外科64、周围神经损伤

《外科学》第64章：周围神经损伤 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科64、周围神经损伤

• 概论
  • 应用解剖
    • 神经纤维：轴索、髓鞘和施万鞘组成
  • 神经损伤的分类
  • 病理
    • 神经纤维远端：华勒（Waller）变性
      • 远端轴索及髓鞘损伤数小时即发生结构改变，2~3天逐渐分解成小段或小碎片，5~6天后，吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘
    • 施万细胞增生
      • 伤后3天达高峰，持续2~3w
      • 形成施万鞘包裹的中空管道，为近端再生的轴索长入奠定基础
    • 神经胞体改变：轴索反应
      • 胞体肿大，胞浆尼氏体溶解或消失
    • 神经终末靶器官：变性萎缩、甚至消失
  • 再生
    • 表现：伤后1周，近端轴索长处许多再生的支芽
      • 神经两断端连接，再生的支芽可长入远端的施万鞘内，以每天1~2mm的速度生长，直至终末器官恢复功能
        • 不连接
          • 近端：假性神经瘤
            • 近端再生的神经纤维组织预取呈球形膨大
          • 远端：神经胶质瘤
            • 远端施万细胞和成纤维细胞增生
      • 施万细胞逐渐围绕再生的轴索形成新的髓鞘
    • 神经活性物质
      • 神经营养因子（NTF）
      • 神经生长因子（NGF）
      • 诱导近端再生神经纤维按感觉和运动特性定向长入远端，并促进其生长
  • 临床表现与诊断
    • 运动功能障碍
      • 支配肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动运动、肌张力、腱反射消失
      • 特殊畸形
        • 桡神经肘上损伤：垂腕
        • 尺神经腕上损伤：爪形手
      • 肌萎缩
    • 感觉功能障碍
      • 皮肤感觉（触、痛、温）消失
      • 检查方法：两点辨别觉
    • 自主神经功能障碍
      • 早期皮肤潮红、皮温高、干燥无汗，晚期苍白皮温低，指甲生长不良等
    • 叩击试验（Tinel征）
      • 局部按压或叩击神经干，局部出现针刺样疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射
        • 神经损伤部位
      • 从神经修复处向远端沿神经干叩击：阳性为神经恢复表现
    • 神经电生理检查
      • 肌电检查、体感诱发电位
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 尽可能早期恢复神经的连续性
      • 闭合性损伤
        • 钝挫伤、牵拉伤，一般能自行恢复
        • 观察3个月，无恢复则手术探查
      • 开放性损伤
        • 一期修复：污染轻的切割伤，6-8小时内
        • 延期修复：未行一期修复，伤口无感染，2-4周内
        • 二期修复：伤口感染，软组织损伤重，伴神经缺损，2-4个月内修复
    • 手术方法
      • 神经松解术
        • 瘢痕切除或切开解除压迫
      • 神经缝合术
        • 神经外膜缝合术
          • 适用：混合神经（运动+感觉）
        • 神经束膜缝合术
          • 适用：单一功能束神经
        • 外膜-束膜吻合
      • 神经移植术
        • 神经缺损无法通过调整张力的方法解决
        • 供体神经：体表感觉神经，常用自体腓肠神经
        • 神经缺损过长≥10cm：采用吻合血管的神经移植
          • 带桡动脉的桡神经浅支移植
          • 带腓浅动脉的腓浅神经移植
        • 非神经组织移植物：血管、硅胶管
      • 神经移位术
        • 神经高位损伤无法修复者
        • 切断功能不重要的神经，将其近端移位到功能重要的损伤神经断端，以恢复肢体的重要功能
      • 神经植入术
        • 神经远端在其进入肌肉处损伤，无法缝接时，可将神经近端分成若干神经束，分别植入肌肉组织内
• 上肢神经损伤
  • 臂丛神经损伤
    • 臂丛解剖
      • 5-8颈神经根及第1胸神经根前支组成
    • 临床表现
      • • 臂丛神经根感觉支配
          • 颈5：上臂外侧
          • 颈6：前臂外侧及拇、示指
          • 颈7：中指
          • 颈8：环、小指及前臂内侧
          • 胸1：上臂内侧中、下部
    • 治疗
  • 正中神经损伤
    • 组成
      • 臂丛内、外侧束的正中神经内、外侧头
    • 上臂段无分支，前壁段多分支
      • 浅层：旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌
      • 深层：示、中指指伸屈肌、拇长屈肌、旋前方肌
    • 手掌部支配
      • 运动：拇短展肌、拇短屈肌外侧头、拇对掌肌，1、2蚓状肌
      • 感觉：桡侧3个半手指的掌侧及近侧指关节以远的背侧
    • 损伤后表现
  • 尺神经损伤
    • 为臂丛内侧束的延续
    • 支配
      • 前臂段分支
        • 尺侧腕屈肌、环小指指深屈肌
      • 手部分支
        • 感觉：手的尺侧及尺侧一个半手指皮肤
        • 运动：小鱼际肌，所有骨间肌，3、4蚓状肌， 拇收肌，部分拇短屈肌
    • 损伤后表现
      • • Froment征
          • 示指与拇指对指时，示指近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲
    • 损伤后手内肌功能恢复差
  • 桡神经损伤
    • 来自臂丛后束
    • 支配
      • 浅支：手背桡侧及桡侧3个半手指皮肤
      • 上臂分支：肱三头肌
      • 肘部：肱桡肌、桡侧腕长伸肌
