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根管治疗
根管治疗：是牙髓病和根尖周病的国际上最常用的 有效治疗方法。根管治疗实际上类似于外科的清创 缝合过程。⼀切围绕着根管系统的感染控制⽽进 ⾏，⽽后利⽤机体⾃愈⽽使根尖周软硬组织恢复
编辑于2022-09-28 23:49:32- 根管治疗
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根管治疗
什么叫根管治疗
根管治疗：是牙髓病和根尖周病的国际上最常用的有效治疗方法。根管治疗实际上类似于外科的清创缝合过程。⼀切围绕着根管系统的感染控制⽽进⾏，⽽后利⽤机体⾃愈⽽使根尖周软硬组织恢复
作用
① 避免因牙齿早期拔除所造成的不正咬合，进而免除矫正治疗的麻烦
② 根管治疗可以保持天然牙齿排列的完整性预防邻接牙齿的移位、蛀牙、牙周病的发生，可防止拔牙后的支持骨质丧失过多，影响脸形的外观及假牙的稳定性，更由于牙齿的保持可解决若干假牙制作上的困难。
③ 对于患者有严重的全身性疾病者(例如:先天性心脏病、糖尿病、结核病、血友病、恶性贫血、风湿性热、白血病、高血压、梅毒等)选用根管治疗可减少危险性。
④ 节省费用。由于根管治疗可以保持天然牙处于完整及生物学的适当状态，而不用将患牙拔除，如此就不需借用邻近牙齿来支持假牙装置，免除不正常的压力，并且减少假牙制作的经费。
原理
根管治疗术的原理是通过机械和化学方法去除根管内的大部分感染物，并通过充填根管、封闭冠部，防止发生根尖周病变或促进已经发生的根尖周病变的愈合。
治疗范围
进行牙后手术、外伤、牙体修复时的人群，可以考虑进行根管治疗。在根管治疗期间会出现轻微疼痛不适感，一般会自动消失，不需要过度担心。如果伴随严重的肿胀、出血和全身不适反应，再进一步治疗。
术前准备
一次性器械盒，蓝膜，高速手机，球钻，5.25%次氯酸钠或3%双氧水，生理盐水，75%乙醇或碘伏，牙胶尖，根管充填糊剂，根管长度测量仪
口腔检查
口腔专科检查
（1）张口度 ① 正常：顾客的三指；3.7-5.0 cm ② 轻度：小于两指；2-2.5 cm ③ 中度：1指；1-2 cm ④ 重度：不足1指；小于 1cm ⑤ 完全闭合：牙关紧闭；暂时性的 主要由TMJ和翼内肌影响
（2）口内 ①牙列及咬合情况（ICO、ICP、RCP） ②牙数 ③牙龈健康 ④龋坏及牙髓活力测试 ⑤黏膜及前庭沟 ⑥口腔卫生 ⑦牙周膜骨粘连 ⑧he关系检查（息止、正中he位） ⑨牙变色及氟斑牙等颜色质地异常牙 ⑩牙的松动度： 正常生理动度：0.02mm 1°：小于1mm + 颊舌向松动 2°：1-2mm之间+颊舌、近远中松动 3°：大于2mm+颊舌、近远中+垂直向松动
（3）全口曲断片 ①牙周 ②牙根数目、形态及长度 ③牙根有无根折、根管充填等 ④牙的龋坏深度 ⑤囊肿、骨瘤的大小及部位等 ⑥多生牙、牙外伤、智齿 ⑦根尖增生、牙根吸收情况 ⑧下颌骨的两侧升支、关节是否正常
（4）口外 ①脸型 ②下颌运动轨迹检查 ③颞下颌关节：疼痛、弹响等
（5）头影侧位片 ①凹凸面型 ②面部高度 ③面部畸形 ④上下前牙的唇舌倾情况 ⑤颌平面倾斜度 ⑥覆颌、覆盖情况
全身系统检查
（1）放射治疗史
（2）药物过敏史、金属等材料过敏史
（3）抗生素预防感染、是否使用激素或抗凝胶
（4）糖尿病.绝经期（内分泌失调，唾液少做修复性义齿吸附性差）舍格伦综合征、妊娠期）
（5）颞下颌关节病（张口受限、耳鸣、关节弹响），心理卫生状况、癫痫及神经病史
（6）传染病（四联卡检查项）：乙肝、梅毒、艾滋病（HIV）、甲肝
（7）神经、淋巴等情况
检查方法
（1）视 观察口腔颌面部情况 观察口内情况
（2）探 探诊：大头检查颌面 小头检查邻面颊面
（3）扣 水平检查牙周 垂直检查根尖
（4）扪： 手指摸 检查根尖周炎.囊肿.脓肿
（5）问
治疗步骤
1.CR（小牙片）
口腔检查后确诊，带患者去拍个CR，更能体现单颗牙的根管及具体情况
2.病例照
拍完牙片记录病例照
3.开髓
开髓
过程
①采用持笔式握持机头，用中指或无名指靠在邻近牙上
②用高速涡轮裂钻在开髓部位点磨，逐渐扩大，加深开髓窝洞。注意钻针与牙齿长轴平行，以及进钻的深度
③于髓角处穿髓，此时应有落空感，进入髓腔后改用低速球钻提拉除净髓室顶，修整髓室侧壁，达到用探针小弯不能钩住髓室顶边缘，并注意钻针不可进入太深，以免损伤髓室底。
④暴露所有根管口，要求用根管器械自开髓口可直线探入根管，探察根管数目及位置。
开髓位置-洞型
上前牙
舌面窝中央近舌隆突处呈底朝向切缘，尖朝向牙颈部的圆钝三角形
下前牙
舌隆突上方的切龈径长，近远中径窄的椭圆型。
上前磨牙
颌面中央开髓洞型为长椭圆形，颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度为咬合面近远中径的1/3
在咬合面中央下钻，至牙本质深层后，向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。穿通颊侧或舌侧髓角，揭净髓室顶，注意颈部较细易侧穿。
下前磨牙
位于咬合面颊尖三角嵴中下部，开髓洞形为偏颊侧的椭圆或卵圆形。
在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向先与咬合面垂直，逐渐与牙体长轴方向一致，一直穿透髓腔，然后根据根管粗细，去净髓室顶，形成洞形。
