁关节后方与颈内静脉汇合成头臂静脉
      • 3）静脉角
        • a 锁骨下静脉和颈内静脉的汇合部位
        • b 是淋巴导管的注入部位
      • 4）管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓
    • V 股静脉
      • 髂前上棘和耻骨结节连线的中点为股动脉，股静脉在股动脉内侧0.5cm
      • 1）胫前静脉和胫后静脉汇合成腘静脉，腘静脉穿收肌腱裂孔移行为股静脉
      • 2）经腹股沟韧带后方续为髂外静脉
    • VI 股三角
      • 1）上界为缝匠肌的内侧缘；内侧界为长收肌的内侧缘；前臂为阔筋膜；后壁凹陷，由髂腰肌与耻骨肌及其筋膜组成
      • 2）股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉
  • 【径路】
    • I 颈内静脉
      • 多为右侧
      • 1）前路
        • 将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°
        • 常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉
      • 2）中路
        • 多选
        • 优点
          • a 可直接触及颈总动脉，故可以避开颈总动脉
          • b 此处颈内静脉较浅
        • 胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺
        • 针轴与皮肤呈30°，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉
      • 3）后路
        • 在胸锁乳突肌外侧缘的中下1/3处，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹
    • II 锁骨下静脉
      • 1）锁骨上路
        • 在锁骨上1cm，距胸锁乳突肌外缘1cm的锁骨上窝进行局部麻醉
        • 试探性穿刺：以与纵切面和水平面呈45°、冠状切面约30°的角度，经锁骨后向内下方向进针
        • 进针3cm左右即进入锁骨下静脉或锁骨下静脉和颈内静脉的交界处
        • 探明穿刺方向后，拔出细针，再用套针或密闭系统装置按同一方向穿刺置管
        • 进入静脉时有明显的空虚感，并立即有血液反流入穿刺用的注射器内
      • 2）锁骨下路
        • 在锁骨中点的下缘或锁骨的内1/3与中1/3交界处进行麻醉
        • 继而沿锁骨后经第一肋的前方，向内和稍向上进针
        • 需进针6cm左右
        • 探明穿刺方向后，拔出细针，再用套针或密闭系统装置按同一方向穿刺置管
        • 进入静脉时有明显的空虚感，并立即有血液反流入穿刺用的注射器内
    • III 股静脉
  • 【颈内静脉穿刺插管术步骤】
    • 1）患者取仰卧位，头部转向对侧，颈部较短者，颈部垫高使头后仰
    • 2）常规消毒皮肤，铺巾，穿刺点用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉
    • 3）常取中路进针，先用5ml注射器试穿成功后，换用中心静脉穿刺针，边进针边回抽，并保持一定的负压，抽到静脉血时，即减少穿刺针与额平面的角度，血流很通畅时，固定 穿刺针的位置
    • 4）经穿刺针插入导引钢丝30cm，退出穿刺针
    • 5）从导引钢丝尾插入扩张管，按一个方向旋转，将扩张管旋入血管后，左手用无菌纱布按压穿刺点并拔出扩张管
    • 6）将导管顺导引钢丝置入血管中，同时将导丝撤出，一般导管插入深度为13～15cm
    • 7）将装有生理盐水的注射器分别连接导管的各腔，在抽吸回血后，向管腔内注入2～3ml生理盐水，锁定卡板，取下注射器，肝素帽封管
    • 8）将导管固定片固定在接近穿刺点出，缝针固定导管，用纱球覆盖穿刺及缝合处，透明胶膜固定
    • 9）连接输液器
  • 【颈内静脉穿刺插管术操作】
    • 多选用右侧颈内静脉
    • 穿刺点
      • 胸锁乳突肌三角顶点处，约距锁骨上缘2～3横指的距离
      • 锁骨内侧端上缘的小切迹可作为骨性标志，其上方约1～1.5cm为穿刺点
    • 消毒
      • 以穿刺点为中心，直径15cm，由内向外旋转消毒3次
    • 铺巾
    • 局麻
      • 抽取2ml利多卡因
    • 定位
      • 以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影
    • 试穿刺
      • 左手食指和中指触摸到颈动脉搏动
      • 在颈动脉外侧插入试穿针，并进行逐层浸润麻醉
