导图社区 动脉穿刺置管术
动脉穿刺置管是为了直接测定动脉血压。相对于临床上常用的袖带听诊器的测量血压的办法，动脉置管的有创的血压测定更能及时、准确地、动态地反映血压的变化。
这是一篇关于临床执业医师考试大纲的思维导图，总结了-医学人文综合、基础医学综合、预防医学综合等。
颅内和椎管内肿瘤的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗，如颅内肿瘤病因有遗传、电磁辐射、神经系统致癌物、过敏性疾病和病毒感染等。
颅脑损伤的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗。本图介绍了头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤、颅内血肿、开放性颅脑损伤的知识。
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动脉穿刺置管术
概述
I 桡动脉
首选
1）桡动脉下段是临床触及脉搏的部位
2）与尺动脉掌深支吻合成掌深弓
3）分支
a 掌浅支
与尺动脉末端吻合成掌浅弓
b 拇主要动脉
II 股动脉
次选
1）是髂外动脉的直接延续
2）穿过收肌管，移行为腘动脉
3）股动脉在腹股沟韧带稍下方，位置表浅，可触及搏动
4）分支
股深动脉
a 旋股内侧动脉
b 旋股外侧动脉
c 穿动脉
III 腋动脉
1）是锁骨下动脉的直接延续
2）于第1肋外缘续于锁骨下动脉，经腋窝深部至大圆肌下缘移行为肱动脉
a 胸肩峰动脉
b 胸外侧动脉
c 肩胛下动脉
胸背动脉
旋肩胛动脉
d 旋肱后动脉
伴腋神经穿四边孔
e 胸上动脉
f 旋肱前动脉
IV 肱动脉
1）是腋动脉的延续
2）肱动脉位置表浅，可触及搏动
3）下行至肘窝，至桡骨颈处分为桡动脉和尺动脉
a 肱深动脉
b 尺侧上副动脉
c 尺侧下副动脉等
V 足背动脉
1）是胫前动脉的直接延续
2）足背动脉位置表浅，在踝关节前方，内、外踝连线中点、姆（足母）长伸肌腱的外侧可触及搏动
a 足底深支
b 第1跖背动脉
c 弓状动脉
跖背动脉
一、动脉穿刺的适应证
1）重度休克及危重患者需经动脉输液或输血，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的供血
2）重症及大手术患者需直接作动脉血压监测
3）需动脉采血进行实验室检查
a 血气分析
b 血乳酸浓度的测定
4）经动脉穿刺施行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗
二、动脉穿刺的禁忌证
1）有出血倾向
2）穿刺局部有感染
3）桡动脉穿刺前应进行Allen试验
三、桡动脉穿刺置管术
【Allen试验】
1）患者握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让患者松拳，观察手指的颜色
2）结果
a Allen试验阴性：5s内手掌由苍白变红
表明桡动脉侧支循环良好
b Allen试验阳性：长于5s手掌的颜色仍不变红
表明桡动脉侧支循环不佳
【穿刺径路】
1）最佳触及脉搏部位
桡侧腕屈肌腱外侧，桡骨茎突内下方
2）穿刺点
手掌横纹上1～2cm 的动脉搏动处
【穿刺步骤】
1）将患者的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，使手腕背屈60°
2）术者的左手中指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间
3）常规消毒皮肤、铺巾
1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉
4）术者右手持针，与皮肤呈15°角进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉
5）如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝；如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功
插入导引钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否则将穿透动脉进入软组织
6）经导引钢丝插入塑料导管，并固定导管，即可测压
【注意事项】
1）严防动脉内血栓形成
a 肝素盐水持续冲洗测压管道
b 管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，不可将血块推入，以防发生动脉栓塞
c 动脉转时间长短与血栓形成呈正相关
d 防止管道漏液，各个接头应连接紧密
2）保证测压管道通畅
a 妥善固定套管、延长管即测压肢体，防止导管受压或扭曲
b 三通开关保持在正确的方向
3）严格执行无菌技术操作
a 穿刺部位每24h消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染
b 抽血化验时，导管接头处应严密消毒
c 测压管道系统应始终保持无菌状态
4）防止气栓发生
5）防止穿刺针及测压管脱落
