外科62、脊柱、脊髓损伤

《外科学》第62章：脊柱、脊髓损伤 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科62、脊柱、脊髓损伤

• 脊柱骨折
  • 颈椎骨折分类
    • 屈曲型损伤
      • 概述
        • 颈椎在曲位时受到来自头侧的暴力
        • 表现：前柱压缩，后柱牵张损害
      • 压缩型骨折
        • 多见，较轻微
        • X线侧位片
          • 椎体前缘骨皮质嵌插成角
          • 或 椎体上终板破裂压缩
        • 多见于骨质疏松者
        • 病理变化：椎体骨折，后方韧带损伤
      • 骨折-脱位
        • 关节突交锁
          • 因过度屈曲导致后纵韧带断裂，暴力使脱位椎体的下冠军突移行于下位椎体上关节突的前方
          • 单侧交锁
            • 椎体脱位不超过椎体前后径的1/4
          • 双侧交锁
            • 椎体脱位超过椎体前后径的1/2
    • 垂直压缩型损伤
      • 概述
        • 颈椎处于直立位时受到垂直应力打击所致
        • 无过屈或过伸力量：高空坠物、高台跳水
      • Jefferson骨折
        • 寰椎的前、后弓双侧骨折
        • X线平片：难发现骨折线
          • 正位片：C1双侧关节突向外移位
          • 侧位片：寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影
        • CT：清晰显示骨折部位、数量、移位
        • MRI：脊髓情况，判断横韧带是否断裂
      • 爆裂型骨折
        • 下颈椎（C3~7）椎体粉碎性骨折，多见于C5、C6
        • 骨折片突向椎管内，四肢瘫痪发生率80%
    • 过伸损伤
      • 无骨折-脱位的过伸损伤
        • 颈部过伸所致
          • 跌倒额面部着地
          • 高速驾车时急刹车或撞车：先过度仰身，再过度屈曲
            • “挥鞭损伤”、whiplash损伤
        • 特征性体征：额面部有外伤痕迹
        • 严重可造成脊髓完全损伤
      • 枢椎椎弓根骨折
        • 损伤暴力来自颏部，使颈椎过度仰身，再枢椎的后半部形成强大的剪切力量，致枢椎的椎弓根骨折
        • 多见于缢死者
          • 缢死者骨折
    • 齿状突骨折
      • 分型
        • I型：齿状突尖端撕脱骨折
        • II型：齿状突基部、枢椎体上方骨折
        • III型：枢椎体上部骨折，可累及一侧或为双侧枢椎上关节突
      • 机制不明，暴力方向
        • 水平方向
        • 从前至后
        • 经颅骨至齿状突
  • 胸腰椎骨折分类
    • 骨折稳定性
      • 稳定性骨折
        • 轻、中度压缩性骨折，脊柱后柱完整
      • 不稳定性骨折
        • 三柱中有两柱骨折
        • 爆裂骨折
          • 有神经损伤的可能性
        • 累及前中后三柱的骨折-脱位
          • 常伴神经损伤症状
    • 骨折形态
      • 压缩骨折
        • 椎体前方受压缩楔形变
        • 压缩程度：X线侧位片上椎体前缘高度站后缘高度的比值
      • 爆裂骨折
        • 椎体呈粉碎性骨折
        • X线：椎体前后径、横径均增加，两侧椎弓根距离加宽，椎体高度减小
      • Chance骨折
        • 可经椎体、椎弓及棘突的横向骨折
        • 前后纵韧带-椎间盘-后柱韧带复合体损伤
      • 骨折-脱位
        • 脊柱的三柱骨折
        • 椎体向前或向后或横向移位
  • 临床表现
    • 病史
      • 外伤史
        • 高能量：交通伤、高空坠落、重物撞击
        • 无外伤史：骨质疏松、脊柱原发病灶
      • 主要临床症状
        • 局部疼痛
        • 站立及翻身困难
        • 腹痛、腹胀、甚至肠麻痹
          • 腹膜后血肿刺激腹腔神经丛→肠蠕动减慢
        • 瘫痪：四肢或双下肢感觉、运动障碍
      • 合并症
        • 颅脑、胸、腹、盆腔脏器损伤
    • 体征
      • 体位
        • 能否站立行走，是否强迫体位
      • 压痛
        • 从上至下按压或叩击棘突
      • 畸形
        • 胸腰段脊柱骨折：后凸畸形
      • 感觉
        • 痛觉、触觉、温度觉：”正常、减退、消失或过敏“
        • 会阴检查
      • 肌力
        • 6级，0~5级
