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急性化脓性腹膜炎
1.腹腔解剖(腹膜及腹膜腔) 2.急性弥漫性腹膜炎的病因、病理生理、诊断、鉴别诊断和治疗原则 3.各种腹腔脓肿与腹腔间隔室综合征ACS的病因、病理生理、诊断、鉴别诊断和治疗原则
编辑于2022-10-18 10:32:04 北京市- 腹膜炎
- 腹腔脓肿
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急性化脓性腹膜炎
解剖
腹膜
定义
腹膜是连续的，首先盖在腹壁上和后腹壁上(壁层腹膜/壁腹膜)， 然后后腹膜上折盖在脏器上，形成脏层腹膜/脏腹膜
与全身皮肤面积相似，1.5㎡
脏层腹膜与壁层腹膜，互相连接
组成
镜下
表面是一层排列规则的扁平间皮细胞，深面依次为基底膜.浆膜下层,含有血管丰富的结缔组织.脂肪细胞.巨噬细胞.胶原和弹力纤维
间皮细胞再生能力强，腹膜损伤后再生快
腹膜是双向的半透性膜
水.电解质.尿素及一些小分子物质能透过腹膜
腹膜能向腹腔内渗出少量液体, 内含淋巴细胞.巨噬细胞和脱落的上皮细胞
壁层腹膜
结构
贴附于腹壁.横膈脏面和盆壁的内面
特点
由体神经(肋间神经及腰神经的分支)所支配
对痛觉敏感,定位准确
当壁层腹膜受炎症刺激时,可引起局部疼痛.压痛及放射性腹肌紧张
是诊断腹膜炎的主要临床依据
膈肌中心部分受到刺激,通过膈神经的反射作用,可引起肩部放射性痛或打嗝
脏层腹膜
结构
覆盖于内脏表面
首先构成内脏的浆膜层，并延伸成为韧带,肠系膜和网膜等解剖结构,把内脏器官悬垂或固定于膈肌.腹后壁或盆腔壁
系膜
腹膜包绕血管所形成的的结构
韧带
腹膜连接两个脏器时，腹膜覆盖两个脏器， 脏器之间的连接腹膜增厚形成韧带
如：脾胃韧带、脾膈韧带、肝十二指肠韧带
网膜
腹膜包裹胃时，胃的后方是小网膜囊的腹膜，胃的前方是正常的大腹腔腹膜。胃的前方和后方腹膜包完胃后，会在大弯侧形成双层腹膜后向下悬吊后翻折回来终止于横结肠韧带，向下悬吊的两层腹膜和翻折回来两层腹膜汇合，加上大量脂肪形成大网膜(四层腹膜加上大量脂肪)
特点
由自主神经(交感神经及迷走神经分支)支配
痛觉定位差,但对牵拉.胃肠腔内压力增加或 炎症.压迫等刺激较为敏感
通常表现为腹部钝痛(脐周痛), 重刺激时可以引起心率变慢,血压下降和肠麻痹
作用
正常
抗炎症
在急性炎症时,腹膜分泌出大量液体，稀释毒素
渗出功能
渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌.异物及破碎组织
防御功能
渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围,产生粘连，形成纤维蛋白网，网罗细菌、脓液防止感染扩散并修复受损组织早期是浆液性炎，中期是纤维素性炎，后期是化脓性炎
修复功能
润滑
正常情况下,腹腔内有 75~100ml黄色澄清液体,起润滑作用
病变时,腹膜腔可分泌增多，容纳数升液体或气体
吸收
上腹吸收强于下腹
故弥漫性腹膜炎时或腹腔手术后，嘱咐病人低半坐位，让引流液流入吸收能力较差的下腹从引流管流出，减少腹膜对有毒物质吸收，减少中毒症状
腹膜具有很强的吸收功能,可吸收腹腔内的积液.血液.空气及毒素等
失代偿
抗炎症
渗出过多，引起水与电解质失调
修复形成过多纤维蛋白，造成腹腔内的广泛纤维性粘连,若导致肠管成角.扭曲或成团块,则可引起肠梗阻
吸收
腹膜炎时，腹腔大量脓液被腹膜吸收入血，导致全身感染性休克
腹膜腔
定义
是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙
特点
是人体最大的体腔
男性腹腔是封闭的,女性腹腔则经输卵管漏斗.子宫.阴道而与外界相通
结构
大腹腔 (腹腔)
经网膜孔(Winslow孔)与小腹腔相通
特点
是连接胃大弯至横结肠的腹膜,呈围裙状遮被小肠
富含血供和脂肪组织,活动度大,能够移动至病灶处并将其包裹,使炎症局限,有修复病变和损伤的作用
被横结肠及 其系膜将分成
结肠下区
结肠上区 (膈下区)
被肝分成
肝上间隙
被肝镰状韧带分成
左肝上间隙
与左肝下前间隙相连形成左膈下间隙
右肝上间隙
肝下间隙
被肝圆韧带分成
右肝下间隙
左肝下间隙
被肝胃韧带和胃分为
左肝下前间隙
左肝下后间隙 [网膜囊(小腹腔)]
③
腹腔间隔室综合征ACS
定义
腹腔间隔室综合征ACS
