支气管哮喘

支气管 哮喘 是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症 。这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复 发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，常常出现 广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可经治疗或自行缓解。

支气管哮喘

• 定义
  • 一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病
    • 主要特征
      • 气道慢性炎症
    • 临床表现
      • 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽
        • 夜间及凌晨发作或加重
          • 迷走神经兴奋
• 病因和发病机制
  • 病因
    • I型过敏反应
  • 发病机制
    • 气道免疫-炎症机制
      • 气道炎症形成机制
        • 由多种炎性细胞、炎症介质和细胞因子共同作用的结果
          • 变应原 （第一次接触）
            • 抗原提呈细胞吞噬（激活）
              • TC（产生IL）
                • 激活B细胞
                  • 产生IgE
                    • 与肥大细胞结合
                      • 气道慢性炎症
                        • 气道高反应性
                          • ≥第二次接触
                            • 释放组胺
                              • 气道收缩/渗出
                                • 可逆性气流受限
      • 气道高反应性（AHR）
        • 气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态
          • 变现为气道出现过强或过早的收缩反应
            • 子主题
        • 哮喘的基本特征
    • 神经调节机制
      • 哮喘病人β肾上腺素受体功能低下
• 病理和临床表现
  • 病理
    • 气道慢性炎症为哮喘的基本特征
      • 表现为
        • 气道上皮下细胞浸润
          • 肥大细胞
          • 嗜酸性粒细胞
          • 巨噬细胞
          • 淋巴细胞
        • 气道黏膜下组织
          • 水肿
          • 微血管通透性增加
        • 长期反复发作者
          • 气道平滑肌肥大/增生
          • 气道上皮细胞黏液化化生
  • 临床表现
    • 症状
      • 典型症状
        • 发作性伴有哮鸣音的呼气性 呼吸困难
          • 伴有气促、胸闷、咳嗽等
            • 经平喘药治疗后缓解或自行缓解
        • 重要临床特征
          • 夜间及凌晨发作或加重
      • 非典型症状
        • 运动型哮喘
          • 青少年运动时出现哮喘
        • 咳嗽变异型哮喘 （CVA）
          • 以咳嗽为唯一症状
        • 胸闷变异性哮喘（CTVA）
          • 以胸闷为唯一症状
    • 体征
      • 典型体征
        • 双肺科闻及广泛的哮鸣音，呼吸音演出
      • 严重后
        • 沉默肺（寂静胸）
          • 哮鸣音减弱或消失
            • 严重气道狭窄
        • 奇脉（吸停脉）
          • 脉搏随呼吸强弱不等
            • 吸气时脉搏减弱或消失
        • 胸腹反常运动
          • 膈肌极度麻痹
• 诊断和检查
  • 实验室和其他检查
    • 肺功能检查
      • 通气功能检测
        • 发作时呈阻塞性通气性功能障碍
          • FVC正常或下降，FEV1、最高呼气量（PEF）下降
          • 残气量及残气量与肺总量比值增加
        • 判断气流受限最重要指标
          • FVE1/FVC%<70%
          • FEV1低于正常预计值80%
      • 支气管激发试验（BPT）
        • 用于测定气道反应性
          • 以吸入激发剂后观察 FEV1、、PEF
            • 判断标准
              • FEV1 下降≥20%判断为阳性
                • 提示存在气道高反应性
        • 适用于
          • 非哮喘发作期
          • FEV1在正常预计值70%以上病人检查
      • 支气管舒张试验（BDT）
        • 可用于COPD鉴别：哮喘+；COPD-
        • 用于测定气道可逆性改变
          • 吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能
            • FEV1较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml，判断阳性
              • 提示存在可逆性气道阻塞
    • 痰嗜酸性粒细胞计数
      • 可作为评价哮喘气道炎症指标之一
      • 评估糖皮质激素治疗反应性敏感性指标
    • 动脉血气分析