      • 反射
        • 生理反射丧失：膝、踝反射
        • 病理反射
        • 肛门反射、球海绵体反射
    • 严重并发症：脊髓损伤
    • 实验室检查
      • 意义不大，围术期准备
  • 影像学检查
    • X线平片
      • 斜位片：有无椎弓峡部骨折
    • CT
      • 压痛区或脊柱全长的CT及三维重建
    • MRI
      • 脊髓、神经损伤、椎间盘、韧带损伤
    • 其他
      • 超声：腹膜后血肿
      • 电生理：四肢神经情况
  • 诊断
    • 病史、查体、影像学
    • 病因、骨折部位及类型（定位、定性、定量）
  • 急救搬运
    • 担架、木板或门板运送
    • 保持脊柱稳定
      • 伤员双下肢伸直，用手平托至担架
      • 滚动法：伤员保持平直状态，滚动至担架
  • 治疗
    • 手术治疗
      • 适应症：压迫和不稳
      • 手术原则
        • 减压
        • 恢复脊柱序列和椎间高度
        • 即刻稳定
        • 远期融合/拆除内固定
    • 颈椎损伤
      • 上颈椎（寰椎、枢椎）损伤
        • 寰椎前后弓骨折：Jefferson骨折
          • Halo架固定12周或颅骨牵引治疗
          • 移位明显：手术
        • 寰枢椎脱位
          • 不稳定型损伤
          • 牵引复位后行寰枢椎融合术
        • 齿状突骨折
          • I型、III型、无移位II型：非手术治疗
            • Halo架固定6~8周
            • III型：固定12周
          • II型移位超过4mm：手术治疗
            • 经前路用1~2枚空心螺钉内固定
            • 经后路C1~2植骨及钢丝捆扎融合固定术
            • 寰枢椎椎弓根螺钉固定术
        • 枢椎椎弓根骨折
          • 无移位：牵引或Halo架固定12周
          • 椎体向前移位：枢椎创伤性滑脱
            • 颅骨牵引复位、植骨融合内固定
      • 下颈椎（C3~7）损伤
        • 压缩性骨折
          • 常见于：C4~5，C5~6
          • 压缩＜1/3：头颈胸支具固定8~12周
          • 压缩＞1/3的不稳定性骨折：骨折椎体次全切除，植骨融合内固定
        • 爆裂骨折
          • 累及椎管常合并脊髓损伤
          • 前路手术，骨折椎体次全切除，植骨融合内固定
        • 骨折-脱位
          • 无椎间盘突出
            • 颅骨牵引复位+前路椎间融合
            • 后路切开复位固定术
          • 合并急性椎间盘突出
            • 前路椎间盘切除和植骨融合内固定+后路切开复位内固定
        • 颈椎过伸性损伤
          • 椎管狭窄→过伸→椎管容积↓→脊髓中央损伤综合征或完全损伤
          • 后路椎板成形术扩大椎管容积（单开门或双开门）
    • 胸腰椎损伤
      • TLICS评分系统
        • • ≥5分：手术治疗
          • ≤3分：非手术治疗
          • 4分：手术、非手术
      • 骨质疏松性压缩性骨折
        • 高龄骨质疏松病人轻微外伤引起
        • 微创手术治疗
          • 经皮椎体成形术（PVP）
          • 经皮椎体后凸成型术（PKP）
• 脊髓损伤
  • 概述
    • 胸腰段损伤：下肢的感觉与运动产生障碍，称截瘫
    • 颈段脊髓损伤：双上肢神经功能障碍，为四肢瘫痪
  • 病理生理
    • 脊髓震荡
      • 脊髓受到强烈震荡后发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态
      • 脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变
    • 不完全性脊髓损伤
      • • 轻：中心小灶坏死，保留大部分神经纤维
        • 重：中心坏死软化灶，有胶质或瘢痕替代，保留小部分神经纤维
    • 完全性脊髓损伤
      • • 进行性加重
          • 中心出血→全脊髓出血水肿
          • 中心坏死→大范围脊髓坏死，长达2~3cm
        • 晚期：脊髓为胶质组织替代，也可为脊髓完全断裂
  • 临床表现
    • 脊髓震荡
      • 损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失或大部分消失
      • 数小时或数天可恢复，无神经系统后遗症
    • 不完全性脊髓损伤
      • 前脊髓综合征
