诊断-4.1临床血液学检查

内容包括1.红细胞的检测方法2.红细胞数值变化的表现与意义3.红细胞形态变化的表现与意义4.白细胞的测定方法与常见正常值5.白细胞（中性粒细胞，单核细胞，嗜碱性粒细胞，嗜酸性粒细胞，淋巴细胞）的数量变化与形态变化的表现与意义6.常见数值的测定与意义

红细胞R的检测

测定方法

测定方法

血红蛋白

通过定量分析以求得单位容积血液中的血红蛋白的含量(g/L)

红细胞计数

用等渗的红细胞释液将血液稀释后进行检查,以测定单位容积内的红细胞在血液中的数量

数值变化

数值变化

正常

增多

数值

相对性增多

定义

因血浆容量减少,血浆中水分丢失,血液浓缩,使红细胞容量相对增加

eg

严重呕吐.腹泻.大量出汗.大面积烧伤.慢性肾上腺皮质功能减退.尿崩症.甲状腺功能亢进症危象.糖尿病酮症酸中毒等

绝对性增多(红细胞增多症)

按病因分类

继发性红细胞增多

红细胞生成素EPO↑

EPO代偿性↑

氧饱和度降低导致

生理性

胎儿及新生儿,高原地区居民

病理性

严重的慢性心肺疾患(肺气肿.肺心病.发绀型先天性心脏病.携氧能力低的异常血红蛋白病)

非代偿性↑

与某些肿瘤或肾脏疾患有关

肾癌.肝细胞癌.子宫肌瘤.卵巢癌.肾胚胎瘤,及肾盂积水.多囊肾等

原发性红细胞增多

即真性红细胞增多症

以红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病,是多能造血干细胞受累所致

属慢性和良性增生,但具有潜在恶性趋向,部分病例可转变为白血病

特点为红细胞持续性显著增多,可高达(7~10)＊10^12/L,Hb达180一240g／L,全身总血容量增加,白细胞和血小板也不同程度增多

减少

数值

成年男性血红蛋白＜120g/L,成年女性＜110g／L

分类

生理性

小孩(身体生长发育迅速,使造血原料相对不足)

部分老人(骨髓造血功能减低)

妊娠中晚期(血浆容量增加,使血液稀释)

病理性

即贫血

按严重程度

轻度：血红蛋白120or110g／L至90g／L

中度： 90～60g/L

重度： 60～30g／L

极重度：＜30g/L

按发病机制

红细胞生成不足

骨髓造血障碍

再障

细胞分化和成熟障碍

铁剂.叶酸.B12缺乏

红细胞破坏过多

红细胞内在缺陷

红细胞外来因素

免疫.机械.化学

红细胞丢失过多

失血

形态学变化

形态学变化

正常

正常红细胞呈双凹圆盘形,大小较一致,直径6～9μm

红细胞的厚度边缘部约2μm,中央约lμm,染色后四周呈浅桔红色,中央呈淡染区(又称中央苍白区),淡染区的大小约相当于红细胞直径的1/3~2/5左右

大小异常

小红细胞(直径小于6μm)

病因

低色素性/缺铁性贫血

Hb合成不足,胞质体积变小,中央淡染区扩大,呈小细胞低色素性

球形细胞也小于6μm,但其厚度增加,血红蛋白充盈良好,中央淡染区消失

大红细胞(直径大于10μm)

见于

溶血性贫血.急性失血性贫血,巨幼细胞性贫血

巨红细胞(直径大于15μm)