      • 用于重症检查
        • 严重发作时出现缺氧
          • 过度通气使PaCO2下降→pH上升
            • 缺氧时，外周化学感受器兴奋→代偿呼吸加快→过度通气
            • 表现为呼碱
          • 病情恶化
            • 缺氧和PaCO2潴留
              • PaCO2增加
                • 呼酸
              • 糖酵解
                • 乳酸增加（代酸）
  • 诊断
    • 诊断标准
      • 典型哮喘临床症状和体征
      • 可变气流受限的客观检查
        • 支气管舒张试验阳性
        • 支气管激发试验阳性
      • 符合上诉症状，同时具备气流受限客观检查任一条
    • 哮喘分期及控制水平分级
      • 急性发作期
        • 指喘息、气急、胸闷或咳嗽症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低
        • 分级
          • 轻度
            • 步行、上楼气短、可有焦虑。呼吸频率轻度增加
              • 闻及散在哮鸣音
              • 肺通气功能和血气检查正常
          • 中度
            • 活动感气短、讲话常有中断
              • 可有三凹征
                • 闻及响亮、弥漫哮鸣音
                  • 出现奇脉
                • 使用支气管舒张剂后PEF占预计值60-80%
          • 重度
            • 休息感到气短、端坐呼吸、只能发发单字
              • 呼吸频率大于30次每分，常有三凹征
                • 闻及响亮、弥漫哮鸣音
                  • 心率增加大于120次/分，奇脉
                  • 使用舒张剂后
                    • PEF占预计值<60%或绝对值<100ml/min
                    • 作用<2小时
                      • PaO2 <60nnHg
                        • 正常值80-100；<60为呼衰
                      • PaCO2 ＞45mmHg
          • 危重
            • 不能讲话
              • 胸腹反常运动
              • 哮鸣音减弱或消失
              • 脉率变慢或不规则
      • 慢性持续期
        • 病人虽无哮喘急性发作
          • 但相当长时间内仍有不同频率和不同长度的喘息、咳嗽、胸闷等症状
      • 临床缓解期
        • 病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持一年以上
• 并发症与治疗
  • 并发症
    • 严重发作
      • 气胸
      • 纵隔气肿
      • 肺不张
    • 长期反复发作或感染
      • 慢性并发症
        • 慢阻肺
        • 支气管扩张
  • 治疗
    • 药物治疗
      • 药物分类
        • 缓解性药物
          • 短效β₂受体激动剂（SABA）
            • 急性发作首选
          • 短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA）
            • 用于夜间哮喘多痰患者
          • 短效茶碱
            • 抑制磷酸二酯酶，使cAMP增加
              • 舒张支气管
          • 全身用糖皮质激素（只能短效用，副作用大）
            • 常用药
              • 琥珀酸氢化可的松
              • 甲泼尼龙
        • 控制性药物
          • 吸入型糖皮质激素（ICS）
            • 控制哮喘最有效的药物
              • 长期治疗的首选药物
          • 白三烯调节剂
            • 除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物
              • 尤其适用于阿司匹林哮喘、运动型哮喘
            • 不良反应
              • 轻微
                • 主要为胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿
          • 长效β₂受体激动剂（LABA，不可单独使用）
            • 与ICS联合为最常用哮喘控制性药物
          • 色甘酸钠
            • 预防作用
      • 急性发作期治疗
        • 目的
          • 快速解痉、纠正低氧血症
        • 轻度
          • 经MDI吸入SABA
        • 中度
        • 重度及危重度
          • 持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药，吸氧
          • 尽早静脉应用激素，病情控制后转口服
          • 维持水、电解质平衡
            • 大量补液，补充血容量提高气血交换
          • pH<7.20且合并代酸时
            • 通常另酸勿碱，碱中毒会使P50左移加重缺氧
            • 适当补碱
