导图社区 创伤
- 300
- 12
- 1
- 举报
创伤
1.创伤的病理变化（全身变化与局部变化） 2.创伤的分类（闭合性、开放性创伤） 3.创伤的诊断、治疗 4.创伤的愈合过程
编辑于2022-09-28 09:18:25- 创伤
- 急救
- 相似推荐
- 大纲
创伤
定义
广义
指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤
狭义
指机械性致伤因素作用于机体所造成组织结构完整性破坏或功能障碍
特点
死亡和残疾的首要原因
交通事故最常见
突发、急骤、无法预测
多发创伤、复合伤的发生率高
病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室
严重创伤的死亡率和致残率很高
③
治疗、愈合过程
治疗
原则
“先救命，后功能”
首先处理危及生命的损伤 一般先颅脑,后胸腹，最后四肢脊柱
颅脑外伤若有脑疝形成当首先处理
若合并腹腔内出血、休克者，则必须在抗休克同时施行开腹手术
对待血气胸可先施行胸腔闭式引流以改善呼吸
四肢骨折者宜先行外固定，待病情稳定后再行确定性手术
步骤
1.把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征,检查伤部,迅速评估伤情 2.对生命体征的重要改变迅速作出反应,如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等 3.重点询问受伤史,分析受伤情况,仔细体格检查 4.实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查 5.进行确定性治疗,如各种手术等
急救
复苏
指征
心跳、呼吸骤停
措施
应立即行体外心脏按压及口对口人工呼吸; 有条件时用呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管接呼吸机支持呼吸; 在心电监测下电除颤,紧急时可开胸心脏按压并兼顾脑复苏
注
必须争分夺秒。4分钟内的有效复苏，存活率可达50%，4-6分钟为10%，超过10分钟者基本为0
通气
根据受伤史和受伤部位,伤员面色及口唇因缺氧而青紫发绀、呼吸困难、有痰鸣音或气道阻塞、呼吸急促等,可作出呼吸道阻塞的判断
颌面、颈部损伤后,血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道
颈部血管伤形成血肿压迫,或气管直接受损等
重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠,口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道
吸入性损伤时,喉及气道黏膜水肿
肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤
方法
手指掏出
适用于
颌面部伤所致的口腔内呼吸道阻塞
操作
有条件时(急诊室或急救车)可用吸引管吸出。呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位
抬起下颌
适用于
颅脑伤舌根后坠及伤员深度昏迷而窒息者
操作
用双手抬起伤员两侧下颌角,即可解除呼吸道阻塞
如仍有呼吸异常音,应迅速用手指掰开下颌,掏出或吸出口内分泌物和血液、血凝块等
呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位，必要时可将舌拉出,用别针或丝线穿过舌尖固定于衣扣上或用口咽通气管
环甲膜穿刺或切开
适用于
在情况特别紧急,或上述两项措施不见效而又有一定抢救设备时(急诊室或车）
操作
用粗针头作环甲膜穿刺,对不能满足通气需要者,可用尖刀片作环甲膜切开,然后放入导管,吸出气道内血液和分泌物。作环甲膜穿刺或切开时,注意勿用力过猛,防止损伤食管等其他组织
气管插管
气管切开
可彻底解除上呼吸道阻塞和清除下呼吸道分泌物
止血
明确出血性质
动脉出血呈鲜红色,速度快，呈间歇性喷射状
静脉出血多为暗红色，持续涌出
毛细血管损伤多为渗血，呈鲜红色，自伤口缓慢流出
措施
指压法
适用于
动脉出血的临时止血(因四肢动脉有侧支循环，故其效果有限，且难以持久)
操作
直接
用清洁的敷料盖在出血部位上，直接压迫止血
间接
用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运，能有效达到快速止血的目的
头颈部大出血，可压迫一侧颈总动脉、颞动脉或颌动脉
上臂出血可根据伤部压迫腋动脉或肱动脉
下肢出血可压迫股动脉
加压包扎止血
适用于
一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血
操作
先将灭菌纱布或敷料填塞或置于伤口，外加纱布垫压,再以绷带加压包扎
包扎的压力要均匀，范围应够大
包扎后将伤肢抬高，以增加静脉回流和减少出血
填塞止血
适用于
用于肌肉、骨端等渗血
操作
