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腹外疝
(1）腹股沟区解剖。 (2）疝的基本概念和临床类型。 (3）腹外疝的临床表现、诊断、鉴别诊断、外科治疗的基本原则
编辑于2022-10-18 10:35:22 北京市
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腹外疝
腹股沟区解剖
层次(从外到内)
皮肤、皮下组织
浅筋膜/皮下脂肪
较厚,由脂肪及疏松结缔组织构成
在下腹部（脐平面以下）浅筋膜明显分为浅、深两层
浅层富含脂肪组织,称Camper筋膜
深层富有弹性纤维,称Scarpa筋膜
深筋膜
共有四层分隔腹前外侧壁的三层阔肌
前三层依次位于腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的表面,向前在各肌移行腱膜处与腱膜相连
最深一层贴在腹横肌的深面,称腹横筋膜
腹横筋膜在上腹部较薄弱,向下逐渐增厚(腹股沟韧带、腹直肌外侧缘和腹直肌鞘后层以及弓状线以下的部分较致密)
肌层
腹直肌
腹外斜肌
1.在髂前上棘与脐连线以下移行为腱膜(腹外斜肌腱膜) 2.腹外斜肌腱膜下缘在髂前上棘至耻骨结节之间向后.向上反折并增厚形成腹股沟韧带 3.腹股沟韧带内侧向后向下反折,充填腹股沟韧带和耻骨梳之间的交角成为腔隙韧带/陷窝韧带 4.腔隙韧带附着于耻骨梳向外侧延伸成为耻骨梳韧带(Cooper籾带)
腔隙韧带.耻骨梳韧带实质上为腹股沟韧带在其他部位的延续
5.腹外斜肌腱膜在耻骨结节上外形成一个三角形裂隙,腹股沟管浅环/皮下环/外环
注
腱膜深面与腹内斜肌之间有髂腹下神经及髂腹股沟神经通过,在施行疝手术时应避免其损伤
腹内斜肌
在腹股沟区起自腹股沟韧带的外侧1/2
腹横肌
位于腹内斜肌深面,起自腹股沟韧带的外侧1/3
腹内斜肌和腹横肌在耻骨结节处融合形成 联合腱(腹股沟镰)后均止于耻骨结节
在腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一空隙(腹股沟),无腹肌附着→使得该部位腹壁强度薄弱,导致腹外疝好发于腹股沟区
腹横筋膜
位于腹横肌深面
其下面部分的外侧1/2附着于腹股沟韧带, 内侧1/2附着于耻骨梳韧带
其与包裹腹横肌和腹内斜肌的筋膜在弓状下缘融合,形成弓状腱膜结构(腹横肌腱膜弓)
腹横筋膜由此向下包绕精索,成为精索内筋膜
其至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成髂耻束
在腹股沟中点上方2cm,腹壁下动脉外侧处,精索和子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙,即为腹股沟管深环/内环/腹环
深环内侧的腹横筋膜组织增厚,称凹间韧带
在腹股沟韧带内侧1/2,腹横筋膜还覆盖着股动.静脉,并在腹股沟韧带后方伴随这些血管下行至股部
腹膜外脂肪、腹膜
腹股沟管及腹股沟三角
腹股沟管
成年人长度约4-5cm
位于腹股沟韧带内侧半上方约1.5cm(一横指),由外上方斜向内下,是肌与腱膜形成的潜在裂隙,平行于腹股沟韧带
相当于腹内斜肌.腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙
两口四壁结构
两口
内口即深环
精索和子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙
外口即浅环
腹外斜肌腱膜在耻骨结节上外形成的一个三角形裂隙
精索自此降入阴囊
四壁
前壁：皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3有腹内斜肌
上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘(向下形成腹股沟镰)
后壁：腹横筋膜、腹膜、内侧1/3有腹股沟镰
下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带
腹股沟三角(直疝三角)
左图中紫色三角区域
内侧界：腹直肌外侧缘 外侧界：腹壁下动脉 下界：腹股沟韧带
该部位无腹肌,且腹横筋膜又比周围部分薄,是腹壁薄弱的一个三角区,易发生疝(腹股沟直疝即在此由后向前突出)
