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眼科学 思维导图 第2章 眼科学基础
本思维导图主要内容有：第一节眼的组织与解剖、第二节眼的胚胎发育、第三节眼的生理生化、第四节眼遗传学概述、第五节眼科用药概述。 重点明确，框架清晰，不仅仅是书本的复刻，还有知识点的串联与补充。
编辑于2022-10-15 03:27:35
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眼科学 思维导图 第2章 眼科学基础
第一节 眼的组织与解剖
前言
视觉器官包括眼球、眼眶、眼的附属器、视路、视皮层以及眼的相关血管神经结构等
一、眼球
前言
眼球近似球形，其前面是透明的角膜，其余大部分为乳白色的巩膜，后面有视神经与颅内视路及视觉中枢连接
正常眼球前后径在人刚出生时约16mm，3岁时达23mm，成年时为24mm，垂直径较水平径略短
眼球位于眼眶前部，借助眶筋膜、韧带与眶壁联系，周围有眶脂肪垫衬，其前面有眼睑保护，后部受眶骨壁保护
眼球向前方平视时，一般突出于外侧眶缘12~14mm，受人种、颅骨发育、眼屈光状态等因素影响，但两眼球突出度相差通常不超过2mm
眼球由眼球壁和眼球内容物所组成
（一）眼球壁
前言
前部的角膜为单层纤维膜，后部的眼球壁可分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜
1.外层
（1）角膜
位于眼球前部中央，呈略向前凸的透明偏横椭圆形组织结构，是重要的屈光系统构成部分，横径约11.5~12mm，垂直径约10.5~11mm
角膜曲率半径的前表面约为7.8mm，后内面约为6.8mm
角膜中央厚度约0.5mm，周边厚度约1.0mm
组织学上从前向后分为
①上皮层细胞
厚约35μm，由5~6层鳞状上皮细胞组成，无角化，排列特别整齐，易与其内面的前弹力层分离
②前弹力层
厚约12μm，为一层均质无细胞成分的透明膜
③基质层
厚约500μm，占角膜厚度的90%，由近200层排列规则的胶原纤维束薄板组成，其间有角膜细胞和少数游走细胞，并有黏蛋白和糖蛋白填充
④后弹力层
为较坚韧的透明均质膜，成年人厚约10~12μm
⑤内皮细胞层
厚5μm，为一层六角形扁平细胞构成，细胞顶部朝向前房，基底面向后弹力层
补充
（2）巩膜
质地坚韧，呈乳白色，主要由致密而相互交错的胶原纤维组成
巩膜厚度各处不同，眼外肌附着处最薄（0.3mm），视神经周围及角巩膜缘处最厚（1.0mm）
组织学上巩膜分为
表层巩膜、巩膜实质层和棕黑板层
表层巩膜有致密的血管结缔组织，角膜缘后的区域有巩膜内血管丛（房水静脉）
此外贯通巩膜全层的巩膜导管内有动脉、静脉和神经通过
巩膜其余部位几乎无血管
巩膜表面被眼球筋膜包裹，前面又被球结膜覆盖，于角膜缘处角膜、巩膜和结膜、筋膜在此相互融合附着
（3）角膜缘
是角膜和巩膜的移行区，由于透明的角膜嵌入不透明的巩膜内，并逐渐过渡到巩膜，所以在眼球表面和组织学上没有一条明确的分界线
角膜缘解剖结构上是前房角及房水引流系统的所在部位，临床上有是许多内眼手术切口的标志部位，组织学上还是角膜干细胞所在之处，因此十分重要