      • 穿刺时注意保持进针时进行负压回抽
        • 当回抽到血液时，提示进入颈内静脉
      • 试穿针与皮肤成30°～45°，针尖方向朝向同侧乳头
      • 边进针边保证负压抽吸，进针2～3cm时，可回抽到静脉血
        • 提示穿刺成功
      • 试穿针直进直退
    • 穿刺
      • 同试穿刺
      • 穿刺深度较试穿刺要深
      • 左手固定穿刺针
      • 右手用导丝助推器接穿刺针尾端，缓慢推入导丝
        • 推进深度：成人30cm
      • 拔出导丝助推器，左手固定导丝，右手拔出穿刺针
      • 扩皮器扩开皮肤和皮下组织，然后拔出
      • 左手固定导丝，右手将导管置入导丝
      • 左手扶住导丝，右手捏住导管旋转进入
        • 导管进入深度10～15cm
      • 置管后，将导丝放入导丝助推器，拔出导丝
        • 防止导丝感染
      • 拔出导丝后立即关闭导管
      • 使用5ml注射器回抽，排出气体，并确定导管内无凝血、空气，管道无扭曲等
      • 连接输液器等相关装置
      • 消毒
      • 固定
        • 纱布敷料固定
        • 缝针固定
          • 蝴蝶扣固定导管
          • 缝针穿入皮肤后将之与蝴蝶扣连接固定
          • 缝针方向与导管平行
          • 缝针完成后纱布覆盖
    • I 颈内静脉穿刺置管术
    • II 锁骨下静脉穿刺置管术
  • 【锁骨下静脉穿刺插管术步骤】
    • 1）患者肩部垫高，头转向对侧，取头低位15°
    • 2）消毒皮肤、铺巾、穿刺点局部麻醉
    • 3）按锁骨下静脉上或下径路穿刺
    • 4）其余同颈内静脉插管术
  • 【股静脉穿刺插管术步骤】
    • 1）患者取仰卧位，穿刺侧下肢伸直稍外展，寻找股动脉搏动明显处
      • 髂前上棘和耻骨结节连线的中点为股动脉，股静脉在股动脉内侧0.5cm
        • 定位
    • 2）以穿刺点为圆心、碘伏作大范围（约15cm直径）消毒皮肤，戴手套，铺巾，作局部浸润麻醉
    • 3）注射器抽取肝素盐水冲洗穿刺针、导管及导管丝
    • 4）一只手寻找到股动脉最明显处，另一只手持穿刺针，于穿刺点脚侧方向与皮肤呈30°～40°进针，抽回血
    • 5）抽回血后，左手固定穿刺针，右手持导丝经注射器尾部缓缓送入血管30cm，左手按压尾丝，拔出穿刺针，先将扩张导管套入导丝扩张皮肤，再将导管套入导丝，送入股静脉，拔出导丝，连接盛肝素盐水的注射器，抽回血后推入肝素盐水正压封管、导管末端接三通管、肝素帽
    • 6）将导管外翼小孔与皮肤缝合固定，用3M敷料贴覆盖，连接输液装置放松导管夹，并用胶布固定导管于大腿上
  • 【优缺点】
    • I 颈内静脉穿刺
      • 1）定位明确，穿刺成功率高
      • 2）穿刺点离胸膜远
        • 气胸、血胸、胸腔积液及损伤颈动脉等并发症少
      • 3）反复穿刺易误伤动脉引起血肿，甚至压迫气管
    • II 锁骨下静脉穿刺
      • 1）锁骨下静脉穿刺易于固定和消毒护理
      • 2）不影响患者颈部和四肢活动
      • 3）气胸发生率睾
    • III 股静脉穿刺
      • 1）穿刺困难
      • 2）导管形成过长及留置时间长引起血栓性静脉炎的机会增加和感染率睾
      • 3）无气胸、血胸、空气栓塞等并发症
  • 【注意事项】
    • 1）不可反复多次的穿刺，会形成局部组织的严重创伤和血肿
    • 2）严格无菌操作
    • 3）一次未成功，需再次穿刺时，要使用穿刺针退至皮下或完全退出，用肝素盐水冲洗后再进行
    • 4）判断动静脉
      • 通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉
        • a 静脉血呈暗红色
        • b 动脉血呈鲜红色
    • 5）导管留置的管理
      • a 新近的堵塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔出导管
      • b 导管留置期，每天用2～3ml的肝素生理盐水封管4～6次
    • 6）穿刺成功后要及时放入血管鞘保护，拔管后要及时行穿刺孔按压
  • 【并发症】
    • 1）气胸
      • a 多发生于锁骨下静脉穿刺
      • b 表现：穿刺后呼吸困难、同侧呼吸音减低
      • c 积气量多可吸气或胸腔引流处理
    • 2）血胸
      • a 表现：呼吸困难、胸痛和发绀
      • b 处理：需立即拔出导管，并作胸腔穿刺引流，同时积极止血治疗
    • 3）血肿
      • a 表现：刺破动脉时，回血鲜红且压力较大
      • b 处理：立即拔出穿刺针，经压迫局部后可不引起明显血肿
    • 4）创伤性动、静脉瘘