上磨牙
洞形为颊舌径长，底在颊侧的圆三角形，不在咬合面正中央而偏至近中颊尖上。
用裂钻在中央窝下处钻，钻至牙本质深层时，向颊舌扩展形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形的深洞，不要破坏斜嵴
下磨牙
开髓窝洞外形为钝圆角的长方形（四根管）或圆三角形（三根管），位于咬合面近远中径的中1/3偏颊侧部分，洞形近中边稍长，远中边稍短，颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘略超过中央窝在中央沟处
颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层向近远中及颊侧方向，形成比髓室顶略小的长方形窝洞，然后穿通远中或近中髓角，揭净骨室顶
全口牙开髓位置及洞型
开髓位置-洞型
上前牙
舌面窝中央近舌隆突处呈底朝向切缘，尖朝向牙颈部的圆钝三角形
下前牙
舌隆突上方的切龈径长，近远中径窄的椭圆型。
上前磨牙
颌面中央开髓洞型为长椭圆形，颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度为咬合面近远中径的1/3
在咬合面中央下钻，至牙本质深层后，向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。穿通颊侧或舌侧髓角，揭净髓室顶，注意颈部较细易侧穿。
下前磨牙
位于咬合面颊尖三角嵴中下部，开髓洞形为偏颊侧的椭圆或卵圆形。
在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向先与咬合面垂直，逐渐与牙体长轴方向一致，一直穿透髓腔，然后根据根管粗细，去净髓室顶，形成洞形。
上磨牙
洞形为颊舌径长，底在颊侧的圆三角形，不在咬合面正中央而偏至近中颊尖上。
用裂钻在中央窝下处钻，钻至牙本质深层时，向颊舌扩展形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形的深洞，不要破坏斜嵴
下磨牙
开髓窝洞外形为钝圆角的长方形（四根管）或圆三角形（三根管），位于咬合面近远中径的中1/3偏颊侧部分，洞形近中边稍长，远中边稍短，颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘略超过中央窝在中央沟处
颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层向近远中及颊侧方向，形成比髓室顶略小的长方形窝洞，然后穿通远中或近中髓角，揭净骨室顶
全口牙开髓位置及洞型
4.根管预备
预备原则
1. 根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度
2. 根管预备时一定保持根管湿润
3. 预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管，防止碎屑阻塞
4. 根管锉不可跳号
5. 对弯曲根管，根管锉应预弯
6. 为便于根管充填，根尖最小扩大为25#
7. 主尖锉一般比初尖锉大2-3号
常用器材
K锉 它是⽤截⾯为⽅形或三⻆形的⾦属拧制⽽成，螺纹较扩孔钻密集，密度为1.5～2:5圈／mm，螺旋⻆为25～40度，操作时可⽤旋转或提拉 动作切削根管壁⽛本质
C锉 也叫先锋锉，与K挫相似。硬度较强，利于钙化根管或ሀ窄根管的疏通，但初学者应注意有可能导致根管壁的侧穿
H锉 锉针为倒钩状与拔髓针类似，使⽤时少旋转，多提拉（初学者不建议用 容易断针）
后牙根管预备细节点
① 10# 锉通常太粗；06#太软，镍钛锉弹性大。21mm长的08#K锉是最有效的穿通根管的工具。
② 注意将锉尖端1mm预弯。
③ 根管通畅时大量NaOCl冲洗：NaOCl冲洗溶解碎屑。每次1-2mm锉入根管，NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。
④ 当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩根管，直到10#锉可自由到达工作长度。
⑤ EDTA、超声波根管预备与NaOCl结合也可预备钙化根管。
预备技术
逐步深入法
1. 先用10#不锈钢K锉初步探查疏通至根管中下段，手用锉要预弯
2. 20/.07开口锉去除根管中上段牙本质悬凸，建立良好的直线入口
3. 再次使用10#不锈钢K锉疏通根尖1/3至根尖止点处，并准确测量根管长度
4. 使用15/.04通道锉建立顺滑通路至工作长度
5. 使用10#K锉进行回锉清理碎屑并配合使用次氯酸钠溶液冲洗根管
6. 依次使用20/.04、20/.06、25/.06预备至工作长度，中途用10#K锉回锉并冲洗根管
7. 使用25/.02手用K锉检查根尖区是否预备到位。可以再测一次工作长度，确保根充的准确性
8. 超声荡洗根管
逐步后退法
1. 确定工作长度
