导图社区 内科学——呼吸——急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
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10. 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
定义:由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。主要病理特征是炎症反应导致的肺微血管内皮及肺泡上皮受损,肺微血管通透性增高,肺泡腔渗出富含蛋白质的液体,进而导致肺水肿及透明膜形成。主要病理生理改变是肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调。临床表现为呼吸窘迫及难治性低氧血症,肺部影像学表现为双肺弥漫渗出性改变。
病因
分为肺内因素(直接因素)与肺外因素(间接因素)
常见危险因素:肺炎、非肺源性感染中毒症、胃内容物吸入、大面积创伤、肺挫伤、胰腺炎、吸入性肺损伤、重度烧伤、非心源性休克、药物过量、输血相关肺损伤、肺血管炎、溺水
病理生理
临床表现
原发病(常考急性重症胰腺炎、重症肺炎)起病后72 小时内发生,几乎不超过7 天
症状:原发病+呼吸困难+顽固性低氧血症(吸氧不可改善,不能用其他心肺疾病解释)
体征:早期无异常,仅在双肺底少量细湿啰音;后期多可闻及水泡音,可有管样呼吸音
辅助检查
X线(首选)
双肺外侧带斑片状大片磨玻璃状浸润影(白肺)
动脉血气分析(确诊)
典型特点:PaO2,PaCO2均降低,pH升高
氧合指数
心脏超声和Swan-Ganz检查
前者明确心脏状况和指导治疗
后者测量肺动脉楔压(PAWP)
正常:<12mmHg
ARDS:一般小于18
左心衰:>18
由于ARDS与左心衰可同时存在,故PAWP>18无法排出ARDS诊断
诊断(柏林定义)
明确诱因下1 周内出现的急性或进展性呼吸困难
胸部X 线平片/胸部CT 显示双肺浸润影,不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释
呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释
低氧血症
治疗
原发病治疗(首要原则和基础):特别重视感染的治疗(宜选用广谱抗生素)
纠正缺氧:
高浓度给氧,使PaO2≥ 60mmHg 或SaO2≥90%
轻症者可面罩给氧,多数需机械通气
机械通气:复张萎陷的肺泡并使其维持开放状态,以增加肺容积和改善氧合, 同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤
遵循肺保护性通气策略
合适水平的PEEP
对血容量不足的病人,应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足;同时不能过量,以免加重肺水肿
从低水平开始,先用5cmH2O,逐渐增加至合适的水平,争取维持PaO2 >60 mmHg 而且FiO2<0.6 。一般PEEP 水平为8~18 cmH2O
小潮气量(6~8 ml/kg,将吸气平台压控制在30-35 cmH2O以下)
可允许一定程度的CO2 滞留和呼吸性酸中毒(pH7.25~7.30 ),即允许性高碳酸血症
合并代谢性酸中毒时需适当补碱
液体管理:合理限制补液,有低血压和重要脏器(如肾脏)低灌注的病人应首先保证充足的血容量
营养支持与监护
其他