导图社区 外科学·水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调（二）
外科学的水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调章节的镁和钙磷代谢紊乱、酸碱平衡紊乱部分的知识点归纳，包括了高镁、低镁、高钙、低钙、高磷、低磷以及酸碱中毒的相关内容
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外科学·水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调（二）
镁及钙磷代谢紊乱
镁代谢紊乱
概念
作用
调节各种离子通道的电流
维持心肌、骨髓肌及胃肠道平滑肌的兴奋性
催化体内多种酶、参与ATP代谢
调控细胞生长
分布
60%，骨骼
1~2%，ECF
38~39%，组织细胞内
特点
血清镁，0.75~0.125mmol/L
肾脏调节平衡
血清半衰期，1d
低镁血症
血清镁<0.75mmol/L
原因
补充少
长期禁食、厌食、长时间肠外营养未补充镁
大量丢失
胃肠道丢失
严重腹泻、长期胃肠减压引流、肠瘘、短肠综合征等
肾脏丢失
利尿剂、肾疾患（重吸收↓）
高钙血症、糖尿病酮症酸中毒、甲亢、甲状旁腺功能减退（肾小管的重吸收↓）
表现
与钙缺乏相似
肌震颤、手足搐搦、 Chvostek征阳性、癫痫大发作
眩晕、共济失调、手足徐动症、肌无力和肌萎缩
心律失常
P-R间期和 Q-T间期延长
治疗
同时注意纠正低血钙、低血钾、低血磷、碱中毒等其他电解质紊乱
轻度无症状
口服补充镁剂
静脉补充镜（口服吸收障碍者）
有症状或严重者
25%硫酸镁 5~10ml，加入5%葡萄糖溶液，缓慢滴注
高镁血症
血清镁>1.25mmol/L
肾衰竭（急、慢性肾衰竭少尿或无尿期）
严重脱水伴少尿
肾脏排镁障碍
肾上腺皮质功能减退、甲减
静脉内补镁过多过快
分解代谢亢进疾病
细胞内镁外移（ICF→ECF）
嗳气、呕吐、便秘、尿潴留等
抑制内脏平滑肌
乏力、疲倦、腱反射减退、肌肉迟缓性麻痹、嗜睡或昏迷
抑制神经肌兴奋性传递
抑制房室和心室内传导，降低心肌兴奋性
ECG——传导性阻滞和心动过缓
轻度高镁血症（肾功能正常）
无需特殊治疗
高镁血症（明显心血管症状）
立即静脉注射钙剂（10%葡萄糖酸钙（或氯化钙）溶液 10～20ml，缓慢注射）
对抗镁对心脏和肌肉的抑制
扩大血容量+利尿剂
透析治疗
钙磷代谢紊乱
钙
形成和维持骨髓、牙齿结构
维持细胞的正常生理功能
调节细胞功能和酶的活性
维持神经－肌肉兴奋性
参与凝血过程
磷
细胞膜、核酸的组成成分
参与能量代谢，调控生物大分子的活性
组成血液缓冲体系
血钙（血清总钙量），2.25 ~2.75mmol/L
血磷（血清无机磷），1.1~1.3mmol/L
低钙血症
血钙<2.25mmol/L
病因
VD缺乏
摄入与吸收缺少（梗阻性黄疸、慢性腹泻、脂肪泻等）、光照不足
VD羟化障碍
肝硬化、肾衰竭等
甲状旁腺功能减退（PTH↓）
慢性肾衰竭+肠道钙吸收减少（血磷↑，血钙↓）
急性膜腺炎+胰高糖素分泌亢进（PTH反应性↓+钙与脂肪酶结合形成钙皂）
神经肌肉兴奋性升高
口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进、 Chvostek征阳性、喉和气管痉挛、癫痫发作
精神症状
烦躁不安、抑郁、认知能力减退
ECG——Q-T间期和 ST段明显延长
传导阻滞等心律失常、室颤、心力衰竭
骨髓疼痛、病理性骨折、骨骼畸形
治疗原发病
钙剂——骨化三醇加碳酸钙或葡萄糖酸钙等（维持血清钙浓度在正常值下限）
出现手足抽搐、喉头痉挛等症状
①10%葡萄糖酸钙，10~20ml，稀释后缓慢静脉注射
急救、缓解症状
②10%葡萄糖酸钙，稀释于5%葡萄糖溶液，缓慢滴注
至血清钙达到正常值下限
高钙血症
血钙>2.75mmol/L
甲状旁腺功能亢进
甲状旁腺腺瘤或增生
VD中毒
白血病、多发性骨髓瘤等恶性肿瘤，或恶性肿瘤骨转移
轻度
无特异性症状
中重度
疲乏无力、精神不集中、失眠、抑郁、腱反射迟钝、肌力下降、神志不清或昏迷
