导图社区 骨关节炎OA
骨关节炎的病理（软骨退变 骨质增生） 临床特点：关节疼痛、僵硬、肥大、活动受限 检查：关节间隙变窄，软骨下骨囊性变，边缘骨质增生 治疗：非甾体抗炎药，重者人工关节置换术
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骨关节炎OA
①
概述
定义
亦称为骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等
是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征 的慢性关节疾病
疾病累及关节软骨或整个关节,包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉
最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害
特点
流行病学
好发于中老年人
老年人致残主要原因
好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱、远端指间关节等部位
肥胖患者多见
女性多手OA,男性多髋OA
表现
关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限
病理
病因病机
原发性(关节负荷大)
人体关节常因承受不均匀应力而发生退行性变而发生骨关节病
发病原因不明,无明确的全身或局部诱因,与遗传和体质因素有一定的关系
多见于50岁以上的中老年人
肥胖患者(下肢关节承重劳损)
继发性(关节有问题)
①先天性关节构造异常（先髋） ②创伤（创伤性关节炎） ③关节面的后天不平整（股骨头缺血坏死) ④关节不稳(韧带关节囊松弛） ⑤关节外畸形引起的关节对合不良（肘内翻、膝外翻） ⑥炎症(关节结核、化脓感染） ⑦医源性因素（长时间使用糖皮质激素)
可发生于任何年龄
病理变化
最早、最主要发生在关节软骨。首先关节软骨退变、变性、磨损、消失,软骨下骨裸露、硬化、象牙质变。随后软骨下骨囊腔变,关节边缘骨赘形成,伴滑膜增生,关节囊、周围韧带退变、纤维化、萎缩。最终关节面完全破坏、畸形
关节软骨
最基本的病理改变
早期关节软骨变为淡黄色,失去光泽,继而软骨表面粗糙,局部发生软化,失去弹性。关节活动时发生磨损,继而出现微小裂隙、粗糙、糜烂、溃疡，可碎裂、剥脱,形成关节内游离体,软骨下骨质外露
镜检可见关节软骨渐进性结构紊乱和变性,软骨细胞减少,基质黏液样变,软骨撕裂或微纤维化,溃疡面可被结缔组织或纤维软骨覆盖及新生血管侵入,最终全层软骨消失
软骨下骨
软骨磨损最大的中央部位骨质密度增加,骨小梁增粗,形成“象牙质改变”。外周部位承受应力较小,软骨下骨骨质萎缩,出现囊性变(骨囊肿)。由于骨小梁的破坏吸收,使囊腔扩大,周围发生成骨反应形成硬化壁(骨赘)
关节边缘
在软骨的边缘或肌腱附着处,因血管增生,软骨细胞代谢活跃,通过软骨内化骨,在外围软骨面出现骨质增生,即骨赘形成
滑膜
滑膜的病变为继发性改变,剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症,促进滑膜增生渗出
①增殖型滑膜炎:大量的滑膜增殖、水肿,关节液增多,肉眼观呈葡萄串珠样改变
②纤维型滑膜炎:关节液量少,葡萄串珠样改变少,大部分被纤维组织所形成的条索状物代替
关节囊
关节囊发生纤维变性和增厚,限制关节的活动
周围的肌肉
周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛,进一步限制关节活动,可出现屈曲畸形或脱位
检查
主要表现为关节及其周围疼痛、僵硬、关节骨性肥大和功能障碍
本病起病隐匿,进展缓慢
主要表现
关节疼痛及压痛
初期为轻微钝痛,以后逐步加剧
多发生于活动以后(关节面摩擦),休息可以缓解
晚期可出现持续性疼痛或夜间痛
有的病人在静止或晨起时感到疼痛,稍微活动后减轻,称之为“静息痛”
疼痛可与天气变化、潮湿受凉等因素有关
关节僵硬(晨僵)
在早晨起床时关节僵硬及发紧感
活动后可缓解
在气压降低或空气湿度增加时加重
持续时间一般较短,常为几分钟至十几分钟,很少超过30分钟
关节肿胀和畸形
因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起
手部关节肿大变形明显,可出现Heberden结节和Bouchard结节
部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大
骨擦音(感)
由于关节软骨破坏、关节面不平,关节活动时，触诊可感到粗糙的摩擦感
多见于膝关节
关节无力、活动障碍
骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痉挛以及关节破坏所致
关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力,行走时软腿或关节交锁,不能完全伸直或活动障碍