直疝三角与腹股沟深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔
1.腹股沟管浅环(皮下环)
2.腹股沟管深环(内环)
3.腹股沟韧带
腹外斜肌腱膜(16)向下向内卷曲增厚固定于髂前上棘(9)和耻骨结节(8)之间
4.腹股沟镰(联合腱)
腹内斜肌(17)下方肌束延为腱膜,与深部的腹横肌腱膜会和形成
5.精索 6.输精管 7.提睾肌 8.耻骨结节 9.髂前上棘 10.股管 11.股静脉 12.股动脉 13.股神经
14.腔隙韧带(陷窝韧带)
腹股沟韧带(3)内侧端向下后方止于耻骨梳
15.耻骨梳韧带(Cooper's韧带)
腔隙韧带(14)向外侧延续部分附着于耻骨梳
16.腹外斜肌
在髂前上棘(9)及脐连线以下移行成腹外斜肌腱膜
17.腹内斜肌 18.腹直肌 19.髂腰肌 20.腹壁下动脉
21.髂腹下神经
腹股沟区为其前皮支,在皮下环(1)上方穿出腹外斜肌腱膜(16),支配耻骨区的皮肤
22.髂腹股沟神经
沿精索(5)的外下侧下降,穿出皮下环(1)至浅筋膜,分布于大腿上部内侧的皮肤
⑥
其他疝
股疝
股管解剖
是一个狭长的漏斗形间隙,长约1~1.5cm
含脂肪.疏松结缔组织和淋巴结
有上下两口
上口称股环
直径约1.5cm,有股环隔膜覆盖;
其前缘为腹股沟韧带,后缘为耻骨梳韧带,内缘为腔隙韧带,外缘为股静脉
股管下口为卵圆窝
是股部深筋膜(阔筋膜)上的一个薄弱部分,覆有一层薄膜,称筛状板
位于腹股沟韧带内侧端的下方,下肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股静脉
定义
疝囊通过股环.经股管向卵圆窝突出的疝
病因
多见于40岁以上妇女
女性骨盆较宽大.联合肌腱和腔隙韧带较薄弱,以致股茂大松弛而易发病
妊娠是腹内压增髙的主要原因
病理
在腹内压增高的情况下,对着股管上口的腹膜,被下坠的腹内脏器推向下方,经股环向股管突出而形成股疝
疝块进一步发展,即由股管下口顶出筛状板而至皮下层
疝内容物常为大网膜或小肠
由于股管几乎是垂直的,疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角,且股环本身较小,周围又多坚韧的韧带,因此股疝容易嵌顿(腹外疝的60%)，股疝一旦嵌顿,可迅速发展为绞窄性疝,应特别注意
临床表现
易复性
疝块往往不大,常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起
平卧回纳内容物后,疝块有时不能完全消失,这是因为疝囊外有很多脂肪堆积的缘故
由于疝囊颈较小,咳嗽冲击感也不明显
症状较轻,常不为病人所注意,尤其在肥胖者更易疏忽
一部分病人可在久站或咳嗽时感到患处胀痛,并有可复性肿块
嵌顿性
引起局部明显疼痛
有较明显的急性机械性肠梗阻,严重者甚至可以掩盖股疝的局部症状
易发展为绞窄性
鉴别
腹股沟斜疝
位置
腹股沟斜疝位于腹股沟韧带的上内方, 股疝则位于腹股沟韧带的下外方
手指探查外环是否扩大
脂肪瘤
相似
股疝疝囊外常有一增厚的脂肪组织层,在疝内容物回纳后,局部肿块不一定完全消失
不同
脂肪瘤的基底并不固定,活动度较大,股疝基底是固定而不能被推动的
肿大的淋巴结
大隐静脉曲张结节样膨大
相似
卵圆窝处结节样膨大的大隐静脉在站立或咳嗽时增大,平卧时消失,可能被误诊为易复性股疝
不同
压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大
下肢其他部分同时有静脉曲张
髂腰部结核性脓肿
相似
脊柱或骶髂关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区,并表现为一肿块。这一肿块也可有咳嗽冲击感,且平卧时也可暂时缩小
不同
仔细检查可见这种脓肿多位于腹股沟的外侧部分.偏髂窝处,且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病征
治疗
原则
股疝诊断确定后,应及时进行手术治疗
股疝容易嵌顿(高达60%),又可迅速发展为绞窄性，发展快
处理
手术方法
高位结扎