恶心、呕吐、便秘
尿路结石、骨髓疼痛、畸形或病理性骨折
骨骼系统
心肌兴奋性增加、心律失常
ECG——Q-T间期缩短
诊断
血清蛋白浓度正常、且血清钙>2.75mmol/L
病因治疗
甲状旁腺功能亢进者，切除腺瘤
降低血钙
增加肾脏排出
袢利尿剂、增加血容量
抑制骨吸收
降钙素CT
唑来膦酸盐（治疗恶性肿瘤骨转移的标准治疗）
减少胃肠道吸收
糖皮质激素制剂
抑制VD、胃肠道吸收↓、肾脏排出↑
口服磷制剂
胃肠道吸收↓
透析
低磷血症
血清无机磷＜0. 8mmol/L
肠道吸收↓
饥饿、长期禁食，反复呕吐、腹泻等
肾脏排泄↑
急性乙醇中毒、甲状旁腺功能亢进、长期应用GC或利尿剂、代谢性酸中毒、糖尿病等
磷转移（ECF→ICF）
胰岛素、雄性激素、大量静脉输注葡萄糖
长期肠外营养未补充磷制剂
轻度低磷血症
无特异性临床表现
中度低磷血症
代谢性脑病
易激动、神志障碍、木僵、昏迷
肌无力、呼吸困难，呼吸衰竭
食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘等
重度低磷血症
心律失常、急性心力衰竭、心搏骤停、低血压、休克等
病史、临床症状、实验室检查（测定尿磷、血磷）
针对病因治疗
不处理，或每日口服补充磷1~2g
严重低磷血症
静脉补充磷
<0.3mmol/L，0.3mmol/kg，24h
0.3~0.6mmol/L，50~60mmol/d
注意低钙血症、抽搐、低血压、腹泻等并发症
高磷血症
血清无机磷>1.6mmol/L
肾脏排泄减少
急、慢性肾功能不全
甲状旁腺功能低下
VD中毒（重吸收↑）
甲状腺功能亢进（溶骨功能↑）
磷外移（ICF→ECF）
急性酸中毒、骨骼肌破坏、高热、恶性肿瘤等
无特殊临床症状，但常伴继发性低钙血症
急性高磷血症，增加钙磷沉淀风险
无症状或肾功能正常
症状明显或急性肾衰竭
血液透析
慢性高磷血症
限制食物摄入，口服钙盐、氢氧化铝等
酸碱平衡失调
代谢性酸中毒
血浆原发性HCO3-减少
碱性物质丢失过多
严重腹泻、肠瘘、胰瘘、胆道引流等
肾脏排酸保碱功能障碍
肾衰竭、肾小管中毒
碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺等）
酸性物质产生过多
乳酸性酸中毒、酮症酸中毒等
外源性固定酸摄入过多
阿司匹林、氯化铵、盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸等药物
高钾血症
调节机制
H+，被血浆缓冲系统缓冲（HCO3-等）
H+↑→化学感受器→呼吸中枢↑→呼吸深度、频率↑→CO2排出↑
降低血液中H2CO3浓度，维持 HCO3-：H2CO3
肾——重吸收HCO3-↑，H+、NH4+分泌↑
临床表现
无明显症状
疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦躁
呼吸加快加深（Kussmaul呼吸）
心肌收缩力↓、周围血管对儿茶酚胺敏感性↓
心律不齐、急性肾功能不全和休克
轻微腹痛、腹泻、恶心、呕吐、胃纳下降
酮症酸中毒者
面颊潮红，HR↑，血压偏低，呼出气带酮味
根据有无严重腹泻、肠瘘或休克等病史
有深而快的呼吸症状
动脉血气分析、血生化检测
pH<7.35
HCO3-明显下降
SB↓、AB↓、BB↓、PaCO2↓、BE负值↑
AB>SB
首先针对原发病的治疗，辅以补充液体、纠正缺水
乳酸性酸中毒
纠正循环障碍、改善组织灌注、控制感染
糖尿病酮症酸中毒
及时输液、应用膜岛素、纠正电解质紊乱
注意防治低钾血症和低钙血症等并发症
症状较轻（HCO3-=16～18mmol/L）
无需使用碱剂，自行纠正
轻度（低血容量性休克所致）
补液、输血以纠正休克，之后酌情使用碱剂
碱剂——碳酸氢钠最常见
重症酸中毒（血浆HCO3-<10mmol/L）
立即输液，同时使用碱剂
①静脉输注5%NaHC03 溶液 100~250ml
②2~4h，复查动脉血血气分析及血浆电解质浓度
③再酌情考虑继续用药
代谢性碱中毒
血浆HCO3-原发性↓
酸性物质丢失过多
呕吐剧烈、长时间胃肠减压