先用1~2层大的无菌纱布铺盖伤口，以纱布条或绷带充填其中，再加压包扎
不足
此法止血不够彻底，且可能增加感染机会。另外,在清创去除填塞物时，可能由于凝血块随同填塞物同时被取出，又可出现较大出血
止血带法
适用于
四肢伤大出血，且加压包扎无法止血的情况
操作
选择止血带
在现场急救中可选用旋压式止血带，操作方便,效果确定
而在急诊室和院内救治中,止血带中以局部充气式止血带最好,其副作用小
在紧急情况下,也可使用橡皮管、三角巾或绷带等代替,但应在止血带下放好衬垫物
禁用细绳索或电线等充当止血带
注意
使用止血带时,接触面积应较大,以免造成神经损伤
止血带的位置应靠近伤口的最近端
不必缚扎过紧,以能止住出血为度
应每隔1小时放松1~2分钟,且使用时间一般不应超过4小时
上止血带的伤员必须有显著标志,并注明启用时间,优先后送
松解止血带之前,应先输液或输血,补充血容量,准备好止血用器材,然后再松止血带
因止血带使用时间过长,远端肢体已发生坏死者,应在原止血带的近端加上新止血带,然后再行截肢术
包扎
目的
保护伤口,减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛
材料
绷带、三角巾和四头带。无上述物品时,可就地取材用干净毛巾、包袱布、手绢、衣服等替代
操作
动作要轻巧,松紧要适宜、牢靠,既要保证敷料固定和压迫止血,又不影响肢体血液循环
包扎敷料应超出伤口边缘5~10cm
遇有外露污染的骨折断端或腹内脏器,不可轻易还纳(以免造成污染扩散)
应先用干净器皿保护后再包扎,不要将 敷料直接包扎在脱出的组织上面
对于眼部损伤伤员,需要首先用硬质眼罩保护眼睛,然后再行包扎
固定
目的
减轻疼痛,避免骨折端损伤血管和神经,并有利于防治休克和搬运后送
操作
固定前应尽可能牵引伤肢和矫正畸形,然后将伤肢放在适当位置,固定于夹板或其他支持物上(可就地取材如用木板、竹竿、树枝等)
固定范围应包括骨折处远和近端的两个关节,既要牢靠不移,又不可过紧
急救中如缺乏固定材料,可行自体固定法
将上肢固定于胸廓上,受伤的下肢固定于健肢上
伤口出血者,应先止血并包扎,然后再固定
开放性骨折固定时,外露的骨折端不要还纳伤口内
以免造成污染扩散
固定的夹板不可与皮肤直接接触,须垫以衬物,尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位
防止组织受压损伤
在到达救治机构经处理后,应及时行治疗性固定
进一步救治
判断伤情
第一类:致命性创伤
如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸
对这类伤员,只能作短时的紧急复苏,就应手术治疗
第二类:生命体征尚属平稳的伤
如不会立即影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部伤
可观察或复苏1~2小时,争取时间作好交叉配血及必要的检查,并同时作好手术准备
第三类:潜在性创伤
性质尚未明确,有可能需要手术治疗,应继续密切观察,并作进一步检查
呼吸支持
维持呼吸道通畅,必要时行气管插管或气管切开。 另外,应保持足够有效的氧供
张力性气胸
穿刺排气或闭式引流
开放性气胸
封闭伤口后行闭式引流
如有多根肋骨骨折引起反常呼吸时
先用加垫包扎或肋骨牵引限制部分胸廓浮动,再行肋骨固定
发生外伤性膈疝时
可先插入气管导管行人工呼吸,再行手术整复
循环支持(抗休克)
对循环不稳定或休克伤员
建立一条以上静脉输液通道,必要时可考虑作锁骨下静脉或颈内静脉穿刺,或周围静脉切开插管
应尽快恢复有效循环血容量,维持循环稳定
在扩充血容量的基础上,可酌情使用血管活性药物
骼静脉或下腔静脉损伤以及腹膜后血肿者
禁止经下肢静脉输血或输液,以免伤处出血增加
对心搏骤停者
应立即胸外心脏按压及电除颤起博
心脏压塞者
应立即行心包穿刺抽血
镇静止痛和心理治疗
剧烈疼痛可诱发或加重休克,故在不影响病情观察的情况下选用药物镇静止痛
无昏迷和瘫痪的伤员可皮下或肌注哌替啶(杜冷丁)75 ~ 100mg或盐酸吗啡5 ~10mg 止痛
由于伤员可有恐惧、焦虑等,甚至个别可发生伤后精神病,故心理治疗很重要,使伤员配合治疗，利于康复
防治感染
遵循无菌术操作原则,使用抗菌药物
抗菌药在伤后2~6小时内使用可起预防作用,延迟用药起治疗作用,并需延长持续用药时间
对抗感染能力低下的伤员,用药时间也需延长,且常需调整药物品种
开放性创伤需加用破伤风抗毒素
密切观察
严密注视伤情变化,特别是对严重创伤怀疑有潜在性损伤的病人,必要时进行生命体征的监测和进一步的检查。发现病情变化,应及时处理
支持治疗
主要是维持水、电解质和酸碱平衡.保护重要脏器功能.并给予营养支持
批量病人的救治顺序
危重病人(第一优先)
见于
如气道阻塞、活动性大出血及休克、开放性胸腹部创伤、进行性昏迷,颈椎损伤、超过50%的Ⅱ度烧烫伤等
处理
有危及生命的严重创伤,但经及时治疗能够获救,应给予红色标记,优先给予护理及转运。现场先简单处理致命伤、控制大出血、支持呼吸等。并尽快送院
重征病人(第二优先)