处理疝囊之后,在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带.腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起,借以关闭股环
McVay修补(最常用)
不仅能加强腹股沟管后壁而用于修补腹股同时还能堵住股环而用于修补股疝
也可采用无张力疝修补法或经腹腔镜疝修补术
注
疝环狭小,回纳疝内容物常有一定困难。遇有这种情况时,可切断腹股沟韧带以扩大股环。但在疝内容物回纳后,应仔细修复被切断的韧带
术后护理
患者应尽量避免和减少哭闹.咳嗽,便秘,生气,剧烈运动等
疝气患者应尽量减少奔跑与久立,久蹲,适时注意平躺休息,坠下时,可用手按摩,推至腹腔
疝气患者应适当增加营养,平时可吃一些具有补气功效的食物如扁豆.山药.鸡.蛋.鱼.肉等
适当进行锻炼,以增强体质
按年龄和医嘱服药
疝气丸.疝气散.橘核丸,消疝1+1等
切口疝
定义
发生于腹壁手术切口处的疝
最常发生于腹直肌切口,并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口
病因
主要病因
切口感染导致的腹壁组织破坏
占50%
腹部切口疝多见于经腹直肌纵行切口
除腹直肌外,腹壁各肌层及筋膜、鞘膜等组织的纤维大体上都是横行的,纵行切口势必切断这些纤维
这些组织横向拉力作用，所以腹部拉力主要向侧方拉伸，因此纵行切口比较大，容易发生切口疝
缝合这些组织时,缝线容易在纤维间滑脱
已缝合的组织又经常受到肌的横向牵引力而容易发生切口哆裂
纵行切口虽不至于切断强有力的腹直肌,但因肋间神经可被切断,其强度可能因此而降低
其他病因
留置引流物过久,切口过长以至切断肋间神经过多,腹壁切口缝合不严密,手术中因麻醉效果不佳.缝合时强行拉拢创缘而致组织撕裂等情况
手术后腹部明显胀气或肺部并发症导致剧烈咳嗽而致腹内压骤增,也可使切口内层哆裂而发生切口疝
创口愈合不良
如切口内血肿形成.肥胖.老龄.糖尿病.营养不良或某些药物(如皮质激素)
临床表现
腹壁切口处膨隆,有肿块出现
较大的切口疝有腹部牵拉感,,伴食欲减退.恶心.便秘.腹部隐痛等表现
多数切口疝无完整疝囊,疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝
切口疝的疝环一般比较宽大,很少发生嵌顿
检查
可见切口瘢痕处肿块,小者直径数厘米,大者可达10~20cm,甚至更大,有时疝内容物可达皮下
常可见到肠型和肠蠕动波,扪之则可闻及肠管的咕噜声
肿块复位后,多数能扪到腹肌裂开所形成的疝环边缘
腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致切口疝,虽有局部膨隆,但无边缘清楚的肿块,也无明确疝环可扪及
治疗
手术修补
对于较小的切口疝
步骤
切除疝表面原手术切口瘢痕
显露疝环,沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织
回纳疝内容物后,在无张力的条件下拉拢疝环边缘,逐层细致地缝合健康的腹壁组织,必要时可用重叠缝合法加强之
对于较大的切口疝
腹壁组织萎缩的范围过大,要求在无张力前提下拉拢健康组织有一定困难。对这种病例,可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补
腹腔镜切口疝修补术
补片的放置更方便且有效,同时对腹腔粘连程度.隐匿性缺损等的判断更直观,能及时发现多发性缺损。相比传统的开放手术,腹腔镜切口疝修补术后病人恢复改善显著手术伤口并发症发生率.补片感染发生率和复发率均更低
脐疝
定义
疝囊通过脐环突出的疝
分类
小儿脐疝
病因
脐环闭锁不全或胳部瘢痕组织不够坚强,在腹内压增加的情况下发生
小儿腹内压增高的主要原因有经常啼哭和便秘
临床表现
多属易复性,临床上表现为啼哭时脐疝脱出,安静时肿块消失。疝囊颈一般不大,但极少发生嵌顿和绞窄,有时,小儿脐疝覆盖组织可以穿破,尤其是在受到外伤后
成人脐疝
特点
多后天性疝,常见于中年经产妇女
孕妇或肝硬化腹水者,如伴发脐疝,有时会发生自发性或外伤性穿破
治疗
原则
小儿
除了嵌顿或穿破等紧急情况外,在小儿2岁之前可采取非手术疗法
未闭锁的脐环迟至2岁时多能自行闭锁
在回纳疝块后,用一大于脐环的.外包纱布的硬币或小木片抵住胳环,然后用胶布或绷带加以固定勿使移动。6个月以内的婴儿采用此法治疗,疗效较好