髓袢或噻嗪类利尿剂
钠和氯的重吸收↓，H+、K+的分泌↑
肾上腺皮质激素增多（Ald↑等）
碱性物质摄入过多
消化性溃疡患者，服用大量碳酸氢盐
静脉输注大量碳酸氢钠
摄入大量乳酸钠、乙酸钠等碱性药品
大量输注含柠檬酸盐的库存血
H+内移（ECF→ICF）
低钾血症
机体代偿
呼吸的代偿较快
H+↓→呼吸中枢↓→呼吸变浅变慢→CO2排出↓
肾的代偿较慢
肾小管上皮，CA、谷氨酰胺酶活性↓→碳酸氢根重吸收↓，H+、NH4+分泌↓
无明显症状，被原发病掩盖
神经肌肉系统
烦躁不安、精神错乱或谵妄等CNS兴奋表现
面部及肢体肌肉抽动、腱反射亢进、手足抽搐等
呼吸系统
呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，换气量减少
心血管系统
心律失常、心脏传导阻滞、血压下降、心搏骤停
代偿期
pH，基本正常
HCO3-、BE，一定程度增高
失代偿
pH、HCO3-明显↑
PaCO2继发性升高
AB↑、SB↑、BB↑、BE正值↑
积极治疗原发疾病
严重碱中毒
0.1~0.2mol/L稀盐酸溶液（1mol/L盐酸，100ml，溶入0.9%NaCl或5%葡萄糖溶液1000ml），中心静脉导管，慢滴（25~50ml/h）
每4~6h，监测血气分析及血电解质
呼吸性碱中毒
血浆碳酸浓度原发性↓
通气过度（刺激呼吸中枢）
CNS疾病（脑血管障碍、脑炎、脑外伤或脑肿瘤等）
癔症等（精神性通气过度）
某些药物如水杨酸、铵盐等
机械通气使用不当（潮气量设置过量）
通气过度（机体代谢亢进→呼吸中枢兴奋）
高热、甲亢 、疼痛、创伤、G-菌败血症等
呼吸运动↑（低氧刺激）
环境氧分压低、低氧血症
急性呼吸性碱中毒
细胞内外离子交换、细胞内缓冲系统
慢性呼吸性碱中毒
肾脏代偿
呼吸急促、心率加快
促进神经肌肉兴奋性增高
手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤、手足搐搦等
眩晕、神志淡漠意识障碍等神经系统功能障碍症状
代偿前
PaCO2↓
pH↑
AB＜SB
代偿后
AB、SB、BB↓，BE负值↑
治原发病和去除引起通气过度的原因
吸入含5%CO2的混合气体，或嘱病人反复屏气，或用纸袋罩住口鼻使其反复吸回呼出的CO2
精神性通气过度
镇静剂
通气过度（呼吸机使用不当）
调整呼吸频率及潮气量
通气过度+呼吸急促（病情危重、CNS病变）
药物阻断其自主呼吸，呼吸机辅助
呼吸性酸中毒
血浆HCO3-原发性↑
CO2排出障碍
颅脑损伤、脑血管意外、呼吸中枢抑制剂、麻醉药物用量过大、呼吸机使用不当
呼吸障碍
急性呼吸性酸中毒
喉头痉挛或水肿、异物堵塞气管、溺水等
慢性呼吸性酸中毒
慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、严重胸廓畸形、呼吸肌麻痹、气胸或胸腔积液
通气障碍
心源性急性肺水肿、重度肺气肿、严重肺炎、肺广泛纤维化等
CO2摄入过多
急性重症
呼吸急促、呼吸困难
神经系统症状明显
头痛、视野模糊、烦躁不安、震颤、神志不清、谵妄、昏迷等
脑缺氧、脑水肿、脑疝、呼吸骤停
外周血管扩张、BP↓、心律失常
慢性
咳嗽、气促、呼吸困难、发绀等缺氧症状
有呼吸功能受影响病史
有呼吸性酸中毒症状
血气参数分析
pH↓
PaCO2↑、AB↑、SB↑、BB↑、BE正值↑
迅速去除引起通气障碍的原因，改善通气功能
插管、机械通气
静脉注射纳洛酮（吗啡→呼吸中枢抑制）
积极治疗原发病
控制感染、扩张小支气管、促进排痰等
混合性酸碱平衡失调
双重性酸碱失衡
呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒
呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒
高阴离子间隙的代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒
三重性酸碱失衡
呼吸性酸中毒合并高阴离子间隙的代谢性酸中毒＋代谢性碱中毒
呼吸性碱中毒合并高阴离子间隙的代谢性酸中毒＋代谢性碱中毒