腹内压≥20mmHg，伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭
正常人腹腔内压IAP接近大气压，为5-7mmHg
腹腔内高压IAH
当腹腔内压力异常升高≥12mmHg时
病因
腹壁因素
腹部深度烧伤焦痂对腹腔的缩迫、腹壁的缺血和水肿、巨大腹壁疝修补术后勉强关腹等所导致腹壁顺应性降低(弹性下降，其收缩和扩张的能力降低)
腹腔因素
腹腔内容量的增加
如腹腔内大出血、器官严重水肿、胃肠扩张、肠系膜静脉栓塞、腹腔积液或积脓、腹腔内大量纱布填塞止血等
大量液体输入
需要大量液体复苏如大面积烧伤、重症胰腺炎、出血性休克等病人
病理生理
腹腔高压
心血管
下腔静脉和门静脉直接受压
回心血量减少，血压降低
血液循环阻力增大，心输出量下降
胸腔压力增加
导致上、下腔静脉血流进一步减少
使心脏受压,舒张末期心室容积下降
明显增加心脏后负荷
导致心搏出量减少及代偿性心率增加
呼吸
胸腔压力增加
肺实质受压
膈肌升高→肺顺应性下降
肺血管阻力增加
导致肺总通气量、功能残气量及残气量下降
通气血流比例失调→低氧血症
通气不足→高碳酸血症
大脑
胸腔压力增高也可升髙颈静脉压力，影响脑静脉回流
脑缺血水肿
肾脏
心排血量减少和血压下降导致肾血流量减少， 同时肾静脉受压，肾静脉压升高
肾小球滤过率降低
扩容及多巴胺和袢利尿剂治疗无效
少尿或无尿
腹腔脏器
除肾上腺外，其他腹腔内及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的减少
肠道最为敏感
除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿
胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损,发生细菌易位
腹内压继续升高还可导致肠坏死(常在回肠和右半结肠）
临床表现
早期
呼吸症状与肾脏症状出现较早
胸闷气短，呼吸困难，心率加快
高碳酸血症（PaCO2>50mmHg）
少尿（每小时尿量<0.5ml/kg）
腹部膨隆，张力高可伴有腹痛、肠鸣音减弱或消失等
后期
无尿.氮质血症.呼吸功能衰竭及低心排血量综合征
诊断
膀胱测压
测量腹腔压力的最常用方法
操作
患者仰卧位下,将测压管与Foley导尿管(传统导尿管)相连接，向膀胱内注入50-100ml等渗盐水,然后通过三通管连接压力计，以耻骨联合为零平面,水柱高度即为膀胱压
影像学检查
腹腔大量积液，圆腹征
肠壁增厚,肠系膜广泛肿胀、模糊
腹腔器官间隙闭合
肾脏受压或移位，肾动、静脉及下腔静脉狭窄
治疗
非手术治疗
综合治疗
包括科学的液体复苏，利尿脱水，机械辅助正压通气，减轻全身炎症反应，改善器官功能状态，促进胃肠道排空，合理的营养支持等
经皮穿刺引流腹腔积液
在超声或CT引导下多点穿刺，并置管持续引流
手术治疗
指征
非手术治疗无效，腹内压持续＞25mmHg且威胁生命时，应施行
操作
腹腔开放术
通常选择正中线纵切口，或打开先前的腹部切口
清除血块、积液及填塞物
腹腔减压
采用非粘连性合成网片覆盖切口下脏器
注
尽早施行决定性手术，减少或避免并发症的发生
采用操作简便的手段保护腹腔脏器，避免器官尤其是肠管损伤
剖腹后不将腹壁肌层和腱膜缝合对拢
②
腹腔脓肿
概述
定义
急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围,形成腹腔脓肿
病因病机
弥漫性腹膜炎，渗出的脓液在腹膜腔被包裹而局限
开腹手术(消化道切除)后，有瘘或腹腔污染被包裹局限
按分布分类
膈下脓肿，盆腔脓肿，肠间脓肿
注
站立位时，盆腔脓肿最低
女性最低点：子宫直肠陷窝，又称道格拉斯陷窝 男性盆腔最低点：膀胱直肠陷窝
平卧位时，肝肾隐窝最低
各类脓肿
膈下脓肿
定义
脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者, 可发生在一个或两个以上的间隙
病理
多见于上腹疾病
病因
平卧时膈下部位最低, 腹腔内的脓液易积聚此处
右膈下脓肿
见于十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔
左膈下脓肿
见于胃穿孔,脾切除术后感染
细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下
转归
小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收