2岁后,如胳环直径还大于1.5cm,则可手术治疗
5岁以上儿童的脐疝均应采取手术治疗
成人
由于疝环狭小,成人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多,故应采取手术疗法
手术
切除疝囊,缝合疝环;必要时可重叠缝合疝环两旁的组织。手术时应注意保留跻眼
白线疝/上腹疝
定义
指发生于腹壁正中线(白线)处的疝
病因
白线的腱纤维均为斜行交叉,这一结构可使白线作出形态和大小的改变,以适应在躯体活动或腹壁呼吸活动时的变化,如在伸长时白线变窄,缩短时变宽。当腹账时又需同时伸长和展宽,就有可能撕破交叉的腱纤维,从而逐渐形成白线疝
病理
上腹部白线深面是镰状韧带,它所包含的腹膜外脂肪常是早期白线疝的内容物
白线疝进一步发展,突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成一疝囊,于是腹内组织(多为大网膜)可通过囊颈而进人疝囊
下腹部两侧腹直肌靠得较紧密,白线部腹壁强度较高,故很少发生白线疝
临床表现
早期白线疝肿块小而无症状,不易被发现
以后可因腹膜受牵拉而出现明显的上腹疼痛,以及消化不良.恶心.呕吐等症状
诊断
嘱病人平卧,回纳疝块后,常可在白线区扪及缺损的空隙
治疗
疝块较小而无明显症状者,可不必治疗
症状明显者可行手术
一般只需切除突出的脂肪,缝合白线的缺损
如果有疝囊存在,则应结扎疝囊颈,切除疝囊,并缝合腹白线的缺损。白线缺损较大者,可用人工高分子修补材料进行修补
⑤
腹股沟疝的治疗
一般处理
< 1岁，疝带压迫
1−3岁，绞窄疝，感染，高位结扎
一般直疝、斜疝，高位结扎+修补
修补术：前壁F，后壁B（抚前，避后）腹横筋膜用S
股疝Macvay（摸屁股）
非手术治疗
一岁以下婴幼儿可暂不手术
因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮,疝有自行消失的可能
可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环,防止疝块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会
年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者
白天可在回纳疝内容物后,将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住,阻止疝块突出
长期使用疝带可使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增加疝嵌顿的发病率,并有促使疝囊与疝内容物发生粘连的可能
手术治疗
术前处理
先处理慢性咳嗽.排尿困难.便秘.腹水.妊娠等腹内压增加或合并糖尿病,否则,手术治疗后易复发
术式
传统的疝修补术
有张力
疝囊高位结扎术
适应症
幼儿疝,成年绞窄性疝
绞窄疝常伴有严重肠道坏死及感染,一般仅切除不修补（感染使修补易失败）
操作
解剖上应达内环口(高位),术中以腹膜外脂肪为标志
关闭疝门
显露疝囊颈,予以高位结扎,切去疝囊
前壁
Ferguson法
唯一加强或修补腹股沟管前壁的方法
适应症
腹横筋膜完整者
操作
在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上
后壁
Bassini法
应用最广泛
适应症
多数斜疝
操作
在精索后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上,置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间
Halsted法
操作
在精索后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上
并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合
注
该法会导致精索位置改变,导致不育
年轻人慎选
McVay法
适应症
后壁严重薄弱,股疝
操作
在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上
