喘证

喘病是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证。

喘证

教学目的与要求

定义

喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的病证，主要由于肺气上逆，失于宣降，或久病气虚，肾失摄纳所致。

源流

病名

（1）喘证的名称首见于《内经》。《灵枢∙五阅五使》“肺病者，喘息鼻张”

（2）汉代张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中之“上气”即指喘息不能平卧，其中包括“喉中作水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀等病。

病因病机

（1）《灵枢·五邪》 “邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背

（2）《素问·举痛论》 “劳则喘息汗出”

（3）清代叶天士《临证指南医案·喘》“在肺为实，在肾为虚”

（4）元代朱丹溪《丹溪心法》“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”认识到六淫、七情、饮食所伤、体质虚弱皆为喘证的病因

（5）明代张景岳《景岳全书·喘促》“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。” “实喘之证，肺之实邪，非风寒则火邪耳

（6）宋代严用和《济生方》对喘证病因、病机的论述更为详尽

临床表现

（1）《灵枢·五阅五使》“肺病者，喘息鼻张” （2）《灵枢·本脏》“肺高则上气，肩息咳” （3）东汉张仲景《金匮要略》“咳而上气，此为肺胀，其人喘，……”

病位

（1）《素问·藏气法时论》“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气不能报息……肾病者，腹大胫肿，喘咳身重。”喘证以肺、肾为主要病变脏腑。

（2）《素问·痹论》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。” 心脉痹阻，亦可导致喘证

（3）《素问·经脉别论》“有所坠恐，喘出于肝”

治法

（1）明代李中梓《医宗必读·喘》“治实者攻之即效，无所难矣。治虚者补之未必即效，须悠久成攻，其间转折进退，良非易出。

（2）清代林珮琴《类证治裁·喘证》“实喘责在肺，虚喘责在肾。” “喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”

范围

病因病机

外感

六淫外邪侵袭肺系

内伤

饮食不当、情志所伤、久病劳欲

病变脏腑主要为肺、肾，且与肝、脾、心有关

喘证的病理性质有虚实之分，有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾失摄纳

本病晚期，肺肾俱虚，肺虚不助心主治节，肾阳虚无以温煦，心阳衰惫，终至喘脱

诊断

诊断要点

鉴别诊断

辨证论治

辨证要点

首辨虚实

（1）实喘：呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。

（2）虚喘：呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，一般病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。

