内科学——呼吸——肺结核

内科学思维导图开始更新啦，更新顺序先是消化呼吸，然后心血管，再内分泌，然后再其他的，根据九版教材，八年制三版教材和小亮老师课程整理，初学者希望和大佬们多多交流。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

8. 肺结核

• 概述
  • 结核分枝杆菌致病，传染源主要是结核病病人，即痰直接涂片阳性者，飞沫传播是肺结核最重要的传播途径
  • 在人体中的发生发展
    • 原发感染：原发病灶，肿大的气管支气管肺门淋巴结核呈原发综合征，95%可自愈，少数休眠
    • 结核病免疫与迟发性变态反应
      • 结核分枝杆菌不分泌毒素，通过细胞免疫对人体造成破坏，CD4+T细胞参与。
      • 免疫反应与变态反应的区别
    • 继发性肺结核（与原发对比记忆）
• 病理过程：炎性渗出、增生和干酪样坏死
• 临床表现
  • 症状
    • 咳嗽咳痰
    • 咯血
      • 痰中带血：毛细血管扩张、破裂
      • 中等量以上：小血管（支气管动脉）损伤，空洞壁血管瘤破裂
      • 咯血后持续发热不退：结核病灶播散
    • 午后潮热（低热）、盗汗
    • 体重减轻，贫血
    • 女性可月经不调或闭经
  • 体征
    • 小范围病变：无明显体征
    • 渗出范围大或干酪样坏死：肺实变体征
    • 较大空洞病变：支气管呼吸音
    • 较大范围纤维条索形成：气管患侧移位。患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，呼吸音减弱可闻及湿啰音
    • 结核性胸膜炎：胸腔积液征
    • 支气管结核：局限性哮鸣音
    • 结核性风湿症：类风湿表现，女性多见，累及四肢大关节（附近结节性或环形红斑间歇出现）
• 肺结核诊断
  • 病史和症状体征
    • 症状体征，既往史（初诊，复诊，用药）、肺结核接触史
  • 辅助检查
    • X线：常规首选，多在上叶尖后段、下叶背段和后基底段发现密度不均，边缘较清晰，变化较慢病灶，易形成空洞和播散病灶
    • CT提高分辨率，更利于鉴别诊断和发现细微病变
    • 痰结核分枝杆菌检查
      • 标本采集
        • 初诊至少三份，清晨痰、夜间痰、即时痰
        • 复诊每次两份
        • 无痰患者采用痰诱导技术
      • 痰涂片检查：检出率低，只能说明含有抗酸杆菌，无法辨别是结核性还是非结核性
      • 痰培养（金标准）
        • 改良罗氏法：需2-8周的培养时间
        • 液体培养基和测定细菌代谢产物的BACTEC-TB 960法：10天
      • 药物敏感性测定
      • 其他
    • 纤维支气管镜：支气管结核与淋巴结支气管瘘的诊断。
    • 结核菌素试验（PPD）：本质是变态反应
      • 可检出结核分枝杆菌感染，不能诊断疾病也不能排除诊断
      • 儿童和青少年有参考意义，未接种卡介苗的婴幼儿诊断意义较大
      • 假阴性的情况（麻豆爱小米，营养脑癌症）
        • 感染后4-8周内
        • 营养不良，HIV感染，麻疹，水痘，癌症、
        • 严重细菌感染包括重症结核病（粟粒性肺结核、结核性脑膜炎）
    • γ-干扰素释放试验：成本高，未广泛应用
  • 肺结核的诊断顺序
  • 肺结核分类标准
    • 原发型肺结核：原发综合征：原发病灶、引流淋巴管炎、肿大肺门淋巴结
    • 血行播散型肺结核
      • 急性：影像表现三均匀（大小密度分布）
      • 亚急性、慢性：影像表现三不均匀
    • 继发型肺结核
      • 浸润性肺结核：影像学表现为肺尖和锁骨下小片状或斑点状阴影
      • 空洞型肺结核：虫噬样空洞、薄壁，可出现张力性空洞、干酪溶解性空洞
        • 净化空洞：应用有效的化学治疗后，出现空洞不闭合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖
        • 开放菌阴综合征：有些病人空洞还残留一些干酷组织，长期多次查痰阴性
      • 结核球：卫星灶，内有钙化灶或坏死形成空洞
      • 干酪性肺炎
        • 大叶性：（X线）大叶密度性均匀磨玻璃阴影，逐渐出现溶解区和虫噬样空洞，可出现播散病灶
        • 小叶性：（X线）小叶斑片播散病灶
      • 纤维空洞性肺结核
        • 病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，
        • 双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，
