外科58、骨折概论

《外科学》第58章：骨折概论 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科58、骨折概论

• 定义
  • 骨的完整性和连续性中断
• 成因
  • 创伤
    • 直接暴力
      • 暴力直接作用于受伤部位造成骨折，常伴不同程度软组织损伤
    • 间接暴力
      • 力量通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远端因作用力和反作用力的关系发生骨折
    • 疲劳性骨折
      • 长期、反复、轻微的直接或间接损伤导致某一特定部位骨折
  • 骨骼疾病
    • 骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称病理性骨折
• 分类
  • 骨折处皮肤、黏膜的完整性
    • 闭合性骨折
      • 骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通
    • 开放性骨折
      • 骨折处皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通
  • 骨折的程度和形态
    • 横形骨折
      • 骨折线与骨干纵轴接近垂直
    • 斜行骨折
      • 骨折线与骨干纵轴呈一定角度
    • 螺旋形骨折
      • 骨折线呈螺旋状
    • 粉碎性骨折
      • 骨质碎裂成3块以上
    • 青枝骨折
      • 儿童长骨，受外力时骨干变弯，但无明显断裂和移位，但无明显的断裂和移位
    • 嵌插骨折
      • 骨折片相互嵌插，多见于股骨颈骨折，骨干密质骨嵌插入松质骨内
    • 压缩性骨折
      • 松质骨因外力压缩而变形，多见于脊椎骨的椎体部分
    • 骨骺损伤
      • 骨折线经过骨骺，且断面可带有数量不等的骨组织
  • 骨折端稳定程度
    • 稳定性骨折
      • 骨折端不易发生移位的骨折
      • 裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折
    • 不稳定性骨折
      • 骨折端移发生移位：斜行、螺旋形、粉碎性
      • 骨折端移位
        • 成角移位
        • 缩短移位
        • 旋转移位
        • 侧方移位
        • 分离移位
      • 造成不同移位的影像因素
        • 外界直接暴力的作用方向
        • 不同部位的骨折由于肌肉牵拉
        • 不恰当的搬运
• 临床表现
  • 大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应
  • 全身表现
    • 休克
      • 出血（主要原因）
        • 大量出血可达2000ml以上
      • 严重开放性骨折或并发重要内脏器官损伤
    • 发热
      • 一般体温正常，血肿吸收时可有低热，一般不超过38°C
      • 开放性骨折感染可致高热
  • 局部表现
    • 骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍
      • 病肢严重肿胀、张力性水疱、皮下瘀斑
        • 骨折处血肿形成+软组织损伤所致水肿
        • 血红蛋白分解：紫、青、黄
      • 剧烈疼痛，移动加重，明显压痛
      • 肿胀+疼痛 → 活动受限
        • 完全性骨折→活动功能完全丧失
    • 骨折的特有体征
      • 畸形
        • 骨折端移位可使病肢外形发生改变
        • 主要表现：缩短、成角、旋转畸形
      • 异常活动
        • 正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现异常活动
      • 骨擦音或骨擦感
        • 两骨折端相互摩擦
• 影像学检查
  • X线
    • 骨折类型、断端移位情况
    • 拍摄内容
      • 包括邻近一个关节在内的正、侧位片
    • 轻微裂缝，急诊拍片未见骨折线，应于伤后2周拍片复查
  • CT
    • 三维CT：分辨率高、无重叠、图像后处理
    • 清晰显示椎体爆裂骨折碎裂的后方骨片突入椎管的情况
  • MRI
    • 软组织层次、观察椎体周围韧带、脊髓损伤情况、椎体挫伤、有无椎管内出血
• 并发症
  • 早期（5）
    • 休克
      • 严重创伤、大出血、重要脏器损伤
    • 脂肪栓塞综合征
      • 定义
        • 骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺、脑脂肪栓塞
      • 临床表现
        • 呼吸功能不全
          • 发绀、广泛肺实变
        • 动脉低血氧
          • 烦躁不安、嗜睡、昏迷、死亡
    • 重要内脏器官损伤
      • 肝、脾破裂
        • 严重下胸壁损伤→休克
      • 肺损伤
        • 肋骨骨折→气胸、血胸、血气胸→严重呼吸困难
      • 膀胱和尿道损伤
        • 骨盆骨折→尿外渗、会阴疼痛、肿胀，血尿、排尿困难
      • 直肠损伤
        • 骶尾骨骨折→下腹疼痛，直肠内出血
    • 重要周围组织损伤
      • 重要血管损伤
        • 股骨髁上骨折
        • 腘动脉：股骨远端骨折
        • 胫前、后动脉：胫骨上段骨折
        • 肱动脉：肱骨髁上骨折、近侧骨折