2.实喘辨外感内伤

（1）外感——发病急骤，病程较短，多有表证。

（2）内伤——病程多久，反复发作，外无表证，多有痰浊或痰热壅盛之表现，如胸中满闷等。

3．虚喘辨病位

肺虚者——喘促短气，症状较轻，常伴自汗易感冒，面色晄白表现。

肾虚者——静息时亦有气喘，动则尤甚，伴面色苍白，颧红，怕冷，腰膝酸软表现。

心气虚（心衰）——喘息持续不已，难以平卧，常伴心悸，紫绀，浮肿，脉结代。

治疗要点

1. 治疗原则：以虚实为纲，分清虚实邪正。

（1）实喘：治肺，以祛邪利气为主。 根据寒、 热、痰、气的不同，采用温宣、清肃、祛痰、降气等法

（2）虚喘：以培补摄纳为主。或补肺，或健脾，或补肾，尤重治肾。阳虚则温补，阴虚则滋养。

2. 虚实夹杂，下虚上实：祛邪扶正并举，

但要分清主次，权衡标本，有所侧重。

分证论治

实喘

风寒犯肺

表现

① 喘息咳逆，呼吸气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白

②兼有头痛，鼻塞，喷嚏、流清涕，恶寒无汗，或伴发热，口不渴；

③ 舌苔薄白而滑，脉浮紧。

治法

宣肺散寒

方药

麻黄汤合华盖散加减

麻黄,桂枝：宣肺平喘，散寒解表

杏仁，紫苑，白前：利气化痰，止咳定喘

甘草：调和诸药

华盖散：麻黄、苏子、杏仁、陈皮、桑白皮、赤茯苓、甘草：宣肺降气化痰。

加减

1.喘重者加半夏、前胡、苏子、陈皮化痰降气平喘 2.痰多者，加法夏、橘红、制南星、白芥子、瓜蒌皮以燥湿化痰 3.寒痰较重，痰白清稀量多起沫，加细辛、生姜温肺化痰

4.胸胀闷，加枳壳、桔梗、苏梗宽胸理气 5.若为寒饮内伏，复感外寒引发者，可用小青龙汤发表温里化饮 6.表证不重，可去桂枝，即为宣肺平喘之三拗汤，麻黄改为炙麻黄

表寒肺热

表现

① 喘逆上气，息粗鼻煽，胸胀或痛；

② 咳而不爽，咯痰黏稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄，便干；

③ 舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑。

治法

解表清里，化痰平喘

方药

麻杏石甘汤加减

麻黄：辛温解表，宣肺平喘

生石膏：重用，清泻肺热

黄芩、桑白皮：清泄里热

杏仁、苏子、法夏：降气化痰平喘咳

加减

1.表寒较重者，加苏叶、荆芥、防风、生姜解表散寒。 2.痰热较甚者，加桑白皮、杷枇叶、瓜蒌皮、黄芩以清热化痰。 3.胸满喘甚，痰多，便秘者，加葶苈子、大黄泄肺通腑。 4.津伤渴甚者，加天花粉、沙参、麦冬、芦根以养阴生津。

痰热郁肺

表现

① 喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘稠色黄，或痰中带血

② 胸中烦热，身热，面红，有汗，咽干，渴喜冷饮，尿赤，或便秘

③ 苔黄或腻，脉滑数

治法

清热化痰，宣肺平喘

方药

桑白皮汤加减

桑白皮、黄芩、栀子、黄连：清泻肺热

知母、贝母、杏仁、苏子：降气化痰

加减

1.身热甚者，加石膏清肺热 2.痰多粘稠加瓜蒌、海蛤粉、枇杷叶清化痰热

3.痰涌便秘，喘不能卧者，加葶苈子、大黄涤痰通腑； 4.口渴咽干者，加天花粉、麦冬、玄参、芦根养阴生津； 5.痰有腥臭味者，加鱼腥草、蒲公英、大青叶、冬瓜仁清热解毒，化痰泄浊； 6.痰中带血者，加白茅根、茜草、侧柏叶凉血止血。

痰浊阻肺

表现

① 喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利

② 兼有脘闷，呕恶，纳呆，口黏不渴

③ 苔厚腻色白，脉滑

治法

祛痰降逆，宣肺平喘

方药

二陈汤合三子养心汤加减

半夏、陈皮、茯苓、甘草：燥湿化痰

苏子、白芥子、莱菔子:化痰降气平喘

加减

1.痰湿较重，舌苔厚腻，可加苍术、厚朴等，燥湿理脾行气，以增强化痰降逆之功。

2.脾虚纳少、神疲便溏，加党参、白术健脾益气 3.痰从寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、细辛 4.痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚、葶苈子涤痰除壅以平喘 5.痰浊挟瘀者，症见喘促气逆，喉中痰鸣，面唇瘀暗，舌紫黯，苔浊腻，可用涤痰汤加桃仁、红花、赤芍、水蛭等涤痰祛瘀

肝气乘肺

表现

① 每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋；

② 胸闷胸痛，咽中如窒；平素常多忧思抑郁，或失眠、心悸，或不思饮食，大便不爽，或心烦易怒，面红目赤；

③ 舌质淡或红，苔薄白或薄黄，脉弦

治法：开郁降气平喘

方药

五磨饮子加减

沉香：降逆气，纳肾气

槟榔：破气降逆

乌药：理气顺降

木香、枳实：疏肝理气开郁

加减

1.可加用柴胡、郁金、青皮等疏理肝气之品以增强解郁之力 2. 咽中窒塞明显，合用半夏厚朴汤以开郁行气，化痰散结 3. 若肝郁化火，烦躁易怒，面红目赤，舌质红，脉数者，加龙胆草、黄芩、夏枯草、栀子等清肝泻火 4. 纳差，大便不爽者，可加枳实、白芍、焦三仙以柔肝和胃 5. 若气滞腹胀，大便秘者加大黄以降气通腑，即六磨汤之意 6. 伴心悸、失眠，加夜交藤、合欢皮、酸枣仁、远志宁心安神