        • 患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿
        • 长期痰菌阳性且耐药
      • 结核性胸膜炎：结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸
      • 其他肺外结核
      • 菌阴性结核：三次痰涂片和一次痰培养均为阴性的肺结核
        • 诊断标准
  • 痰菌检查记录格式：涂（+）、涂（-）、培（+）、培（-），（无痰）、（未查）
  • 治疗状况记录
    • 初治： 有下列情况之一者谓初治：①尚未开始抗结核治疗的病人； ②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的病人；③不规则化疗未满1个月的病人
    • 复治： 有下列情况之一者为复治：①初治失败的病人；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的病人；③不规则化疗超过1 个月的病人；④慢性排菌病人
  • 鉴别诊断
• 治疗——化学药物治疗
  • 原则：早期、规律、全程、适量、联合，（早恋适当规劝）整个过程分强化、巩固两个阶段
  • 主要作用：杀菌、防止耐药菌产生、灭菌
  • 生物学机制
    • 不同菌群的作用
    • 耐药性：联合用药防止耐药性的产生
    • 间歇化疗：氨硫脲不适用
    • 顿服
  • 常用药物
  • 标准化疗方案
  • 耐多药肺结核，MDR-TB（至少耐异烟肼和利福平）、广泛耐多药结合（XDR-TB）
    • 治疗原则
      • 详细了解病人用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况；尽量做药敏试验；
      • 严格避免只选用一种新药加到原失败方案；
      • WHO 推荐尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药物；
      • 不使用交叉耐药的药物；
      • 治疗方案至少含4 种二线的敏感药物；至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS 或环丝氨酸
      • 药物剂量依体重决定；
      • 加强期应为9 ～ 12 个月，总治疗期为20 个月或更长，以治疗效果决定
    • 监测治疗以痰培养为准
  • 其他治疗
    • 咯血的治疗 （肺结核的常见症状）
      • 少量咯血：多以安慰病人、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺(止血敏）、卡巴克洛(安络血）等药物止血。
      • 大量咯血：首选垂体后叶素缓慢静脉注射，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭病人和孕妇禁用
      • 支气管动脉破裂造成的大咯血：支气管动脉栓塞法
    • 糖皮质激素：仅用于结核毒性症状严重者，且必须确保在有效抗结核药物治疗的情况 下使用。
    • 外科治疗
      • 适应证：经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效者。
• 肺结核与相关疾病
  • HIV/AIDS
    • 结核病是 HIV/AIDS 最常见的机会感染性疾病
    • HIV 与结核分枝杆菌双重感染病例的临床特点
      • 症状和体征多(如体重减轻，长期发热，持续性咳嗽)
      • 淋巴结肿大多见(全身淋巴结肿大，触痛，胸片示肺门淋巴结肿大成团块状)
      • 下叶病变多见
      • 胸膜和心包有渗出
      • 治疗过程中常出现药物不良反应
      • 耐药菌株多
      • 结核菌素试验常为阴性
  • 肝炎
    • 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用。
    • 约 20%的病人可出现无症状的轻度转氨酶升高，无需停药。
    • 有食欲不振、黄疸、肝大应立即停药，直至肝功能恢复正常。
    • 肝炎严重,肺结核又必须治疗，考虑使用 2SHE/ 10HE 方案。
  • 糖尿病
    • 糖尿病合并肺结核有逐年增高趋势。肺结核的治疗必领在控制糖尿病的基础上才能奏效。
    • 化疗原则与单纯肺结核相同，只是治疗期可适当延长。
  • 硅沉着病
    • 并发肺结核的高危人群
    • III期硅沉着病合并肺结核的比例可高达50%以上
    • 治疗与单纯肺结核的治疗相同
• 防治策略与措施
  • 全程督导化学治疗
  • 病例报告和转诊
  • 病例登记和管理
  • 卡介苗接种
  • 预防性化学治疗