见于
如不伴意识障碍的头部创伤、不伴呼吸衰竭的胸部外伤、除颈椎外的脊柱损伤等
处理
有严重损伤,但经急救处理后生命体征或伤情暂时稳定,可在现场短暂等候而不危及生命或导致肢体残缺,给予黄色标记,给予次优先转运
轻症病人(第三优先)
见于
如软组织挫伤、轻度烧伤等
处理
可自行行走无严重损伤,其损伤可适当延迟转运和治疗,给予绿色标记,将伤者先引导到轻伤接收站
死亡或濒死者(第四优先)
见于
已死亡或无法挽救的致命性创伤造成的濒死状态,给予黑色标记,停放在特定区域,等待相应后续处理
处理
如呼吸、心跳已停止,且超过12分钟未给予心肺复苏救治,或因头、胸、腹严重外伤而无法实施心肺复苏救治者
损伤控制外科策略DCS
定义
是针对严重创伤病人处于生理极限时采用的早期简化手术、复苏等待病人生理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后再行确定性手术的救治策略
指征
①严重脏器损伤伴大血管损伤; ②严重多发伤; ③大量失血; ④出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍; ⑤在上述指标处于临界值而预计手术时间超过>90分钟
局部治疗
闭合性
软组织挫伤
常用物理疗法
伤后12小时内
局部冷敷，加压包扎，抬高患肢
伤后12小时后
局部热敷敷或红外线治疗,或包扎制动，还可服用云南白药等
血肿形成
3日内
加压包扎
3日后
穿刺抽吸，加压包扎
注
挫伤系由强大暴力所致,须检查深部组织器官有无损伤,以免因漏诊和延误治疗而造成严重后果
骨折和脱位
先予以复位,然后根据情况选用各种外固定或内固定的方法制动
头部、颈部、胸部、腹部
可能造成深部组织器官的损伤,甚至危及生命,必须仔细检查诊断和采取相应的治疗措施
开放性
伤口治疗
原则
擦伤，浅表的小刺伤和小切割伤
非手术处理
其他开放性创伤
手术处理
分类
浅部的小刺伤
见于
庄稼刺条、木刺、缝针等误伤造成
操作
止血
直接压迫3~5分钟
异物存留的处理
伤口或组织内存有异物,应尽量取出以利于组织修复
小刺伤因带有细菌污染,可引起感染(如指头炎等)
如果异物数量多,或者摘取可能造成严重的再次损伤,处理时必须衡量利弊
消毒
用70%酒精或碘附原液涂擦,包以无菌敷料,保持局部干燥24~48小时
浅部切割伤
见于
多为刀刃,玻璃片、铁片等造成
特点
伤口的长度和深度可不相同,伤口边缘一般比较平整, 仅少数伤口的边缘组织因有破碎而比较粗糙
出血可呈渗溢状或涌溢状,个别因有小动脉破裂出血呈喷射状
易发生炎症，感染，化脓
炎症反应,故有轻度疼痛和红肿
并发感染,局部的红肿和疼痛就加重，但局部组织发生
如有化脓性病变,即不能顺利愈合
操作
1cm浅表小伤口处理
压迫止血后盐水擦洗伤口，酒精消毒周围皮肤,蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消毒一次，10天左右去除胶布
一般伤口处理
清洁伤口(无菌手术切口)
可以直接缝合
污染伤口
有细菌污染而尚未构成感染
伤后6-8小时内
行清创缝合
伤后超过8-12小时
清创，暂不缝合，纱条引流
24-48小时后伤口无感染
结扎缝线
感染伤口处理
用呋喃西林等药液纱布敷的伤口内，引流脓液，同时促使肉芽组织生长
较深入体内的创伤在手术中必须仔细探查和修复
注
正常肉芽
脓液较少,表面呈粉红色,颗粒状突起,擦之可渗血
脓液呈绿色
苯氧乙醇、磺胺米隆
肉芽水肿
高渗盐水湿敷
肉芽生长过多
10%硝酸银涂擦+盐水擦洗
注
开放性创伤者应注射破伤风抗毒素治疗,在伤后12小时内应用可起到预防作用
方法
清创术
目的
将污染伤口变成清洁伤口
为组织愈合创造良好条件
原则
越早越好
最好在伤后6～8小时内进行。头面部伤口限时可延长至10小时，甚至更长(由于局部血运良好，抗感染能力强，且伤口多位于浅表部位，污染不易扩散至深层组)
清洁、整齐的伤口，要求12小时内清创以后缝合伤口，以达到一期愈合（伤口直接愈合）
污染、不整齐的伤口，伤后时间不长，也要求在清创以后缝合，争取一期愈合
若清创离受伤时间较长，则在清创后观察伤口2～3天，若无感染作延期缝合
污染严重，组织破坏广泛的伤口,在清创以后,畅开伤口引流，使达到二期愈合（从伤口底部及两侧有肉芽形成，终而使伤口愈合）
步骤
1.先用无菌敷料覆盖伤口,用无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤 2.去除伤口敷料后可取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片,用生理盐水反复冲洗 3.常规消毒铺巾 4.沿原伤口切除创缘皮肤1 ~2mm,必要时可扩大伤口,但肢体部位应沿纵轴切开,经关节的切口应作S形切开 5.处理坏死组织（具体见下） 6.彻底止血 7.再次用温生理盐水反复冲洗伤腔 8.彻底清创后,伤后时间短和污染轻的伤口可予缝合,但不宜过密、过紧,以伤口边缘对合为度 9.缝合后消毒皮肤,外加包扎,必要时固定制动
具体处理