水凌心肺

表现

① 喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白

② 心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面色晦暗，唇甲青紫；

③ 舌淡胖或舌胖黯或瘀斑、瘀点，苔白滑，脉沉细或涩

治法

温阳利水，泄肺平喘

方药

真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减

附子：温肾通阳

茯苓、白术、生姜：健脾利水

桂枝、黄芪、防己：温肾益气行水

芍药：活血化瘀

葶苈子：涤痰除壅泻肺

大枣：扶助正气

加减

1.浮肿甚者，可合用五皮饮利水消肿 2.痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，面唇、爪中青紫，舌胖暗青紫者，加丹参、红花、桃仁、川芎、泽兰、益母草等活血化瘀

虚喘

肺虚证

表现

① 喘促短气，气怯声低，喉有鼾声

② 咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风， 极易感冒

③ 舌质淡红，脉软弱

治法

补肺益气

方药

生脉散合补肺汤加减

人参、黄芪：补益肺气

白术、茯苓、炙甘草：健脾补中助肺

五味子：敛肺平喘 熟地：滋阴

紫菀、桑白皮：化痰清利肺气

加减

1. 若咳逆、咯痰稀薄者合紫菀、款冬花、苏子、 钟乳石等温肺止咳定喘 2. 痰粘难出，加贝母、百部、瓜蒌润肺化痰 3. 咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数，为气阴两虚，可用生脉散加沙参、玉竹、百合等益气养阴 4. 若中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。

肾虚证

表现

① 喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则喘甚，气不得续；

② 形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷， 跗肿；

③ 舌淡苔薄或黑润，脉微细或沉弱

治法

补肾纳气

方药

金匮肾气丸合参蛤散加减

肉桂、附子：温补肾阳，鼓舞肾气

六味地黄丸：滋补肾阴

人参、蛤蚧：大补元气，补肺益肾，纳气平喘

加减

1.若脐下筑筑跳动，气从少腹上冲胸咽，加仙茅、淫羊藿、紫石英、沉香等温肾纳气平喘 2. 肾阴虚者，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气 3. 上实下虚，痰浊壅肺，喘咳痰多，气急胸闷，治宜化痰降逆，温肾纳气，用苏子降气汤 4. 肾虚喘促，兼血瘀，酌加桃仁、红花、川芎活血化瘀

喘脱证

表现

① 喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝

② 心慌动悸，烦躁不安，肢冷，面青唇紫，汗出如珠；

③ 舌淡无华或干瘦枯萎，少苔或无苔， 脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清

治法

扶阳固脱，镇摄肾气

方药

参附汤送服黑锡丹

人参、附子、肉桂：扶助正气、回阳固脱

淫羊藿、胡桃仁、补骨脂、紫石英:镇摄肾气、纳气定喘

蛤蚧：温肾阳、散阴寒、降逆气、定虚喘

黄芪、炙甘草:补益肺气；龙骨、牡蛎、五味子:敛汗固脱

人参15~30g、附子15g，急煎频服，并送服黑锡丹3~4.5g。同时还可加服蛤蚧粉2~3g，以温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘

加减应用

1.阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加干姜 2. 阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数，加麦冬、玉竹，人参改用西洋参 3. 呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，或绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤，为气阴两竭之危证，治应益气救阴防脱，可用生脉注射液 4. 神志不清，加丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍 5. 若汗多不敛，阴竭阳脱者，加参附注射液急救回阳

转归预后

预防调护