          • 上述治疗无效，及时给予机械通气治疗
            • 指征
              • 呼吸肌疲劳（胸腹反常运动）
              • PaCO2≥ 45mmHg、意识改变（有创机械通气）

支气管哮喘

• 定义
  • 一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病
    • 主要特征
      • 气道慢性炎症
    • 临床表现
      • 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽
        • 夜间及凌晨发作或加重
          • 迷走神经兴奋
• 病因和发病机制
  • 病因
    • I型过敏反应
  • 发病机制
    • 气道免疫-炎症机制
      • 气道炎症形成机制
        • 由多种炎性细胞、炎症介质和细胞因子共同作用的结果
          • 变应原 （第一次接触）
            • 抗原提呈细胞吞噬（激活）
              • TC（产生IL）
                • 激活B细胞
                  • 产生IgE
                    • 与肥大细胞结合
                      • 气道慢性炎症
                        • 气道高反应性
                          • ≥第二次接触
                            • 释放组胺
                              • 气道收缩/渗出
                                • 可逆性气流受限
      • 气道高反应性（AHR）
        • 气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态
          • 变现为气道出现过强或过早的收缩反应
            • 子主题
        • 哮喘的基本特征
    • 神经调节机制
      • 哮喘病人β肾上腺素受体功能低下
• 病理和临床表现
  • 病理
    • 气道慢性炎症为哮喘的基本特征
      • 表现为
        • 气道上皮下细胞浸润
          • 肥大细胞
          • 嗜酸性粒细胞
          • 巨噬细胞
          • 淋巴细胞
        • 气道黏膜下组织
          • 水肿
          • 微血管通透性增加
        • 长期反复发作者
          • 气道平滑肌肥大/增生
          • 气道上皮细胞黏液化化生
  • 临床表现
    • 症状
      • 典型症状
        • 发作性伴有哮鸣音的呼气性 呼吸困难
          • 伴有气促、胸闷、咳嗽等
            • 经平喘药治疗后缓解或自行缓解
        • 重要临床特征
          • 夜间及凌晨发作或加重
      • 非典型症状
        • 运动型哮喘
          • 青少年运动时出现哮喘
        • 咳嗽变异型哮喘 （CVA）
          • 以咳嗽为唯一症状
        • 胸闷变异性哮喘（CTVA）
          • 以胸闷为唯一症状
    • 体征
      • 典型体征
        • 双肺科闻及广泛的哮鸣音，呼吸音演出
      • 严重后
        • 沉默肺（寂静胸）
          • 哮鸣音减弱或消失
            • 严重气道狭窄
        • 奇脉（吸停脉）
          • 脉搏随呼吸强弱不等
            • 吸气时脉搏减弱或消失
        • 胸腹反常运动
          • 膈肌极度麻痹
• 诊断和检查
  • 实验室和其他检查
    • 肺功能检查
      • 通气功能检测
        • 发作时呈阻塞性通气性功能障碍
          • FVC正常或下降，FEV1、最高呼气量（PEF）下降
          • 残气量及残气量与肺总量比值增加
        • 判断气流受限最重要指标
          • FVE1/FVC%<70%
          • FEV1低于正常预计值80%
      • 支气管激发试验（BPT）
        • 用于测定气道反应性
          • 以吸入激发剂后观察 FEV1、、PEF
            • 判断标准
              • FEV1 下降≥20%判断为阳性
                • 提示存在气道高反应性
        • 适用于
          • 非哮喘发作期
          • FEV1在正常预计值70%以上病人检查
      • 支气管舒张试验（BDT）
        • 可用于COPD鉴别：哮喘+；COPD-
        • 用于测定气道可逆性改变
          • 吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能
            • FEV1较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml，判断阳性
              • 提示存在可逆性气道阻塞
    • 痰嗜酸性粒细胞计数
      • 可作为评价哮喘气道炎症指标之一
      • 评估糖皮质激素治疗反应性敏感性指标
    • 动脉血气分析
      • 用于重症检查
        • 严重发作时出现缺氧
          • 过度通气使PaCO2下降→pH上升
            • 缺氧时，外周化学感受器兴奋→代偿呼吸加快→过度通气
            • 表现为呼碱
