导图社区 颅内压升高
颅内压增高会出现头痛,呕吐,视神经乳头水肿等典型的表现,也称为颅内压增高的三主症。慢行者头痛缓慢发展,多为跳痛,胀痛,爆裂样痛,用力咳嗽,喷嚏,排便时可使头痛加重。多在头痛剧烈时呕吐发生,常伴喷射状与进食无关,伴有或不伴... 吸氧。对改善脑缺血使脑血管收缩,脑血流量减轻脑水肿,同时防止发生高碳酸血症和低氧血症。
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颅内压增高及脑疝
颅内压ICP增高
1. 一个条件(颅内压>2.0kpa)两种病因(颅腔内容物增多、颅腔体积减少)三大病症(头痛、呕吐、视神经乳头水肿)
2. 颅腔是一个半密闭的体腔(1.4k—1.5k)
内容物有脑组织85%、CSF脑脊液10%、血液5%
脑脊液CSF的静水压表示颅内压
成人;颅内压70-200mmH2O
小儿,颅内压50-100mmH2O
3. 颅内压的测定
侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺
颅内压也受血压和呼吸的影响
4. 颅内压的调节
ICP受动脉血的重新分布影响外,主要是通过CSF的增减而调节的
ICP<0.7kPa—CSF分泌增加,吸收减少,维持正常颅内压
ICP>0.7,CSF分泌减少,吸收增多(代偿增加的ICP)
5. 病因
颅腔内容物增多
I. 脑水肿BE 是ICP增高最常见的因素
II. 颅内占位性病变
III. 脑脊液增加——分泌过多、回流受阻
IV. 脑血流量CBF增加——颅内静脉回流受阻
颅腔体积减少——少见因素
6. ICP增高的病理生理改变
脑血流量减少
脑血流量 =(平均动脉压-颅内压)CPP/脑血管阻力CVR
(cpp:70~90mmhg)(CVR:1.2~1.5)
颅内压升高,脑灌注压CPP降低,脑血流量减慢,脑缺氧(脑血管代偿、cap扩张,阻力CVR降低,血流量升高)
库欣反应
“两慢一高”ICP急剧增高时,病人 心率变慢、呼吸减慢、血压升高
神经源性肺水肿、脑水肿、胃肠道功能紊乱及消化道出血
7. 分类
8. 临床表现
头痛——早晚较重,位于额部和颞部,阵发性跳痛
呕吐——多为喷射性,可伴有恶心,与进食无直接关系
视神经乳头水肿——2d后,视神经受压、眼底静脉回流受阻引起。充血,边缘模糊不清,中央凹陷消失,视盘隆起,静脉怒张
意识障碍及生命体征变化
急性颅内压升高常有明显的进行性意识障碍,由嗜睡转变为昏迷。慢性icp增高常表现为神志淡漠、迟钝和呆滞。
生命体征变化,血压升高,脉搏徐缓、呼吸不规律、体温升高等病危状态甚至呼吸停止
9. 辅助检查
首选CT,对大多数病变做出定位诊断,也有助于定性诊断(MRI时间长,对颅骨骨质显像差)
腰椎穿刺——可直接测量ICP,同时可取脑脊液检查。(注意腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险)
颅内压检测、数字减影血管造影DSA、X线检查
10. 处理原则
非手术
脱水治疗——a.使用高渗性脱水剂(20%甘露醇250ml 15-30min gtt、高渗性盐水)快速滴注。b.甘油果糖:无肾脏损害。脱水的同时可进入脑组织改善微循环。c.速尿与甘露醇合用效果好,甘露醇用后半个小时再用速尿。
激素治疗——对肿瘤引起脑水肿效果好。降低血管壁通透性,加强血脑屏障
iv地塞米松10mg/次 2~3次/天
亚低温治疗——原理是利用有抑制中枢神经系统的药物,配合物理降温减少脑耗氧量和能量代谢,从而降低颅脑损伤病人的颅内压(增强脑对缺氧的耐受,减轻脑组织对创伤的反应(冬眠灵,氯丙嗪,异丙嗪。。
过度通气——目的使二氧化碳尽快排出。每下降1mmhg,可使脑血流递减2%,从而降低颅内压
脑脊液体外引流(引流管的评估,速度、量、颜色,拔管指征巴比妥治疗,对症治疗(头疼可以给予镇痛剂,但忌用吗啡和哌替啶/杜冷丁)
手术治疗——手术去除病因是最根本和最有效的治疗方法
颅内占位性病变——血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿→手术清除
脑水肿——若没有其他办法→手术内外减压
脑积水——乙酰唑胺←抑制脑脊液分泌;脑脊液CSF手术分流术,将脑室内的液体通过特殊导管引入蛛网膜下腔、腹腔或心房; 大量脑出血者、脑疝形成者,可用去骨瓣减压。
11. 护理
护理评估
护理诊断
1. 头痛——与颅内压增高有关(打喷嚏会头痛)
2. 有脑组织灌注无效的危险——与颅内压增高、脑疝有关
3. 有体液不足的危险——与颅内压增高引起的剧烈呕吐和应用脱水剂有关
护理措施
一、 一般护理
I. 休息——床头抬高15~30度(颅静脉回流,减轻脑水肿),注意头部保持正中位,避免扭曲与压迫颈部
II. 给氧——使用过度通气,降低颅内二氧化碳分压,使脑血管收缩减少脑血流量,降低颅内压
III. 饮食与补液
IV. 避免外伤,维持体温与防治感染
二、 病情观察
1||| 瞳孔 生命体征 肌力(肢体活动变化)
2||| GCS格拉斯哥昏迷评分——病人睁眼反应 语言反应 运动反应(15、 8 、3)
3||| 两慢一高——心率慢呼吸慢血压高
4||| 瞳孔先缩小再散大
5||| 颅内压检测 一周内撤机(易发生颅内感染)
三、 用药护理
1. 脱水剂——常用高渗性脱水剂:20%甘露醇 (15-30min 250ml加速滴注)与高渗盐水
使用过程中应避免渗透压失衡与严重脱水,使用高渗溶液血容量突然增高会使循环系统负担加重,导致心衰与肺水肿。必要时用呋塞米使尿量增加,血容量稍降再用甘露醇。
2. 类固醇皮质激素——常用地塞米松5-10mg iv bid 使用过程中注意防止高血糖、感染和应激性溃疡等并发症
3. 巴比妥类——常用苯巴比妥 不能使用剂量大 过大会引起呼吸抑制和呼吸道引流不畅。(严密监测病人的意识、脑电波、血药浓度及呼吸)
4. 禁用吗啡、哌替啶——呼吸抑制
四、 亚低温治疗护理
环境准备——单人病房18~20℃
实施降温
病情观察——生命体征意识及瞳孔。若脉搏大于100,收缩压低于100呼吸慢而不规律就要通知医生
饮食护理:机体代谢低,每日液体入量不宜超过1500ml;鼻饲液温度与体温一致。
五、 脑室引流护理
引流管安置——引流袋/瓶高于侧脑室平面10~15cm,以维持正常颅内压
控制引流速度和量————术后早期应抬高引流袋,缓慢引流,每日引流量不得>500ml。避免放液过快导致脑室内出血,硬膜外血肿或硬膜下血肿,诱发小脑幕上疝
观察记录引流液情况、严格无菌防止感染、保持引流通畅
及时拔管————持续引流时间通常不超过一周,拔管前行CT检查,并先试行夹闭引流管24h,观察有无呕吐头痛等icp升高的症状。
脑保护、脑灌注压下降相关的颅脑损伤、CPR后的脑病、脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血等,但儿童、年老体弱生命体征不稳者慎用。