较大的脓肿,因长期感染可使身体消耗以至衰竭
临床表现
症状
全身表现
发热
初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高热，也可为中等程度的持续发热
脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食及消瘦
局部表现
脓肿部位可有持续的钝痛，深呼吸时加重
疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下
呃逆
脓肿刺激膈肌引起
膈下感染可引起胸膜反应
出现胸水,重者可累及肺而发生盘状肺不张，病人可有咳嗽、胸痛等症状
有季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，体温升高
体征
右膈下脓肿可使肝浊音界扩大
病侧胸部下方呼吸音减弱或消失
并发症
膈下感染可引起反应性胸腔积液,或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎,也可穿入胸腔引起脓胸
个别的可穿透结肠形成内瘘
脓肿腐蚀消化道管壁可引起消化道反复出血,肠瘘或胃瘘
如病人的机体抵抗力低下可发生脓毒症
注
经大量应用抗生素治疗者,局部症状和体征多不典型
诊断
怀疑
急性腹膜炎或感染性疾病治疗过程中、腹部手术后 出现发热、腹痛者
检查
血常规检查
白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高
X线
透视可见病侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液
显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等;膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压移位
10%~25%的脓肿腔内含有气体，可有液气平面
超声或CT检查
对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大
可辅导治疗
在超声指引下穿刺还可同时抽脓、冲洗脓腔、并注入有效的抗生素
治疗
经皮穿刺置管引流术
优点
创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不会污染游离腹腔，引流效果较好
一旦穿刺失败或发生并发症，便于及时中转手术
不足
膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅
适应证
与体壁靠近的、局限性单房脓肿
操作
1.选定穿刺部位：根据超声或CT所显示的脓肿位置，确定穿刺的部位、方向和深度。选择距脓肿最近处，其间无内脏器官 2.常规消毒、铺巾 3.取液：局部麻醉并超声引导下，先用套管针向脓肿刺入，进入脓腔，拔出针芯，抽取脓液约5~10ml,送细菌培养和药物敏感试验 4.留置导管：从套管插入导丝，退出套管针，用尖刀将皮肤刺口扩大,再用扩张器循导丝将针道扩大，然后循导丝置入一根较粗的多孔导管
5.抽脓后拔管
过程
拔出导丝，吸尽脓液，固定导管。导管接引流袋。可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗
待临床症状消失，超声检查显示脓控明显缩小甚至消失，脓液减少至每日10ml以内，即可拔管
注
脓腔小，也可一次穿刺吸尽脓液后，用抗生素溶液多次冲洗，不留置导管
有的病人经一次抽脓后，临床症状即可消失，残留的少量脓液可慢慢被吸收，脓腔也随之消失
如穿刺抽脓后残留脓肿，可再次行穿刺抽脓处理
切开引流术
脓肿周围一般都有粘连，只要不分破粘连，脓液不会流入其余腹腔或扩散,所以可以切开(肿瘤不可以切开)
选择切口
术前借助超声和CT检查确定脓肿的部位，根据脓肿所在的部位选择适当的切口
肝右叶上、下间隙位置靠前及左膈下间隙靠前的脓肿可选择 经前腹壁肋缘下切口
切开切口
在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋缘下切口，切开腹壁各层至腹膜外，沿腹膜外层向上分离， 接近脓肿,用注射器试穿，抽取脓液留作细菌培养和药敏试验
沿穿刺方向和途径进入脓腔，用手指探查脓腔分开间隔，吸净脓液
插管
置入多孔引流管或双套管引流管，并用负压吸引，或低压灌洗
盆腔脓肿