见于

叶酸和(或)维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血

常呈椭圆形,内含血红蛋白量高,中央淡染区常消失

红细胞大小不均

反映骨髓中红细胞系增生明显旺盛

见于

增生性贫血如缺铁性贫血.溶血性贫血.失血性贫血等达中度以上可见

在巨幼细胞性贫血时尤为明显

形态异常

球形细胞

直径小于6μm,厚度增加大于2.9μm

涂片显示细胞体积小,圆球形,着色深,中央淡染区消失

主要见于遗传性球形细胞增多症,也见于自身免疫性溶血性贫血,及其他溶血性贫血

涂片中占20％以上时才有诊断参考价值

椭圆形细胞

红细胞的横径缩短,长径增大,卵圆形或两端钝圆的长柱状。正常人约1%

遗传性椭圆形细胞增多症时可达15％以上

一般高于25％~50％才有诊断价值

巨幼细胞性贫血时可见到巨椭圆形红细胞

口形细胞

红细胞中央淡染区呈扁平裂缝状,似微张开口的嘴形或鱼口状

正常人血涂片中偶见

涂片较多时

少量可见于播散性血管内凝血(DIC)及酒精中毒时

常见于遗传性口形细胞增多症

靶形细胞

中央淡染区扩大,中心部位有部分色素存留而深染,形同射击之靶

见于海洋性贫血.异常血红蛋白病

靶形细胞常占20％以上

少量也可见于缺铁性贫血.其他溶血性贫血. 黄疽或脾切除后的病例

镰形细胞

见于镰形细胞性贫血(HbS病)

因红细胞内存在着异常HbS,在缺氧情况下HbS分子易于聚合成螺旋状结晶体,使细胞膜发生变形,红细胞变成镰形

当HbS与氧结合时,镰变的红细胞又恢复正常形状

镰形细胞需将血液制成湿片,然后加入还原剂用盖片加封(红细胞镰变试验)才能观察到

泪滴形细胞

见于骨髓纤维化

也可见于海洋性贫血.溶血性贫血等

棘形细胞

细胞外周呈钝锯齿状突起

见于

棘形细胞增多症,也可见于脾切除后.酒精中毒性肝脏疾病.尿毒症等

红细胞缗钱状形成

见于高球蛋白血症.高纤维蛋白原血症

红细胞表面电荷发生改变,而促使互相连结

常见于多发性骨髓瘤.原发性巨球蛋白血症

红细胞形态不整(红细胞异形症)

红细胞发生各种明显的形态学异常改变。可呈梨形.泪滴形.新月形.长圆形.哑铃形.逗点形.三角形.盔形.以及球形.靶形等

见于与红细胞形态改变有关的贫血(尤其为引起红细胞碎片增多的疾病),同时RDW值(红细胞体积分布宽度)会增高

染色异常

正常

红细胞着色深浅取决于所含血红蛋白量

在wright染色的血涂片中呈淡桔红色圆盘状,中央有生理性淡染区,称正常色素性红细胞

低色素性

红细胞染色过浅,中央淡染区扩大

提示血红蛋白含量明显减少

常见于缺铁性贫血.海洋性贫血.铁粒幼细胞性贫血,也可见于某些血红蛋白病

高色素性

红细胞着色深,中央淡染区消失,其平均血红蛋白含量增高

常见于巨幼细胞性贫血,球形细胞也呈高色素性

嗜多色性(多染色性)

红细胞呈淡灰蓝或紫灰色(刚脱核而未完全成熟的红细胞,体积较正常红细胞稍大)(胞浆呈嗜碱性着色的物质为少量残留的核糖体.线粒体等成分)

嗜多色性红细胞/多染色性红细胞

增多反映骨髓造血功能活跃,红系增生旺盛 见于增生性贫血,尤以溶血性贫血时为最多见

结构改变

嗜碱性点彩

wright染色血涂片中,胞浆内见散在的大小和数量不一深蓝色颗粒称嗜碱点彩(点彩红细胞)(颗粒为核糖体发生聚集变性所致)

属于未完全成熟的红细胞

增多表示骨髓中红系增生旺盛并伴有紊乱现象

见于

增生性贫血.巨幼细胞性贫血及骨髓纤维化等

铅等重金属中毒时,胞浆中的核糖体发生聚集变性,点彩红细胞也明显增多(铅中毒的重要指标)

Howell-Jolly小体(染色质小体)