          • 病情恶化
            • 缺氧和PaCO2潴留
              • PaCO2增加
                • 呼酸
              • 糖酵解
                • 乳酸增加（代酸）
  • 诊断
    • 诊断标准
      • 典型哮喘临床症状和体征
      • 可变气流受限的客观检查
        • 支气管舒张试验阳性
        • 支气管激发试验阳性
      • 符合上诉症状，同时具备气流受限客观检查任一条
    • 哮喘分期及控制水平分级
      • 急性发作期
        • 指喘息、气急、胸闷或咳嗽症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低
        • 分级
          • 轻度
            • 步行、上楼气短、可有焦虑。呼吸频率轻度增加
              • 闻及散在哮鸣音
              • 肺通气功能和血气检查正常
          • 中度
            • 活动感气短、讲话常有中断
              • 可有三凹征
                • 闻及响亮、弥漫哮鸣音
                  • 出现奇脉
                • 使用支气管舒张剂后PEF占预计值60-80%
          • 重度
            • 休息感到气短、端坐呼吸、只能发发单字
              • 呼吸频率大于30次每分，常有三凹征
                • 闻及响亮、弥漫哮鸣音
                  • 心率增加大于120次/分，奇脉
                  • 使用舒张剂后
                    • PEF占预计值<60%或绝对值<100ml/min
                    • 作用<2小时
                      • PaO2 <60nnHg
                        • 正常值80-100；<60为呼衰
                      • PaCO2 ＞45mmHg
          • 危重
            • 不能讲话
              • 胸腹反常运动
              • 哮鸣音减弱或消失
              • 脉率变慢或不规则
      • 慢性持续期
        • 病人虽无哮喘急性发作
          • 但相当长时间内仍有不同频率和不同长度的喘息、咳嗽、胸闷等症状
      • 临床缓解期
        • 病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持一年以上
• 并发症与治疗
  • 并发症
    • 严重发作
      • 气胸
      • 纵隔气肿
      • 肺不张
    • 长期反复发作或感染
      • 慢性并发症
        • 慢阻肺
        • 支气管扩张
  • 治疗
    • 药物治疗
      • 药物分类
        • 缓解性药物
          • 短效β₂受体激动剂（SABA）
            • 急性发作首选
          • 短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA）
            • 用于夜间哮喘多痰患者
          • 短效茶碱
            • 抑制磷酸二酯酶，使cAMP增加
              • 舒张支气管
          • 全身用糖皮质激素（只能短效用，副作用大）
            • 常用药
              • 琥珀酸氢化可的松
              • 甲泼尼龙
        • 控制性药物
          • 吸入型糖皮质激素（ICS）
            • 控制哮喘最有效的药物
              • 长期治疗的首选药物
          • 白三烯调节剂
            • 除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物
              • 尤其适用于阿司匹林哮喘、运动型哮喘
            • 不良反应
              • 轻微
                • 主要为胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿
          • 长效β₂受体激动剂（LABA，不可单独使用）
            • 与ICS联合为最常用哮喘控制性药物
          • 色甘酸钠
            • 预防作用
      • 急性发作期治疗
        • 目的
          • 快速解痉、纠正低氧血症
        • 轻度
          • 经MDI吸入SABA
        • 中度
        • 重度及危重度
          • 持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药，吸氧
          • 尽早静脉应用激素，病情控制后转口服
          • 维持水、电解质平衡
            • 大量补液，补充血容量提高气血交换
          • pH<7.20且合并代酸时
            • 通常另酸勿碱，碱中毒会使P50左移加重缺氧
            • 适当补碱
          • 上述治疗无效，及时给予机械通气治疗
            • 指征
              • 呼吸肌疲劳（胸腹反常运动）
              • PaCO2≥ 45mmHg、意识改变（有创机械通气）