        • 颈脊髓前方受压严重，有时引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪
          • 下肢重于上肢
          • 下肢和会阴部仍保持位置觉、深感觉
        • 预后最差
      • 后脊髓综合征
        • 受损平面以下运动功能、痛温觉、触觉存在，深感觉全部或部分消失
      • 脊髓中央管周围综合征
        • 多发生于颈椎过伸性损伤
        • 椎管容积急剧减小，脊髓受黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压→脊髓中央管周围传导束受到损伤
        • 损伤平面以下的四肢瘫
          • 上肢重于下肢
          • 无感觉分离
      • 脊髓半切综合征
        • Brown-Sequard综合征
        • 损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失
    • 完全性脊髓损伤
      • 脊髓实质完全性横贯性损害
      • 损伤平面以下
        • 最低骶段感觉、运动功能完全丧失，肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动丧失
          • 脊髓休克期
        • 2~4周后：痉挛性瘫痪
          • 肌张力增高，腱反射亢进，出现病理性锥体束征
      • 损伤部位
        • 胸段：截瘫
        • 颈段：四肢瘫
          • 上颈椎：痉挛性瘫痪
          • 下颈椎：颈膨大、神经根损毁
            • 上肢：弛缓性瘫痪
            • 下肢：痉挛性瘫痪
    • 脊髓圆锥损伤
      • 会阴部（鞍区）皮肤感觉缺失
      • 括约肌功能丧失
      • 性功能障碍
      • 双下肢感觉和运动仍保持正常
    • 马尾神经损伤
      • 损伤平面以下弛缓性瘫痪
        • 有感觉、运动功能、性功能障碍
        • 括约肌功能丧失
        • 肌张力降低
        • 腱反射消失
        • 没有病理学锥体束征
  • 损伤程度评估：ASIA分级
  • 影像学检查
    • X线、CT
      • 最常用
      • 无放射线检查异常的脊髓损伤（SCIWORA）
        • 经间盘和韧带结构损伤，X线平片和CT检查可能不能发现明显异常
        • 多见于颈椎外伤
    • MRI
      • 脊髓损害变化
  • 电生理检查
    • 体感诱发电位检查（SEP）
      • 代表脊髓感觉通道的功能
    • 运动诱发电位检查（MEP）
      • 代表锥体束运动通道的功能
    • 二者均不能引出：完全性截瘫
  • 并发症
    • 呼吸衰竭与呼吸道感染
      • 膈肌支配：颈3~颈5
      • 气管切开指征
        • 上颈椎损伤
        • 出现呼衰
        • 呼吸道感染痰液不易咳出者
        • 已有窒息者
    • 泌尿生殖道的感染和结石
      • 导尿
        • 放置导尿管
        • 作耻骨上膀胱造瘘术
        • 创建人工体神经-内脏神经反射弧
      • 多饮水
      • 抗生素
    • 压疮
      • 分度
        • I度：皮肤发红，周围水肿
        • II度：皮肤出现水泡，色泽紫黑，有浅层坏死
        • III度：皮肤全层坏死
        • IV：坏死范围达韧带及骨骼
      • 防治方法
        • 气垫床，保持皮肤清洁干燥
        • 每2~3h翻身1次，日夜坚持
        • 骨隆突部位：每日50%乙醇擦洗，滑石粉按摩
        • 浅表压疮：红外线灯烘烤
        • 深度压疮：剪除坏死组织，勤换敷料
        • 炎症控制，肉芽新鲜时，作转移皮瓣修复
    • 体温失调
  • 治疗原则
    • 关键期：伤后6h；急性期：伤后24h
    • 非手术治疗
      • 药物治疗：甲基泼尼松龙
      • 高压氧治疗：伤后2h效果好
      • 其他
        • 自由基清除剂
        • 改善微循环药物
        • 性分析氨基酸受体阻滞剂
    • 手术治疗
      • 指征
        • 脊柱骨折-脱位有关节突交锁者
        • 脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在
        • 影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者
        • 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血等