病理生理学——酸碱平衡与紊乱

病理生理学——酸碱平衡与紊乱知识梳理，包括酸碱平衡调节、血气指标、、判断酸碱平衡紊乱的方法及病理生理基础、呼吸性酸中毒等内容。

酸碱平衡与紊乱

• 物质来源
  • 酸性
    • 挥发酸
      • 呼吸性调节
    • 固定酸
      • 肾性调节
  • 碱性
    • 来源于食物
• 酸碱平衡调节
  • 体液缓冲
    • 碳酸氢盐缓冲系统
    • 非碳酸氢盐缓冲系统
  • 肺的调节
    • 改变肺泡通气量，来调节CO₂排出量，进而调节H₂CO₃浓度，使HCO₃﹣/H₂CO₃比值维持相对稳定
  • 肾的条件
    • 重吸收滤液中的HCO₃﹣
    • 肾小管管腔内磷酸盐酸化
    • 氨盐的生成与排出
• 血气指标
  • 氢离子浓度
  • PH
    • 正常范围7.35-7.45
  • 动脉血CO₂分压
    • 正常≈40
  • 标椎碳酸氢盐SB
    • 全血在标准条件下(即PaCO2为5.32kPa，温度38℃,血氧饱和度为100%)所测得的血浆中HCO3的量。正常范围为22~27mmol/L
  • 实际碳酸氢盐AB
    • 在隔绝空气的条件下,在实际PaCO2、体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO浓度。
  • 缓冲碱BB
    • 血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和。正常值为45~52mmol/L
  • 碱剩余BE
    • 标准条件下,用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量(mmol/L)。正常值范围为-3.0~十3.0mmol/L
  • 阴离子间隙AG
    • 血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值
• 判断酸碱平衡紊乱的方法及病理生理基础
  • 以PH值判断酸中毒或碱中毒
    • PH ↑—碱中毒
    • PH↓ —酸中毒
    • PH正常—正常或代偿性酸碱中毒或混合性酸碱中毒
  • 以原发因素判别是代谢性或呼吸性酸碱平衡紊乱
    • HCO3- ↑—代碱
    • HCO3- ↓ —代酸
    • H2CO3 ↑—呼酸
    • H2CO3 ↓—呼碱
  • 以代偿调节是否合乎规律判别单纯性或混合性酸碱平衡紊乱
    • 代偿调节方向
      • 代偿调节的方向与原发变化方向一致
        • [HCO3- ] ↓ / [H2CO3 ] ↓ —单纯型/混合型酸碱平衡紊乱（代酸）
      • 代偿调节的方向与原发变化方向呈反方向
        • [HCO3- ] ↓ / [H2CO3 ] ↑ —混合性酸碱平衡紊乱（代酸+呼酸）
    • 预计代偿公式
  • 以AG值判别混合性酸碱平衡紊乱中潜在的代谢性酸中毒发现
• 代谢性酸中毒
  • 原因与机制
    • HCO₃﹣被固定酸消耗而减少
      • 固定酸产生过多
        • 乳酸性酸中毒
        • 酮症酸中毒
      • 固定酸排出减少
        • 严重肾功能衰竭者
      • 外源性固定酸摄取过多
        • 水杨酸中毒
      • 子主题
    • HCO₃﹣直接丢失而减少
      • 消化道丢失HCO₃﹣
      • 肾泌H+功能障碍
    • 其他
      • 高钾血症
      • 血液稀释
  • 分类
    • AG增高型代谢性酸中毒
      • 含氯以外的任何固定酸的血浆浓度↑所致的代酸
    • AG正常型代谢性酸中毒
      • HCO3-浓度↓，同时伴Cl-代偿性升高所致的代酸
  • 机体的代偿调节
    • 血液的缓冲作用
    • 肺的代偿调节（主要）
      • 呼吸加深加快，CO2呼出↑，代偿性H2CO3↓，维持pH相对恒定
    • 组织细胞的调节作用
      • H+-K+交换↑，高血钾
    • 肾的调节作用
      • 泌H+↑，泌NH4+↑，重吸收HCO3-↑
  • 特点
    • HCO3-↓↓，AB↓，SB↓，AB<SB，BB↓，BE负值加大，PaCO2↓，pH↓
  • 代酸对机体的影响
    • 心血管
      • 室性心律失常，心肌收缩力减弱，血管对儿茶酚胺反应性降低
      • 高钾血症，H＋升高，钙代谢障碍
    • 中枢神经系统
      • 高钾血症，H＋升高，钙代谢障碍
      • Γ-氨基丁酸增多，氧化磷酸化抑制，ATP减少，脑血管扩张，供血不足
    • 呼吸系统
      • 代偿时兴奋；失代偿时抑制
  • 防治原则
    • 去除病因
    • 补碱
• 呼吸性酸中毒
  • 概念
    • 由于CO2排出障碍或CO2吸入过多，使血浆中H2CO3 （PaCO2）原发性↑，导致pH↓
  • 原因
    • CO2排出减少
    • CO2吸入过多
  • 机体的代偿调节
    • 急性呼酸
      • 主要靠细胞内外离子交换及细胞内缓冲
        • 代偿有限，CO2升高10，HCO3-升高0.7-1，血浆Cl- 下降
    • 慢性呼酸
