导图社区 肺痈
中医内科学——肺痈详细知识点篇，包括：概述、病因病机、诊断与鉴别诊断、辨证论治、分型论治、其他治法。
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肺痈
概述
一、定义
肺痈是以咳嗽，胸痛，发热，咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要表现的病症，属内痈之一。由热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，血败肉腐，形成脓疡所致。
二、源流
（一）病名
首见于东汉张仲景《金匮要略》
肺痈之名首见于东汉张仲景《金匮要略》，《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“寸口脉数，其人咳，口中反有咳唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”。
（二）病因病机
东汉张仲景《金匮要略》，风
《金匮要略》“病咳逆，脉之何以知此为肺痈，当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”
隋代巢元方《诸病源侯论》，热
隋代，巢元方《诸病源侯论》：“肺痈者……寒乘虚伤肺，塞搏于血，蕴结成痈，热之加之，积热不散，血败为脓”。
唐代楼英《医学纲目 卷十九》 ，燥热
唐代楼英《医学纲目 卷十九》云：“肺痈者，由食啖辛热炙煿，或酣饮热酒，燥热伤肺”。
清代喻昌《医门法律 肺痿肺痈门》，脏火
清代喻昌《医门法律 肺痿肺痈门》认为“五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”
（三）临床表现
《金匮要略》：“咳而胸满振寒、脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”
明代李建斋《医学入门》，痰沉水
明代李健斋《医学入门》:“咳唾脓血腥臭,置之水中则沉为肺痈。”
（四）治疗
《金匮要略》提出未成脓者治以泻肺，以葶苈大枣泻肺汤，成脓者治以排脓，用桔梗汤。
唐代《备急千金要方》提出用苇茎汤清热排脓治疗本病
明《外科正宗》提出： 初起在表者宜散风清肺， 已有里热者宜降火抑阴， 成脓者宜平肺排脓， 脓溃正虚者宜补肺健脾。
（五）预后
“始萌可救，脓成则死。”（《金匮要略》）
“肺痈危证，乘初起时 ，极力攻之，庶可疗救。”（清∙张璐《张氏医通》）
三、范围
西医学中支气管扩张合并感染和肺脓肿属本病范畴，可参照本节辨证论治
病因病机
重点
肺痈的病理演变，随病情发展，分为四期
初期
风热之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，邪束卫表，肺卫同病，肺失宣肃
成痈期
邪热壅肺，蒸液成痰，热伤血络，热壅血瘀，蕴酿成痈
溃脓期
咯吐大量浊痰
血盛肉腐，血败化脓，肺络损伤，脓疡溃破外泄
恢复期
脓疡内溃外泄后，邪毒渐尽，病情趋向好转。
劳累过度，正气虚弱，肺经痰热素盛，外邪或他脏痰瘀乘虚侵袭肺脏是发病的重要病因
本病的病理性质属实热证。成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀。
本病的病机可归纳为痰热瘀血壅结于肺，蕴酿成痈。
本病的病位在肺
诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1、发病
感受外邪病史，起病多急，病情发展快
2、主症