2. 根尖预备 a 将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，转达动器械进行根管扩大 b 顺时针方向旋转30-60度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30-60度，最后向外提拉退出器械 c 退出根管的器械经清洁后再次插入根管，使用同样的切削模式扩根管，直到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管 d 预备过程中每退出或更换一次器械，应用3%过氧化氢液或5.25%次氯酸钠冲洗根管 e 根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2-3个号。例如，当初尖锉为20#时，主尖锉应为30#或35# f 为防止在预备过程中发生根管阻塞，然后换用大号器械之前，可先用小号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁 例：根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为：15#-20#-15#-25#-20#，每个器械的操作长度均为20mm
3.逐步后退预备 a 根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号，工作长度减少1mm b 在逐步后退预备时，每更换大号器械前，应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管阻塞 例：工作长度为20mm、主尖锉为25#的根管，逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应操作长度依次为：25#（20mm）-30#（19mm）-25# （20mm）-35#（18mm）-25#（20mm）-40#（17mm）-25#（20mm）-45#（16mm）
4. 根管中上部的预备 a 根管中上部可用G钻进行预备，顺序使用1#、2#、3#或4#G钻 b 每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm，并将主尖锉器械插入至工作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗 c 应用G钻时需注意防止折断和穿孔，不能用力推入，也不能侧向用力 d 弯曲根管中G钻只能用于直根管部分，不要进入弯曲部分，否则易形成台阶段或穿孔；特别是磨牙近中根有凹陷，应小心防止侧穿 e 当根管壁太薄时，应多做颊舌向预备，不宜使用G钻 f 当根管太靠近根分叉时，因为G钻在各个方向均衡切割，不可能做侧向加压，在这种情况下，应使用手用锉作远离根分叉的预备
5. 根管壁的修整 a 主尖锉预弯达到工作长度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。使与相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm b 根尖狭窄区明显，并有明显的停顿 c 根尖区几 mm内无碎屑沉积 d 根管壁光滑无台阶 e 根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度
6. 逐步后退的注意事项 弯度偏大的根管少用旋转力，多用提拉力，少用扩大针，多用根管挫，过弯过曲的根管先预弯器械再进入，小弯码的根管器械易变形扭曲，其使用次数应受限制；可使用含EDTA或次氯酸钠的液体或凝胶
平衡力法
顺转90---180度，进入根管，逆转180--360度，下压器械，再顺转180---360度提拉退出根管外
注意：过细过弯根管使用此法慎重，旋转角度应减少(其断针率小于逐步后退法)
钙化根管预备注意
1. NaOCl的大量冲洗
2. 根管锉缓慢进入根管
3. 每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉
4. 到达工作长度时，应照X线确定
5. 使用EDTA糊剂或液体辅助预备
6. 超声波辅助预备
7. 充分扩大根管口和已扩通的根管部分
8. 可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口
C型根管治疗原则
下颌第二磨牙的根管类型以独立的3个根管最为常见，占54.3%;其次是C型根管，占31.5%，双根管占11%;单根管占3.1%
C型根管参照Melton分类法分为3型： 一型近中根管与远中根管融合成连续的弧形呈字母C状(15.7%) 二型为分号型，弧形根管口被牙本质分割成“;”形(13.4%) 三型为分离型，与2个或3个独立的根管相似，但根管口之间有带状沟相连呈C形(2.4%)
C形根管治疗方法的初步探讨：C形根管形态不规则，存在弧形或带状峡区，在根管中部和根尖区可能分为2-3个根管，因此通常不能当作1个根管进行预备;根管预备时需要对根管进行仔细探察，从根管的两端和峡区中部进行预备，即C形根管预备的数目多为2-3个
采用机镍钛器械预备C形根管可以减少预备时容易产生的侧壁穿孔、根管偏移等并发症
C形根管内常存在钙化组织，不规则峡区内的感染物质和牙本质碎屑不易清理，最好采用次氯酸钠和EDTA溶液进行冲洗
热牙胶充填法可将加热软化的牙胶挤入峡区，在良好的根管预备基础上，充填效果好于侧向加压充填法
5.根管冲洗
原则