      • 主要为肾脏的代偿调节
        • PaCO2增加10,
        • HCO3-增加3.5
  • 特点
    • PaCO2↑↑HCO3-↑、AB↑、SB↑、AB>SB、BB↑、BE正值加大、pH↓
  • 对机体的影响
    • 心血管系统
    • 中枢神经系统
  • 防治原则
    • 去除病因：改善通气
    • 补碱：一般不补碱，以免加重病情
• 代谢性碱中毒
  • 概念
    • 血浆中HCO3-原发性↑，导致pH↑
  • 原因
    • 酸少
      • 经胃丢失H+↑
        • 剧烈呕吐，胃液抽吸
      • 经肾丢失H+↑
        • 长期大量使用利尿剂:速尿、噻嗪等
        • ADS↑
          • 原发性醛固酮增多症
          • Cushing综合征
      • H+向细胞内转移
        • 低钾血症
    • 碱多
      • 碱性药物摄入↑
      • 大量输入含柠檬酸的库存血
      • 大量体液丢失
      • ADS↑：保Na+同时保HCO3-↑
      • 肝衰时氨中毒
  • 类型
    • 盐水反应性碱中毒
      • 盐水治疗有效
    • 盐水抵抗性碱中毒
      • 盐水治疗无效
  • 机体的代偿调节
    • 体液的缓冲和细胞内外离子交换
    • 肺的代偿调节
      • 呼吸抑制（限度PaCO2≤ 55 mmHg）
    • 肾的代偿调节
      • 泌H＋泌NH4 ＋ 减少，HCO3 -重吸收减少
  • 特点
    • HCO­3- ↑↑、PaCO2 ↑、AB↑、SB ↑、AB＞ SB、BB ↑、 BE正值加大、pH ↑ 。
  • 对机体的影响
    • 中枢神经系统
      • 兴奋、烦躁不安、精神错乱
      • 机制：γ-氨基丁酸生成↓
    • 神经-肌肉
      • 手足抽搐
      • 机制：碱中毒时游离Ca2+↓
    • ODC(氧离曲线)左移
      • pH↑，Hb与O2亲和力↑
    • 低钾血症
  • 防治原则
    • 盐水反盐性碱中毒
      • 补NaCl，即可促HCO3-排出
      • 机制
        • 扩充细胞外液，消除浓缩性碱中毒
        • 循环血量↑，HCO3-从尿中排出↑
        • 远端肾单位小管液中Cl-含量↑，集合管泌HCO3-↑
    • 盐水抵抗性碱中毒
      • 碳酸酐酶抑制剂
        • 乙酰唑胺，肾泌H+↓、重吸收HCO3-↓
• 呼吸性碱中毒
  • 概念
    • 血浆中H2CO3浓度或PaCO2原发性
  • 原因
    • 通气过度
  • 代偿调节
    • 急性呼碱
      • 细胞内外离子交换
      • 乳酸缓冲
      • 红细胞氯—碳酸氢盐交换
    • 慢性呼碱
      • 肾脏代偿和细胞内缓冲
  • 影响
    • 眩晕，感觉异常，意识障碍，抽搐
  • 特点
    • PaCO2↓↓、PaCO2↓↓、AB↓、SB↓、AB<SB、BB↓、BE负值加大、pH↑。
  • 防治原则
    • 去除病因
      • 吸入5%CO2混合气体或用纸袋罩于口鼻，镇静剂
• 混合性酸碱失衡紊乱
  • 定义
    • 混合性酸碱失衡是指病人同时有两种或两种以上的酸碱失衡
  • 呼吸性酸中毒＋代谢性酸中毒
    • 常见原因
      • 心跳、呼吸骤停
      • 急性肺水肿（右心衰）
      • COPD＋严重缺氧
      • 低钾血症累及心肌、呼吸肌
      • 药物及CO中毒
    • 血气特点
      • pH↓↓，SB ↓、AB↓、BB↓、AB＞SB、K+↑、AG↑
  • 呼吸性碱中毒＋代谢性碱中毒
    • 常见病因：各种危重病人
      • 呼碱
        • 通气过度——PaCO2↓、败血症、肝衰——NH3 ↑
      • 代碱
        • 肝衰、呕吐、胃肠引流、输入大量库存血、利尿、使用过量碱性药物
    • 血气特点
      • pH过高，远离正常值；HCO3-与PaCO2呈反向偏移，严重失代偿，预后差；SB↑、AB↑、 BB↑ 、ABSB。
  • 呼吸性酸中毒＋代谢性碱中毒
    • 常见原因
      • COPD在通气未改善前滥用
      • NaHCO3治疗
      • COPD＋大量利尿
    • 血气特点
      • SB ↑ 、　AB ↑、 　BB ↑ 、BE正值增大
  • 呼吸性碱中毒＋代谢性酸中毒
    • 常见原因
      • 糖尿病、肾衰、休克等合并发热或人工通气过度(ARDS)
      • 肝衰时血氨增高并发肾衰、肝衰综合征
      • 水杨酸中毒刺激呼吸中枢、乳酸中毒
    • 血气特点
      • HCO3-及PaCO2均降低，均低于代偿最小值，pH变化不大。
  • 代谢性酸中毒+代谢性碱中毒
    • 主要病因
      • 尿毒症＋呕吐
      • 心衰＋利尿
      • 休克＋肝衰
      • 糖尿病＋碱性药物应用
    • 血气特点
      • 血气值可表现为正常、增高或减少-
  • 不存在呼酸+呼碱