Shouldice法
适应症
巨大疝
操作
将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开至内环
下叶缝于上叶的深面
上面缝于髂耻束
按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面
无张力疝修补术
原理
是在无张力的情况下,利用人工高分子材料网片进行修补
具有很强的支撑作用,且不牵扯周围组织,不会减少腹腔容积,增大腹压
优缺点
优点
适用
腹内压高的患者
缝合张力大者(滑动疝,大面积疝),术后易崩解复发
腹股沟各壁薄弱(如老人),修复张力稍大也容易崩解
术后疼痛轻、恢复快、复发率低
缺点
感染风险高
方法
平片无张力疝修补术(Lichtenstein手术) 疝环充填式无张力疝修补术(Rutkow手术) 巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa手术)
经腹腔镜疝修补术LIHR
经腹膜前法(TAPP)、完全经腹膜外法(TEA) 经腹腔内法(IPOM)、单纯疝环缝合法
特殊处理
嵌顿性和绞窄性疝
不修补
原则
紧急手术,以防止肠管坏死
以下可采用手法复位
嵌顿无坏死者
如嵌顿时间较短(3～5小时内),局部压痛不明显,没有腹部压痛和腹膜刺激症状,估计尚未形成绞窄。尤其是小儿,因其疝环周围组织富于弹性,不易形成绞窄
老弱不能耐受手术者
病史长的巨大疝,估计腹壁缺损较大,而疝环松弛者
年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者
措施
手法复位
操作
注射杜冷丁以镇静.止痛.松弛腹肌
病人取头低脚高位,医生用手托起阴囊,将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢.挤压式还纳,左手还可轻轻按摩嵌顿的疝环处以协助回纳
手法复位,切忌粗暴,以免挤破肠管
回纳后,应反复严密观察24小时,注意有无腹痛.腹肌紧张以及大便带血现象,也须注意肠梗阻现象是否得到解除
注
手法复位成功,也仅是一种姑息性临时措施,有一定的危险性,须严格控制应用,成功后建议病人尽早进行手术治疗,以防复发
手术治疗
目的
嵌顿性
防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻
绞窄性
避免继发感染
操作
判断肠管活力
不仅要检查疝囊内肠袢的活力,还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死
坏死标志
紫黑色,肠蠕动停止,相关动脉无搏动
可疑
普鲁卡因封闭肠系膜+温盐水纱布覆盖，观察 10-20 分钟,仍不能确定,则切除肠管
处理肠管
有坏死
肠切除吻合
手术区污染、绞窄性急症时,仅作坏死肠管切除及疝囊高位结扎术,避免施行修补术
无坏死
送回腹腔
注
病人情况不允许肠切除吻合时,可将坏死或活力可疑的肠管外置于腹外,并在其近侧段切一小口,插入一肛管,以期解除梗阻;7~14日后,全身情况好转,再施行肠切除吻合术。绞窄的内容物如系大网膜,可予切除
注意
如嵌顿的肠袢较多,应特别警惕逆行性嵌顿的可能
切勿把活力可疑的肠管送回腹腔
若感染坏死,引起持续的炎症反应使伤口延迟愈合、易于裂开,修补常失败
仔细探查肠管,以免遗漏坏死肠袢于腹腔内
少数嵌顿性或绞窄性疝,临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳腹内,以致在术中切开疝囊时无肠袢可见,必要时另作腹部切口探查之
凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高 位结扎疝囊后，一般不宜 作疝 修补 术，以免 因感染而致修补失败
复发性腹股沟疝
复发性腹股沟疝
定义
腹股沟疝修补术后发生的疝
分类
真性复发疝
定义
在疝手术的部位再次发生疝
特点
在解剖部位及疝类型上,与初次手术的疝相同
遗留疝
定义
初次疝手术时,除了手术处理的疝外,还有另外的疝(伴发疝)，由于伴发疝较小,临床上未发现,术中又未进行彻底的探查,成为遗留的疝
右侧腹股沟斜疝伴发右侧腹股沟直疝等
新发疝
定义
