导图社区 温病的辨证
温病的卫气营血辨证与三焦辨证。营分证是温邪犯于营分，引起以营热阴伤，扰神窜络为主要病理变化的一类证候，也属于外感病里证范畴
这是一个关于温病的特点、范围和分类的思维导图，至明清：随着温病学自成体系，温病便成了除外风寒性质的外感热病的总称，而伤寒只是指风寒性质的外感病，温病与伤寒的关系也就演变为并列关系。
温病的病因和发病，感冒又称伤风、冒风,是风邪侵袭人体所致的常见外感疾病。临床表现以鼻塞、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适为其特征。全年均可发病,尤以春季多见
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温病的辨证
温病辨证的内容
核心：卫气营血辨证和三焦辨证
其他：八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证等理论
温病辨证理论的临床意义
作为判断温病过程中病位病情的标准
作为辨别温病各种证候类型的基本纲领
作为分析温病病机的理论基础
作为确立温病治则治法的依据
卫气营血辨证
卫气营血的生理概念
卫气营血的来源、分布、定位关系、功能
卫——循皮肤之中，分肉之间——最浅
气——熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉——较深
营——和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也—— 更深
血——营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤——最深
说明从分布来讲，卫气属阳，营血属阴，卫在气前而主外，其功能是捍卫肌表，气是脏腑生理活动及整体防御机能的体现，营为血之浅，共司营养机体
历代医家有关营卫气血病理方面论述
《伤寒杂病论》有关卫气营血的认识“病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不合者也。”——病理
宋代朱肱对血分邪热亢盛的证治有了具体的论述，发狂者，轻者犀角地黄汤，甚者抵当汤
李东垣明确提出了神昏与热邪传入心经的关系，摆脱了神昏檐语皆属于阳明的框框，为清心开窍法提供了理论基础
在《太平惠民和剂局方》等文献中还收录了紫雪丹、至宝丹、苏合香丸等
元代罗天益《卫生宝鉴》中提出了气分热和血分热的证治和代表方，为后世卫气营血辨证理论开了先河
明清时代吴又可《温疫论》中明确提出了温疫病有邪在“气分”和“血分”不同：“凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以发斑。”这是运用气血概念区分温疫病邪病位浅深，分析病机转归的最早记载。为建立“卫气营血”辨证理论奠定了基础
清代温病学家叶天士结合自己在临床上对温病发生发展规律的观察和总结，引申发挥卫气营血理论
内容
概括温病病变的浅深层次及病情的轻重程度，即外邪由卫及气，再到营血，分为卫分证、气分证、营分证和血分证四个阶段。“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”
确立了卫气营血各阶段的治则，从而使该理论有效指导了温病的辨证论治。 “在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，......入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”
卫分证
概念
卫分证是温邪初袭人体，引起以卫外功能失调为主要表现的一类证候，属于外感病表证的范畴
主要证候
发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等
辨证要点
发热，微恶风寒，口微渴
病理特点
温邪袭表，卫外失司
不同温邪所致的卫分证
卫分证+鼻塞流涕，头痛
卫分风热证
卫分证+咳嗽少痰，或无痰，咽干鼻燥
卫分燥热证
卫分证+身热不扬，头身重着，苔白腻
卫分湿热证
发展趋势(转归)
一是出表：疾病得愈
二是入里：从卫入气，入营分甚至血分，或内陷手足厥阴而发生神昏、痉厥等症，此时病情较为危险
辨证须知
掌握主症，明确阶段
与伤寒相区别
辨清温热、湿热
知传变规律
气分证
气分证是温邪在里，引起人体脏腑或组织气的功能失常的一类证候，属于外感病里证的范畴，同时还包括了半表半里证在内
气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未传入营(血)分，都可属气分证范围，涉及的病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等
形成途径
一是在卫分的温邪传入气分
二是温邪直接犯于气分
三是气分伏热自发
四是由营分邪热转出气分
复杂多样：因病邪性质及病变部位不同而各异
共同特点