定义
盆腔处于腹腔的最低位，腹腔内的炎性渗出物或脓液易积聚于此而形成脓肿
特点
多见于下腹疾病
盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，盆腔脓肿时全身中毒症状亦较轻
临床表现
全身症状
体温驰张不退或下降后又回升
白细胞增多，中性粒细胞比值增高
典型的直肠或膀胱刺激症状
直肠刺激征
粪便常带有粘液
里急后重感(下腹坠胀不适)、腹泻、黏液便
膀胱刺激征
尿频、排尿困难等
诊断
怀疑
急性腹膜炎治疗过程中，如阑尾穿孔或结直肠手术后， 出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激症状
直肠指诊
可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁可扪及触痛性包块，有时有波动感
后穹隆穿刺
如是盆腔炎性肿块或脓肿，有助于诊断和治疗
超声检查
下腹部超声及经直肠或阴道超声检查
必要时可作CT帮助诊断
治疗
盆腔脓肿较小或尚未形成时
非手术治疗
应用抗生素,辅以腹部热敷、温热盐水灌肠及物理透热等疗法
脓肿较大者
手术治疗
在舐管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前壁，清洁消毒后，在波动处用长针穿刺，抽出脓液后循穿刺针作一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放橡皮管引流3~4天
已婚女病人可经后穹隆穿刺后切开引流
肠间脓肿
定义
脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿
特点
由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻
脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出
临床表现
驰张热，腹张、压痛或不完全性肠梗阻、有时可扪及包块
诊断
腹部立位X线平片可见肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠液气平面
B超可以测出脓腔之部位和大小数目
治疗
未发生肠梗阻
脓肿自行穿破入肠腔或膀胱则形成内瘘，脓液随大、小便排出
肠间脓肿可应用抗生素、物理透热及全身支持治疗
非手术治疗无效或发生肠梗阻者
剖腹探查解除梗阻，清除脓液并行引流术
注
此病进行手术时，容易分破肠管造成肠痿
如超声或CT检查提示脓肿较局限且为单房,并与腹壁贴靠， 也可采用超声引导下经皮穿刺置管引流术
①
急性弥漫性腹膜炎（急性化脓性腹膜炎）
概述
定义
由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者 混合引起的累及整个腹膜腔的急性炎症
按病因 分类
原发性/自发性 腹膜炎
无原发病灶
病原体
肺炎链球菌最常见，其次肺炎双球菌，通过血性途径传播
特点
原发性腹膜炎感染范围很大
脓液稀薄,无臭味
继发性脓液浓稠且有臭味
病因/传播途径
血行播散
婴幼儿的原发性腹膜炎多为致病菌(肺炎双球菌.链球菌)从呼吸道或泌尿系的感染灶,通过血行播散至腹膜
上行性感染
来自女性生殖道的细菌(淋菌性腹膜炎),通过输卵管直接向上扩散至腹腔
直接扩散
如泌尿系感染时,细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔
透壁性感染
正常情况下,肠腔内细菌是不能通过肠壁的
如肝硬化并发腹水.肾病.猩红热或营养不良等机体抵抗力低下时, 肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔,发生细菌移位导致腹膜炎
继发性腹膜炎 (最常见，98%)
有原发病灶
病原体
大多为混合菌感染，其中以大肠埃希菌最多见,其次为厌氧拟杆菌.链球菌等
病因
腹腔空腔脏器穿孔、外伤 引起的腹壁或内脏破裂 (最常见)
炎性穿孔
胃十二指肠溃疡急性穿孔(最常见)
胃肠内容物流入腹腔,先引起化学性刺激, 产生化学性腹膜炎,继发感染后导致化脓性腹膜炎
急性阑尾炎坏疽穿孔
急性胆囊炎,胆囊壁坏死穿孔
造成严重的胆汁性腹膜炎(胆汁腐蚀性强)
损伤破裂
外伤造成的肠管、膀胱破裂
术后胃肠道.胆管.胰腺吻合口渗漏
腹腔污染及经腹壁伤口进入细菌,也可很快形成腹膜炎
腹腔内脏器炎症扩散