一般认为角膜缘前界位于连接角膜前弹力层止端与后弹力层止端的平面，后界定于经过房角内的巩膜突或虹膜根部并垂直于眼表的平面，各象限不同，宽约1.5~2.5mm
在活体外观上角膜缘部可见各约1mm宽的前部半透明区（即从前弹力层止端到后弹力层止端）以及后部的白色巩膜区（即后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部，包含有小梁网及Schlemm管等组织结构）
（4）前房角
位于周边角膜与虹膜根部的连接处
在角膜缘内面有一凹陷称巩膜内沟，沟内有网状组织（小梁网）及Schlemm管
沟的后内侧巩膜突出部分为巩膜突
在前房角内可见到如下结构
从前外至后内依次为Schwalbe线、小梁网和Schlemm管、巩膜突、睫状带和虹膜根部
小梁网系多层束状或板片状的扁平、交叉网孔样结构，每一小梁束由胶原纤维核心和其外被的内皮细胞组成
滤过房水的小梁网可分为葡萄膜部（前房侧）、角巩膜部和近小管组织（Schlemm管侧）三部分，近小管组织是房水外流的主要阻力部位
Schlemm管是围绕前房角一周的房水输出管道，由若干扁平小腔隙相互吻合而成，内壁仅由一层内皮细胞与小梁网相隔，外壁有25~35条集液管与巩膜内静脉（房水静脉）沟通
前房角是房水排出眼球的主要通道
2.中层
前言
为葡萄膜，又称血管膜、色素膜，富含黑色素和血管
此层由相互衔接的3部分组成，由前到后为虹膜、睫状体和脉络膜
（1）虹膜
为一圆盘状膜，自睫状体伸展到晶状体前面，将眼球前部腔隙隔成前房与后房
虹膜悬在房水中，表面有辐射状凹凸不平的皱褶称虹膜纹理和隐窝
虹膜的中央有一2.5~4mm的圆孔称为瞳孔
距瞳孔缘约1.5mm的虹膜上有一环形齿轮状隆起称为虹膜卷缩轮，此轮将虹膜分成瞳孔区和睫状区
虹膜周边与睫状体连接处为虹膜根部，此部很薄，当眼球受钝挫伤时，易从睫状体上离断
虹膜由前面的基质层和后面的色素上皮层构成
基质层是由疏松的结缔组织和虹膜色素细胞所组成的框架网，神经、血管走行其间
瞳孔括约肌（平滑肌）呈环形分布与瞳孔缘部的虹膜基质内，受副交感神经支配，司缩瞳作用
基质内色素上皮内的色素含量多少决定虹膜的颜色，棕色虹膜色素致密，蓝色虹膜色素较少
色素上皮层分前后两层，两层细胞内均含致密黑色素，故虹膜后面颜色深黑，在前层的扁平细胞前面分化出肌纤维，形成瞳孔开大肌（平滑肌），受交感神经支配，司散瞳作用
（2）睫状体
为位于虹膜根部与脉络膜之间的宽约6~7mm的环状组织，其矢状面略呈三角形，巩膜突是睫状体基底部附着处
睫状体前1/3较肥厚称睫状冠，宽约2mm，富含血管，内表面有70~80个纵行放射状嵴样皱褶称睫状突，后2/3薄而平坦称睫状体扁平部，为视网膜玻璃体手术进入眼内的切口部位
扁平部与脉络膜连接处呈锯齿状称锯齿缘，为睫状体后界
（3）脉络膜
为葡萄膜的后部，前起锯齿缘，后止于视乳头周围，介于视网膜与巩膜之间，有丰富的血管和黑色素细胞，组成小叶状结构
脉络膜平均厚约0.25mm，有三层血管组成
外侧的大血管层，中间的中血管层，内侧的毛细血管层，借玻璃膜与视网膜色素上皮相连
睫状后长动脉、睫状后短动脉、睫状神经均经脉络膜上腔通过
3.内层
为视网膜，是一层透明的膜，位于脉络膜的内侧
视网膜后极部有一无血管凹陷区，解剖上称中心凹，临床上称为黄斑，乃由于该区含有丰富的黄色素而得名
