外科59、上肢骨、关节损伤

《外科学》第59章：上肢骨、关节损伤 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科59、上肢骨、关节损伤

• 锁骨骨折
  • 解剖
    • 锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形
    • 近端与胸骨柄形成胸锁关节
    • 远端与肩峰形成肩锁关节
  • 病因
    • 多为间接暴力引起
      • 手、肘或肩部着地，暴力上传至锁骨，可发生横形、斜形骨折
    • 直接暴力少见
      • 直接打击引起，可发生粉碎性骨折
  • 分类
    • I型
      • 中1/3骨折，80%
      • 骨折端的移位
        • 近折端可向上、后移位（胸锁乳突肌）
        • 远折端可向前、下移位（重力、胸大肌）
    • II型
      • 外1/3骨折，15%
    • III型
      • 内1/3骨折，5%
  • 临床表现和诊断
    • 外伤史
    • 局部表现
      • 局部肿胀、瘀斑、疼痛
    • 特征表现：典型体位
      • 压痛、可触及骨折端、骨擦感
      • X线片检查可明确骨折的具体情况
      • 少数病人可合并神经、血管的损伤
  • 治疗
    • 无移位的骨折
      • 仅用三角巾悬吊患肢，3－6周后开始活动
    • 有移位锁骨中段骨折
      • 手法复位横8字绷带固定
      • 及时调整固定的可靠程度及松紧度
    • 切开复位内固定（手术）
      • 病人不能忍受8字绷带固定的疼痛
      • 合并神经、血管损伤
      • 开放性骨折
      • 陈旧骨折不愈合
      • 外端骨折合并喙锁韧带损伤
• 肩锁关节脱位
  • 解剖概要
  • 病因
    • 暴力，直接暴力
  • 分类
    • Ⅰ型：肩锁关节关节囊、韧带挫伤，尚未断裂
    • Ⅱ型：肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或断裂，关节半脱位
    • Ⅲ型：肩锁关节囊、韧带完全断裂，关节完全脱位
  • 临床表现与诊断
    • Ⅰ型
      • 打击、跌倒损伤史
      • 肩锁关节处疼痛、肿胀，活动加重，局部压痛明显
      • X片：未发现异常
    • Ⅱ型
      • Ⅰ型体征
      • 手指按压锁骨外端有弹性感
      • X线：锁骨外端向上撬起，半脱位
    • Ⅲ型
      • Ⅰ型体征
      • 肩外上方肿胀严重，病侧较对侧明显高起，按压弹性感明显，肩活动受限
      • X线：锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面，完全性脱位
  • 治疗
    • Ⅰ型：三角巾悬吊2－3周
    • Ⅱ型：加垫外固定
    • Ⅲ型：手术治疗
• 肩关节脱位
  • 解剖概要
    • 肩关节的运动：肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胸关节
    • 肩关节（肱盂关节）：由肱骨头与肩胛盂构成
  • 病因
    • 创伤，间接暴力
  • 分类
    • 前脱位：最多见
    • 后脱位
    • 上脱位
    • 下脱位
  • 临床表现和诊断
    • 外伤史
    • 疼痛、肿胀、肩关节不敢活动、弹性固定
    • 方肩畸形
    • Dugas征阳性
    • X线可了解脱位的类型及有无骨折
  • 治疗
    • 复位：以手法复位为主。Hippocrates法
    • 固定方法：单纯性肩关节脱位可用三角巾悬吊上肢，3周
    • 康复治疗
      • 固定期间活动腕部和手部
      • 解除固定后，逐渐活动肩关节
• 肱骨近端骨折
  • 解剖概要
    • 肱骨近端：肱骨头、小结节、大结节、外科颈
    • 肱骨外科颈
      • 肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位
      • 是松质骨和密质骨的交接处，易骨折
  • 病因
    • 高能量暴力作用所致
    • 中、老年人较小暴力
  • 分类：Neer分型
    • 依据
      • 肱骨四个解剖部位（肱骨头、大结节、小结节、肱骨干）
      • 相互之间的移位程度（>1cm、>45°）
    • 一部分骨折
      • 肱骨近端骨折
      • 不论骨折线多少，未达上述移位标准，部位尚有一定的软组织附着连接，有一定的稳定性
      • 无移位或轻度移位
    • 两部分骨折
      • 仅一个部位发生骨折并移位
      • 4种形式
        • 解剖颈骨折
        • 大结节骨折
        • 小结节骨折
        • 外科颈骨折
    • 三部分骨折
      • 肱骨近端4个解剖部位中，有2个部位骨折并且移位
      • 2种形式
        • 大结节、外科颈骨折
        • 小结节、外科颈骨折
    • 四部分骨折
      • 肱骨近端4个部分都发生骨折移位，形成4个分离的骨块
      • 肱骨头向外侧脱位，形成游离状态
      • 血液供应破坏严重，极易发生缺血坏死
  • 临床表现和诊断
    • 外伤史
    • 肩部疼痛、肿胀、瘀斑、肩关节活动障碍
    • 局部压痛
    • X线片可明确诊断
  • 治疗
    • 一部分骨折：用三角巾悬吊上肢3-4周
    • 二部分及以上骨折：多采用手术治疗
      • 病人年龄大，身体状态差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合