热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等
但热不寒，口渴，苔黄，脉数
分类
温热类温病
证候
热盛阳明证——壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌苔黄燥，脉洪大等“四大”见症
热壅于肺：身热喘咳
热扰胸膈：身热心烦不眠
热结肠腑：日哺潮热，腹胀便秘
热郁胆腑：身热口苦，干呕心烦
症状
热势壮盛
邪犯阳明，阳明为十二经脉之海，多气多血，抗邪力强，故邪入阳明，正 邪抗争，里热蒸迫，而见全身壮热且恶热
汗多
里热亢盛，迫津液外泄而多汗
渴喜饮凉
执炽津伤而口温直凉饮
舌质红，苔黄，脉数有力
气分热炽，舌苔见黄燥，脉洪大而有力
总的病理特点
邪正剧争，热炽阴伤
湿热类温病
特点
发热的类型随湿热偏盛程度而异
湿偏盛：身热不扬、肢倦脘痞
热偏盛：身热较盛伴胸闷脘痞
肮腹痞满为湿热郁阻气机的表现
苔腻为湿热征象
湿热初入气分，湿邪偏盛者多为白腻苔
湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变为黄腻苔或黄浊苔
共有症状
发热，脘腹痞满，苔腻
发热汗出，口渴溺黄，心烦
气分有热
汗出而热不解
湿热胶着
渴不欲多饮
内有湿邪所阻
脘闷呕恶、便溏
湿阻气机，脾胃升降失常
苔黄腻、脉濡数
湿热交蒸
病机
湿热交蒸，郁阻气机
发展趋势
一是向愈
二是加重：深入营血分
三是缠绵：阴液大伤，形成正虚邪少，慢性阶段
掌握基本特点，首辨温热湿热
次辨病位所在，区别具体证型
分清外蒸内郁，辨察痰湿兼夹
注重动态观察，把握传变趋向
营分证
营分证是温邪犯于营分，引起以营热阴伤，扰神窜络为主要病理变化的一类证候，也属于外感病里证范畴
温邪深入营分，人体脏器组织的实质损害较为明显，而有关的功能障碍更为严重，病情较为危重
形成
一是在气分传入营分
二是肺卫直接内陷营分
三是内伏于营分的伏邪自发
四是温邪直接深入营分；如暑厥
身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等
身热夜甚，时谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛
舌像特点
舌质红绛，正如叶天土所说：“其热传营，舌色必绛。”可见舌质红绛是判断温邪传入营分的重要标志
临床表现
湿热病邪(或暑湿病邪)化燥入营时，临床表现可有苔腻等湿象
一是转出气分，病情好转
二是斑疹大量迸发、腔道出血，这是病情加重的表现
三是营热亢盛而严重影响到脏腑功能，特别是可内陷手足厥阴。出现神昏谵语、痉厥。 这些病变有可能引起正气外脱的危重后果
血分证
血分证是邪热发展到血分，引起以血热亢盛、动血耗血为主要病理变化的一类证候，也属于外感热病里证范畴。 温邪深入血分，病变已属极期，亦多昏、痉、厥、脱之变，病情较为危重
形成原因
一是营分传入血分
二是卫分或气分的病邪直接传入血分
三是血分的伏邪自里而发，直接出现血分证
身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛
病机分析
血分证的病机变化，血热是基础，由此而引起其他一系列的病理变化
一是急性出血
二是瘀血
三是神志异常、痉厥
动血耗血，瘀热内阻
二是死亡
三是血分热毒虽渐衰，但人体正气，特别是阴液大伤；往往可以表现为肝肾阴伤等证
如伤而未竭，犹可逐渐恢复而向愈
卫气营血证候的相互关系
卫气营血证候之间有着非常密切的联系
·卫气营血证候的病机层次反映了病变的浅深、病情的轻重
在卫气营血阶段之后，其病变过程往往还有一个阴虚阶段
卫气营血证候的相互传变
影响卫气营血传变的因素
一是病邪的性质
二是温邪的毒力大小
三是体质不同
四是治疗是否及时恰当
卫气营血证候传变类型
自表入里
由里达外
传变不分表里渐次
不传
三焦辨证
来源
理论基础：《内经》三焦学说
实践积累：历代医家运用三焦理论进行热性病辨治的经验
以三焦为纲，病名为目阐述温病发展过程中三焦所属不同脏腑的病变及其传变规律；提出温病各个不同阶段的治则(治下焦如权，非重不沉；治上焦如羽，非轻不举：治中焦如衡，非平不安)
意义
确定病变部位及其浅深层次，病变类型及证候性质，为治疗原则的确立提供依据；补充了卫气营血辨证理论的不足
三焦的定位
上焦：胸部的手太阴肺与手厥阴心包(胸膈、头面及鼻咽)
中焦：腹部的阳明胃、肠及太阴脾(膜原、胆腑)
下焦：足少阴肾及足厥阴肝(小肠、膀胱)
上焦证
证型
温邪犯肺
病理
卫气受郁，肺气失宣
证候：发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数
辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽
邪热壅肺，肺气闭郁
证候：身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数
辨证要点：身热，咳喘，苔黄
