外科61、下肢骨、关节骨折

《外科学》第61章：下肢骨、关节骨折 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科61、下肢骨、关节骨折

• 髋关节脱位
  • 髋关节后脱位
    • 分类
      • 1型：脱位或有髋臼后壁小骨块
      • 2型：脱位合并大骨块
      • 3型：脱位合并髋臼后壁粉碎性骨折
      • 4型：合并后壁和底部骨折
      • 5型：合并股骨头骨折
    • 临床表现
      • 明确的外伤史
      • 疼痛，关节活动障碍
      • 患肢短缩，髋关节屈曲、内收内旋畸形
      • 大转子上移
      • 合并坐骨神经损伤
  • 髋关节前脱位
  • 髋关节中心脱位
• 股骨近端骨折
  • 股骨颈骨折
    • 分类
      • 按骨折线部位
        • 头下型
        • 经股骨颈型
        • 基底型
      • 按移位程度
        • I型：不完全骨折
        • II型：完全骨折但不移位或嵌插移位
        • III型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触
        • IV型：完全移位的骨折
        • 78.2%
    • 临床表现
      • 摔倒史
      • 髋部疼痛，下肢活动障碍
      • 患肢外旋畸形45°-60°
      • 肢体短缩
    • 治疗
      • 非手术治
        • 无移位，年轻患者
      • 手术治疗
        • 闭合复位内固定
          • 加压螺钉
        • 切开复位内固定
          • 手法复位失败，固定不可靠、青壮年的陈旧骨折不愈合
          • 空芯拉力螺钉
        • 人工关节置换术
          • 全身情况尚好，预期寿命较长的Garden III、IV型股骨颈骨折的老年病人
    • 注意
      • 与转子间骨折鉴别：下肢的外旋角度
      • 隐匿性的股骨颈骨折：CT或影像学随访
      • 并发症：股骨头缺血坏死、骨折不愈合
  • 股骨转子间骨折
    • 好发老年人，骨质疏松相关
    • 股骨矩
      • 股骨颈与股骨干交界处是承受剪切应力最大的部位，在股骨颈和干连接的内后方，形成致密的纵行骨板，称为股骨矩
    • 分类
      • Ⅰ型：顺转子间骨折
        • 无移位，稳定性骨折，11.1%
      • Ⅱ型：小转子骨折轻微
        • 可获得稳定复位，稳定性骨折，17.4%
      • Ⅲ型：小转子粉碎性骨折
        • 不能获得稳定复位，不稳定性骨折，45.1%
      • Ⅳ型： Ⅲ型加大转子骨折
        • 不稳定性骨折，20.1%
      • Ⅴ型：逆转子间骨折
        • 不稳定性骨折，6.3%
    • 治疗
      • 非手术治疗
        • 手术禁忌证者
        • 胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引
      • 手术治疗
        • 目的：尽可能达到解剖复位，恢复股骨距的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症
        • Gamma钉、动力髋螺钉
  • 股骨干骨折
    • 转子下、股骨髁上这一段骨干的骨折
    • 分类
      • 上1/3骨折
      • 中1/3骨折
      • 下1/3骨折
    • 治疗
      • 非手术治疗
        • 3岁以下儿童：垂直悬吊皮肤牵引
      • 手术治疗
        • 成人：钢板、带锁髓内钉固定
        • 儿童：弹性钉内固定
        • 严重开放性：外固定架治疗
• 股骨远端骨折
  • 分类
    • 股骨髁上骨折
    • 股骨髁间骨折
    • 累及股骨远端关节面的股骨髁骨折
  • 临床表现
    • 易伤及神经及血管
    • 警惕骨筋膜室综合征
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 闭合复位、骨牵引、管形石膏固定
    • 手术治疗
      • 松质骨螺钉及支持钢板
      • 股骨髁解剖钢板
      • 股骨远端逆行带锁髓内钉
      • 95°角状钢板和动力螺钉
• 髌骨骨折
  • 解剖：最大籽骨
  • 病因及分类
    • 直接暴力作用：髌骨粉碎骨折
    • 肌肉牵拉：髌骨横形骨折
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 无移位髌骨骨折
        • 保持膝关节伸直位，用石膏或下肢支具固定4~6w
      • 移位＜0.5cm
    • 手术治疗
      • 移位＞0.5cm
        • 切开复位，克氏针钢丝张力带固定或钢丝捆扎固定
• 膝关节韧带损伤
  • 解剖生理
  • 损伤机制及病理变化
    • 内侧副韧带损伤
      • 膝外翻暴力所致
    • 外侧副韧带损伤
      • 膝内翻暴力所致
    • 前交叉韧带损伤
      • 伸直位内翻损伤、屈曲位外伤损伤
    • 后交叉韧带损伤
      • 胫骨上端后移的暴力
  • 临床表现
    • 侧方应力试验
    • 抽屉试验
    • Lachman试验
    • 轴移试验
      • 检查
        • 前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定
      • 阳性
        • 提示前外侧旋转不稳定
      • 原因
        • 开始屈膝时会出现胫骨外侧向前半脱位，加大屈膝角度后，胫骨恢复原位所致