反复清洗伤口周围皮肤及伤口内的组织， 去除污物及异物，并彻底止血
检查伤口内的损伤范围及程度，若伤口过小，则应扩大伤口，使伤口内部的伤情充分显露
将伤缘皮肤切整齐，但切忌切除过多
肌肉处理
切除失活的肌肉(色泽暗红，无张力，不收缩，不出血的肌肉)
血管处理
除影响远端血循环的断裂血管需缝合或修补外，一般断裂血管均可结扎
神经处理
断裂神经经过修整残端后，在无张力下对齐缝合
若污染严重，可切除神经鞘，将二残端缝合一针或固定于附近组织，以待二期处理
肌腱处理
破坏、污染严重的肌腱应切除
在清创后,可将二残端固定于附近组织,以待二期处理
无污染或污染较轻的肌腱，清创后可作一期缝合
骨处理
清洗，刮除或用咬骨钳、骨凿去除骨表面及髓腔内的污物
无骨外膜的游离小骨片可摘除，大游离骨片应在清创后放回原处，以免造成骨缺损
只有轻微污染或无污染的伤口,又经及时而彻底的清创,方可考虑作骨折内固定
伤口超过12小时或污染严重者，或在战争环境,清创后不予缝合,而用消毒敷料引流、包扎
全身治疗
抗感染
适用于
污染较重、 失活组织、 凝血块较多
颌面、 胃肠道、 会阴部创伤
组织缺氧时间较长
机体抵抗力低
体液调整
脱水
口渴、 尿少、 血液浓缩、 血浆丢失需补充交替， 晶体: 胶体=3: 1或4: 1
血K+异常
组织破坏、 输血： K+↑ ； 呕吐、 肠瘘等： K+↓
血清钙↓
大量输血、 胰腺损伤、 高位肠瘘， 应补钙
酸碱失衡
低灌流、 缺氧、 分解代谢加速， 可发生酸中毒；过度换气可出现呼吸性碱中毒
创伤愈合
意义
机体遭受创伤后所造成组织的损伤或缺损，常形成伤口或创面，如不愈合，不仅影响功能，还将成为重要的感染途径
基本方式
由伤后增生的细胞和间质细胞再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织
人工材料只能起辅导作用
理想/完全修复
完全由原来性质的细胞来修复，恢复原来的结构和功能
实际/不完全修复
人体各种组织细胞固有的再生增殖能力不同，因此不能由原来性质的细胞修复，故常由其他性质的细胞（成纤维细胞）增生替代
组织修复的过程
止血期
过程
机体调动血小板血管聚集于受损部位，激活胶原蛋白将血小板粘合起来，形成血栓，阻塞在血管破裂的地方帮助凝血
局部炎症反应阶段
伤后即出现，通常持续3-5天
过程
局部毛细血管受炎症作用扩张，有血浆、淋巴液渗出,连同血液一起,充满于组织之间，表现为充血、浆液渗出及炎性细胞游出,故局部红肿
特点
早期炎性细胞浸润以中性粒细胞为主,3天后转为巨噬细胞为主
伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成凝块
意义
有的凝块表面干燥形成痂皮,凝块及痂皮起着保护伤口的作用
巨噬细胞将坏死的组织及细胞吞噬清扫,为组织修复奠定基础
组织增生和肉芽形成
伤后24～48小时
过程
肉芽组织表层的成纤维细胞 与毛细血管平行排列
增生的成纤维细胞
伤缘上皮细胞开始增生，一部分基底细胞与真皮脱离，向缺损区移行，并可见有丝分裂
伤处出现胞浆丰富、呈梭形或星形的成纤维细胞及成肌纤维细胞
后者与前者相似，但含有与细胞长轴平行的微丝束， 并附着于胞膜上(有利于细胞收缩)
增生的毛细血管
1.在血管形成刺激物的刺激下，内皮细胞产生某些蛋白酶，降解受到刺激一侧的血管基膜
内皮细胞的移动，分化和成熟
2.约24小时后，内皮细胞穿过基膜，向刺激物方向移动，并开始分裂增殖，形成实心的细胞条束
3.以后由于内皮细胞成熟和血流的冲击，新生细胞条束的中间部分开通，血流由此进入，形成新生的毛细血管
特点
由于以毛细血管弓为基础，加上周围成纤维细胞，使肉芽肉眼观察时呈"颗粒状"
肉芽组织因含丰富的血管和炎性渗出物，故色鲜红，较湿润，触之易出血
此时神经尚未长入，故无痛觉
意义
除填补和修复缺损的组织外，还有较强的抗感染力和吸收、清除坏死组织的作用
伤口收缩与瘢痕形成
过程
伤口收缩
起初，伤缘上皮细胞微纤维束收缩，因伤缘上皮呈梭形，其长轴与伤缘平行，胞浆中微纤维与细胞长轴平行，收缩时类似于钱包口收拢，故称"钱包收拢"效应
而后，位于伤口中央的肌成纤维细胞发生收缩，即"牵拉"效应，逐步使伤口合拢，创面愈合
瘢痕形成
肉芽组织垂直生长于创面，并呈袢状弯曲
局部组织中的胶原成熟后， 经收缩成为初期瘢痕（初步修复）
初期瘢痕在数量和质量方面并不一定能达到结构和功能的要求,故需进一步改构和重建
改构与重建
胶原纤维交联增加、强度增加;多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解;过度丰富的毛细血管网消退和伤口的黏蛋白及水分减少
最后转变为细胞和血管均少而纤维较多的瘢痕组织
意义
消除创面，恢复机体组织的连续性
创伤愈合类型
一期愈合
见于
组织缺损少、创缘整齐、无感染、经黏合或缝合后创面对合严密的伤口
特点
组织修复以原来的细胞为主,仅含少量纤维组织,局部无感染、血肿或坏死组织,再生修复过程迅速,结构和功能修复良好
过程
只有少量的血凝块,炎症反应轻微,表皮再生在24~48小时内便可将伤口覆盖