6）拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，甚至加压包扎至完全止血，防止形成血肿
7）严密观察穿刺点有无出血、渗血，随时观察肢体血液循环情况，注意局部皮肤颜色、温度、湿度
8）留置的导管应采用肝素液持续冲洗，以保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞
【并发症】
1）远端肢体缺血
原因
a 血栓形成
b 血管壁损伤
c 导管太硬太粗
d 置管时间长
预防
a 桡动脉置管前做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应
b 穿刺动作轻柔，避免反复穿刺
c 选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用
d 密切观察术侧远端手指的颜色与温度，出现异常情况，应及时拔出导管
e 固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧
2）局部出血血肿
3）感染
表现
a 局部感染
b 严重者血液感染
a 所需用物经灭菌处理，置管操作严格无菌进行
b 置管过程加强无菌技术管理
c 加强临床监测，每日监测体温
必要时取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素
d 置管时间最长不应超过7天
一旦发现感染迹象立即拔除导管
4）假性动脉瘤
a 反复穿刺，术后压迫止血不适而引起
b 已出现假性动脉瘤，就不可再用
5）桡动脉痉挛
四、股动脉穿刺置管术
【特点】
操作方便、安全、损伤小
腹股沟韧带中点下方1～2cm的动脉搏动处
穿刺点
1）患者仰卧，下肢伸直稍外展，在腹股沟韧带中点下方1～2cm处触及股动脉搏动
2）用左手示指、中指放在动脉搏动表面，示指与中指分开，穿刺点选在两手指间
3）常规消毒皮肤、铺巾及局部麻醉
4）右手持针，与皮肤呈45°角进针，其余同桡动脉穿刺插管术
如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝；如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功
1）留置管在股动脉内勿过短，操作中勿用力牵拉留置管，避免留置管从股动脉脱出或移位
2）导管转折处应有一定的角度，避免打折
3）拔针过程中应顶紧针栓，以防回血造成导管阻塞
1）股动脉穿刺部位血栓形成
a 股动脉内膜损伤
同侧股动脉先后行2次以上穿刺插管可导致血栓形成
b 鞘管内外壁血栓形成
c 动脉粥样硬化
穿刺中或术中因粥样斑块脱落后形成血栓
压迫止血或加压包扎不当导致粥样硬化的股动脉产生穿刺点血栓
正确压迫止血
前五分钟：压力尽量大，甚至指下感觉不到股动脉搏动
中间5分钟：压力逐渐减轻到能感觉到股动脉强烈搏动而穿刺伤口又无渗血为宜
后5分钟：压力逐渐撤去乃至既能感觉到微弱股动脉搏动
均未见穿刺口渗出可行加压包扎：保证双侧足背动脉搏动一致
2）假性动脉瘤
a 假性动脉瘤是在局限性较大血肿的基础上形成的与股动脉相通的囊腔
多位于股鞘内
b 股鞘为腹横筋膜和髂筋膜向下延伸包裹股动脉、股静脉上段所形成的筋膜鞘
c 处理：超声引导下穿刺，血肿腔内注射牛凝血酶的方法
3）穿刺点血肿
a 最常见的并发症
b 预防
减少对股动脉的穿刺次数
对各种成形的导管可用导丝将之撑直后才拔管
c 与假性动脉瘤鉴别
穿刺点血肿自限性
假性动脉瘤可闻及杂音
彩色多普勒血流显像是诊断手段
4）股动脉夹层、股动脉穿破及股动脉严重痉挛等并发症
5）神经损伤
a 损伤股神经干或其分支
b 损伤周围组织结构
造成肌腔隙损伤及动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤等并发症，引起神经嵌压症
五、锁骨下动脉穿刺
1）锁骨下动脉多直接起源于主动脉弓远侧端，发出椎动脉，最后移行于腋动脉
2）分段
起始段：以椎动脉分出为止
锁骨后（下）段：于锁骨中外1/3止
锁骨外段：于第1肋环外1cm止
I 锁骨下定位法
最常用
穿刺点：锁骨下窝内，即锁骨中外1/3，下约2.5cm处
1）常规消毒，局麻下做一0.5cm小切口
2）无芯斜面穿刺针向内上方穿刺，针尖指向胸锁关节与喙突连线中点上1.5cm处
3）穿刺深度4～6cm
II 斜角肌间隙定位法
2）穿刺方向指向斜角肌间隙
斜角肌间隙：前、中斜角肌之间即为斜角肌间隙，锁骨下动脉和臂丛神经均有此间隙穿出
3）找到此间隙后用指腹紧贴锁骨上缘深压，可感觉到锁骨下动脉搏动
4）左手中指指腹压住此处，右手持穿刺针向此处推进
III 第1肋定位法
穿刺点：第1肋骨外缘中点
IV 导丝引导定位法
行左股动脉穿刺插管，将导丝送入锁骨下动脉，透视下直接对准导丝穿刺
1）穿刺动作缓慢轻柔，切记粗暴
2）严格掌握穿刺方向及深度，熟悉穿刺针的位置及其所经过或到达之处的解剖结构
3）穿刺针一定要在第1肋骨与锁骨之间走形
4）一次未成功，需再次穿刺时，要使穿刺针退至皮下或完全退出，用肝素盐水冲洗后再进行
5）穿刺成功后要及时放入血管鞘保护，拔管后要及时行穿刺孔按压
1）气（血）胸
2）出血
3）创伤性锁骨下动、静脉瘘
预防：穿刺退针时及时按压进针点，防止出血，并避免重复穿刺
4）气栓
发生于误穿锁骨下静脉，并将静脉壁撕裂
5）感染