为紫红色圆形小体,大小约1~2μm,位于成熟红细胞或晚幼红细胞胞浆中,1个或多个

可能是幼红细胞在核分裂过程中出现的一种异常染色质,或是核染色质的残留部分

常见于溶血性贫血.巨幼细胞性贫血.脾切除后,也可见于红白血病或其他增生性贫血

卡波Cabot环

红细胞中出现的一种紫红色呈圆形或8字形细线状环

是纺锤体的残余物或是胞浆中脂蛋白变性所致

见于

溶血性贫血.巨幼细胞性贫血.脾切除后或铅中毒

有核红细胞/幼稚红细胞

均存在于骨髓中,正常成人外周血中不能见到,在出生1周之内的新生儿外周血中可见到少量

增多表示骨髓中红细胞系增生明显活跃,幼稚红细胞提前释放入血

见于

各种溶血性贫血,尤急性溶血发作时。 也见于急性失血性贫血.巨幼细胞性贫血.严重的低色素性贫血。以晚幼红细胞或中幼红细胞为多见

红血病.红白血病

骨髓中幼稚红细胞异常增生并释放入血,以原红细胞.早幼红细胞为多见

髓外造血

骨髓纤维化时,脾.肝.淋巴结恢复胚胎期时的造血功能,这些组织因缺乏对血细胞释放的调控能力,幼稚血细胞大量进入外周血。可见到各发育阶段的幼红细胞,还可见到幼稚粒细胞及巨核细胞

骨髓转移癌.严重缺氧

脾切除后,滤血.清除功能丧失

血细胞比容

血细胞比容

平均红细胞容积 MCV 平均红细胞血红蛋白量 MCH 平均红细胞血红蛋白浓度 MCHC

白细胞W的检测

测定方法

测定方法

计数

测定血液中各种白细胞的总数（准确吸取20微升血加入0.38毫升白细胞释液中,混匀,3~5分钟后,灌入计数池,沉降2~3分钟,计数计数板四个大方格内的白细胞数,换算成每升血液中白细胞的个数）

分类

将血液制成涂片,干燥,经瑞氏染色后在油镜下进行分类,观看100个白细胞求得各种类型白细胞的比值

参考

参考

白细胞增多

外周血白细胞数>10*10^9/L(10,000／mm3)时

白细胞减少

低于4*10^9／L(4,000／mm3)