其中央有一小凹，解剖上称中心小凹，临床上称为黄斑中心凹，是视网膜上视觉最敏锐的部位
黄斑区色素上皮细胞含有较多色素，因此在检眼镜下颜色较暗，中心凹处可见反光点，称中心凹反射
视盘，又称视乳头，是距黄斑鼻侧约3mm，大小约1.5mm×1.75mm，境界清楚的橙红色略呈竖椭圆形的盘状结构，是视网膜上神经节细胞轴突纤维汇集组成视神经，向视觉中枢传递出眼球的部位，视盘中央有小凹陷区，称视杯或视凹
生理凹陷
正常人视杯/视盘（C/D）多在0.3以下
视网膜是由胚胎时期神经外胚叶形成的视杯发育而来，视杯外层形成单一的视网膜色素上皮层，视杯内层则分化为视网膜神经感觉层，二者间有一潜在间隙，临床上视网膜脱离即由此处分离
两大层，十小层
视网膜色素上皮为排列整齐的单层六角形细胞，黄斑部较厚，周边部边薄
视网膜色素上皮呈极性排列，基底部与脉络膜的Bruch膜紧密连接，细胞顶部有较多微绒毛，将光感受器的外节包埋于黏多糖间质中
视网膜神经感觉层有外向内分别是
①视锥、视杆层，有光感受器细胞的内、外节组成
②外界膜为一薄网状膜，由邻近的光感受器和Muller细胞的接合处形成
③外核层，由光感受器细胞核组成
④外丛状层，为疏松的网状结构，是视锥、视杆细胞的终球与双极细胞树突及水平细胞突起相连接的突触部位
⑤内核层，主要由双极细胞、水平细胞、无长突细胞及Muller细胞的细胞核组成
⑥内丛状层，主要是双极细胞、无长突细胞与神经节细胞相互接触形成突触的部位
⑦神经节细胞层，由神经节细胞核组成
⑧神经纤维层，由神经节细胞轴突即神经纤维构成
⑨内界膜，为介于视网膜和玻璃体间的一层薄膜
补充
视网膜光感受器的神经冲动经双极细胞传至神经节细胞
由神经节细胞发出的神经纤维（轴突）向视盘汇聚
（二）眼球内容物
前言
包括房水、晶状体和玻璃体三种透明物质，是光线进入眼内到达视网膜的通路，它们与角膜一并称为眼的屈光介质
1.房水
为眼内透明液体，充满前房与后房
前房指角膜后面与虹膜和瞳孔区晶状体前面之间的眼球内腔，容积约0.2ml
前方中央部深约2.5~3mm，周边部渐浅
后房为虹膜后面、睫状体内侧、晶状体悬韧带前面和晶状体前侧面的环形间隙，容积约0.06ml
房水总量约占眼内容积的4%，处于动态循环中
2.晶状体
形如凸透镜，位于瞳孔和虹膜后面、玻璃体前面，由晶状体悬韧带与睫状体的冠部联系固定
晶状体前面的曲率半径约10mm，后面约6mm，前后两面交界处称晶状体赤道部，两面的顶点分别称晶状体前极和后极
晶状体直径约9mm，厚度随年龄增长而缓慢增加，中央厚度一般约为4mm
晶状体由晶状体囊和晶状体纤维组成
囊为一层具有弹性的均质基底膜，前囊比后囊厚约一倍，后极部最薄约为4μm，赤道部最厚达23μm
前囊和赤道部囊下有一层立方上皮，后囊下缺如
一生中晶状体纤维不断生成并将原先的纤维挤向中心，逐渐硬化而形成晶状体核，晶状体核外较新的纤维称为晶状体皮质
晶状体富有弹性，但随年龄增长，晶状体核逐渐浓缩、增大，弹性逐渐减弱
3.玻璃体
为透明的胶质体，充满于玻璃体腔内，占眼球内容积的4/5，约4.5ml
玻璃体前面有一凹面称玻璃体凹，以容纳晶状体，其他部分与视网膜和睫状体相贴，其间以视盘边缘、黄斑中心凹周围及玻璃体基底部即锯齿缘前2mm和后4mm区域粘连紧密
