慢阻肺

慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关，致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%～10%。

慢阻肺

• 病因
  • 吸烟
    • 最重要的病因
  • 感染
    • 最重要的急性加重病因
      • AECOPD
  • 蛋白酶-抗蛋白酶失调
    • 抗胰蛋白酶减少
      • 弹性蛋白减少
        • 弹性阻力下降
          • 呼气性呼吸困难
• 发病机制
  • 炎症机制
    • 慢阻肺的特征性改变
      • 气道、肺实质、肺血管的慢性炎症
        • 释放中性粒弹性蛋白酶
          • 引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质
  • 蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡
    • 吸入有害气体和有害物质
      • 蛋白酶增多或活性增强
      • 抗胰蛋白酶产生减少或灭活加快
    • 先天性抗胰蛋白酶缺乏
      • 多见于北欧血统
      • 全小叶型肺气肿
• 病理
  • 慢性支气管炎
  • 肺气肿
    • 可见肺过度膨胀、弹性减退
      • 表面见多个大小不一的大疱
    • 镜检
      • 肺泡壁变薄，肺泡腔扩大
    • 分类
      • 小叶中央型
        • 终末细支气管或一级呼气性细支气管狭窄
          • 远端二级呼气性细支气管囊状扩张
        • 特点
          • 囊状扩张的支气管位于小叶中央
      • 全小叶型
        • 呼气性细支气管狭窄
          • 引起终末组织
            • 肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张
        • 特点
          • 气肿囊腔较小
            • 遍布肺小叶内
      • 混合型
• 病理生理
  • 特征
    • 持续性气流受限导致通气功能障碍
      • 器质性破坏
        • 弹性蛋白减少
          • 弹性阻力减小
            • 呼气动力减弱
        • 小气道变窄
          • 气道阻力增加
        • 呼气性呼吸困难
  • 肺气肿加重
    • 肺泡周围毛细血管受压
      • 毛细血管大量减少
        • 血流量减少
          • 通气血流比值减少
            • 通气功能发生障碍
  • 呼衰
    • 换气功能障碍+通气功能障碍
      • 缺氧+二氧化碳潴留
        • 引发呼衰
• 临床表现
  • 症状
    • 慢性咳嗽
      • 晨间咳嗽明显
    • 咳痰
      • 一般为白色黏液或浆液泡沫痰
    • 气短
      • 慢阻肺标志性症状
    • 喘息
    • 老年人+吸烟n年+慢性/反复咳嗽、咳痰、喘息+活动后气短N年=COPD
  • 体征
    • 视诊
      • 桶状胸
        • 胸廓前后径增大、肋间隙增宽
    • 触诊
      • 双侧语音震颤减弱
        • 常见语颤减弱：气多（气胸/COPD）、水多（胸水）、厚（胸膜增厚）、堵（肺不张）
        • 气体增多
    • 叩诊
      • 双肺过清音
      • 心浊音界缩小
      • 肺下界和肝浊音界下降
    • 听诊
      • 呼吸音减弱
      • 部分可闻及湿啰音或干啰音
• 检查与诊断
  • 辅助检查
    • 肺功能检查
      • 确诊COPD的金指标
      • 吸入支气管扩张剂后