突然寒战高热，咳嗽，胸痛，咯血大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼
3、传统诊断方法
验痰法
脓血浊痰吐入水中，沉者是痈脓，浮者是痰
验口味
口嚼生黄豆或生豆汁不觉有腥味
验爪甲
可见“爪甲紫而带弯”，指端呈豉杵样
（二）鉴别诊断
1、风温
风温初起邪在肺卫的表现可相似，但肺痈之寒战、高热、胸痛、咯吐浊痰明显，且喉中有腥味，与风温不同
2、肺痿
为气阴亏损，虚热灼津，或肺气虚冷，肺叶痿弱不用，病程长，发病缓，体虚，消瘦，咳唾涎沫，脉数虚
辨证论治
（一）辩证要点
1、辨病期
粘痰
恶寒、发热、咳嗽等肺卫表症；痰白或黄、量少、质粘，无特殊气味
痰黄绿色、量多、质粘稠、有腥臭味
高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰热瘀血蕴肺证候；痰呈黄绿色、量多、质粘稠、有腥臭味
痰多、气味腥臭异常
痰热瘀阻，血败肉腐出现脓血痰、量较多、质如米粥、气味腥臭异常
邪去正虚出现痰色较黄、量减少、质清稀、臭味渐轻。
2、辨顺逆（溃脓期，转折点，考点）
顺证
溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身热退，脉缓滑。
逆证
溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻煽，纳差，胸痛，身热不退，指甲青紫，颧红，脉弦涩或弦急
（二）治疗要点
1、治疗总则
清热解毒，化瘀排脓
脓未成时
注重清肺消痈
脓已成
排脓解毒为先
脓毒消退后
清补
清肺要贯穿始终
2、有脓必排
在溃脓期，脓液能否畅利排出，是治疗成败的关键，当选桔梗为主药，用量宜大。必要时配合体位引流。
3、补肺重在清养，不可滥用温补，以免伤阴助热，加重病情
4、其他
注意保持大便通畅，甚至泄泻
冬瓜仁
化痰、润肠通便
在肺痈的治疗过程中，应注意保持大便通畅，因肺与大肠相表里，大便通畅，有利于肺气宣降，可使热毒秽浊之邪从下而解。常用的药物有生大黄、枳实、桃仁、冬瓜仁、牛蒡子、瓜蒌仁等。
分型论治
（一）初期
临床表现
1、主症
恶寒发热，咳嗽，胸痛、咳时尤甚。
2、兼次症
咯白色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥
3、舌象
舌淡红，舌苔薄黄或薄白少津
4、脉象
脉浮数而滑
治疗原则
疏风散热，清肺化痰
代表方
银翘散
金银花、连翘、竹叶、芦根
疏风清热
桔梗、甘草、牛蒡子
轻宣肺气化痰止咳
荆芥、豆鼓、薄荷
疏风解表，透热外出
加减应用
１.临证运用时，在上方基础上加鱼腥草、黄芩以加强清热解毒之功。
２.咳甚痰多者加杏仁、浙贝母、枇杷叶、桑白皮、冬瓜皮以化痰止咳。
３.胸痛、呼吸不畅者加瓜蒌、郁金以利气宽胸，化瘀止痛。
４.热伤津液者，可加沙参、麦冬、天花粉以润肺生津。
（二）成痈期
身热转甚、时时振寒、继则壮热、胸满作痛、转侧不利、咳吐黄稠痰或黄绿色痰、自觉喉间有腥味
咳嗽气急、口干咽燥，烦燥、汗出身热不解。
舌质红，舌苔黄腻
滑数有力
清肺解毒，化瘀消痈
苇茎汤合如金解毒散
苇茎汤：化痰泄热，通瘀散结消痈； 如金解毒散：降火解毒，清肺消痈。 1、芦根：清解肺热，为肺痈必用之品； 冬瓜仁：清热化痰，利湿排脓； 桃仁：化浊通瘀，散结消痈； 生苡仁：清肺热排脓。 2、黄连解毒汤：清热解毒泻火；桔梗、甘草开肺化痰。
１.临证时可加银花、鱼腥草、蒲公英、紫地丁等以增清热解毒之力。
２.咯黄稠痰者加桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。
３.咳而喘满、不得卧者，加葶苈子、桑白皮以泻肺去壅。