  • 影像学检查
    • X线
      • 平片：撕脱的骨折块
      • 应力位X线平片：内、外副韧带损伤
      • 比较内、外间隙张开情况：两侧间隙相
        • 轻度扭伤：＜4mm伤
        • 部分断裂：4~12mm
        • 完全性断裂：＞12mm
    • MRI
      • 前、后交叉韧带的情况
      • 发现意料不到的韧带结构损伤与隐匿的骨折线
    • 关节镜检查
      • 诊断：交叉韧带损伤
        • 75%急性创伤性关节血肿
          • 2/3伴同侧半月板撕裂
          • 1/5关节软骨面缺损
  • 治疗
    • 内侧副韧带损伤
      • 扭伤或部分性断裂：保守治疗，长腿管型石膏固定
      • 完全断裂：及早修补
      • 伴半月板损伤、前交叉韧带损伤：术中同时处理
    • 外侧副韧带损伤
      • 手术修补
    • 前交叉韧带损伤
      • 完全断裂：关节镜下行韧带重建手术
        • 移植材料
          • 自体骨-髌韧带-骨
          • 自体半腱肌股薄肌肌腱
          • 异体肌腱
          • 人工韧带
      • 伴髁间棘骨折，骨折片抬高＞2mm：螺钉固定
    • 后交叉韧带损伤
      • 关节镜下早期修复重建
• 膝节半关月板损伤
  • 解剖
  • 损伤机制与病理
    • 产生半月板损伤必须的四个因素
      • 膝半屈
      • 内收或外展
      • 重力挤压
      • 旋转力量
    • 半月板撕裂的类型：O’Connor分类
      • 纵形撕裂
      • 水平撕裂
      • 斜形撕裂
      • 横形撕裂：放射状撕裂
      • 变异型撕裂
        • 瓣状撕裂
        • 复合撕裂
        • 退变半月板的撕裂
    • “桶柄状撕裂”
      • 纵形撕裂走向平行于半月板的边缘，穿过半月板全层的纵行撕裂会产生可移动的内侧撕裂瓣片，如果内侧撕裂瓣片移位进入髁间窝
  • 临床表现
    • 病史
      • 部分急性损伤病例：外伤病史
      • 慢性损伤病例：无明确外伤病史
    • 多见：运动员、体力劳动者，男＞女
    • 伤后
      • 膝关节剧痛，不能伸直，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血
    • 急性期过后转入慢性期
      • 肿胀消退，关节功能恢复，但感到疼痛，活动时有弹响
      • 关节交锁
        • 在活动时突然听到“咔嗒”一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到“咔嗒”声，关节又可伸直
    • 慢性阶段
      • 体征
        • 关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩、股内侧肌的萎缩
      • 根据压痛点分类
        • 前角撕裂
          • 水平撕裂：屈伸膝关节时可以看到“膝眼”处在弹跳
        • 后角撕裂
        • 体部撕裂
      • 膝关节屈曲挛缩
        • 撕裂的半月板嵌于股骨髁下，长期难以解锁
      • 股内侧肌萎缩
        • 废用性
        • 提示膝关节内部结构紊乱
    • 几种特殊试验
      • 过伸试验
      • 过屈试验
      • 半月板旋转挤压试验（McMurray试验）
      • 研磨试验（Apley试验）
      • 蹲走试验
        • 半月板后角有无损伤
  • 影像学检查
    • X线
      • 除外膝关节其他病变与损伤
    • 分辨率高的MRI
      • 诊断半月板损伤的最佳（唯一）方法
      • 半月板有无变性、撕裂、关节积液、韧带损伤
    • 关节镜
      • 半月板损伤、交叉韧带、关节软骨、滑膜病变
      • 活组织检查、半月板修复及部分切除术
  • 治疗
    • 急性半月板损伤
    • 膝关节半月板撕裂
• 胫骨平台骨折
  • schatzker分型
    • I型：外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷
    • II型：外侧平台劈裂，关节面塌陷
    • III型：外侧平台单纯压缩性骨折
    • IV型：胫骨内侧平台骨折
    • V型：双侧平台骨折+胫骨干与干骺端分离
  • 治疗目的
    • 恢复力线
    • 恢复关节面平整，宽度
    • 恢复韧带完整
    • 恢复膝关节活动范围
• 胫腓骨骨折
  • 特点
    • 开放骨折多见
    • 骨筋膜室综合征
    • 骨不愈合
  • 分类
    • 单纯胫骨干骨折
    • 单纯腓骨干骨折
  • 治疗
    • 无移位：石膏固定
    • 移位：手法复位，石膏固定
• 踝关节骨折
  • Lange-Hanson 分型
    • 内翻内收型（旋后内收型）骨折
    • 外翻外展型（旋前外展型）骨折
    • 内翻外旋型（旋后外旋型）骨折
    • 外翻外旋型（旋前外旋型）骨折
    • 垂直压缩型（Pilon）骨折
• 踝部扭伤
  • 治疗
    • 立即冷敷，减少局部出血及肿胀
    • 48h后：局部理疗
    • 72h后：热敷
• 足部骨折
  • 跟骨骨折
    • Sanders分型
      • I型：无论有几条骨折线，但没有移位
      • II型：骨折后关节面损伤成两部分的骨折
      • III型：后关节面损伤成3个部分的骨折
      • Ⅳ型：后关节面损伤成四个及4个以上的骨折
    • 治疗原则
      • 恢复距下关节的对位关系和根骨结节关节角