玻璃体中部可有一光学密度较低的中央管，称Cloquet管，从晶状体后极至视盘前，为原始玻璃体的遗留，在胚胎时曾通过玻璃体血管
二、眼附属器
（一）眼眶
1.视神经孔和视神经管
2.眶上裂
3.眶下裂
4.眶上切迹（或孔）与眶下孔
（二）眼睑
（三）结膜
前言
1.睑结膜
2.球结膜
3.穹隆结膜
（四）泪器
前言
泪器包括泪腺和泪道两部分
1.泪腺
2.泪道
（1）泪点
（2）泪小管
（3）泪囊
（4）鼻泪管
补充
泪液排出到结膜囊后，经眼睑瞬目运动分布于眼球的前表面，并汇聚于内眦处的泪湖，再由接触眼表面的泪点和泪小管的虹吸作用，进入泪囊、鼻泪管到鼻腔，经黏膜吸收
（五）眼外肌
眼外肌是司眼球运动的肌肉
每眼眼外肌有6条，即4条直肌和2条斜肌
4条直肌为上直肌、下直肌、内直肌和外直肌，他们均起自眶尖部视神经孔周围的总腱环，向前展开越过眼球赤道部，分别附着于眼球前部的巩膜上
上斜肌起自眶尖总腱环旁蝶骨体的骨膜，沿眼眶上壁向前至眶内上缘，穿过滑车向后转折，经上直肌下面到达眼球赤道部后方，附着于眼球的外上巩膜处
下斜肌起自眼眶下壁前内侧上颌骨眶板近泪窝处，经下直肌与眶下壁前内侧上颌骨眶板近泪窝处，经下直肌与眶下壁之间，向后外上伸展附着于赤道部后外侧的巩膜上
三、视路
前言
视路是视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导路径
临床上通常指从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到枕叶视中枢的神经传导通路
（一）视神经
前言
从视盘起至视交叉前脚折断神经称视神经，全长平均约40mm
按其部位划分为
眼内段、眶内段、管内段和颅内段四部分
1.眼内段（通常称视神经乳头）
是从视盘开始，约100万~120万神经节细胞的轴突组成神经纤维，成束穿过巩膜筛板出眼球，长约1mm
筛板前的神经纤维无髓鞘（直径1.5mm），筛板以后开始有髓鞘包裹（直径3.0mm）
2.眶内段
长约25mm，位于肌锥内
3.管内段
即视神经通过颅骨视神经管的部分，长4~9mm
4.颅内段
为视神经出视神经骨管后进入颅内到达视交叉前脚的部分，约为10mm，直径4~7mm
（二）视交叉
视交叉是两侧视神经交汇处，呈长方形，约为横径12mm，前后径8mm，厚4mm的神经组织
此处的神经纤维分两组，来自两眼视网膜的鼻侧纤维交叉至对侧，来自颞侧的纤维不交叉
（三）视束
视束为视神经纤维经交叉后位置重新排列的一段神经束
（四）外侧膝状体
外侧膝状体位于大脑脚外侧，卵圆形，由视网膜神经节细胞发出的神经纤维约70%在此与外侧膝状体的节细胞形成突触，换神经元（视路的第四级神经元）后再进入视放射
（五）视放射
最长的一段
视放射是联系外侧膝状体和枕叶皮质的神经纤维结构
（六）视皮质
视皮质位于大脑枕叶皮质相当于Brodmann分区的17、18、19区，即距状裂上、下唇和枕叶纹状区，是大脑皮质中最薄的区域
四、眼部血管和神经
（一）血管
前言
1.视网膜中央动脉
为眼动脉眶内段的分支，在眼球后9~12处从内下或下方进入视神经中央，在经视乳头穿出，分为颞上、颞下、鼻上、鼻下4支，走行于视网膜神经纤维层内，逐渐分布达周边部