      • a 局部血肿因动脉压力较高，将血液挤压至静脉内所致
      • b 预防：穿刺退针时即使按压进针点，防止出血；避免重复穿刺
    • 5）神经损伤
      • a 损伤臂丛神经，出现同侧手、臂的触电样感或麻刺感
      • b 处理：立即退出穿刺针
    • 6）胸导管损伤
      • a 左侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管时有可能损伤胸导管
      • b 表现：穿刺点渗出清亮的淋巴液
      • c 如果发生乳糜胸，应及时放置胸腔引流管
    • 7）气管栓塞
      • 预防：患者取头低位穿刺，插管时不要大幅度呼吸
    • 8）血栓形成和栓塞
      • 主要发生于长期置管和全静脉营养的患者
    • 9）感染
      • a 表现：患者出现不能解释的寒战、高热、白细胞数升高、导管穿出皮肤处压痛和红肿等
      • b 处理：拔出导管，作导管头端及患者血液的细菌培养，并同时应用抗生素
      • c 预防
        • a 严格无菌技术，执行洗手制度
        • b 插入导管前使患者头部转为背向
        • c 每天更换敷料的同时用75%酒精消毒导管入口
        • d 抽取血标本后的肝素帽需立即更换
    • 10）大血管和心脏穿孔
      • a 主要表现为血胸、纵隔血肿和心脏压塞
      • b 表现：患者突然出现发绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部疼痛等，进而血压下降、脉压变窄、奇脉、心音遥远时，都提示有心脏压塞的可能
        • beck三联征：颈静脉怒张、心音低弱而遥远、血压降低
      • c 处理：立即终止静脉输注，降低输液容器的高度至低于患者心脏的水平，以利用重力尽可能吸出心包腔或纵隔内的积血或液体；必要时应考虑做心包穿刺减压
      • d 预防：导管质地不可太硬；导管不宜插入过深
  • 【超声引导穿刺置管术】
    • I 超声下动静脉的区别
      • 1）彩色多普勒图像
        • a 血流朝向探头显示为红色
        • b 血流背离探头显示为蓝色
        • c 没有相对运动显示为灰度
      • 2）动静脉的区别
    • II 静态评估和动态引导
      • 1）静态评估
        • 指置管前应用超声评价欲穿刺的动脉或静脉位置关系、充盈状态、管径大小、是否通畅等，从而决定是否穿刺置管及如何穿刺
      • 2）动态引导
        • 是在静态评估的基础上进行实时超声引导下的穿刺
      • 3）横切面（平面外）动态引导穿刺要点
        • a 超声探头倾斜法
          • 适用穿刺位置表浅的血管
          • 在橫切面下选择离探头与深度相同的距离进入穿刺，穿刺针和皮肤大约呈45°穿刺，穿刺时进针同时将超声探头做倾斜动作，使得穿刺针针尖在超声平面监控下穿刺，直至穿刺针进入血管
        • b 超声探头移动法
          • 适用于血管深在的血管穿刺
          • 穿刺针进入的同时探头不是倾斜而是滑动，进针同时超声探头与之同时滑动
      • 4）纵切面（平面内）动态引导穿刺要点
        • 穿刺针要和超声监测平面在一个平面，这样在穿刺过程中能够看到穿刺针进入血管的整个过程
  • 【简易测压法】
    • 输液器内接生理盐水，固定在输液架上
    • 输液器上端与大气相通
    • 标记零点
      • 与患者右侧腋中线水平一致
        • 右心房水平
    • 连接三通管与患者中心静脉管相通，打开三通管
    • 可见输液器内液体下降
    • 直至不再下降时，所剩高度为中心静脉压
      • 正常值4～12cmH2O
  • 【影响中心静脉压（CVP）的因素】
    • I 病理因素
      • 1）升高见于右心及全心衰竭、房颤、肺梗塞、输液输血过量、张力性气胸及血胸等
      • 2）降低见于失血引起的低血容量、脱水、周围血管张力减退等
    • II 神经因素
      • 1）升高见于交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌升高等
      • 2）降低见于低压感受器作用加强，使血容量相对减少和回心血量不足
    • III 药物因素
      • 1）升高见于去甲肾上腺素等收缩血管药物
      • 2）降低见于血管扩张药或右心功能较差患者应用洋地黄改善心功能后
    • IV 麻醉和机械通气
      • 1）麻醉和气管插管时，随动脉压升高CVP升高
      • 2）机械通气时，胸内压升高，CVP升高
    • V 其他
      • 缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压及肺水肿时，CVP升高