肉芽组织在第三天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满
5~7天伤口两侧出现胶原纤维连接,此时切口已可拆线,切口达临床愈合标准,然而肉芽组织中的毛细血管和成纤维细胞仍继续增生,胶原纤维不断积聚,切口可呈鲜红色,甚至可略高出皮肤表面
随着水肿消退,浸润的炎细胞减少,血管改建数量减少,第二周末瘢痕开始"变白"。这个"变白"的过程需数月的时间
数月后覆盖切口的表皮结构已基本正常,纤维结缔组织仍富含细胞,胶原组织不断增多,抗拉力强度在3个月达到顶峰,切口数月后形成一条白色线状瘢痕
二期愈合
见于
多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多,且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口
特点
二期愈合的瘢痕组织特别多，虽经长期的塑形，也无法消失
过程
由于坏死组织多,或由于感染,继续引起局部组织变性、坏死,炎症反应明显。只有等到感染被控制,坏死组织被清除以后,再生才能开始
伤口大,伤口收缩明显,从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平，愈合的时间较长,形成的瘢痕较大
影响因素
局部因素
伤口感染最常见
细菌感染可损害细胞和基质,导致局部炎症持久不易消退,甚至形成化脓性病灶等,均不利于组织修复及创伤愈合
损伤范围大、坏死组织多,或有异物存留
伤缘往往不能直接对合,且被新生细胞和基质连接阻隔,必然影响修复
局部血液循环障碍
组织缺血缺氧
采取的措施不当
如局部制动不足,包扎或缝合过紧,电灼止血等造成继发性损伤
全身因素
营养不良(蛋白质、维生素、铁、铜、锌等微量元素缺乏或代谢异常)
大量使用细胞增生抑制剂(如皮质激素等)免疫功能低下
全身性严重并发症(如多器官功能不全)等
②
并发症、诊断
并发症
感染
机制
开放性创伤一般都有污染,如果污染严重,处理不及时或不当,加之免疫功能降低,很容易发生感染
广泛软组织损伤,伤道较深,并有大量坏死组织存在,且污染较重者发病高
闭合性创伤如累及消化道或呼吸道,也容易发生感染
还应注意发生厌氧菌(破伤风或气性坏疽)感染的可能
表现
初期可为局部感染,重者可迅速扩散成全身感染
休克
表现
早期常为失血性休克,晚期由于感染发生可导致脓毒症,甚至脓毒性休克
脂肪栓塞综合
机制
皮下脂肪与大腿、骨髓中含有大量脂肪，受创后释放
表现
常见于多发性骨折,主要病变部位是肺,可造成肺通气功能障碍(肺栓塞)甚至呼吸功能不全
应激性溃疡
机制
多与休克、复合性创伤、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术有关
表现
多见于胃、十二指肠,小肠和食管也可发生
溃疡可为多发性,有的面积较大,且可深至浆膜层,可发生大出血或穿孔
凝血功能障碍
机制
主要是由于凝血物质消耗、缺乏, 抗凝系统活跃,低体温和酸中毒等
凝血功能障碍、低体温和酸中毒 被称为"死亡三联征"
重症创伤的主要死因之一
表现
常为出血倾向
器官功能障碍
病机
创伤多伴有组织的严重损伤,存在大量的坏死组织,可造成机体严重而持久的炎症反应,加之休克、应激、免疫功能紊乱及全身因素的作用
表现
容易并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征等严重内脏并发症
由于缺血缺氧、毒性产物、炎症介质和细胞因子的作用,还可发生心脏和肝脏功能损害
创伤后应激障碍
机制
脑内的记忆系统紊乱,神经内分泌功能紊乱,易感性和神经解剖改变等
表现
经历创伤事件后,延迟出现和(或)长期持续的精神障碍
反复重现创伤性体验,持续性回避,持续性焦虑和警觉水平增高,常在创伤后数天,甚至数月后才出现(很少超过6个月),病程可长达多年
诊断
检查原则
1.首先要注意病人的生命体征 2.其次检查受伤部位. 3.对严重的病情需边检查边治疗. 4.病人不能搬动时,需凭经验初步判断,然后再仔细检查
注意事项
1.发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救 2.检查步骤尽量简捷，询问病史和查体同时进行 3.重视症状明显部位，同时不要忽略隐蔽损伤 4.批量接收伤员时不可忽视异常安静的病人 5.一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察 6.对于严重创伤伤员，只有当伤员生命体征相对平稳时，才能进行CT等影像学检查，以防伤员在检查时发生生命危险
受伤史
受伤情况
了解致伤原因,可明确创伤类型、性质和程度
伤后表现及其演变过程
伤后第一主诉往往 是受伤最严重的地方
神经系统损伤
了解是否有意识丧失、喷射性呕吐,持续时间及肢体瘫痪等
胸部损伤
了解是否有呼吸困难、咳嗽及咯血等
腹部创伤
了解最先疼痛的部位,疼痛的程度和性质及疼痛范围扩大等情况
失血较多者
应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况