      • 周围神经损伤
        • 桡神经：肱骨中、下1/3交界处骨折
      • 脊髓损伤
        • 脊柱颈段、胸腰段→损伤平面以下瘫痪
    • 骨筋膜室综合征
      • 定义
        • 由骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征
      • 常见：前壁掌侧、小腿
        • 原因
          • 血肿+组织水肿→骨筋膜室内容物体积↑
          • 或 外包扎过紧、局部压迫
          • 容积↓，压力↑→小动脉关闭→恶性循环（缺血-水肿-缺血）
      • 临床表现：5P征
        • pain：疼痛
        • pallor：苍白
        • pulselessness：无脉
        • paresthesia：感觉异常
        • paralysis：运动障碍
      • 缺血不同程度→
        • 濒临缺血性肌挛缩
          • 缺血早期
          • 恢复血供后
            • 不发生或仅发生小量肌肉坏死
            • 不影响肢体功能
        • 缺血性肌挛缩
          • 较短时间或程度严重的不完全缺血
          • 恢复血供
            • 大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形（Volkman缺血性肌挛缩）
            • 严重影响病肢功能
        • 坏疽
          • 广泛、长时间完全缺血
          • 大量肌肉坏疽，常需截肢
          • 毒素入血→休克、心律失常、急性肾衰竭
      • 确定诊断
        • 病肢感觉异常
        • 被动牵拉受累肌肉出现疼痛（肌肉被动牵拉试验阳性）
        • 肌肉在主动屈曲时出现疼痛
        • 筋膜室即腹肌处有压痛
  • 晚期（10）
    • 坠积性肺炎
      • 骨折长期卧床不起，特别老年、体弱、伴慢性病
      • 功能锻炼，及早下床活动
    • 压疮
      • 严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍
      • 常见部位：骶骨部、髋部、足跟部
      • 好发：截瘫病人
      • 常为全身感染来源
    • 下肢深静脉血栓形成（DVT）
      • 多见：骨盆骨折、下肢骨折
      • 下肢长时间制动+静脉血回流慢+创伤致血液高凝状态
    • 感染
      • 开放性骨折
      • 处理不当→化脓性骨髓炎
    • 损伤性骨化
      • 骨化性肌炎
        • 关节附近骨折→骨膜下血肿形成→处理不当→血肿扩大、机化、在关节附近软组织内广泛骨化→严重关节活动功能障碍
      • 常见：肘关节
    • 创伤性关节炎
      • 关节负重时疼痛
        • 关节内骨折，关节面破坏，未能达解剖复位，骨愈合后关节面不平整，长期磨损
    • 关节僵硬
      • 关节活动障碍
        • 病肢长时间固定，静脉、淋巴回流不畅，关节周围浆液纤维性渗出、纤维蛋白沉积→纤维粘连，同时关节囊和周围肌肉挛缩
    • 急性骨萎缩
      • 损伤所致关节附近的疼痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良
      • 好发：手、足
      • 典型症状：疼痛、血管舒缩紊乱
        • 临近关节活动而加剧，局部有烧灼感
    • 缺血性骨坏死
      • 破坏某一骨折端的血液供应，从而发生缺血性坏死
      • 常见：舟状骨、股骨
    • 缺血性肌挛缩
      • 最严重并发症之一，骨筋膜室综合征处理不当的后果
      • 难以治理，效果差，致残
      • 典型畸形：爪形手、爪行足
• 愈合过程
  • 三个阶段
    • 血肿炎症机化期
      • 肉芽组织形成过程
        • ①骨折断端及周围血肿形成
        • ②血肿凝结成血块
          • 伤后6~8h，凝血系统激活
        • ③无菌性炎症反应
          • 骨折端缺血→部分软组织、骨组织坏死
        • ④毛细血管增生扩张、血浆深处、水肿、炎性细胞浸润
          • 缺血坏死细胞释放产物
        • ⑤凝血块、坏死软组织、死骨被清除
          • 中性粒、淋巴、单核侵入血肿骨坏死区
      • 纤维连接过程
        • 骨折后2周完成
        • 内源性生长因子释放，向成骨细胞转化
          • 坏死骨细胞、成骨细胞、被吸收的骨基质
          • 在炎症期刺激间质细胞聚集、增殖、血管增生
        • 诱导成骨：骨形态发生蛋白（BMP）
          • 未分化间充质细胞→骨、软骨
        • 纤维连接
          • 肉芽组织内成纤维细胞合成和分泌大量胶原纤维，转化成纤维结缔组织，将骨折两端连接
        • 断端附近骨外膜的成骨细胞
          • 形成与骨干平行的骨样组织，逐渐延伸增厚
    • 原始骨痂形成期
      • 成人：3~6月
      • 内骨痂、外骨痂形成
        • 由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨
        • 膜内成骨
          • 骨内外膜增生
          • 新生血管长入
          • 成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨
      • 骨痂不断钙化加强→骨折临床愈合
        • 骨痂达到足以抵抗肌肉收缩及剪力和旋转力时
        • X线：骨折处梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见
      • 膜内成骨速度大于软骨内成骨，膜内成骨以骨膜外为主
    • 骨痂改造塑形期
      • 1~2年
      • 原始骨痂骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密
      • 爬行替代过程：死骨清除、新骨形成
        • 破骨、成骨细胞
      • 骨性连接形成
        • 原始骨痂→板层骨
      • 肢体活动、负重，Wolff定律，应力轴线
        • 线上：成骨细胞相对活跃，更低新生骨形成坚强的板层骨
        • 线以外：破骨细胞相对活跃，吸收多余骨痂
      • 髓腔重新沟通，骨折处恢复正常骨结构，组织学和放射学上不留痕迹
  • 分期
    • 一期愈合（直接愈合）
      • 骨折复位，坚强内固定，断端可通过哈弗系统重建直接发生连接
      • X线：无明显外骨痂形成，骨折线逐渐消失
      • 特征
        • 愈合过程中无骨皮质区吸收，坏死骨被吸收的同时由新板层骨取代，达到皮质骨间的直接愈合
    • 二期愈合（间接愈合）
      • 膜内化骨、软骨内化骨，骨痂形成
      • 临床上骨折愈合多为二期愈合
  • 骨折临床愈合标准
    • 局部无压痛及纵向叩击痛
    • 局部无异常活动
    • X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊
• 影响愈合的因素
  • 全身因素
    • 年龄
      • 股骨骨折后坚固愈合
        • 新生儿：2周
        • 成人：3个月
      • 儿童快，老年人慢
    • 健康状况
      • 慢性消耗性疾病者愈合慢
  • 局部因素
    • 骨折的类型
      • 愈合快：螺旋形、斜行骨折（接触面大）
      • 愈合慢
        • 横形（接触面小）
        • 多发性骨折、一骨多段骨折
    • 骨折部位血液供应
    • 软组织损伤程度
    • 软组织嵌入
      • 影响骨折端对合、接触→难愈合、不愈合
    • 感染
  • 不当的治疗方法
    • 反复多次手法复位
      • 损伤局部软组织、骨外膜
      • 优点：较好地保持骨折部位血供
      • 缺点：常难达到解剖复位
    • 切开复位时，软组织和骨膜剥离过多
      • 影响血供→不愈合、延迟愈合
    • 开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片
      • 骨质缺损→不愈合
    • 行持续骨牵引治疗时，牵引力过重
      • 骨折端分离
      • 血管痉挛→血供不足
    • 骨折固定不牢固
      • 仍受剪力、旋转力影响，干扰骨痂生长
    • 过早或不恰当的功能锻炼
      • 妨碍固定，影响愈合
• 急救
  • 抢救休克
    • 保温、减少搬动，输血补液、呼吸通畅
  • 包扎伤口
    • 开放性骨折：加压包扎
    • 大血管出血：加压包扎不行时，采用止血带止血
    • 创口：包扎，减少污染
    • 骨折端戳出伤口，并已污染，未压迫重要血管神经
      • 不复位，避免将污染物带入伤口深处
      • 医院清创后复位
  • 妥善固定
    • 闭合性骨折：无需脱衣物鞋袜，避免搬动，减轻疼痛
    • 病肢肿胀：剪去衣物，减轻压迫
    • 明显畸形、穿破软组织、压迫重要血管、神经
      • 牵引，待稳定后固定
    • 固定目的
      • 避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏的损伤
      • 减少骨折端的活动，减轻病人疼痛
      • 便于运送
  • 迅速转运
  • 目的：用最简单有效的方法抢救生命、保护病肢、迅速转运，以便妥善处理
• 治疗原则
  • 复位
    • 将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用
    • 复位标准
      • 解剖复位
        • 复位后恢复正常解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好
      • 功能复位
        • 复位后虽未恢复至正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响
        • 标准
          • 骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正
          • 成角移位必须完全复位
          • 长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4
    • 复位方法
      • 手法复位
        • 应用手法使骨折或脱位复位
        • 动作必须轻柔，并争取一次复位成功
      • 切开复位
        • 手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折端，在直视下将骨折复位
        • 指征
          • 骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入