• 肱骨干骨折
  • 解剖概要
    • 肱骨外科颈下1-2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折
    • 在肱骨干中下1/3段后外侧有一称为桡神经沟的结构，桡神经位于此沟内
  • 病因
    • 可由直接暴力或间接暴力引起
  • 分类
    • 三角肌止点以上
      • 近折端向内、前移位（胸大肌、背阔肌、大圆肌）
      • 远折端向外、近端移位（三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌）
    • 三角肌止点以下
      • 近折端向前、外移位（三角肌）
      • 远折端向近端移位（肱二头肌、肱三头肌）
  • 临床表现和诊断
    • 外伤史
    • 上臂疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑、活动障碍
    • 局部压痛、反常活动、骨擦感
    • X线片可明确骨折的类型、移位方向
    • 桡神经损伤：垂腕、垂拇、前臂旋后障碍、手背桡侧皮肤感觉障碍
  • 治疗
    • 手法复位，外固定
      • 横行、短斜行骨折，小夹板、石膏
    • 切开复位，内固定
      • 手术指征
        • 反复手法复位失败
        • 分离移位、骨折端软组织嵌入
        • 合并神经血管损伤
        • 陈旧骨折不愈合
        • 影响功能及外形的畸形愈合
        • 多发骨折
        • 8-12小时以内的污染不重的开放性骨折
      • 手术方法
        • 麻醉
        • 体位
        • 切口与显露
        • 复位与固定
    • 康复治疗
      • 2~3w后：腕、肘屈伸活动，肩关节外展、内收活动
      • 6~8w：加大活动量，肩关节旋转
• 肱骨髁上骨折
  • 解剖概要
    • 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折
    • 肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°-50°的前倾角
    • 肱骨髁
      • 前内方：肱动脉、正中神经
      • 内侧：尺神经
      • 外侧：桡神经
  • 病因
    • 多间接暴力
  • 分类
    • 伸直型肱骨髁上骨折
      • 多为间接暴力引起
      • 跌倒时手掌着地，肘关节处于过伸位，暴力经前臂传至肱骨髁处
      • 骨折线由前下至后上
    • 屈曲型肱骨髁上骨折
      • 多为间接暴力引起
      • 跌倒时肘关节处于屈曲位，肘后方着地
      • 骨折线由前上至后下
  • 临床表现和诊断
    • 伸直型
      • 外伤史
      • 肘上疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍
      • 畸形：肘后突出并处于半屈位
      • 局部压痛，反常活动，骨擦音（感）
      • X线片明确骨折及移位情况
      • 易有血管及神经损伤
    • 屈曲型
      • 外伤史
      • 肘上疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍
      • 畸形：肘后前移
      • 局部压痛，反常活动，骨擦音（感）
      • X线片明确骨折及移位情况
      • 少有血管及神经损伤
  • 治疗
    • 伸直型
      • 手法复位外固定
      • 手术治疗
        • 手术适应证
          • 手法复位失败
          • 小的开放伤口，污染不重
          • 有神经血管损伤
        • 手术方法
          • 肱骨内下方切口，向肘前方延伸，切开深筋膜及肱二头肌腱膜
          • 检查正中神经、肱动脉
            • 血管痉挛
              • 复位后缓解
              • 切开血管外膜，进行液压扩张
            • 血管破裂
              • 修补术、血管吻合术
            • 正中神经挫伤
              • 切除外膜，减轻神经内压力
            • 尺神经、桡神经损伤
              • 松懈或修复手术
          • 骨折在准确对位后用交叉克氏针固定
      • 康复治疗
        • 4~6w：肘关节屈伸活动
        • 手术切开复位：术后2周即可开始肘关节活动
    • 屈曲型
      • 基本原则与伸直型相同
• 肘关节脱位
  • 解剖概要
    • 肘关节构成
      • 肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头、关节囊、内外侧副韧带
  • 病因
    • 外伤
  • 分类
    • 肘关节后脱位
      • 关节处于半伸直位
    • 尺侧侧方脱位
    • 桡侧侧方脱位
    • 关节处于内翻或外翻
    • 肘关节前脱位
      • 关节处于屈曲位
  • 临床表现和诊断
    • 肘部疼痛、肿胀、活动障碍
    • 肘后突畸形
    • 肘关节处于半屈位、弹性固定
    • 在肘后三角变形
  • 治疗
    • 保守治疗
      • 手法复位
        • 成功标志：关节恢复正常活动，肘后三角恢复
      • 固定