伤前情况
特别是有高血压者，在判断休克时尤其要注意；饮酒史也很重要，一是掩盖病情，二是创伤往往较重；其他疾病病史
体格检查
生命体征平稳者，可做进一步仔细检查。 伤情较重者，可先抢救再逐步检查
初步检查(初次评估)
"ABCDEF"
"A"是指判断气道是否通畅
"听"是指通过听判断是否有异常呼吸音(如听到鼾声则提示有舌后坠)
"看"是指查看头面颈部是否有可见开放伤
"检"是指检查伤员是否有呼吸困难、急促和烦躁不安等
"B"是指评估呼吸是否正常
是否有张力性气胸和开放性气胸 是否>25次/分，是否<15次/分， 是否有呼吸困难、过浅或发绀
"C"是指判断有无致命性大出血和失血性休克等
"D"是指评估中枢神经系统有无障碍
是否有意识障碍，语言对答或疼痛刺激是否反应迟钝
"E"是指暴露病人身体
以利全面充分估计病情,并评估现场救治环境是否安全
"F"是指评估有无骨折
详细检査(二次评估)
"CRASHPLAN" 即心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉和神经
头部伤需检查头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、神经反射、肢体运动和肌张力等
腹部伤需观察触痛、腹肌紧张,反跳痛、移动性浊音、肝区浊音和肠鸣音等
胸部伤需注意肋骨叩痛、双侧呼吸音是否对称等
四肢伤需检查肿胀、畸形或异常活动、骨擦音或骨导音,肢端脉搏、感觉及运动等
伤口检查
对于开放性损伤, 必须仔细观察伤口或创面
注意伤口形状、大小,边缘、深度及污染情况、出血的性状.外露组织、异物存留及伤道位置等
伤口污染程度
清洁一期缝合，否则延期缝合
伤口性状
耳道、鼻腔流出脑脊液
颅底骨折
捻发音、肌肉粉红色、异味
厌氧菌感染
黄色粘稠无味
葡萄球菌感染
红色稀薄无味脓液
链球菌感染
灰白色粘稠、味臭
大肠杆菌感染
绿色及臭味
绿脓杆菌感染
对投射物(如枪弹、弹片)所致的损伤,
应注意寻找入口和出口,有时伤道复杂,出口和人口不在一条线上, 甚至偏离人口甚远,或无出口时,应注意内脏多处损伤的可能
辅助检查
实验室检查
血常规和血细胞比容
可判断失血或感染情况
尿常规
可提示泌尿系统损伤和糖尿病
电解质检查
可分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的情况
肾功能检查
可提示肾功能损伤
血或尿淀粉酶测定
可提示胰腺损伤
穿刺和导管检查
诊断性穿刺
一般胸腔穿刺可明确血胸或气胸
腹腔穿刺或灌洗,可证实内脏破裂、出血
心包穿刺可证实心包积液和积血
阳性时能迅速确诊,但阴性时不能完全排除组织或器官损伤的可能性，区分假阳性和假阴性
如腹腔穿刺穿入腹膜后血肿,则为假阳性,可改变穿刺点,或多次穿刺
放置导尿管或灌洗
可诊断尿道或膀胱的损伤
留置导尿管可观察每小时尿量
作补充液体、观察休克变化的参考
监测中心静脉压
辅助判断血容量和心功能
影像学检查
X线平片检查 (对重症伤员可进行床旁X线平片检查)
对骨折伤员可明确骨折类型和损伤情况,以便制定治疗措施
怀疑胸部和腹腔脏器损伤者,可明确是否有肋骨骨折、气胸、血气胸、肺病变或腹腔积气等
可确定伤处某些异物的大小,形状和位置等
CT
可以诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官及腹膜后的损伤
超声检查
可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等
选择性血管造影
可帮助确定血管损伤和某些隐蔽的器官损伤
①
病理变化与分类
病理变化
局部反应-创伤性炎症 （炎症与免疫反应）
过程
损伤产物或细菌毒素引起炎症介质及细胞因子释放，组织结构破坏,或细胞变性坏死,出血,导致血管充血血管通透性增加，成分渗出(血浆、中性粒细胞、单核巨噬细胞)引起炎症
表现
临床症状的程度大多在48～72h达到高峰
伤口或创面
常提示受伤部位及致伤性质
红肿热痛
充血、渗出
组织内压增高、缓激肽释放
功能障碍
暴力创伤所致，也可由于疼痛或肿胀引起
注
严重创伤时
局部组织细胞损伤较重,多存在组织结构破坏及邻近组织细胞严重变性坏死
伤口常有污染、异物存留、局部微循环障碍及各种化学物质生成而造成的继发性损伤
使局部炎症反应更为严重,血管通透性及渗出更加明显,局部炎症细胞浸润更为显著,炎症持续时间可能更长,对全身的影响将更大
意义
是非特异性的防御反应
有利
纤维蛋白
填充和支架作用
WBC、补体、抗体
吞噬和杀灭细菌
巨噬细胞
清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒
局部血流灌注增加
提供细胞增生的营养成分
不利
大量血浆渗出
血容量缩减
闭合性创伤的严重炎症
组织内压过高，阻碍局部血循环
大量组织细胞的裂解产物
损坏其他器官
全身性反应
过程
致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程,是一种非特异性应激反应