在视网膜黄斑区中央为一无血管区
CRA属终末动脉，供给视网膜内5层
2.睫状血管
前言
按部位和走行分为睫状后短动脉、睫状后长动脉和睫状前动脉
（1）睫状后短动脉
为眼动脉的一组分支，分鼻侧和颞侧两主干，在视神经周围穿入巩膜前分为约20支，进入脉络膜内再逐级分支至毛细血管，呈小叶分布，营养脉络膜及视网膜外5层
（2）睫状后长动脉
少数分支返回脉络膜前部，大多数分支到睫状体前、虹膜根部后面，与睫状前动脉的穿通支交通，组成动脉大环
大环再发出一些小支向前，在近瞳孔缘处形成虹膜小环，一些小支向内至睫状肌突构成睫状体的血管网
（3）睫状前动脉
是由眼动脉分支肌动脉而来
补充
眼球静脉回流主要为
1.视网膜中央静脉
与同名动脉伴行，经眼上静脉或直接回流到海绵窦
2.涡静脉
位于眼球赤道部后方，汇集脉络膜及部分虹膜睫状体的血液，共4~7条，每个象限有1~2条，在直肌之间距角膜缘14~25mm处斜穿出巩膜，经眼上静脉、眼下静脉回流到海绵窦
3.睫状前静脉
收集虹膜、睫状体的血液
上半部静脉血流入眼上静脉，下半部血流入眼下静脉，大部分经眶上裂注入海绵窦 ，一部分经眶下裂注入面静脉及翼腭静脉丛，进入颈外静脉
（二）神经
前言
1.睫状神经节
2.鼻睫状神经
第二节 眼的胚胎发育
一、胚眼
二、眼球的发育
（一）视网膜
（二）视神经
（三）晶状体
（四）玻璃体
（五）葡萄膜
（六）角膜和巩膜
（七）前房角
三、眼附属器的发育
四、眼部组织的发育来源
第三节 眼的生理生化
一、泪膜
泪膜是覆盖于眼球前表面的一层液体，为眼表结构的重要组成部分，分眼球前泪膜（结膜表面）和角膜前泪膜（角膜表面）
传统认为，泪膜分为3层
表面的脂质层，主要由睑板腺分泌形成
中间的水液层，主要由泪腺和副泪腺分泌形成
底部的黏蛋白层，主要由眼表上皮细胞及结膜杯状细胞分泌形成
泪膜厚约7μm，总量约7.4μl，以（12%~16%）/min更新，pH6.5~7.6，渗透压296~308mOsm/L，含有IgA、溶菌酶、β溶素、乳铁蛋白、电解质等成分
泪膜的生理作用是润滑眼球表面，防止角膜、结膜干燥，保持角膜光学特性，供给角膜氧气以及冲洗、抵御眼球表面异物和微生物
二、角膜
角膜是主要的眼屈光介质，相当于43D的凸透镜
角膜富含感觉神经，系三叉神经的眼支通过睫状后长神经支配，神经末梢在角膜内脱髓鞘，从前弹力层后分支进入上皮细胞层，因此感觉十分敏锐
角膜无血管，其营养代谢主要来自房水、泪膜和角膜缘血管网
能量物质主要是葡萄糖，大部分通过内皮细胞从房水中获取，约10%由泪膜和角膜缘血管供给
角膜上皮细胞再生能力强，损伤后较快修复且不遗留痕迹，如累及上皮细胞的基底膜，则损伤愈合时间将大大延长
24h可愈合
前弹力层是胚胎期由基质中角膜细胞分泌而成，损伤后不能再生
通常认为，基质损伤后组织修复形成的胶原纤维，其直径和纤维之间间隙的改变失去原先的交联结构，造成瘢痕
后弹力层由内皮细胞分泌而成，系IV型胶原纤维，富于弹性，抵抗力较强，损伤后可再生
细胞间形成紧密连接，阻止房水进入细胞外间隙，具有角膜-房水屏障功能以及主动泵出水分维持角膜相对脱水状况，保持角膜的透明性
内皮细胞几乎不进行有丝分裂，损伤后主要依靠邻近细胞扩张和移行来填补缺损区