①冲洗应包括冲洗的次数，冲洗液的量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在1-2ml以上。 ②根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口。冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器到达的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大
药物
1. 次氯酸钠 作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白
使用NaOCl注意事项
① ⼀般浓度在1％以下可不上障，为了使其溶解作⽤增强可加热⾄45度⾄60度
② 时间越⻓，作⽤越强。（可在开髓时即可浸泡）
③ 浓度越⾼，作⽤越强（但已经实验证实⾼浓度的次氯酸钠具有显著的细胞毒性，对活 组织的损伤更⼤。研究显示；1％，2.5％，5.25％的次氯酸钠在抗菌上并⽆显著差异）
④ 越新鲜，效果越好（棕瓶且在密封的情况下，并在⼀周内使⽤）
⑤ 最好与超声振动联合应⽤
⑥ 5.25％次氯酸纳的配制： 取100ml原液配900ml蒸馏⽔为0.5％ 取100ml原液配400ml蒸馏⽔为1％
2. EDTA 作用：润滑管壁和去除玷污层，使钙化的阻塞物易于去除，与次氯酸钠联合应⽤不仅能够去除玷 污层并且有利于具有抗菌作⽤的次氯酸钠穿透到感染的⽛本质深层
有效的EDTA
① 与次氯酸钠结合使⽤，可增强清理和抗菌效果
② 使⽤根管锉导⼊或注射糊剂或将溶液被动引⼊根管
③ 使⽤超声可增强其效果
④ 应与有玷污层的⽛本质壁接触以便发ഀ作⽤
⑤ 建议根管充填前浸泡并超声振荡60S～120S以去除玷污层
⑥ 如与次氯酸钠交替使⽤：前须吸⼲液体，否则易导致双剂浓度降低起不到应有的作⽤
冲洗步骤
注射器
步骤
① 选⽤27号弯针头的注射器，冲洗时将针头松松的插⼊根管深部，然后注⼊冲洗液 ② 回流的液体以棉条吸收借以观察根管内是否已冲洗⼲净，但切忌将针头卡紧并加压注射，否则会影响冲洗药物的回流并易将根管内残留物质和冲洗液压出根尖孔 ③ 侧⽅开⼝的专⽤冲洗针头可增⼤冲洗⾯积，冲洗效果更佳，特别是双开⼝的针头
注意事项
1. 注射器针头直径决定进⼊根管深度 2. 注射器冲洗作⽤范围仅针尖前⽅1～1.5mm 3. 冲洗效果与冲洗容ᰁ和冲洗速度成正⽐ 4. 注射针头开⼝处要有⼀定的空间，避免卡⼊根管 5. ሀ窄的根管：在预备早期因注射⽆法到达根尖部，须辅以疏通锉搅拌，以增强冲洗效果防⽌根尖部堵塞
超声荡洗
超声仪的⾼频震荡可活化根管内的冲洗 液产⽣声流效，空⽳效，化学及热效 应。这些效应协同作⽤的结果加上冲洗 液本身的杀菌及机械冲洗作⽤，使根管 内的细菌得以杀灭，碎屑得以清除。超 声冲洗可在根管预备后进⾏，多选⽤⼩ 号的超声⼯作尖，其在根管内的⻓度要 短于⼯作⻓度1～2mm，并避免与根管壁 接触⽽形成台阶
冲洗顺序
① ⾸先，在根管预备器械交换之间应⽤⼤ᰁ的次氯酸钠，冲洗预备⾄主尖锉后使⽤次氯酸钠加超声冲洗30S～60S后吸⼲液体
② 再⽤EDTA加超声冲洗10～30S
③ 最后，对于⾮感染根管可直接充填。⽽对于感染根管可⽤2％氯⼰定浸泡根 管1～2分钟。氢氧化钙或氢氧化钙加氯⼰定封药1～2周
冲洗误区
1. 次氯酸钠与EDTA混⽤
2. 次氯酸钠的浓度越⾼越好，其实5.25与2.5的浓度相差不⼤
3. 每⽀锉都蘸取EDTA凝胶
4. EDTA有软化⽛本质的作⽤
5. 双氧⽔效果还不错
6. ⽣理盐⽔⽐蒸馏⽔好
6.根管消毒
①根备完成后可使用超声根管治疗仪荡洗消毒 ②常规采用氢氧化钙糊剂行根管封药：用适量生理盐水或碘甘油将氢氧化钙粉调制成糊剂状，可用纸尖或棉捻导入已预备好的根管，用氧化锌丁香油粘固剂暂封；要求至少封一周以上
7.根管封药
常用：氢氧化钙
作用
① 由于Ca(OH)2对根管内多种细菌有杀伤作用，可灭活内毒素，并可渗入牙本质小管发挥杀菌作用，效果明显，而且刺激性小，完全无毒，同时Ca(OH)2可促进根尖周骨组织修复，并可促进根尖孔封闭等。故Ca(OH)2成为当前最受关注的年轻恒牙根尖周病治疗的根管消毒剂
② 在控制根管感染、消除尖周炎症中，根管内封药1～4周时间是Ca(OH)2糊剂获得较为满意效果的根管消毒时间，经更换封药并当炎症消除后，Ca(OH)2的封药时间可延长到3～6个月，此时的Ca(OH)2则主要起诱导件用
③氧氧化钙即可作盖髓剂，又可作诱导剂，还可作根管消毒剂，它在牙髓尖周病的治疗中，特别在儿童年轻恒牙牙髓尖周病的治疗中的广泛作用是其他牙髓病治疗药物难以替代的
如何取出
因氢氧化钙糊剂是可溶性的，所以应多冲洗⼗超声荡浇，挫多在根管内上，下捣动。尽量将 糊剂完全取出，否则，残留的糊剂未完全溶解可遗留间隙致根充不严密
可使⽤3M的Max 15号H锉，将糊剂取出，使⽤时可将速度调⾄500～600转，但扭⼒可放低些。
8.根管充填
充填时机
① 患者的症状和体征、牙髓和根周组织的状况 及治疗的复杂程度决定根管治疗的次数和根充的时机
② 一般认为,患者诊断为急性根尖炎,存在急性症状时,是根充的禁忌证
③ 对于牙髓炎的病例,不管炎症的状态 如何,在治疗过程中完全去除了感染的牙髓和完善的根管预备后,在时间允许的条件下,可以一次完成根充