表现
体温变化
体温过高
炎症，感染
体温下降
休克，中枢受损
内分泌变化
下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴
促肾上腺皮质激素ACTH↑
无皮质醇,极易循环衰竭
皮质醇↑
皮质醇参与机体能源的动用，促进葡萄糖异生，使血糖升高，促进脂肪分解，产生能量
皮质醇参与儿茶酚胺对血管功能的调节，帮助维持血压
皮质醇还能抑制炎性反应，减少血管渗出,减轻炎症的损害作用
抗利尿激素ADH
肾远曲小管和集合小管对水分的重吸收↑
维持体液容量及循环血量
胰高血糖素，甲状腺素↑
代谢↑
能量消耗增加,糖、蛋白质、脂肪分解加速,糖异生增加
因此伤后常出现高血糖、高乳酸血症,血中游离脂肪酸和酮体增加,尿素氮排出增加,从而出现负氮平衡状态
交感神经-肾上腺髓质轴
儿茶酚胺
心肌收缩力↑
保证心脑等重要脏器的血供应
促进肝脏和肌肉的糖原分解，抑制胰岛素分泌，同时增加高糖素
升高血糖
激活脂肪酶，从而促进贮存脂肪水解为脂肪酸
为机体供能(主要)
使肌肉释放氨基酸
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
醛固酮↑
保钠排钾
维持血容量
水、钠潴留
低血钾
代谢变化
蛋白质代谢改变 及细胞质丧失
创伤时
糖皮质类固醇和儿茶酚胺的作用，机体蛋白质分解加速 (其中耗损最大的是骨骼肌的细胞群)，同时，还有脂肪的丧失
血、尿中的肌酸及肌酐量增加。 肌肉体积明显减少
有机体细胞原生质溶解
细胞溶解产物被释放进细胞外液，某些化合物转变为葡萄糖，并经碳水化合物氧化途径而燃烧掉，绝大部分氮质以尿素经尿排泄
负氮平衡
创伤后10天
机体进入合成代谢期
蛋白质代谢开始进入正氮平衡，直至完全恢复分解代谢时所丢失的蛋白质量
消瘦的肌肉只要维持肌肉神经的完整性，就可以完全恢复
丢失的脂肪也得到恢复，伤员的体重常可超过伤前
体液代谢改变 及细胞外液的保存
机体通过各种机制得以保存细胞外液，从而维持血及血浆容量
醛固酮和抗利尿激素分泌增加
尿量减少，减少机体水分的排泄和丧失，减少尿、唾液、汗液内钠的丧失，增加空肠内钠的再吸收
钠离子可保持细胞外液中的水分，即可保持细胞外液容量
供能的改变及脂肪的氧化
能源从外源性饮食转向内源性脂肪氧化
一方面伤员无法进食
一方面贮存的糖原总量消耗殆尽
贮存的脂肪水解变为脂肪酸及甘油。脂肪酸及甘油循环至不同组织，肌肉可直接燃烧脂肪酸。在肝脏内脂肪酸处理后可再为其他组织所利用
血浆游离脂肪酸含量增高
酸碱平衡紊乱
碱中毒
醛固酮增多导致钠多
钾离子和氢离子排出，同时在碱性尿内无法排泄碳酸氢钠
大量输血
随输血进入体内的枸橼酸盐，经氧化而产生碳酸氢钠
若有腹部伤而需进行胃肠减压
胃管将胃液吸除，使氢离子丧失
换气过度
大量呼出CO2,血浆中CO2分压下降,氢离子丧失
注
轻度及短暂的碱中毒是创伤以后的正常反应，无特殊意义，也无需处理
脏器变化
心血管
少皮肤、肌肉血流量减
肺
因失血、创伤引起呼吸加快，过度换气造成低碳酸血症即呼吸性碱中毒
换气抑制出现低氧血症和高碳酸血症，呼吸性酸中毒
脑
血流量不足引起低氧血症，诱发脑水肿，发生躁动或嗜睡以至昏迷
胃肠道
应激性溃疡
肾功能衰竭
血灌注量减少→肾缺血
肾小球滤过↓
原尿（滤入肾小球囊的血浆）生成减少
肾小管上皮坏死
生成的原尿在流经坏死的肾小管时，逆向弥散至肾间质而回到血液中
尿量减少，肾间质水肿，肾间质水肿 又进一步阻碍肾血流，加重肾缺血
挤压综合征
表现
伴有挤压解除后伤肢的迅速肿胀，尿呈茶色（肌红蛋白尿），酸性
肌肉丰富的部位(大腿、臀部)更易引起挤压综合征
肌肉多,肌红蛋白多
肌肉受缺氧影响大，易坏死
肌肉受挤压坏死，肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，随再通的血液循环进入体内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害
肌红蛋白形成管形而堵塞肾小管，进一步促成少尿或无尿
加重对肾脏的损害
分类及临床表现
按受伤部位
颅脑、胸部、腹部、肢体创伤
按受伤深浅
软组织创伤
指皮肤、皮下组织和肌肉的损伤，也包括行于其中的血管和神经
单纯的软组织创伤一般较轻，但广泛的挤压伤可致挤压综合征。 血管破裂大出血亦可致命
骨关节创伤
包括骨折和脱位，并按受伤的骨或关节进一步分类并命名。如股骨骨折、肩关节脱位等
内脏创伤
按受伤的具体内脏进行分类和命名。如脑挫裂伤、肺挫伤、肝破裂等
按伤情轻重
轻度
组织器官结构轻度损害或部分功能障碍，无生命危险,预后良好者
中度
组织器官结构损害较重或有较严重的功能障碍,有一定生命危险，预后对健康有一定伤害者
重度
组织器官结构严重损伤和功能障碍,通常危险生命,预后对健康有较大伤害者
按相邻体腔是否联合损伤
联合伤
定义
单一致伤因素作用下，导致两个或以下部位的损伤
见于
如刃器或枪弹所致的胸腹联合伤，既有腹部的损伤又有胸部的损伤，同时膈肌破裂
多发伤
定义