三、虹膜、睫状体
四、房水
五、脉络膜
六、晶状体
晶状体无血管，营养来自房水和玻璃体，主要通过无氧糖酵解途径来获取能量
晶状体是眼屈光介质的重要部分，相当于约19D的凸透镜，具有独特的屈光通透和折射功能，且可滤去部分紫外线，对视网膜有保护作用
晶状体透明度的保持依靠晶状体细胞结构的准确排列，以及晶状体纤维的蛋白基质的高度有序化
晶状体囊在代谢转运方面起重要作用，当晶状体囊受损或房水代谢变化时，晶状体将发生混浊形成白内障
七、玻璃体
八、视网膜
视网膜色素上皮虽然是一单层结构，却具有多种复杂的生化功能，如维生素A的转运和代谢、药物解毒、合成黑色素和细胞外基质等，在视网膜外层与脉络膜之间选择性转运营养和代谢物质，对光感受器外节脱落的膜盘进行吞噬消化，并起到光感受器活动的色素屏障等环境维持作用
视信息在视网膜内形成视觉神经冲动，以三级神经元传递，即光感受器-双极细胞-神经节细胞
神经节细胞轴突即神经纤维沿视路将信息传递到外侧膝状体（第四级神经元），换元后再传向视中枢形成视觉
视杆细胞感弱光（暗视觉）和无色视觉，视锥细胞感强光（明视觉）和色觉
视锥细胞约700万个，主要集中在黄斑区
在中心凹处只有锥细胞，此区神经元的传递又呈单线连接，故视力非常敏锐
视杆细胞在中心凹处缺乏，距中心凹0.13mm处开始出现并逐渐增多，在5mm左右视杆细胞最多，再向周边又逐渐减少
当周边部视网膜病变时，视杆细胞受损则发生夜盲
视杆细胞外节所含光感色素为视紫红质，是由顺-视黄醛和视蛋白相结合而成
视锥细胞含3种色觉感光色素：视紫蓝质、视紫质、视青质，亦由另一种维生素A醛及视蛋白合成，在光的作用下起色觉作用
解释色觉理论的学说很多，目前公认在视网膜水平上是Young-Helmholtz三原色学说，正常色觉者在视锥细胞中有感受3种波长光——长波（570nm）、中波（540nm）、短波（440nm）的感光色素，即对应为红、绿、蓝三原色
每一种感光色素主要对一种原色光发生兴奋，而对其余两种原色仅发生程度不等的较弱反应
如果视锥细胞中缺少某一种感光色素，则发生色觉障碍
第四节 眼遗传学概述
一、临床遗传学
二、分子遗传学
三、表观遗传学
第五节 眼科用药概述
一、眼局部的药物动力学
二、常用眼药剂型及给药方式
（一）滴眼液
（二）眼膏
（三）眼周注射
（四）眼内注射
（五）眼药新剂型
第六节 眼科流行病学
一、眼科流行病学概述
二、眼科流行病学常用研究方法
（一）描述性研究
1.病例报告
2.疾病发生的流行病学描述
3.描述性横断面研究
（二）分析性研究
1.观察性研究
（1）分析性横断面研究
（2）病例对照研究
（3）队列研究
2.实验研究或临床试验
（1）均衡和齐同条件下设立对照组
1）配对比较设计
2）自身对照设计
3）组间比较设计
（2）随机分组
（3）盲法
1）单盲法
2）双盲试验
3）三盲法
三、眼科流行病学的常用指标和疾病的测量
（一）眼科流行病学研究的常用指标
1.患病率
2.发病率
（二）疾病的发生于暴露因素之间统计学关联强度
四、基于GIS技术的流行病学调查与分析
五、流行病学调查中常见的偏倚及控制
1.横断面研究常见的偏倚及控制
2.病例对照研究的常见偏倚及控制
3.队列研究的常见偏倚及控制
4.临床试验的样本量估计及控制