粒细胞减少症

中性粒细胞绝对值低于1.5*10^9／L

粒细胞缺乏症

低于0.5*10^9/L

主要是中性粒细胞和淋巴细胞

中性粒细胞N

中性粒细胞N

数量变化

增加

急性感染：化脓性球菌（金黄色葡萄球菌,溶血性链球菌,肺炎链球菌）

严重组织损伤及大量血细胞破坏

急性大出血

急性中毒

白血病

生理性

下午较早晨高

饱餐.情绪激动.剧烈运动.高温或严寒白细胞(主要是中性粒细胞)暂时性升高

新生儿.月经期.妊娠5个月后及分娩时可增高

不伴有白细胞形态的变化

病理性

反应性增多

机体对各种病因刺激的应激反应,动员骨髓贮存池中的粒细胞释放或边缘池粒细胞进入血循环

大多为成熟的分叶核粒细胞或较成熟的杆状核粒细胞

见于

急性感染或炎症

化脓性球菌

引起的局部炎症或全身性感染最为明显

杆菌

大肠杆菌.绿脓杆菌

病毒

EHF.乙脑.狂犬病

真菌.立克次体.螺旋体.梅毒.寄生虫

严重的全身性感染如菌血症.败血症或脓毒血症时,白细胞和中性粒细胞明显增高,伴核左移和中毒性改变

广泛的组织损伤或坏死

外伤.手术.大面积烧伤.心肌梗塞.肺梗塞所致局部缺血性坏死使组织严重损伤者,常见WBC增高,且以中性分叶核粒细胞增多为主

急性溶血

以中性分叶核粒细胞为主

急性失血

以中性分叶核粒细胞为主

急性中毒

外源性的化学物质.化学药物.生物毒素中毒所致

内源性毒素如尿毒症.糖尿病酮症

以中性分叶核粒细胞为主

恶性肿瘤

可出现持续性白细胞增高,以N增多为主

类风湿.自免性溶血性贫血.痛风.严重缺氧.应用某些药物如皮质激素.肾上腺素.氯化锂也可引起增高

异常增生性增多

造血组织中原始或幼稚粒细胞大量增生,释放至外周血中的

主要是病理性粒细胞

见于

急性粒细胞白血病

急性原粒细胞白血病（M1.M2型）.急性早幼粒细胞白血病（M3型）.急性粒-单核细胞白血病（M4型）和急性红白血病（M6型）,外周中均可出现病理性的幼稚白细胞

慢性粒细胞型白血病

可见到各阶段的粒系细胞,以中幼和晚幼粒细胞数量较多

(100～600)×10^9/L

骨髓增殖性疾病

真性红细胞增多症.原发性血小板增多症和骨髓纤维化症

相应的细胞成分增多外,常有中性粒细胞增多

(11～30)×10^9／L

减少

物理因素

放射线.放射性核素

化学因素

化学药物如退热镇痛药.抗生素(如氯霉素).磺胺类药.抗肿瘤药.抗甲状腺药.抗糖尿病药以及免疫抑制剂

感染

病毒(流感.麻疹.水痘.风疹.巨细胞)感染

革兰阴性杆菌(伤寒,副伤寒,流感,水痘）

血液系统疾病

再生障碍性贫血.粒细胞减少症.粒细胞缺乏症.部分急性白血病(白细胞减少性白血病).恶性组织细胞病等疾病。 有时也可见于部分恶性贫血.阵发性睡眠性血红蛋白尿

单核-巨噬细胞系统功能亢进

脾功能亢进.某些恶性肿瘤.类脂质沉积病如Gaucher病.Niemann－Pick病

门静脉性肝硬化

自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮

核像变化

正常

外周血中性粒细胞的分叶以3叶居多,杆状核细胞与分叶核细胞之比（先令氏指数Schilling指数）不超过1：13

中性杆状核粒细胞

中性分叶核粒细胞

核左移

定义

外周血杆状核粒细胞>5%,甚或出现更幼稚阶段的粒细胞

分级

轻度左移

杆状核粒细胞>6%

中度核左移

>10%并伴有少数晚幼粒细胞者

重度核左移

>25%并出现更幼稚的粒细胞

分类

再生性核左移

特点

核左移伴有白细胞总数增高

表示机体反应性强,骨髓造血功能旺盛

见于

感染(尤化脓菌).急性中毒.急性溶血.急性失血

重度核左移常见于粒细胞白血病或类白血病反应

退行性核左移

特点

核左移而白细胞总数不增高,甚至减少者

见于

严重感染如伤寒,败血症

表示机体反应低下,骨髓释放粒细胞的功能受抑制

再生障碍性贫血.粒细胞减少症

提示骨髓造血功能低下

核右移

定义

分叶核粒细胞分叶过多,分叶在5叶以上的细胞超过3%(由于缺乏造血物质<叶酸,VB12>使脱氧核糖核酸合成障碍或造血功能减退所致)