4.胸满而痛、转侧不利者可加乳香、没药以活血通络定痛。
5.便秘者，可加大黄、枳实以泻火通便。
（三）溃脓期
咯吐大量脓血痰、或如米粥、腥臭异常、有时咯血、胸中烦满而痛、甚则气喘不能卧
身热、面赤、烦渴喜饮
舌质红或绛、苔黄腻
脉滑数或数实
排脓解毒
加味桔梗汤
桔梗
宣肺祛痰，排脓散结，为排脓之主药，用量宜大
薏苡仁、贝母、橘红
化痰散结排脓
金银花、甘草
清热解毒
葶苈子
泄浊逐痰
白及
消痈止血
１.临证运用时可加鱼腥草、黄芩、败酱草、蒲公英以清热解毒排脓
２.咯血加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七凉血止血。
３.津伤甚者加玄参、麦冬、花粉以生津液
４.气虚者加黄芪、党参以补气托毒
（四）恢复期
身热渐退、咳嗽减轻、咯吐脓血渐少、臭味亦减、痰液转清
精神渐振，食欲改善；胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力、自汗、盗汗、低热、午后潮热、心烦、口干咽燥、面色不华、形瘦神疲；或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转白浊，病情时轻时重，迁延不愈
舌质红或淡红、苔薄
脉细或细数无力
益气养阴清肺
沙参清肺汤合竹叶石膏汤
沙参清肺汤：益气养阴，清肺化痰； 北沙参、合欢皮、白及：养阴补肺； 生黄芪、太子参：益气生肌； 桔梗、甘草、苡仁、冬瓜仁：解毒排脓。 竹叶石膏汤：养阴清热。 人参、麦冬、粳米、甘草：益气养阴； 竹叶、石膏、半夏：清热化痰。
１.低热不退者加功劳叶、地骨皮、白薇、青蒿以退虚热
２.脾虚者加白术、茯苓、山药以健脾
其他治法
一、中成药
1、银翘解毒片
一次4片，一日3次，口服，适用于肺痈初期。
2、清开灵注射液
一次20-40ml，加入10%葡萄糖注射液200ml中，静脉滴注，一日一次。适用于症见高热者。
二、针灸
壮热不退者，可针刺大椎、曲池、合谷、太冲等穴，用泻法以透邪泄热。
预后转归
（一）早期确诊、及时治疗、病情轻、病程短、预后好。 （二）老、幼、体弱、饮酒成癖者患之，须防病情迁延不愈或发生变证 （三）凡脓得畅泄，症状轻者为顺；脓臭异常，经久不净，症状加重为逆。 （四）溃脓期脓液流入胸腔为严重恶侯。
预防调摄
（一）本病初期，一旦确诊后及时治疗，卧床休息，不致发展为脓疡。 （二）溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流，如见大咯血，注意避免窒息及气随血脱的危证。 （二）发病后饮食应清淡，宜食水果蔬莱以生津化痰。 （三）忌油腻厚味及一切刺激性食物，禁烟酒。 （四）肺与大肠相表里，保持大便的通畅，有利于病愈。
临证要点
1、清热
清宣
用于肺痈初期，是“火郁发之”之义，麻黄为关键药之一，取其宣肺而泄邪热，其与清热药配伍，还可起到防止寒凉药物郁遏肺气之弊。
清泄
用于成痈期及溃脓期的热毒壅盛阶段，选用效大力专泄热之品：鱼腥草，败酱草，蒲公英，黄芩，生大黄，虎杖等。
2、排脓有清脓、透脓、托脓之不同
清脓
排脓常规治法，目的是加速脓液的清除，常用薏苡仁，冬瓜仁，桔梗，浙贝母，瓜蒌皮，桃仁等。
透脓
用于脓毒壅盛而排脓不畅者，常用穿山甲、皂角刺、金荞麦、桔梗等
托脓
用于溃脓期气虚无力排脓者，常用生黄芪，但毒盛正不虚时，不可用托毒法，以免犯“实实”之戒，反使病势加剧
３. 肺痈恢复期重在清养补肺，但不可忽视补脾。
脾为肺之母，补脾能助肺益气，有利于补肺生肌，促进痈疡愈合
４. 注意保持大便通畅，因肺与大肠相表里，大便通可不致腑热上攻，利于肺气宣降，亦可使热毒之邪从大便而解（邪 有去路）。
小结