单一致伤因素使人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的严重创伤，其中至少有一处损伤即使单独存在，也可能是致命的
见于
如车祸致头部损伤外，还有胸部或腹部的严重损伤
多处伤
定义
单一致伤因素作用下，同一个解剖部位的脏器多处存在损伤
见于
如投射物（枪伤）所致的小肠的多处穿孔，结肠多处穿孔等
多部位伤
定义
单一致伤因素下，同一个解剖部位，有多个脏器受伤
见于
如车祸致腹部损伤后，即有肝损伤，又有脾损伤或肠穿孔存在
复合伤
定义
两种以上致伤因素造成同一解剖部位的创伤
见于
火灾中的伤员，既有烧伤，又被房屋垮塌砸伤等两种因素导致的损伤
按皮肤是否完整
闭合性创伤 (完整无伤口)
分类
挤压伤
见于
由重物较长时间挤压所造成的严重创伤
影响
受压部位大量肌肉缺血坏死，常伴有严重休克
挤压综合征
创伤性窒息
一种胸部挤压伤
机制
胸部受挤压时，伤者声门紧闭，使气管和肺内空气不能排出，使胸内压力急剧升高， 迫使心脏和大静脉内血液倒流，引起上半身瘀血甚至小静脉和毛细血管破裂
表现
上胸部、肩部、头颈部的皮下组织，眼结膜、口腔粘膜有广泛分布的小出血点（瘀斑）
一般无严重后果，其结局取决于伴随的肋骨骨折和胸内脏器的伤情
挫伤
见于
由钝器或钝性暴力所造成的皮肤或皮下诸组织的创伤
表现
常有皮下脂肪、小血管的破裂，有时还可致深部脏器的破裂
局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红，继而转为皮下青紫淤斑
扭伤
见于
是关节部位在一个向受暴力所造成的韧带、肌肉、肌腱的创伤
表现
一般情况下扭伤并不造成关节的脱位，但却可引起关节附近骨骼的骨片撕脱
冲击伤/爆震伤/震荡伤
见于
强烈的爆炸（如重型炸弹、鱼雷、核武器等爆炸）产生的强烈冲击波造成的创伤
表现
体表可无伤痕，但体内的器官却遭受严重的损伤
地面、空中爆炸的冲击波多引起耳和胸部损伤，表现为失听、耳痛头晕、平衡失调（由于鼓膜穿孔，鼓室出血），或气胸、血胸
水中爆炸者多伤及腹部内脏， 出现腹痛、腹部压痛、腹膜炎的表现
腹腔内实质性脏器破裂出血者，可出现休克
胸受伤时，可出现颅内压增高症状
闭合性骨折
见于
直接或间接外来暴力造成骨骼的连续性中断，但皮肤无破裂
表现
在骨折发生的同时，伴有附近肌肉、血管及神经的损伤
脱位
见于
是关节受直接或间接外来暴力，使构成关节的两骨丧失其解剖关系
表现
关节失去功能，同时有关节囊破裂，也可有骨片撕脱
共同表现
受伤局部疼痛、肿胀、瘀血及血肿，继而转为皮下青紫瘀斑
疼痛剧烈时可引起晕厥
若受伤部位深组织或器官同时有破坏，可有内出血而出现一系列休克的症状，如四肢湿冷、呼吸急促而浅、意识障碍、脉搏快、血压低、尿量减少等
若有骨折或脱位，则受伤部位出现畸形及功能障碍
开放性创伤 (破损出现伤口或创面)
分类
按病因
火器伤
见于
由枪弹，弹片等所造成的创伤
表现
枪弹、弹片可在弹道造成各种组织、器官的直接破坏
高速震荡还可造成弹道周围组织、器官的创伤
弹片可将泥土、衣片带入伤口,造成严重的污染,引起化脓性感染、破伤风或气性坏疽
撕裂伤
见于
钝器打击造成挫伤的同时可引起皮肤和软组织裂开 （手腕部撕裂伤在临床上最常见）
表现
创口边缘不整齐，周围组织的破坏较广泛
运转的机器、车辆将皮肤及皮下组织撕脱造成撕裂伤，有时还可将肌肉、肌腱、血管及神经撕脱
撕裂伤常引起皮肤坏死及感染
刺伤
见于
由细长、尖锐的致伤物所造成
表现
伤口虽不大，但深部的组织、器官可遭受破坏而不易被察觉，而被忽视，易引起深部感染
切割伤
见于
由锋利的致伤物（如刀刃、玻璃）造成
表现
伤口的长度和深度可不相同，伤口边缘一般比较平整，仅少数伤口的边缘组织因有破碎而比较粗糙
腕部肘部深切割伤同时有肌腱、血管、神经的断裂
出血可呈渗溢状或涌溢状，个别因有小动脉破裂出血呈喷射状
经过处理，伤口可止血和闭合，但局部组织发生炎症反应，故有轻度疼痛和红肿
擦伤
见于
皮肤同粗糙致伤物摩擦而造成的表浅创伤
表现
仅有少量出血及渗出，因而伤情都较轻
按伤口形态
贯通伤
速度和能量极高的投射物、人体伤道，有入口和出口
盲管伤
速度和能量不太高的投射物、人体伤道，只有入口
切线伤
与人体表面形成切线、出入口连在一起的浅槽性伤道
反跳伤
速度和能量已耗尽、无伤道、表浅伤，入口和出口在同一点上
临床表现
局部的伤口（最突出的临床表现）
开放伤口深及脏器或深部血管，可有内出血
伤口内有不同程度的外出血
休克（严重开放性创伤的主要临床表现）
常有发热（38℃左右）
为局部出血或坏死组织分解产物吸收所致
体温升高即应注意有无感染
急性肾功能衰竭 (休克纠正后仍无尿或少尿）
成人24小时尿量少于400ml称为少尿， 不足50ml称为无尿
急性呼吸窘迫综合征
主要死因
病机
休克时的微循环障碍或其他原因（如胃液误吸入肺）引起的肺间质水肿和肺泡群的萎陷，致使流经肺毛细血管的血液无法获得充分的氧气交换以满足全身的需要
表现
虽无胸部创伤，但有进行性的呼吸困难，呼吸增快，每分钟超过40次
注
开放伤易发伤口感染,但某些闭合性伤如肠破裂等可造成严重的感染