        • FEV1/FVC <70%
          • 确定为持续性气流受限
      • 肺容积指标增高
        • 肺总量
        • 功能残气量（FRC）
        • 残气量（RV）
    • 胸部X片
      • 双肺透亮度增加、肋间隙增宽（肺气肿表现）气体增多
      • 肺纹理增粗、紊乱
    • 胸部CT
      • 可见小气道病变的表现、肺气肿的表现
  • 诊断与鉴别诊断
    • 肺功能检查确定持续性气流受限是诊断必备条件
    • 鉴别诊断
      • 哮喘
        • 多为青少年或儿童，伴有过敏史、闭眼、湿疹
        • 合理吸入糖皮质激素有效控制病情
          • 与慢阻肺鉴别的重要特征
  • 评估
    • 稳定期评估
      • 肺功能评估
        • 评估标准
          • FEV1/预计值
            • ≥80
              • GOLD1级：轻度
            • 50-79
              • GOLD2级：中度
            • 39-49
              • GOLD3级：重度
            • <30
              • GOLD4级：极重度
      • 症状评估
        • mMRC问卷
          • 0级
            • 剧烈活动呼吸困难
          • 1级
            • 平地快走或爬坡呼吸困难
          • 2级
            • 由于呼吸困难需要停下来休息
          • 3级
            • 走一会需要停下来喘息
          • 4级
            • 脱个衣服都呼吸困难
      • 急性加重分险评估
• 并发症与治疗
  • 并发症
    • 慢性呼吸衰竭（II型呼衰）
      • COPD最常见、最重要的病因
        • 变现出缺氧和二氧化碳潴留的表现
    • 自发性气胸
      • 突然胸痛再出现呼吸困难、伴明显发绀
      • 通过X线可确诊
    • 慢性肺源性心脏病（肺心病）
      • 肺血管床减少缺氧导致肺动脉收缩和血管重塑
        • 肺动脉高压
          • 导致右心功能不全
  • 治疗
    • 稳定期治疗
      • 支气管扩张剂
        • 控制症状的主要措施
          • β₂受体激动剂
            • 短效
              • 沙丁胺醇
            • 长效
              • 沙美特罗
          • 抗胆碱药
            • 短效
              • 异丙托溴胺
            • 长效
              • 噻托溴胺
      • 糖皮质激素
      • 祛痰药
      • 长期家庭吸氧
        • 使用指征
          • PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有获没有高碳酸血症
          • PaO2 55-60mmHg，或SaO2 < 89%，并有肺动脉高压、右心衰或红细胞增多症
        • 目的
          • 静息状态下PaO2 ≥60mmHg和（或）SaO2升至90%
    • 急性加重期治疗
      • 抗感染
        • 感染是急性加重期最重要的诱因
        • 关键治疗
      • 止咳、化痰
      • 平喘
        • 支气管扩张剂
          • 关键治疗
      • 吸氧
        • 持续性低浓度低流量吸氧
      • 机械通气
        • 对于严重呼衰病人使用机械通气