急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染
绞窄性疝.绞窄性肠梗阻
含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎
其他
腹部手术时
污染器械,手术不当导致污染腹腔
腹前.后壁的严重污染扩散到腹膜
病理生理
基本变化
细菌或胃肠道内容物进入腹腔
腹膜充血水肿
腹膜失去原有光泽
大量浆液渗出
大量白细胞释放
白细胞以及坏死组织.细菌和凝固的纤维蛋白使 渗出液变为混浊,继而成为脓液
大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色.稠厚,并有粪臭味
转归
急性期易出现感染性休克 慢性后期易出现粘连带来的肠梗阻、遗留下来的腹腔脓肿
病变轻者
大网膜包裹.填塞病灶,使炎症局限
渗出物逐渐被吸收,炎症消散,自行修复而痊愈
若局限部位化脓,积聚于膈下.髂窝.肠袢间.盆腔,则可形成局限性脓肿
腹膜炎治愈后,腹腔内多由不同程度的纤维性粘连,部分肠管的粘连.成角可导致粘连性肠梗阻
病变严重者(恶化)
休克
低血容量性休克
腹内脏器浸泡在脓性液体中，腹膜严重充血、水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低
发热、呕吐，肠管麻痹，肠腔内大量积液
血容量明显减少
肠管扩张,使膈肌上移
影响心肺功能
感染性休克
腹膜吸收大量的毒性物质，细菌毒素入血
麻痹性肠梗阻
腹内脏器浸泡在大量脓液中,坏死肠蠕动减慢甚至停止
临床表现
症状
腹痛
最主要的临床表现
表现
剧烈,呈持续性,难以忍受
深呼吸.咳嗽及转动身体时疼痛加剧
病人多呈强迫体位
恶心.呕吐
机制
腹膜受到刺激,可引起反射性恶心.呕吐
吐出物多是胃内容物
发生麻痹性肠梗阻
可吐出黄绿色胆汁,甚至棕褐色粪水样内容物
感染中毒症状 (体液紊乱、休克)
表现
初期
高热.脉速.呼吸浅快.大汗.口干
发展
重度缺水.代谢性酸中毒及休克
面色苍白.虚弱.眼窝凹陷.皮肤干燥.四肢发凉.呼吸急促.口唇发绀.舌干苔厚.脉细微弱.体温骤升或下降.血压下降.神志恍惚或不清
腹部体征
主要
体温↑、脉搏↑、血压↓
年老体弱者体温可不升高
若脉搏↑,体温↓
提示病情恶化
出现腹胀,腹式呼吸减弱或消失
腹胀是病情恶化的重要标志
腹胀程度与水电解质紊乱程度有关
腹膜刺激症
标志性体征
表现
腹部压痛.腹肌紧张和反跳痛
原发病灶所在部位最为明显
若只局限于病灶，则仅有压痛， 直到穿孔累及腹膜，才出现肌紧张、反跳痛
强烈的腹肌紧张,甚至呈“木板样”强直
提示胃肠或胆囊穿孔
幼儿.老人或极度衰弱的病人腹肌紧张可不明显,易被忽视
其他
腹部呈鼓音
胃肠胀气
肝浊音界缩小或消失
胃十二指肠穿孔,溢出的气体积聚于膈下
移动性浊音阳性
腹腔内积液较多
肠鸣音减弱
肠麻痹时肠鸣音可能完全消失
直肠指诊发现直肠前窝饱满及触痛
表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿
检查
实验室检查
白细胞计数及中性粒细胞比例增高
甚至有中毒颗粒出现
注
病情险恶或机体反应能力低下的病人,白细胞计数不增高,仅中性粒细胞比例增高
影像学检查
腹部X线检查
普遍
胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象
胃肠穿孔时
多数可见膈下游离气体
麻醉性肠梗阻
可见小肠结肠扩张积气
B超
显示腹腔内有不等量的积液,但不能鉴别液体的性质
可引导腹腔穿刺抽液及腹腔灌洗
CT
适用于
超声难以明确诊断的腹腔胀气明显腹膜炎
对腹腔内实质性脏器病变(如急性胰腺炎)的诊断帮助较大,并有助于确定腹腔内液体量
腹腔诊断学穿刺
确认病因有困难→腹腔穿刺 确定原发病灶有困难→腹腔镜探查
草绿色透明
结核
黄色、浑浊含胆汁、食物残渣
上消化道穿孔
血性、淀粉酶高
急性坏死性胰腺炎（一般没有恶臭）
恶臭液体
急性化脓性阑尾（稀薄脓性）、绞窄性肠梗阻（血性）
尿液
膀胱破裂
其他
直肠指检阳性
可经肛门直肠前穿刺抽液有助诊断
已婚女性病人可作经阴道(超声)检查或经后穹隆穿刺检查
治疗
非手术治疗
适应症
病情轻
病程超过24小时,且腹部体征减轻
伴有严重心肺脏器疾患不能耐受手术者
措施
体位
一般
取半卧位
意义
促使腹腔渗出液流向盆腔,减少吸收并减轻中毒症状,有利于局限和引流