④ 对于牙髓坏死和慢性根尖炎的病例,也可以一次完成根充，但多数研究表明,在根管内封Ca(OH)2糊剂1周后再进行根充有利于根尖病变的愈合和长期疗效
⑤ 根管内无渗出,用纸捻将根管内完全干燥是根充的前提
⑥ 对于根尖炎或根尖囊肿,根管内有持续渗出的情况下,不能即刻进行根充,应在根管内封Ca(OH)2糊剂1周,减低或控制渗出后再行根充
⑦ 患牙临床检查 无异常表现是可行根充的另一项条件
充填标准
理想的根充应是根充材料将根尖区牙本质牙骨质交界处以上的根管三维 空间严密封填。临床判断根充的质量只能用X线根尖片按“恰填”、“差填”和“超填”评定。
评定标准 ① 根充材料与管壁(仅能显示近远中壁)紧密 贴合,管壁无X线透射影像 ② 根充材料应达到根尖区牙本质牙骨质交界处。根据大量离体牙的测量发现:牙本质牙骨质交界处距根尖孔外缘约 015～110mm;根尖孔的位置不一定在牙根最尖处,根尖孔外缘距牙根最尖处(即X线片的根尖)约015～110mm。因此临床上将标准定为根充物应距 X线根尖015～210mm
注意 当上述2条标准均达到,为“恰填”;当第1条和(或)第2条标准未达到,为“差填”;当第1条达到但根充物超出根尖孔时,为 “超填”;当X线片显示根充物距X线根尖仅有 1mm或115mm,而根尖部显示出未被充填根管的透射影像时,为“差填”;当根充物与X线根尖平齐时,即为超填表现
根充材料
牙胶尖
① 标准型牙胶尖与ISO标准的根管锉有相同的形状和锥度 如：0102、0104和0106锥度等,多用于侧压法充填。
② 非标准牙胶尖一般尖端很细,而体部较粗,不同部位有不同的锥度,形状和锥度随型号变化而不同, 多用于垂直加压技术或侧压法的副尖
根充糊剂
① 氧化锌基质如Tubliseal
② 氢氧化钙基质如Sealapex
③ 树脂基质如 AH2Plus
④ 玻璃离子如Ketac2Endo
注意
由于根充糊剂的凝固收缩、在唾液和组织液中的溶解、充填时易产生气泡及难以控制充填深度,单纯使用糊剂根充是不适当 的,糊剂必须与牙胶尖结合应用
根充方法
垂直加压法
操作步骤和技术要点
（1）主牙胶尖的选择:获得良好的根管预备后,主牙胶尖的选择是关键的步骤之一。主牙胶尖为非标准 牙胶尖,可自由进入距根尖狭窄处1～2mm,在根尖区有紧缩感,应确定紧缩感在根尖部而不是根管中上部。 然后,用主牙胶尖X线照相进行评价: ①合适的主牙 胶尖:距WL1～2mm,根尖区与根管壁密合,锥度与根管锥度一致。 ②主牙胶尖过短:可能由于主牙胶尖上部被卡住,主牙胶尖锥度不良,根尖区牙本质碎屑堆 积,根管预备问题如肩台、堵塞和根尖孔拉开等,以及弯曲根管弯曲部预备不足。 ③主牙胶尖超出根尖孔:主牙胶尖锥度过小,根尖孔被过度预备破坏。对于主牙胶 尖过短或超出根尖孔,根据不同原因进行相应处理,如改变牙胶的锥度或尖端直径及根尖区再预备
(2)垂直加压器的选择和预插:最常用的垂直 加压器是Schilder设计的,尖端直径从014～111mm,每号增大011mm;也有ISO标准的。多数根管充填只需要3根垂直加压器,短小根管只 需1根,长根管需要4根。大号垂直加压器只进入根管的冠1/3,中号垂直加压器进入根中1/2,最小垂直加压器应能自由到达距根尖区3～4mm处。每只垂 直加压器在到达相应深度时均不应与根管壁有接触或被卡住
(3)加热装置:垂直加压技术必须具备加热系统,以便逐段软化和切除牙胶,完成垂直加压步骤。临床上最常用的加热设备为Touchn′Heat和SystemB系统,其进入根管的部分类似于垂直加压器
(4)根充糊剂充填:充填方法类似于侧压法,但在根尖区糊剂充填应比侧压法少,以防止糊剂超填(根尖孔开放时)或根尖区完全为糊剂充填(根尖孔堵塞时)。一般将少量糊剂涂于根管壁上,在垂直加压的同时,糊剂向根尖、侧方和冠方充填
(5)冠根向充填:将主牙胶尖尖端1/3蘸上糊剂放入根管的合适深度,用加热器切除根管口以上的牙胶,大号垂直加压器向根尖区加压5～10s,然后再用 加热器加热2～3s,去除2～3mm牙胶,再次垂直加压。循环加热和更换下一号垂直加压器,直到距离根尖区3～4mm。冠根向充填时应注意:预选垂直加压 器,最小号应能自由达到距根尖区3～4mm;进入根管前垂直加压器要用酒精棉球清洁或蘸上糊剂粉,以防粘住牙胶;根向加压力量应均匀一致,不要过大;因加 热后牙胶软化的深度约3～4mm,应分多次循环完成垂直加压;对于弯曲根管,要预弯垂直加压器
(6)根冠向充填:完成根尖区垂直加压后,应 进行根冠向充填。将预选与根管锥度一致的牙胶尖,切成2～4mm牙胶段,用加热器粘住其一端,放入根管内并加热软化,然后垂直加压,多次循环,直到根管口 或制作桩核需要的位置。也可用注射热牙胶技术如ObturaⅡ完成。注意牙胶段约2～4mm,不要过长;不要过度加热
(7)根充完成和髓腔处理:用棉球清除髓腔内的根充糊剂和牙胶,拍X线片判定根充情况。然后,根据不同情况选择暂封、永久充填或桩核制作
垂直加压技术的问题与对策
(1)超填:垂直加压技术应用不当,有超填的可能。应注意选择合适的主牙胶尖;垂直加压器不应与根管壁接触;每次加压时间为5～10s;压力恒定在能使软化的牙胶产生形变为宜
(2)根纵裂:由于垂直加压技术根管预备较多,如果垂直加压器选择不当或用力过大,可能会造成根纵裂。然而,研究表明,垂直加压法和侧压法均对根管壁产生应力作用,只要方法正确,产生根纵裂的可能性很小