          • 关节内骨折
          • 骨折并发主要血管、神经损伤
          • 多处骨折
          • 四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及肌注骨折并脊髓损伤者
          • 老年人四肢骨折需今早离床活动
        • 优缺点
          • 优点
            • 可达到解剖复位
            • 有效内固定，可使病人提前下床活动，减少肌肉萎缩及关节僵硬，方便护理，减少并发症
          • 缺点
            • 切开复位使分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应
            • 增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，则易发生感染，引起化脓性骨髓炎
  • 固定
    • 将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合
      • 是骨折愈合的关键
    • 外固定
      • 小夹板
      • 骨科固定支具
      • 石膏绷带
        • 固定指征
          • 开放性骨折清创缝合术后
          • 某些部位骨折切开复位内固定术后
          • 畸形矫正后维持矫形位置和骨关节融合手术后
          • 化脓性关节炎和骨髓炎病肢的固定
        • 注意事项
          • 在石膏下面垫枕头，抬高患肢，消除肿胀
          • 需将肢体保持在某一特殊位置时，助手可用手掌托扶肢体，不可用手指顶压石膏，以免局部压迫发生溃疡
          • 石膏绷带未凝固前，不应改变肢体位置
          • 观察石膏绷带固定肢体远端皮肤情况
          • 肢体肿胀消退后引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换
          • 固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未固定的关节应早期活动
      • 头颈及外展支具固定
      • 持续牵引
        • 皮肤牵引、枕颌带牵引、骨牵引
        • 指征
          • 颈椎骨折脱位：枕颌带牵引、颅骨牵引
          • 股骨骨折：股骨或胫骨结节牵引
          • 胫骨骨折：跟骨牵引
      • 骨外固定器
        • 适用于
          • 开放性骨折
          • 闭合性骨折伴广泛软组织损伤
          • 骨折合并感染和骨折不愈合
          • 截骨矫形或关节融合术后
    • 内固定
      • 主要用于：闭合或切开复位后
      • 采用金属内固定物，如接骨板、螺丝刀钉、加压冈本或带所髓内钉等，将已复位的骨折予以固定
  • 康复治疗：功能锻炼及康复
    • 在不影响固定的情况下，尽快地恢复病肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动
    • 早期阶段
      • 骨折后1~2周内
      • 促进病肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩，功能锻炼应以病肢肌肉主动舒缩活动为主
    • 中期阶段
      • 骨折2周以后
      • 缓慢加强活动范围、幅度
    • 晚期阶段
      • 关键时期
• 开放性骨折
  • 分度
    • 第一度
      • 皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻
    • 第二度
      • 皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤
    • 第三度
      • 广泛皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤
        • IIIA型
          • 软组织严重缺损，但骨膜仍可覆盖骨质
        • IIIB型
          • 软组织严重缺损伴骨外露
        • IIIC型
          • 软组织严重缺损，合并重要血管损伤伴骨外露
  • 术前检查、准备
    • 询问病史：创伤经过、性质、时间，急救处理
    • 检查全身情况：休克、重要脏器损害
    • 确定是否有神经、肌腱、血管损伤
    • 观察伤口，估计深度、污染情况
    • X片了解骨折类型、移位，必要时CT、MRI
  • 清创的时间
    • 黄金时间：伤后6~8h
    • 24h：有效使用抗生素的情况下也可清创
    • 超过24h
      • 不应彻底清创，简单清除明显坏死组织、异物，建立通畅引流，留待二期处理
  • 清创的要点
    • 定义
      • 将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的伤口
    • 清创
      • 清洗
        • 无菌刷及肥皂液刷洗病肢2~3次
        • 范围：创口上、下关节
        • 无菌生理盐水冲洗
        • 0.1%活力碘冲洗或用纱布浸湿0.1%活力碘敷于创口
      • 切除创缘皮肤1~2mm，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤
      • 关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予以切除