可促使腹内脏器下移,腹肌松弛,减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环
注
鼓励病人经常活动双腿,以防止下肢静脉血栓形成
休克病人
取平卧位或头.躯干和下肢各抬高约20°的体位
禁食.水，胃肠减压
适用
胃肠道穿孔的病人必须禁食
措施
留置胃管,持续胃肠减压, 抽出胃肠道内容和气体
减少消化道内容物继续流人腹腔,减轻胃肠内积气,改善胃壁的血运,有利于炎症的局限和吸收,促进胃肠道恢复蠕动
纠正水.电解质紊乱
补液
补水补电解质
维持尿量每小时30~50ml
补蛋白
病情严重的应输血浆及白蛋白,以纠正因腹腔内大量渗出而引起的低蛋白血症
补血
贫血可输血
注
监测脉搏.血压.尿量.中心静脉压.血常规.血气分析等,以调整输液的成分和速度
脉搏过快,输液减慢
根据病人的脉搏.血压.中心静脉压等情况 应用血管收缩剂或扩张剂,首选多巴胺
如补液.输血仍未能改善病人状况,可以用一定剂量的激素,以减轻中毒症状.缓解病情
抗生素
根据细菌培养及药敏选用抗生素是科学合理的
第三代头孢菌素+甲硝唑
补充热量和营养支持
在输入葡萄糖供给一部分热量的同时应补充白蛋白.氨基酸等静脉输人脂肪乳可获较高热量
长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养
手术时已作空肠造口者,肠管功能恢复后可给予肠内营养
镇静.止痛.吸氧
已经确诊.治疗方案已确定及手术后病人可用哌替啶类止痛剂
但诊断不清或需进行观察的病人,暂不能用止痛剂,以免掩盖病情
外科治疗
适应证
非手术治疗6~8小时后，无效甚至加重者
腹腔内原发病严重,如胃肠道穿孔或胆囊坏疽.绞窄性肠梗阻.腹腔内脏器损伤破裂.胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎
腹腔内炎症较重,有大量积液,出现严重的肠麻痹或中毒症状,尤其是有休克表现者
腹膜炎病因不明确,且呈弥漫性
手术前准备
麻醉
多选用全身麻醉或硬膜外麻醉, 个别休克危重病人也可用局部麻醉
手术
原发病的处理
切口
不能确定原发病变源于哪个脏器,则以右旁正中切口为好（开腹后可向上下延长）
如曾作过腹部手术,可经原切口或在其附近作切口
探查
明确腹膜炎的病因后,决定处理方法
处理
胃十二指肠溃疡穿孔
行修补或胃大部切除术
穿孔时间较长,腹腔污染严重或病人全身状况不好时,则行穿孔修补术
急性化脓性胆囊、阑尾炎
及时切除坏死部位
若胆囊炎症重,解剖层次不清,全身情况不能耐受手术,只宜行胆囊造口术和腹腔引流,有条件的可行超声引导下的胆囊造痿术
坏死的肠管
尽早切除
坏死的结肠如不能一期切除吻合,应行坏死肠段外置或结肠造口术
彻底清洁腹腔
清除
开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液,清除食物残渣.粪便和异物等
脓液多积聚在原发病灶附近.膈下.两侧结肠旁沟及盆腔内
腹腔内有脓苔.假膜和纤维蛋白分隔时,应予清除以利引流
清洗
可用甲硝唑及生理盐水冲洗腹腔至清洁
注
关腹前一般不在腹腔内应用抗生素,以免造成严重粘连
充分引流
目的
将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流管排出体外,以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿
操作
引流管的腹腔内段应剪多个侧孔,其大小应与引流管内径接近
将引流管放在病灶附近最低位,注意防止引流管折曲,保证引流顺畅
这些情况留置引流管
1.坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除 2.预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 3.手术部位有较多的渗液或渗血 4.已形成局限性脓肿
注
严重的感染,要放两根以上引流管,术后可作腹腔灌洗
拔除依据
引流液清亮，无脓性，每日引流量≤10ml，患者无发热腹胀, 表示腹膜炎已控制
术后处理
继续禁食.胃肠减压.补液.应用抗生素和营养支持治疗,保证引流管通畅
及时根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果,选用有效的抗生素
待病人全身情况改善,临床感染消失后,可停用抗生素
密切观察病情变化,注意心.肺.肝.肾.脑等重要脏器的功能及DIC的发生,并进行及时有效的处理