(3)温度:温度升高超过10℃可造成牙周组织损伤。因此加热器的温度不宜过高,设置在(200±10)℃(SystemB系统),加热时间2～3s是 安全的。Touchn′Heat不能显示准确的温度,一般设置在6挡以下。此时,牙胶的温度升高5～8℃,为42～45℃的β相晶体,适用于垂直加压,又 不造成组织损伤
(4)复杂性:根管预备要求较高,需要特殊的加热设备,使用的器械较多,操作复杂,需要使用橡皮障并具备四手操作条件等。因此,国内应用不多
侧方加压法
操作步骤和技术要点
(1)主牙胶尖选择:与主锉一致的主牙胶尖能进入根管,比工作长度 (worklength,WL)短015mm,并在根尖区1～3mm有紧缩感。否则,应逐次切除牙胶尖尖端015～1mm,直到获得合适的长度和紧缩感。 然后,用主牙胶尖X线照相进行评价: ①合适的主牙胶尖:比WL短015mm,在根尖区1～3mm有紧缩感,根管中下1/3至根管口有侧压的空间。 ②主牙胶 尖不能达到合适的长度:常见原因为根管中下1/3预备后三维形态不足、根尖区牙本质碎屑堆积、肩台存在、根管弯曲及主牙胶尖选择过大等,应进一步进行根管 预备或更换主牙胶尖。 ③主牙胶尖合适,但根管冠2/3无侧压空间,根充前应重新预备根管。 ④主牙胶尖超出根尖孔、在根尖区与根管壁不密合或呈弯曲状,说明 主牙胶尖过小,应重新选择大号的牙胶尖
(2)侧压器的选择和预插:侧压器有带柄的和不带柄的两种,由不锈钢或镍钛材料制成。规格有ISO标准的0102锥度(20#、25#、30#、40#、50#、60#)和 与非标准牙胶尖相应的大锥度侧压器。不带柄侧压器手感明确,便于控制,较带柄侧压器更常用。在根充前应预先试插(prefit)侧压器;要求侧压器与主锉 一致,能自如进入根管,比WL短1～2mm;对于弯曲根管应做侧压器预弯或采用镍钛侧压器;侧压器上应有止动片标识,侧压深度为WL减去1mm。侧压时力 量的大小文献报道差异较大,约为1～3kg
(3)糊剂充填:输送根充糊剂方法很多,如主牙胶尖、螺旋充填器、锉或扩大器、超声锉和光滑髓针等。对于侧压法,根充糊剂应放到WL,涂满根管壁,而无需充满根管
(4)主牙胶尖充填:主牙胶尖蘸满一层根充糊剂,轻轻插入根管到达相应长度(WL减去015mm),停留20～30s使其稳定。此时,由于压力的存在,患者可能有轻微不适,属正常反应,应预先告诉患者
(5)侧压和副尖充填:预选的侧压器轻轻旋转垂直插入到相应长度(WL减去1mm),停留1min使主牙胶尖产生形变,旋转90°～180°冠向取出侧 压器。副尖蘸上糊剂放到侧压器的深度,副尖大小应与侧压器一致或小一号,逐渐向冠方侧压充填,直到侧压器只能进入根管口下2～3mm为止
(6)充填完成和髓腔的处理:用加热的垂直加压器、挖匙、小号充填器或专门的加热设备从根管口切除牙胶,用垂直加压器压实根管口牙胶,形成良好的冠部封闭 效果。用棉球清除髓腔内的根充糊剂和牙胶,拍X线片判定根充情况。然后,根据不同情况选择暂封、永久充填或桩核制作
侧压法根充的问题与对策
(1)适应证选择时应注意几种特殊情况:①弯曲根管:事实上,所有的根管都有一定弯曲,侧压法对大多数弯曲根管的充填是适合的。但对于充填严重弯曲和分 叉根管有很大困难,侧压器难以进入形成有效的侧压,采用热牙胶垂直加压技术更为可行、有效。②根尖孔未闭合或破坏:对于根尖孔未闭合的病例应进行根尖诱导 成形,采用Ca(OH)2或MTA充入根管根尖1/3。如果进行根充,应选择和修剪大号主牙胶尖,以适应根尖区的形态,采用热牙胶垂直加压技术。对于根尖 区外吸收、根尖孔破坏、根尖孔预备过度、根尖孔拉开、多根尖孔和根侧病变的病例最好采用热牙胶垂直加压技术。③“C”形根管:多发生于下颌第二磨牙,变异 很大,有很多不规则的交通支,首选热牙胶垂直加压技术
(2)主牙胶尖不能达到工作长度:主要原因为牙本质碎屑堵塞根尖区,肩台形成,根管锥 度不足或连续性差,人造根管形成或弯曲根管变直,WL丧失,牙胶尖过大或锥度不标准等。处理方法:诊断丝照相确定问题所在,再次用主锉预备根管达根尖区, 并大量冲洗。根管重新干燥后,应再次用主牙胶尖确定
(3)主牙胶尖无紧缩感:可能的原因:主牙胶尖过小,锥度不良;根管预备锥度不连续,根 尖孔移位和变形;根管内牙本质碎屑残留等。处理方法:采用不同的方法改变主牙胶尖尖部的锥度,如使用牙胶尖尺,将过细的牙胶尖每次切去015～1mm,化 学方法或加热方法。但是根尖区预备到25～40#,一般紧缩感不明显,主锉在40#以上时紧缩感才较明显。因此,主牙胶尖有无紧缩感不是根充的必要条件
(4)根尖区根充物不致密:原因为根尖区欠通畅或锥度不充分,侧压器不能达到根尖部;副牙胶尖未蘸根充糊剂,或长度不够,达不到侧压器所到达的深度,或根尖部过度弯曲;侧压器过大;根充糊剂过多;根尖区过多牙本质碎屑堆积。根据不同原因,采用相应的处理方法
(5)侧压器不能达到根尖区:原因有根管的形态和锥度不足,侧压器过大,侧压器未适当预弯等。在根充之前一定要预先试插侧压器,确保能自如进入根管比WL短1～2mm,并有足够的侧压空间
(6)侧压器带出牙胶尖:原因是糊剂太多,根管干燥不良,主尖过小,根管壁不规则,侧压器进入根管前未擦净糊剂,侧压器过度弯曲变形,在弯曲根管中过度旋转侧压器,在拔出之前侧压器未充分松懈
(7)副牙胶尖不能进入:原因为副尖过大或锥度不良,侧压器太小或侧方压力过小不能形成足够的间隙,根管预备锥度不足,侧压过程中主牙胶尖移位,副尖尖端卷曲变形,根充糊剂开始变硬