        • 石膏托、支具固定
        • 肘关节90°位
    • 手术治疗：重建肘关节韧带
      • 在功能锻炼时，如屈曲位超过30°，有明显肘关节不稳或脱位趋势时
• 桡骨头半脱位
  • 解剖概要
    • 桡骨头与颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌腱附着，稳定性较差
  • 病因
    • 多发生于5岁以下的儿童
    • 桡骨头发育不全，较小，环状韧带薄弱，当腕、手被上提、旋转时，易发生半脱位
  • 分类
    • 半脱位：绝大多数情况
    • 完全脱位：很少发生
    • 向前方脱位：更少见
  • 临床表现和诊断
    • 外伤史
    • 肘部疼痛
    • 活动受限
    • 前臂处于半屈位及旋前位
    • 局部压痛
  • 治疗
    • 手法复位
      • 一手握小儿腕部，一手托住肘部，以拇指压在桡骨头处，肘关节屈曲至90°，做轻柔的前臂旋后、旋前活动，反复数次，并按压桡骨头即可复位
• 前臂双骨折
  • 解剖概要
    • 前臂骨由尺骨和桡骨组成
    • 肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节、桡腕关节、下尺桡关节
    • 骨间膜在前臂中立位时最紧张
  • 病因与分类
    • 直接暴力
      • 重物直接打击
      • 骨折线多在同一平面
    • 间接传导暴力
      • 手掌着地，外力直接上传，引起高位桡骨骨折，低位尺骨骨折
    • 间接扭转暴力
      • 手掌着地，同时前臂发生旋转，多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折
  • 临床表现和诊断
    • 外伤史
    • 前臂疼痛、肿胀、功能障碍
    • 畸形、异常活动、骨擦音（感）
    • X线片可明确骨折的位置、类型和移位方向
    • 分类
      • 孟氏骨折（Monteggia骨折）：尺骨近端1/3骨折并桡骨头脱位
      • 盖氏骨折（Galeazzi骨折）：桡骨远端1/3骨折并尺骨小头脱位
  • 治疗
    • 手法复位外固定：小夹板、石膏
      • 双骨折
        • 一骨干位横形稳定骨折，另一为不稳定斜行或螺旋形骨折，先复位稳定骨折，再通过骨膜间联系复位不稳定骨折
      • 尺、桡骨骨折均为不稳定型
        • 发生在上1/3的骨折，先复位尺骨
        • 发生在下1/3的骨折，先复位桡骨
        • 发生在中段的骨折，一般先复位尺骨
      • 远折端有旋转
        • X线：斜行骨折的斜面呈背向靠拢
        • 按导致其旋转移位的反方向使其纠正，再进行骨折端复位
    • 切开复位内固定
      • 手术指征
        • 手术复位失败
        • 受伤时间短、伤口污染不重的开放性骨折
        • 合并神经、血管、肌腱损伤
        • 同侧肢体有多发性损伤
        • 畸形愈合
      • 手术方法
        • 切口：尺、桡骨上分别做切口，沿肌间隙显露骨折端
        • 加压钢板螺钉固定、髓内钉固定
    • 康复治疗
      • 术后抬高患肢，严密观察
      • 术后2w：手指屈伸活动、晚关节活动
      • 4w：肘、肩关节
      • 8~10w：拍片
• 桡骨远端骨折
  • 解剖概要
    • 桡骨下端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折
    • 桡骨下端关节面形成掌倾角10˚-15˚和尺倾角20˚-25˚
    • 桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远1-1.5cm
  • 病因
    • 多为间接暴力引起
  • 分类
    • 伸直型骨折（Colles骨折）
    • 屈曲型骨折（Smith骨折）
    • 关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）
  • 临床表现和诊断
    • 伸直型骨折
      • 外伤史：受伤时腕关节处于背伸位，手掌着地
      • 局部疼痛、肿胀、腕关节活动障碍
      • 压痛、畸形（“银叉”畸形、“枪刺刀”畸形）
      • X线片可见骨折远端向桡、背侧移位。可伴下尺桡关节脱位
    • 屈曲型骨折
      • 外伤史：受伤时腕关节屈曲，手背着地
      • 局部肿胀、瘀斑、疼痛、活动受限
      • 压痛
      • X线片可见典型移位，远折端向掌侧、尺侧移位
      • 又称反Colles骨折
    • 关节面骨折伴腕关节脱位
      • 骨折线通过关节面，同时伴有腕关节的脱位
      • 受伤机制、临床表现同前两者
  • 治疗
    • 伸直型骨折
      • 多数手法复位外固定（小夹板、石膏）
      • 少数切开复位内固定
        • 手术指征
          • 严重粉碎骨折移位明显，桡骨远端关节面破坏
          • 手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位
        • 方法
          • 腕背桡侧切口显露骨折端
          • 松质骨螺钉、T形钢板或钢针固定
      • 康复治疗
        • 4~6w后除去外固定，逐渐开始腕关节活动
    • 屈曲型骨折
      • 多采用手法复位外固定（小夹板、石膏）
      • 切开复位内固定：外固定不能维持复位者
    • 关节面骨折伴腕关节脱位
      • 治疗同前两者