      • 骨外膜应尽量保留，可以促进骨愈合
      • 骨折端的处理
      • 再次清洗
        • 无菌生理盐水清洗创口及周围组织2~3次
        • 0.1%活力碘浸泡或湿敷创口3~5min
        • 一般创口较大的长骨开放性骨折，冲洗液用量约为：10~14L
    • 骨折固定与组织修复
      • 骨折固定
        • 第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后6~8h者，不宜内固定，可外固定
      • 重要软组织修复
        • 肌腱、神经、血管等
      • 创口引流
        • 硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于24~48小时后拔出
        • 创口闭合前可将抗生素缓蚀剂置入创口内
    • 闭合创口
      • 概述
        • 完全闭合创口：争取一期愈合
        • 第一、二度开放性骨折：清创后，大多数能一期愈合
        • 第三度开放性骨折
          • 临时覆盖物（如闭合负压引流装置）
          • 肿胀消退后直接缝合切口或进行游离植皮
      • 减张缝合和植皮术
        • 皮肤缺损，创口张力较大，不能直接缝合，周围皮肤及软组织损伤较轻
        • 创口一次或两侧作与创口平行的减张切口
          • 能缝合：缝合
          • 否则：植皮
      • 皮瓣移植
        • 伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，骨折处外露，缺乏软组织覆盖，极易导致感染
      • 清创过程完成后
        • 根据伤情选择适当的固定方法
        • 抗生素预防感染，破伤风抗毒素
• 开放性关节损伤处理
  • 定义
    • 皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通
  • 处理原则：同开放性骨折
  • 治疗目的：防止关节感染、恢复关节功能
  • 损伤分度
    • 第一度
      • 锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤
      • 无需打开关节
      • 清创缝合，关节内注入抗生素，予以适当固定3周，开始功能锻炼
      • 可保留关节功能
      • 关节肿胀、积液：按化脓性关节炎早期处理
    • 第二度
      • 软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏
      • 创口内有异物，局部软组织清创后，更换手套、器械、敷单再扩大伤口，充分显露关节，用生理盐水反复冲洗
      • 彻底清除关节腔内异物、血肿、小碎骨片，大碎骨片应予复位，固定保持关节软骨面完整
      • 关节囊、韧带尽量保留，予以修复（关节囊缺损可用筋膜修补）
      • 必要时：关节腔内放置硅胶管，术后用林格液加抗生素灌洗引流，于术后48h拔除
    • 第三度
      • 软组织损毁，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤等
      • 彻底清创后
        • 敞开创口，无菌敷料湿敷，3~5天后可进行延期缝合
        • 大面积软组织缺损：显微外科技术行组织移植修复（肌皮瓣、皮瓣移植修复）
      • 关节功能无恢复可能者，可行一期关节融合术
• 骨折愈合延迟、不愈合、畸形愈合的处理
  • 骨折延迟愈合
    • 定义
      • 指骨折经过治疗，超过通常愈合所需要的时间（一般4~8个月），骨折断端仍未出现骨折连接
    • X线：骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现
  • 骨折不愈合
    • 定义
      • 骨折经过治疗，超过一般愈合时间（9个月），且再经过延迟治疗（时间3个月），仍达不到骨性愈合
    • X线
      • 肥大型
        • 骨折端膨大、硬化，呈象足样
          • 说明：曾有骨再生，但由于断端缺乏稳定性，新生骨痂难以跨过骨折线
      • 萎缩型
        • 骨折端无骨痂，断端分离、萎缩
          • 说明
            • 骨折端血运差，无骨再生，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭
            • 临床上骨折处有假关节活动
    • 原因
      • 骨折端间嵌夹软组织
      • 开放性骨折清创时去除较多骨片而造成骨缺损
      • 多次手术对骨的血液供应破坏较大及内固定失败等因素所致
    • 处理
      • 不能通过延长治疗时间而达到愈合
      • 需切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损
        • 植骨、内固定，必要时加用石膏绷带外固定
  • 骨折畸形愈合
    • 定义
      • 骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形
    • 原因
      • 骨折复位不佳
      • 固定不牢固或过早拆除固定物
      • 断端受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响
    • 处理
      • 轻，对功能影响不大：不予处理
      • 明显，影响肢体功能：矫正