      • 深支：桡侧腕短伸肌，旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指、小指固有伸肌、拇长展肌、短伸肌
    • 损伤后表现
      • 易损伤的骨折部位：肱骨中后段至巩固中、下1/3交界处
      • 表现
        • 伸碗、伸拇、伸指、前壁选后障碍、手背桡侧（虎口区）感觉异常
        • 典型畸形：垂腕
      • 按部位
• 下肢神经损伤
  • 股神经损伤
    • 股神经分布及支配：来自腰丛（腰2-4）神经
      • 运动：缝匠肌、股四头肌
      • 感觉：股前部、小腿内侧皮肤
    • 临床表现：伸膝功能障碍，股前、小腿内侧感觉障碍
  • 坐骨神经损伤
    • 来自腰4、5骶1-3神经
    • 股后部分支
      • 运动：股二头肌、半腱半膜肌
      • 感觉：股后皮肤
    • 损伤表现
      • 高位损伤
        • 原因：髋关节后脱位、臀部刀伤、臀肌挛缩手术及臀部肌注药物
        • 表现
          • 股后肌肉、小腿和足部所有肌肉瘫痪，膝关节屈曲障碍，踝关节和足的运动功能丧失，足下垂
          • 小腿后外侧、足部感觉丧失
      • 股后中下部损伤
        • 腘绳肌正常，膝关节屈曲保存，踝足功能障碍
  • 胫神经损伤
    • 由坐骨神经分出，经腘窝、小腿后、内踝至足底
    • 支配：小腿后屈肌群 足底内在肌 、足底感觉
    • 股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤
    • 损伤后表现
      • 运动
        • 小腿后屈肌群、足底内在肌麻痹，踝跖屈、内收、内翻障碍，足趾跖屈、外展、内收障碍
      • 感觉
        • 小腿后、足背及跟外侧、足底感觉障碍
  • 腓总神经损伤
    • 分腓浅神经和腓深神经
    • 支配
      • 小腿外侧伸肌群及足趾短伸肌群
      • 小腿前外侧及足背内侧、外侧皮肤
    • 腓骨头、颈部骨折易损伤
    • 损伤后表现
      • 运动
        • 踝背伸、外翻功能障碍，足内翻下垂，伸拇、伸趾功能丧失
      • 感觉
        • 小腿前外侧和足背前内侧感觉障碍
• 周围神经卡压综合征
  • 腕管综合征
    • 定义
      • 是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征
    • 病因
      • 外源性压迫
      • 管腔本身变小
      • 管腔内容物增多、体积增大
      • 职业因素
    • 临床表现
      • 女性多见，双腕30%，其中绝经期女性90%
      • 桡侧三个半手指麻木，持物无力
      • 查体
        • 拇、示、中指感觉迟钝或过敏
        • 大鱼际肌萎缩、拇对掌障碍
        • 腕部正中神经Tinel征阳性
        • 屈腕试验（Phalen征）阳性
          • 屈肘、前壁上举，双腕同时屈曲90°，1分钟内病侧即回诱发出正中神经刺激症状，阳性率70%左右
      • 电生理查体
        • 鱼际肌肌电图、腕-指正中神经传导速度损害征
    • 鉴别诊断
      • 颈椎病的神经根型
        • 神经根损害除手指外，尚有前壁屈肌运动障碍
        • 屈腕试验及腕部Tinel征均阴性
        • 电生理检查有明显区别
    • 治疗
      • 非手术治疗
        • 中立位制动，封闭
      • 手术治疗
        • 腕横韧带切开加压
        • 切除肿瘤、囊肿、滑膜、异位肌腹
        • 神经束间瘢痕切除、神经松解
  • 肘管综合征
    • 定义
      • 是指尺神经在肘部尺神经沟内因慢性损伤而产生的症状和体征
    • 病因
      • 肘外翻
      • 尺神经半脱位
      • 巩固内上髁骨折
      • 创伤性骨化
    • 诊断要点
      • 手背尺侧、小鱼际、小指、环指尺侧半感觉障碍：刺痛、麻木
      • 小指对掌，手指收、展障碍
      • 小鱼际肌、骨间肌萎缩，爪形指畸形
      • 夹纸试验、Froment征+；尺神经沟Tinel征+
      • 神经电生理异常
        • 肘下尺神经传导速度减慢
        • 小鱼际肌及骨间肌肌电图异常
      • 基础疾病：肘外翻，尺神经沟骨质增生等
    • 鉴别诊断
      • 颈椎病神经根型
      • 神经鞘膜瘤
  • 旋后肌综合征
    • 定义
      • 桡神经深支（骨间背神经）在旋后肌腱弓附近被卡压，以前壁伸肌功能障碍为主要表现的一种综合征
    • 病因
      • 前臂伸肌过度使用致旋后肌慢性创伤性炎症
      • 类风湿性关节炎：增生、粘连、瘢痕形成
      • 旋后肌处良性占位性病变
    • 诊断要点
      • 桡神经深支支配的肌肉不完全性麻痹
        • 拇指外展、伸直障碍
        • 2-5指掌指关节不能主动伸直
        • 前壁旋后障碍：较轻
      • 腕关节
        • 可以主动伸直（桡侧腕屈肌不属于桡神经深支支配），但偏向桡侧
      • 神经电生理
        • 失神经改变
        • 前臂段桡神经
          • 运动传导速度：减慢
          • 感觉传导速度：正常
  • 梨状肌综合征
    • 定义
      • 坐骨神经在臀部受到卡压的一种综合征，在下肢神经慢性损伤中最常见
    • 病因
      • 臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成
      • 注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩
      • 髋臼后上部骨折移位、骨痂过大
    • 诊断要点
      • 坐骨神经痛
      • 疼痛剧烈时行走困难，跛行
      • 轻度小腿肌萎缩，小腿以下感觉异常
      • 有时臀部可扪及条索状（纤维瘢痕）或块状物（骨痂）
      • 4字试验加外力拮抗可加重或诱发症状
      • 臀部压痛处Tinel征+