手术成功,且无伴发疝,手术若干时间后再发生的疝
特点
疝的类型与初次手术的疝相同或不相同,但解剖部位不同
治疗
行疝再次修补手术
④
腹股沟疝的分类、诊断
分类
内环压迫试验
斜疝
疝块并不出现,移去手指,可见疝块由外上向内下鼓出
直疝
疝块出现
术中斜疝与直疝的主要鉴别点
根据疝囊颈与腹壁下动脉关系
斜疝
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
直疝
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
斜疝
定义
疝囊经过腹壁下动脉外侧和腹股沟管深环突出,向内.向下.向前斜行经过腹股沟管,再穿出腹股沟管浅环,可进入阴囊,形成的疝
斜疝可以进入阴囊,但不是必须进入阴囊,但进入阴囊的疝绝大部分是斜疝
流行病学
最常见,占75-90%
男：女=15：1,婴幼儿和老年人多见,右侧＞左侧
病因病机
正常
精索在疝囊后方
胚胎早期,睾丸位于腹膜后第2~3腰椎旁,以后逐渐下降, 同时在未来的腹股沟管深环处带动腹膜.腹横筋膜以及各肌经腹股沟管逐渐下移,并推动皮肤而形成阴囊。 随之下移的腹膜形成一鞘突,睾丸则紧贴在其后壁。 鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜,其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带
先天性解剖异常
如鞘突不闭锁或闭锁不完全, 就成为先天性斜疝的疝囊
右侧睾丸下降比左侧略晚,鞘突闭锁也较迟,故右侧腹股沟疝较多
后天性腹壁薄弱或缺损
任何腹外疝,都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损
腹横筋膜或腹横肌发育不全
无法发挥作用(腹横筋膜和腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上外方,而在腹内斜肌深面关闭腹股沟深环)
腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高者
已知腹肌松弛时弓状下缘与腹股沟韧带是分离的。但在腹内斜肌收缩时,弓状下缘即被拉直而向腹股沟韧带靠拢,有利于覆盖精索并加强腹股沟管前壁
易发生腹股沟疝(特别是直疝)
临床表现
易复性疝
特点
肿块多呈带蒂柄的梨形,并可降至阴囊或大阴唇,有胀痛感
肿块易回钠
在站立.行走.咳嗽或劳动时出现
用手按肿块并嘱病人咳嗽,可有膨胀性冲击感
平卧休息或用手将肿块向腹腔推送,肿块可向腹腔回纳而消失
回纳时常先有阻力;一旦回纳,肿块即较快消失
常在肠祥进入腹腔时发出咕噜声 (肠腔内气体和液体运动产生)
回纳后,以手指通过阴囊皮肤伸入浅环,可感浅环扩大,嘱病人咳嗽,指尖有冲击感
内环压迫试验
疝块回纳后,用手指紧压深环, 让病人起立并咳嗽
斜疝
因腹股沟斜疝自腹股沟管内环处突出,压迫内环即封闭了斜疝的突出路径,使疝块不能突出
疝块并不出现,移去手指,可见疝块由外上向内下鼓出
直疝
疝块出现
疝内容物
肠袢
肿块柔软.光滑,叩之呈鼓音
大网膜
肿块坚韧,叩之呈浊音,回纳缓慢
难复性疝
特点
疝块不能或不能完全回纳
胀痛稍重于易复性疝
滑动性斜疝尚有消化不良和便秘等症状
嵌顿性疝
特点
不能回钠
平卧或用手推送不能使疝块回纳
肿块突然增大,有明显胀痛与触痛
疝块坚实.变硬.有明显压痛,令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块
疝内容物
大网膜
局部疼痛常较轻微
肠袢
局部疼痛明显,还可伴有腹部绞痛.恶心.呕吐.停止排便排气.腹胀等机械性肠梗阻的临床表现
注
肠管壁疝(Richter疝)嵌顿时,由于局部肿块不明显,又不一定有肠梗阻表现,容易被忽略
绞窄性疝
特点
症状明显且严重
可发生肠穿孔、腹膜炎而危及生命
绞窄时间较长者,由于疝内容物发生感染,侵及周围组织,引起疝外被盖组织的急性炎症。严重者可发生脓毒症
注
肠袢坏死穿孔时,疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解, 疼痛减轻而肿块仍存在者,不可认为是病情好转
直疝
定义
腹内脏器官经直疝三角由后向前突出,不经过内环,也不进入阴囊而形成的疝
