内科学——呼吸——肺血栓栓塞症

内科学思维导图开始更新啦，更新顺序先是消化呼吸，然后心血管，再内分泌，然后再其他的，根据九版教材，八年制三版教材和小亮老师课程整理，初学者希望和大佬们多多交流。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

5. 肺血栓栓塞症

• 概念
  • 肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等
  • 肺血栓栓塞症：肺栓塞最常见类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病
• 栓子来源：深静脉血栓形成（DVT），与PTE合成静脉血栓栓塞症（PTE）
• 危险因素：静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态（Virchow三要素）
• 病理生理机制
  • 血流动力学改变
    • 肺动脉压升高，右心功能不全，体循环低血压甚至休克
    • 心肌缺血（特别是右心室内膜下心肌），诱发心绞痛
  • 气体交换障碍
    • 肺泡无效腔增大，通气血流比值增加，肺换气功能障碍，导致低氧血症，一型呼衰
  • 肺梗死
  • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
• 临床表现
  • 症状
    • 不明原因呼吸困难或气促，活动后明显（最常见）
    • 胸痛
    • 晕厥（可为唯一或首发症状）
    • 烦躁不安、惊恐、濒死感
    • 咯血（少量）
    • 咳嗽心悸
  • 体征
    • 呼吸急促，发绀，肺部哮鸣音和（或）细湿啰音
    • 颈静脉充盈或搏动（肺动脉高压、右心功能不全）、肺动脉瓣区第二心音亢进或通常分裂，三尖瓣区收缩期杂音
    • 可伴发热
• 诊断
  • 临床疑似诊断的后续检查手段
    • 血浆D-二聚体：特异度低（阳性不可诊断），灵敏度高（阴性可排除）
      • 常用于筛查，不用于诊断，界值：500ug/L（ELISA）
    • 动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差增大，pH增大
    • 心电图
    • X线胸片：右心扩大，右下肺动脉干增宽或伴截断征，可继发肺不张
    • 超声心动图：诊断右心功能障碍
    • 下肢深静脉检查（超声多用）
  • 进一步明确诊断
    • CT肺动脉造影（CTPA）：无创，金标准，精确发现段以上肺动脉损伤
      • 阳性征象（主要）：肺动脉内低密度充盈缺损
    • 放射性核素肺通气/血流灌注显像
      • 远端肺动脉诊断价值更高，可用于肾功能不全与碘造影剂过敏者
    • 磁共振成像和磁共振肺动脉造影：对段以下肺动脉诊断价值有限
      • 用于肾功能严重受损，碘造影剂过敏，妊娠病人
    • 肺动脉造影：有创介入检查，以前的金标准，主要阳性征象同CTPA
  • 寻找PTE的成因和危险因素
    • 明确有无DVT
    • 寻找发生DVT和PTE的诱发因素
• 临床分型（见治疗）
• 鉴别诊断
• 治疗
  • 一般处理与呼吸循环支持治疗
  • 抗凝治疗（基本治疗方法）
    • 药物：肝素、低分子肝素、华法林、黄达肝葵钠、直接口服抗凝药
    • 用药时长
      • 一般情况，危险因素明确：3个月
      • 栓子来源不明的首发病例：6个月
      • 复发性VTE或危险因素长期存在：至少12个月，甚至终身
    • 禁忌症：活动性出血、凝血功能障碍、未与控制的严重高血压
  • 溶栓治疗（高危必要，中危需要根据情况个性化给药）
    • 药物：重组组织性纤溶酶原激活剂（rt-PA)、链激酶（SK）、尿激酶（UK）
    • 时间窗：≤14天，近期有新发PTE征象可延长
    • 监测指标：每2-4小时测定一次APTT
    • 绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血。对于致死性大面积PTE，上述可视为相对禁忌证
  • 补充抗凝与溶栓治疗的选择
  • 肺动脉导管碎解和抽吸血栓
  • 肺动脉血栓摘除术
  • 放置腔静脉滤镜
  • CTEPH治疗：口服华法林，维持INR在2-3。