湿热阻肺，肺失清肃
证候：恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓
辨证要点：身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻
邪犯心包
邪热内陷，机窍阻闭
证候：身热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛
辨证要点：神昏，肢厥，舌绛
湿热酿痰，蒙蔽心包
证候：身热，神识似清似昧或时清时昧，或有谵语，苔腻
辨证要点：神识昏蒙，苔腻
预后及转归
邪从表解
病情危重
化源欲绝
是指肺不主气，生气之源衰竭的病理变化。肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难出，脏腑失养，则可危及生命。症见喘促鼻扇，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等
逆传心包
内闭外脱可见于热陷心包之后，由邪热内闭于心包，继而正气外脱，即“内闭外脱”。症见身体灼热，神志昏馈，倦卧，气息短促，汗多，脉散大或细数无力；或发热骤退，面色苍白，四肢厥冷，汗出不止，虚烦躁扰，气息短促，舌淡，脉微细欲绝
中焦证
阳明热炽
胃经热炽津伤
证候：壮热，大汗，心烦，面赤，口渴引饮，苔黄燥，脉洪大而数
辨证要点：壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大
阳明邪结
肠道热结，传导失司
证候：日哺潮热，神昏谵语，大便秘结或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄而燥
辨证要点：潮热，便秘，苔黄黑燥，脉沉实有力
湿热积滞，搏结肠腑
证候：身热，烦躁，胸闷痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤苔黄腻或黄浊脉滑数
辨证要点：身热，腹痛，大便塘垢，苔黄腻、黄浊
湿阻大肠
证候：大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡
辨证要点：大便不通，少腹满，苔垢腻
湿热中阻
湿热困阻脾胃，升降失司
证候：身热不扬，胸院痞满，泛恶欲呕舌苔白腻等；或高热持续，不为汗衰，烦躁，肮腹痛满，恶心欲吐
辨证要点：身热，脘痞，呕恶，苔腻
预后
轻者病解
重者病危
·中焦温病死证有二：“一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。”(《温病条辨》上焦篇第十一条)
下焦证
肾精耗损
邪热久羁耗损肾阴
证候：神疲萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜，干枯而痿，脉虚
辨证要点：手足心热甚于手足背热，舌绛不鲜，干枯而痿，脉虚
虚风内动
病理
肾精虚损，肝 失涵养，虚风内动
证候：神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动或瘛疭，脉虚弱
辨证要点：手指蠕动或瘛疭，舌干绛而痿，脉虚
邪少虚多，正气渐复者，可望痊愈
正虚邪进
·“在下焦则无非热邪深入，消铄津液，涸尽而死也。”(《温病条辨》上焦篇第十一条)
三焦传变
温病病程阶段和传变的一般规律
“始上焦，终下焦”（《温病条辨》中焦篇第一条）
·王孟英说：“夫温热究三焦者，谓病必上焦始，而渐及中下也。伏气自内而发，则病起于下者有之；胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之；暑邪夹湿者，亦犯中焦。又暑属火，而心为火脏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也。”
卫气营血辨证与三焦辨证的关系
卫气营血辨证与三焦辨证的联系
卫气营血辨证与三焦辨证皆为温病辨证纲领，反映的内容、证候大部分相同
卫气营血辨证：从横向概括了温病由浅至深，气血的病理变化 阐述传变的“四阶段”
三焦辨证：从纵向概括温病脏腑，由实致虚病理变化 阐述传变的“三层次”
卫气营血辨证与三焦辨证的区别
卫气营血辨证以人体卫气营血的生理功能失常和实质损害为主，侧重于病变层次和范围； 三焦辨证则以脏腑功能失常和实质损害为主，侧重于具体的脏腑部位
在病理变化上，卫气营血辨证着眼于邪实的一面，基本没有论及温病后期虚证病变， 而三焦辨证不仅阐述了温病初期、中期和极期的病变，其下焦肝肾阴伤、虚风内动证，补充了卫气营血辨证论治的不足
在证候表现上，上焦肺卫病证，相当于卫分证。邪热壅肺则属于气分证范围；上焦病变中邪陷心包的病变，可属于营分证范围，但其病机为温邪逆转，痰阻心窍，蒙蔽心神与营分证营热阴伤，扰乱心神不完全相同。气分病变不仅限于中焦脾胃、大肠，也包括上焦手太阴肺经气分以及胆腑、小肠病变。足少阴肾、足厥阴肝等下焦病变，与动血耗血的血分证有明显区别