见于

巨幼细胞性贫血.再障.恶性贫血和应用抗代谢药物治疗后

感染的恢复期,可出现一过性核右移现象

在疾病进展期出现核右移, 提示预后不良

形态异常

在严重传染性疾病(如猩红热).各种化脓性感染.败血症.恶性肿瘤.中毒及大面积烧伤等情况造成的中毒性改变

细胞大小不均

胞体增大,大小悬殊

见于病程较长的化脓性炎症或慢性感染

中毒性颗粒

胞浆中出现的较粗大.大小不等.分布不匀的深紫色或蓝黑色的颗粒

多见于较重的化脓性感染.大面积烧伤.化学药物中毒

空泡形成

为细胞受损后,胞浆发生脂肪变性所致。常与中毒性颗粒并存

见于严重感染

杜勒小体

是中性粒细胞胞质因毒性变化而出现局部发育不好而保留的嗜碱性区域

外形为圆形或梨形呈云雾状,Wright-Giemsa 染色呈天蓝色或蓝黑色,直径1-2µm

杜勒小体亦可在单核细胞胞质中出现

核变性

核固缩.核溶解和核碎裂

固缩时,核染色质凝集呈深紫色粗大凝块状

细胞核溶解时,则胞核膨胀增大

核膜破碎,核染质结构松散或模糊,着色浅淡

常见于严重的感染

巨多分叶核中性粒细胞

细胞体积较大,核分叶常在5叶以上,甚至在10叶以上,核染质疏松

常见于巨幼细胞性贫血.抗代谢药物治疗后

棒状小体(Auer小体

瑞氏或姬姆萨染色的血涂片中,白细胞胞浆中出现呈紫红色细杆状物质,1条或数条不定

只出现在急粒白血病而不出现在急淋白血病中

嗜酸性粒细胞E

嗜酸性粒细胞E

增加

过敏性疾病

气管哮喘.药物过敏反应.荨麻疹.血管神经性水肿.血清病等,嗜酸性粒细胞轻度或中等度增高

寄生虫病

寄生在肠道外组织的寄生虫(如血吸虫)及寄生在肠道的钩虫感染时,嗜酸性粒细胞增高明显,甚至呈嗜酸性粒细胞型类白血病反应

皮肤病

湿疹.剥脱性皮炎.银屑病可轻度或中度增高

血液病

慢粒白血病.真性红细胞增多症.恶性淋巴瘤可增多

嗜酸性粒细胞白血病时,嗜酸粒细胞极度增多

恶性肿瘤

肿瘤转移或有坏死灶的恶性肿瘤,嗜酸性粒细胞可增高,特别是淋巴系统恶性疾患,霍奇金淋巴瘤

传染病

猩红热急性期嗜酸性粒细胞增高

其他传染病感染期时,嗜酸性粒细胞常减少

减少,无临床意义

见于长期应用肾上腺皮质激素治疗后

严重的组织损伤(如大手术,大面积烧伤和重度创伤）

某些急性传染病急性期,如伤寒,副伤寒嗜酸粒细胞减少

嗜碱性粒细胞B

嗜碱性粒细胞B

增加

过敏性疾病

过敏性结肠炎.药物.食物.吸入物超敏反应.红斑及类风湿关节炎

血液病

慢性髓系白血病.嗜碱性粒细胞白血病.骨髓纤维化

恶性肿瘤

转移癌

其他

如糖尿病,传染病如水痉.流感.天花.结核

减少：无临床意义

淋巴细胞L

淋巴细胞L

增多

生理性

儿童期淋巴细胞较高

病理性

感染性疾病

主要为病毒感染

如麻疹.风疹.腮腺炎.传染性单核细胞增多症.流行性出血热等

某些细菌感染可见

如百日咳杆菌.结核杆菌.布氏杆菌.梅毒螺旋体等的感染

肿瘤性疾病

淋巴细胞白血病.淋巴瘤

急性传染病的恢复期

组织移植后的排斥反应

淋巴细胞比例相对增高

再障.粒细胞减少症

减少

见于应用肾上腺皮质激素.烷化剂.抗淋巴细胞球蛋白等的治疗

接触放射线.免疫缺陷性疾病.丙种球蛋白缺乏症

异形/反应性淋巴细胞

外周血中可见的一种形态变异的不典型淋巴细胞

分类

Ⅰ/泡沫型

胞体较淋巴细胞稍大,呈圆形或椭圆形,部分为不规则形

核偏位,呈圆形.肾形或不规则形,核染色质呈粗网状或小块状,无核仁

胞浆丰富,呈深蓝色,含有大小不等的空泡,使胞浆呈泡沫状,无颗粒或有少数颗粒

Ⅱ/不规则型

胞体较I型大,细胞外形常不规则,似单核细胞

胞浆丰富,呈淡蓝色或淡蓝灰色,可有少量嗜天青颗粒,一般无空泡