连续波（热牙胶）充填技术
操作步骤
1，选择与主尖锉相匹配的型号⽛胶尖：插⼊⾄根尖时要有阻⼒或摩擦感，往回抽要有阻⼒或 回拉感，要与根管的⼯作⻓度⼀致。剪断⽛胶尖尖端0‘5Mm
2，选择合适的携热器针头并保证离根尖4～5mm，并确定针头未碰触到管壁
3，选择⾆适的垂直加压器。在临床上我们可能仅需⼀⽀即可，即镍钛⼀头细的到达距⼯作⻓ 度4～5mm处，另⼀头粗的可到根管⼝以下2mm
4，将⽛胶尖端涂上⼀层封闭剂插⼊根管再取出，观察我们希望应该是在尖三分之⼀处是红⾊ ⽛胶尖，⽽中上部⽛胶棒上有薄层封闭剂即可，不建议有较多的封闭剂）再将⽛胶尖放⼊根管 内
5，确认⼯作⻓度及有回拉感后，将所携热器头加热将根管⼝上多余的⽛胶尖切除
6，热压头加热后慢慢前进⾄根尖⽌点4～5mm处停⽌加热轻压10S，再加热1s后将残余的⽛胶⼀起拿出
7，使⽤钿头垂直加压器加压使⽛胶更加致密
8，选⽤适当的回填枪针头（最好⼩些）放⼊根管内并直接接触根尖处已充填的⽛胶，压住板机使加热软化的⽛胶直接注⼊根管边注边退（如退出速度过慢打出的⽛胶会包裹住针，会将⽛胶⼀起带出来
9，再将充满⽛胶的根管⽤垂直加压器（粗）压致密
注意：如果根管扁的或呈不规则形状可将试好的⽛胶尖2～3mm泡在除丁克内3～5S，再插⼊根管，这样⽛胶尖就可依据根管的形态⽽造成形变⽽成为个别⽛胶主尖，使之与根管壁更加贴合，从⽽充出侧⽀根管
技巧及注意事项
①加热导致的⽛周热损伤 1，降低温度150～180度即可 2，加热时间要短3～4S即可 3，选择适当的加热头，不要贴到根管壁 4，根管壁上应当有封闭剂，以稍隔绝热传导
②预防充填主尖⾃根管内带出的⽅法 1，检查根管内是否⼲燥，如果存在⽔份，则须彻底⼲燥。（⽆⽔酒精） 2，如果需垂直加压器，可在其上涂分离剂（重直加压时可⽤氧化锌或磷酸锌 粉剂） 3，快速，彻底地压紧受压的⽛胶 4，主尖过⼩ 5，根管不⼲净 6，停的时间不够⻓
优点
快；⽛胶；⽛胶加热后熔融可流动、可塑形。在根管内形成均匀的团块，能更好地与根管形态相适合，三维充填效果好，尤其是对复杂的根管解剖结构如根管峡部，侧⽀根管c形根管和内吸收等，充填效果优于冷侧压
缺点
如需特定的加热装置且价格昂贵，根充材料的⻓度不易控制，容易超填技术依赖性强。操作不当还可能会造成⽛周组织的热损伤，经研究表明：对慢性根尖周炎的疗效观察，热压⽐冷侧压的临床成功率⾼16％，因此权威意⻅仍是推荐⼤锥度根管预备后使⽤热⽛胶垂直加压技进进⾏根管充填
如何预判侧支根管
1，病变位于根尖侧⽅时，应⾼度怀疑 根管有侧⽀
2，X线⽚上⽛周膜突然增宽时，常是 根管出⼝所致
3，⽛根有内凹转折处，常会出现侧⽀ 根管
4，复杂的根管系统侧⽀根管亦较多
5，注意观察X线片
侧支根管应对技巧
1，使⽤机⽤⼤锥度的镍钛器械
2，根管冲洗剂使⽤次氯酸蚀⼗EDTA⼗侧 ⽅开孔针头
3，使⽤超声荡洗
4，封氢氧化钙
5，取尽氢氧化钙
6，⼲燥根管 A，使⽤吸潮纸尖 B，严格隔湿，上橡⽪障 c，注⼊少量⽆⽔酒精 D，加热，使⽤携热器针头加热根管中上段
9.补牙步骤
酸蚀
全酸
产品
四代和五代
步骤
在进⾏全酸蚀系统粘接时，酸蚀⽛本质时⻓⼀般为5～10秒，如超过15S可能会导致磷酸进⼊⽛本质⼩管过深。涂布的底漆不能完全渗⼊⽛本质⼩管中⽽形成空腔，当咬合时可造成⽛⻮的酸痛，所以我们需要⽤⼤量的流⽔冲洗⼗秒以上，以尽可能的清洗掉残留的磷酸。当⽛本质⼩管完全打开后管内会有呈蜘蛛⽹状的胶原纤维⽹，如吹过⼲会造成胶原纤维⽹的坍塌底漆不能完全渗透⽽造成术后敏感，所以我们需要进⾏湿粘接
自动去除玷污层；釉质（30s）和本质（15s）都需要酸蚀，再用水冲15s水吸15s再吹干
自酸
产品
六代和八代
使⽤可乐丽菲露，涂⼀液（⽛本质 预处理液）涂两次反复涂布20S以 利于底漆可更好的与玷污层反应并 渗透后吹⼲，（⼀液不需光照）再 涂⼆液20S，吹薄，光固化
八代：含有MDP可将亲⽔性的界⾯转化为疏⽔性的界⾯有利于复合树脂的粘接，可全酸，⾃酸及选择性酸蚀，但建议⽛本质活髓⽛粘接时尽ᰁ不全酸，可能造成⽛⻮酸痛的反应，可与光固化，⾃固化及双固化树脂同时搭配使⽤ MDP：为两性功能基团的磷酸脂单体与⽛⻮可 产⽣化学性粘接。⼀端可与⾦属，锆，玻璃陶 瓷，等物质粘接，另⼀端可与树脂粘接，为⾼ 度疏⽔性，可与⽔⻔汀⼀起促进固化，在粘间 接修复体时因成膜厚度较厚不建议提前固化
步骤
即将酸性功能成分和偶联剂混合在⼀起，⽛⻮表⾯脱矿与偶联作⽤同时发⽣，省略了独⽴的酸蚀步骤。详细来说就是酸性功能成分溶解玷污层内的矿物质并使其及下层表浅的⽛本质脱矿，但它并不去除玷污层，参与玷污层与渗⼊的树脂单体形成杂化层的同时，与渗⼊⽛本质⼩管内的⾃酸蚀成分混合结固，形成管塞，成为树脂突的⼀部分，从⽽达到树脂与⽛本质粘结的⽬的。其最初仅限于⽛本质粘结，后来发展为对釉质、本质均可发挥作⽤ 不需要去除玷污层，自酸系统部分溶解玷污层，不需要酸蚀牙本质，牙釉质选择性酸蚀（釉质洞缘位置）
当牙釉质选择性酸蚀（釉质洞缘位置）用6代时 流程如下：龋坏部位清除，修整窝洞抛光，备洞，酸蚀釉质30s隔湿酸蚀剂酸蚀洞缘1mm，酸蚀30s吸走，水冲15s，水吸15s再用喷枪吹至白垩色涂预处理剂（为了封闭牙本质小管避免术后敏感）20s x2次，吹匀 预处理剂不用固话，再涂粘结剂20s，固化20s-40s之间，再上流体（收缩性大 硬度不强）不能超过1mm ，一层一层的堆塑树脂（每层不能超过2mm），然后塑形，窝沟点隙染色，再用阻养剂（若先不用阻氧剂当天不能刷牙隔天阻氧固化及后续操作）固化20s最后抛光调颌