关节积液
血性、淡黄浑浊或清
关节内游离体
活动时产生交锁
分类特点
手OA
多见于中、老年女性
远端指间关节最常累及,也可见于近端指间关节和第一腕掌关节
特征性表现
指间关节伸面内、外侧骨样肿大结节
位于远端指间关节和第一腕掌关节称Heberden结节
第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”
位于近端指间关节者称Bouchard结节,具遗传倾向
近端及远端指间关节水平样弯曲形成蛇样畸形,部分病人可出现屈曲或侧偏畸形
膝OA
早期
以疼痛和关节僵化为主,单侧或双侧交替,多发生于上下楼时
进展
出现行走时失平衡，下蹲、下楼无力,不能持重、活动受限、关节挛曲。可出现关节在活动过程中突然打软。还可出现关节活动时的“绞锁现象”(可因关节内的游离体或漂浮的关节软骨碎片所致)
少数病人关节周围肌肉萎缩,多为失用性
体格检查可见关节肿胀、压痛、骨摩擦感以及膝内翻畸形等
髋关节OA
多见于年长者,男性患病率较高
主要症状
隐匿发生的疼痛,可放射至臀外侧,腹股沟、大腿内侧,有时可集中于膝而忽略真正病变部位
体格检查可见不同程度的活动受限和跛行
足OA
以第一跖趾关节最常见
跆骨关节也可累及
部分可出现关节红、肿、热、痛,类似痛风的表现,但疼痛程度较痛风为轻
体征可见骨性肥大和外翻
特殊表现
全身性OA
多见于中年以上女性
典型表现累及多个指间关节,有Heberden结节和 Bouchard结节,还同时存在至少3个部位如膝、髋、脊柱的累及,预后良好
侵蚀性炎症性OA
主要累及指间关节
有疼痛和压痛,可发生冻胶样囊肿,有明显的炎症表现
放射学检查可见明显的骨侵蚀
弥漫性特发性骨肥厚DISH
多见于老年人
以脊椎边缘骨桥形成及外周关节骨赘形成为特征
快速进展性OA
多见于髋关节
疼痛剧烈
6个月内关节间隙减少2mm或以上者即可诊断
诊断
实验室检查(无特异性)
伴有滑膜炎可出现C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)轻度升高
继发性骨关节炎病人可出现原发病的实验室检查异常
影像学检查
X线检查
非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体。严重者出现关节畸形,如膝内翻
MRI
能显示早期软骨病变,半月板、韧带等关节结构的异常,有利于早期诊断
CT
用于椎间盘病变的诊断明显优于X线
诊断标准
手骨关节炎
膝骨关节炎
髋骨关节炎
鉴别
晨僵
类风湿关节炎的晨僵>1小时
骨关节炎的晨僵<30分钟
最常累及部位
骨关节炎
远端指间关节、膝关节、髋关节
类风湿关节炎
腕、掌指关节、近端指间关节
系统性红斑狼疮
指、腕、膝关节
治疗
原则
骨关节炎病理改变不可逆转，治疗主要缓解或解除症状，延缓关节退变，尽可能保持日常活动
保守治疗
非药物治疗
适用于
轻型关节炎
病人教育
减少不合理的运动，适量活动，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。减轻体重，可选择游泳、自行车等有氧锻炼，膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度的关节功能和肌力训练等
物理治疗
主要增加局部血液循环,减轻炎症反应,包括热疗、水疗,超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激(TENS)等
行动支持
主要减少受累关节负重,可采用手杖、拐杖、助行器等
药物治疗
局部药物治疗
非甾体抗炎药(NSAIDs)
可以有效缓解关节轻中度疼痛,又可抗炎, 且不良反应轻微,是最常用的控制骨关节炎的药物
乙酰氨基酚
疗效有限,不良反应多
弱阿片类药物,如曲马多
非甾体抗炎药无效者,可使用
糖皮质激素
不宜全身使用,但对于急性发作的剧烈疼痛、夜间痛、关节积液的严重病例,激素关节内注射能迅速缓解症状,疗效持续数周至数月
全身镇痛药物
依据给药途径,分为口服药物、针剂以及栓剂。非甾体消炎镇痛药物及软骨保护剂,包括西乐葆、安康信、双醋瑞因、氨基葡萄糖等可以缓解疼痛。部分药物如维骨力、硫酸软骨素可参与软骨代谢,延缓软骨退变
关节腔药物注射
①注射透明质酸钠可起到润滑关节,保护关节软骨和缓解疼痛的作用 ②若长期使用糖皮质激素,可加剧关节软骨损害,加重症状
不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用
手术治疗
目的
①消除疼痛;②矫正畸形;③改善关节功能
方法
①游离体摘除术;②通过关节镜行关节清理术; ③截骨术;④关节融合术和关节置换术等
膝关节炎
晚期出现膝内翻畸形和持续性疼痛,可行全膝关节表面置换术
髋关节骨关节炎
晚期可依年龄、职业及生活习惯等可选用人工全髋或半髋关节置换术
小结
以关节软骨退变和继发性骨质增生为主
常累及远端指间关节、膝关节、髋关节
临床特点
X线：关节间隙变窄，软骨下骨囊性变，关节边缘骨质增生
保守
手术
人工关节置换术