核形与I型相似,但核染质较I型细致,呈网状,核仁不明显

Ⅲ/幼稚型

胞体大,直径15～18μm。呈圆形或椭圆形。胞浆量多,蓝色或深蓝色,一般无颗粒,有时有少许小空泡。核圆形或椭圆形,核染质呈纤细网状,可见l～2个核仁

增多

病毒.某些细菌性.螺旋体病.立克次体病或原虫感染性疾病

药物过敏

输血.血液透析或体外循环术后

其他疾病：免疫性疾病.粒细胞缺乏症.放射治疗

单核细胞M

单核细胞M

增多

生理性增多

儿童较成人稍高

病理性增多

某些感染

如疟疾.黑热病.结核病.亚急性感染性心内膜炎

血液病

单核细胞白血病.粒细胞缺乏症恢复期；恶性组织细胞病.淋巴瘤.骨髓增生异常综合征

急性传染病或急性感染的恢复期

减少:无临床意义

类白血病反应

类白血病反应

定义

指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应

表现

周围血白细胞数大多明显增高,并有数量不等的幼稚细胞出现。当病因去除后,这种血液学反应也逐渐消失

病因

感染.恶性肿瘤最多见,其次有急性中毒.外伤.休克.急性溶血或出血.大面积烧伤.过敏及电离辐射

常见测定

测定方法

红细胞沉降率(血沉率ESR)检测

定义

指红细胞在一定条件下沉降的速度

男性0～15mm/h，女性0～20mm/h

意义

生理性变化

新生儿因纤维蛋白原含量低，血沉较慢

12岁以下儿童血沉可略快

妇女月经期血沉略增快，可能与子官内膜破损及出血有关

妊娠3个月以上血沉逐渐加快，直至分娩后3周逐渐恢复正常，这可能与生理性贫血以及纤维蛋白原含量增加等有关

老年人也可因血浆纤维蛋白原含量逐渐增加而血沉加快

病理性变化

增快

炎症性疾病,如急性细菌性炎症

组织损伤及坏死

恶性肿瘤

各种原因所致的高球蛋白血症及高胆固醇血症

贫血

减慢

在红细胞数量明显减少或纤维蛋白原含量严重减低时，血沉可减慢

用途

动态观察病情变化

如风湿热、结核病、心肌梗塞等疾病，病变活动时血沉增快，病情好转或静止时，血沉多较前减慢或恢复正常

用作良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别的参考

良性肿瘤血沉多正常

恶性肿瘤则有不同程度增快，晚期或有转移时常明显增快

用作器质性与功能性疾病的鉴别

心肌梗塞与心绞痛

数值变化

血细胞比容HCT/血细胞压积PCV

定义

指抗凝全血经离心沉淀后,测得下沉的红细胞在全血中所占容积的百分比值

男性0.40～0.50L/L，女性0.37～0.48L/L

意义

增加

由各种原因所致的血液浓缩，使红细胞相对性增多时，红细胞比容常达50％的以上

各种原因所致的红细胞绝对性增高时， 高原地区居民及慢性心肺疾患时，红细胞比容常可达60％以上

下降

见于各种贫血

形态学变化

红细胞平均值的计算

平均红细胞容积MCV

定义

系指每个红细胞的平均体积,以飞升(fl)为单位

公式

参考值

平均红细胞血红蛋白量MCH

定义

指每个红细胞胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克(pg)为单位

公式

参考值

平均红细胞血红蛋白浓度MCHC

定义

系指每升血液中平均所含血红蛋白浓度(克),以g/L表示

公式

参考值

血细胞比容

红细胞体积分布宽度RDW

定义

是反映外周血红细胞体积异质性的参数，由血细胞分析仪测量而获得

原理

红细胞通过仪器内计数小孔时，因细胞体积大小不同，得到一个相应大小脉冲，脉冲信号经计算机统计处理获得

RDW对贫血的诊断有重要意义

多数仪器用所测红细胞体积大小的变异系数RDW-CV来表示