选择性酸蚀
活髓⽛充填粘接步骤
1，35％⾼稳定性麟酸进⾏选择性酸蚀
2，冲洗，吹⼲，涂布2％氯已定溶液（因第六 代粘接剂中含有MMP：基质⾦属蛋⽩酶，在粘 接过程中可被酸性粘接剂激活⽽⽔解掉粘接 层）
3，吹⼲涂布第六代粘接剂1液⼆次，每次20S
4，吹⼲，涂⼆液10s，光固化
5，⽛本质覆盖薄层树脂𠃋0.5mm的厚度，固 化
6，树脂充填
死髓⽛树脂充填粘接步骤
1，32～37％磷酸进⾏全酸蚀
2，冲洗，吹⼲
3，涂布第⼋代粘接剂30S，吹⼲，固 化
4，流体树脂＜05mm
5，树脂充填
印章法树脂充填
适⽤于窝沟形态较完整，龋坏沒有过多的破坏合⾯形态的⽛⻮
1，先在合⾯上涂布分离剂凡⼠林
2，在未备洞的合⾯上注射流体树脂，涂满整个合⾯
3，使⽤涂药棒插⼊树脂内，光照固化。⽤探针从侧⾯抠下来，备⽤
4，去龋，备洞，⼲燥，酸蚀，涂粘接剂，放⼊复合树脂再在其上平铺⽣胶带
5，印章精准放置，⽤⼿指或镊子⽤⼒下压
6，将⽣胶带⼩⼼拿掉，要防上树脂粘在其上，⽤⽑刷蘸粘接剂抚平树脂
7，进⾏外染⾊后光固化
抛光
前⽛：树脂抛光轮（从粗到细），硬⽺⽑轮 （美塑）
后⽛，松⻛矽离⼦粗抛，科尔⻩⾦抛光刷
树脂修复体的术后问题（边缘白线）
1，洞缘形态制备不对。处理：制备正确的洞缘形态：后⽛合⾯应为对接边缘，洞 缘应连续光滑
2，洞缘制备过于粗糙。处理：洞缘应精修抛光，⻩标⻋针，矽离⼦或硅胶尖必耍 时喷砂处理
3，树脂与洞壁粘接不良。 处理： A：酸蚀釉质边缘。 B：控制粘接成膜厚度（涂后吹应为⼀薄层，其上应不起绞。正所谓⽆浪不动） C：树脂加热使⽤⾄40度，优点为：增强树脂的流动性；减少⽓泡的产⽣；更好的塑形。 D：充填时树脂与洞缘贴合紧密：取出树脂搓成球形（其内混有氧⽓，阻聚；有⽓泡贴合不良）器械充填头粗糙，粘树脂（使⽤半⼲酒精棉球清洁光填头）取出的树脂ᰁ要⼩＜2mm。 E：粘接边缘避免及减少⽓泡的形成。使⽤⽑刷醮取粘接剂，将洞缘抚顺
4，聚合收缩过⼤到使粘接边缘断裂。 处理: A：使⽤分层充填技术， B：控制成膜厚度。 C：光固化灯的规范使⽤：如避免使⽤短时超强固化模式，三秒固化，建议使⽤软启动聚合；避免使⽤2000mw／cm固化灯
5，抛光⽅法不对。 处理： A：避免加压，⼒量⼤，应轻抛光， B：减少⽛体到修复体⽅向移动的抛光动作
术后敏感原因及预防
1，酸蚀剂未去净：注意冲洗时间；视诊检查邻合⾯洞，内壁线⻆处，倒凹下⽅是 否有酸蚀剂未去除
2，⽛⾯湿度控制不当：特别是全酸蚀粘接体系。建议使⽤第六代⾃酸
3，粘接剂涂布不当：应⽤⼒，多层，吹⼲，避免过厚或过薄
4，粘接过程中的污染，᯿新来⼀遍
5，使⽤过期的⽛本质粘接剂
6，⽛本质⼩管封闭不良：树脂饱和度不⾜或未充分渗⼊暴露的胶原及⽛本质⼩管，如操作过快或太简单，需严格遵守粘接操作原则
7，光固化不充分：⽆效光固化操作或光固化灯强度不够或光谱范围不符。10mn处光源强度只有3mm处的30％
8，复合树脂聚合收缩在⽛本质底层或侧壁产⽣裂纹或开裂。改善充填技术；控制C 因素
后期治疗
打桩的选择及优缺点
①纤维桩
②树脂桩
③金属桩
备牙
临时冠
全冠修复
禁忌症
无功能或无修复价值的牙；无足够牙周支持的牙；患牙预后不良、患者不能合作、患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗
适应症
各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙等可能导致的牙髓暴露的牙齿等
第一， 任何原因（包括龋齿、隐裂、冠折、畸形中央尖、过度磨耗、牙周病逆行性感染、意外穿髓）引起的牙髓炎及牙髓坏死不能保留活髓的情况
第二， 任何原因（包括牙髓炎继续发展、干尸塑化治疗失败、牙周炎逆行感染）引起的根尖病变
第三， 物理的化学的原因引起的牙髓的根尖的感染，如：充填后垫底不佳温度引起的牙髓刺激、不同金属的。电流刺激、牙髓治疗过程中药物引起的根尖炎
第四，不明原因引起的牙髓的退行性改变，如根管内吸收、髓石引起牙髓的病理变化。
注意事项
1.根管治疗根据牙齿感染情况，一般需要1～3次治疗。对牙齿的感染进行清理，消毒和充填。
2.由于根管治疗比较繁琐，需要医生熟悉牙体解剖形态，同时需要专用的根管治疗器械及设备和材料，因而根管治疗术较费时间且费用相对较高些。
3.根管治疗期间和术后都可能出现轻微的肿胀和咬物不适，实属正常。如疼痛严重，可口服消炎药，止痛药或者 复诊，医生会时情况处理。
4.治疗期间，不要饮酒和辛辣食物，不要咬硬物，会造成牙齿劈裂。
5.根管治疗的牙齿一般缺损较大，而且较脆。通常需要嵌体或牙冠修复，有些可能需要桩核加固。
术后医嘱
1. 做好口腔护理的宣教，每日定期的清理口腔和定期检查
2. 刷牙一使用软毛牙刷和含氟牙膏，最好每餐后或吃小吃后都刷一次牙
3. 每日剔牙一这样可以预防牙龈疾病和牙齿丢失
4. 健康饮食一吃零食可以使你有牙齿坏龋倾向，不吃零食，尤其是甜食、甜饮料和淀粉量高
5. 在治疗过程的任何阶段，若出现以下情况，寻求牙医帮助： ① 临时填充物松动或脱出时 ② 发热或牙龈肿胀时 ③ 非处方药无法控制疼痛时 ④ 预备坏死牙髓根管时 还可能疼痛 ⑤ 有问题及时联系医生