慢阻肺

• 病因
  • 吸烟
    • 最重要的病因
  • 感染
    • 最重要的急性加重病因
      • AECOPD
  • 蛋白酶-抗蛋白酶失调
    • 抗胰蛋白酶减少
      • 弹性蛋白减少
        • 弹性阻力下降
          • 呼气性呼吸困难
• 发病机制
  • 炎症机制
    • 慢阻肺的特征性改变
      • 气道、肺实质、肺血管的慢性炎症
        • 释放中性粒弹性蛋白酶
          • 引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质
  • 蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡
    • 吸入有害气体和有害物质
      • 蛋白酶增多或活性增强
      • 抗胰蛋白酶产生减少或灭活加快
    • 先天性抗胰蛋白酶缺乏
      • 多见于北欧血统
      • 全小叶型肺气肿
• 病理
  • 慢性支气管炎
  • 肺气肿
    • 可见肺过度膨胀、弹性减退
      • 表面见多个大小不一的大疱
    • 镜检
      • 肺泡壁变薄，肺泡腔扩大
    • 分类
      • 小叶中央型
        • 终末细支气管或一级呼气性细支气管狭窄
          • 远端二级呼气性细支气管囊状扩张
        • 特点
          • 囊状扩张的支气管位于小叶中央
      • 全小叶型
        • 呼气性细支气管狭窄
          • 引起终末组织
            • 肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张
        • 特点
          • 气肿囊腔较小
            • 遍布肺小叶内
      • 混合型
• 病理生理
  • 特征
    • 持续性气流受限导致通气功能障碍
      • 器质性破坏
        • 弹性蛋白减少
          • 弹性阻力减小
            • 呼气动力减弱
        • 小气道变窄
          • 气道阻力增加
        • 呼气性呼吸困难
  • 肺气肿加重
    • 肺泡周围毛细血管受压
      • 毛细血管大量减少
        • 血流量减少
          • 通气血流比值减少
            • 通气功能发生障碍
  • 呼衰
    • 换气功能障碍+通气功能障碍
      • 缺氧+二氧化碳潴留
        • 引发呼衰
• 临床表现
  • 症状
    • 慢性咳嗽
      • 晨间咳嗽明显
    • 咳痰
      • 一般为白色黏液或浆液泡沫痰
    • 气短
      • 慢阻肺标志性症状
    • 喘息
    • 老年人+吸烟n年+慢性/反复咳嗽、咳痰、喘息+活动后气短N年=COPD
  • 体征
    • 视诊
      • 桶状胸
        • 胸廓前后径增大、肋间隙增宽
    • 触诊
      • 双侧语音震颤减弱
        • 常见语颤减弱：气多（气胸/COPD）、水多（胸水）、厚（胸膜增厚）、堵（肺不张）
        • 气体增多
    • 叩诊
      • 双肺过清音
      • 心浊音界缩小
      • 肺下界和肝浊音界下降
    • 听诊
      • 呼吸音减弱
      • 部分可闻及湿啰音或干啰音
• 检查与诊断
  • 辅助检查
    • 肺功能检查
      • 确诊COPD的金指标
      • 吸入支气管扩张剂后
        • FEV1/FVC <70%
          • 确定为持续性气流受限
      • 肺容积指标增高
        • 肺总量
        • 功能残气量（FRC）
        • 残气量（RV）
    • 胸部X片
      • 双肺透亮度增加、肋间隙增宽（肺气肿表现）气体增多
      • 肺纹理增粗、紊乱
    • 胸部CT
      • 可见小气道病变的表现、肺气肿的表现
  • 诊断与鉴别诊断
    • 肺功能检查确定持续性气流受限是诊断必备条件
    • 鉴别诊断
      • 哮喘
        • 多为青少年或儿童，伴有过敏史、闭眼、湿疹
        • 合理吸入糖皮质激素有效控制病情
          • 与慢阻肺鉴别的重要特征
  • 评估
    • 稳定期评估
      • 肺功能评估
        • 评估标准
          • FEV1/预计值
            • ≥80
              • GOLD1级：轻度
            • 50-79
              • GOLD2级：中度
            • 39-49
              • GOLD3级：重度
            • <30
              • GOLD4级：极重度
      • 症状评估
        • mMRC问卷
          • 0级
            • 剧烈活动呼吸困难
          • 1级
            • 平地快走或爬坡呼吸困难
          • 2级
            • 由于呼吸困难需要停下来休息
          • 3级
            • 走一会需要停下来喘息
          • 4级
            • 脱个衣服都呼吸困难
      • 急性加重分险评估
• 并发症与治疗
  • 并发症
    • 慢性呼吸衰竭（II型呼衰）
      • COPD最常见、最重要的病因
        • 变现出缺氧和二氧化碳潴留的表现
    • 自发性气胸
      • 突然胸痛再出现呼吸困难、伴明显发绀
      • 通过X线可确诊
    • 慢性肺源性心脏病（肺心病）
      • 肺血管床减少缺氧导致肺动脉收缩和血管重塑
        • 肺动脉高压
          • 导致右心功能不全
  • 治疗
    • 稳定期治疗
      • 支气管扩张剂
        • 控制症状的主要措施
          • β₂受体激动剂
            • 短效
              • 沙丁胺醇
            • 长效
              • 沙美特罗
          • 抗胆碱药
            • 短效
              • 异丙托溴胺
            • 长效
              • 噻托溴胺
      • 糖皮质激素
      • 祛痰药
      • 长期家庭吸氧
        • 使用指征
          • PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有获没有高碳酸血症
          • PaO2 55-60mmHg，或SaO2 < 89%，并有肺动脉高压、右心衰或红细胞增多症
        • 目的
          • 静息状态下PaO2 ≥60mmHg和（或）SaO2升至90%
    • 急性加重期治疗
      • 抗感染
        • 感染是急性加重期最重要的诱因
        • 关键治疗
      • 止咳、化痰
      • 平喘
        • 支气管扩张剂
          • 关键治疗
      • 吸氧
        • 持续性低浓度低流量吸氧
      • 机械通气
        • 对于严重呼衰病人使用机械通气