流行病学
以老年男性多见
病因
主要
腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高者
老年人因肌肉萎缩退化,使腹股沟管的间隙变得宽大,同时腹内斜肌.腹横肌和联合肌腱的支持保护作用也减弱
腹壁发育不健全.腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱
慢性咳嗽.习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时
腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击,造成损伤.变薄.腹腔内脏即逐渐向前推动而突出,形成直疝
临床表现
特点
直疝很少进入阴囊,极少发生嵌顿,多为易复性疝
表现
易复性疝特点
见斜疝部分
直疝囊颈宽大呈半球形,卧后疝块多能自行消失,不需用手推送复位
直立时,在腹股沟(腹壁下动脉)内侧端.耻骨结节上外方出现一半球形肿块,并不伴有疼痛或其他症状
疝内容物常为常为小肠或大网膜。膀胱有时可进入疝囊,成为滑动性直疝
鉴别
鉴别
能否进入阴囊
不能
直疝
能
透光是否消失
消失
平卧是否消失
是
交通性鞘膜积液
但出现和消失过程缓慢
否
能否触及睾丸
能
精索鞘膜积液
肿块位于腹股沟区睾丸上方, 牵拉睾丸时,可随之而上下移动
否
睾丸鞘膜积液
肿块完全在阴囊内,上缘可触及,肿块呈囊性弹性感
睾丸在积液之中,故不能触及
阴性/未消失
疝块不透光
斜疝
能触及睾丸
肿块站立出现,平卧消失
常在肠祥进入腹腔时发出咕噜声 (肠腔内气体和液体快速运动产生)
睾丸下降不全/隐睾
多位于腹股沟管内,肿块小,边缘清楚,用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感,同时,患侧阴囊内摸不到睾丸
①
疝总论
疝概述
定义
体内脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点.缺损或孔隙进入另一部位,并产生相应的症状和体征
分类
多发生于腹部,以腹外疝为多见
腹外疝
由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层,经腹壁薄弱点或孔隙,向体表突出而致
如腹股沟疝
腹内疝
由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成
如网膜孔疝
病因
腹壁强度降低
某些组织穿过腹壁的部位
如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管
在腹股沟内侧半,是没有腹肌附着的,使得该部位在腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一空隙,由于该空隙的存在,使得该部位腹壁强度薄弱
腹股沟疝
股动静脉穿过股管
股疝
脐血管穿过脐环等处
脐疝
腹白线发育不全变成薄弱区域
由两侧腹直肌鞘于腹正中线相互交织而成。脐上白线较宽,脐下白线狭而坚固腹白线是腹底壁正中线上的白色纤维索,从剑状软骨到耻骨前腱,由两侧的腹内外斜肌和腹横肌腱膜交织而成,中部有脐
腹壁肌肉萎缩
手术切口愈合不良.外伤.感染.老年.久病.肥胖.腹壁神经损伤等
腹壁成分变化
胶原代谢紊乱,腹横筋膜胶原构成比例失调,腹壁强度下降
腹内压增加
慢性咳嗽、打喷嚏、慢性便秘、排尿困难(包茎、良性前列腺增生、膀胱结石)、提重物、举重、腹水、妊娠、婴儿哭闹等引起的持续或瞬间腹内压增高
腹外疝概述
腹外疝组成
疝囊
是壁层腹膜的憩室样突出部
由疝囊颈和疝囊体组成
疝囊颈/疝门/疝环
疝门部位为命名依据(腹股沟疝,股疝.脐疝.切口疝)
疝囊比较狭窄的部分(也是腹壁薄弱区或缺损所在), 是疝囊从腹腔突向体表的门户
疝内容物
是进入疝囊的腹内脏器或组织
以小肠为最多见,大网膜次之,其他有盲肠.阑尾.乙状结肠.横结肠.膀胱等
疝外被盖
疝囊以外的各层组织
临床分类
易复性/可复性疝
定义
疝内容物很容易回纳入腹腔的疝
疝可反复进出
腹内容物仅在病人站立.行走.奔跑.劳动以及咳嗽.排便等一时性腹内压骤然升高时疝出, 在平卧时自然地或用手轻推即可回纳入腹腔
注
疝囊位于腹股沟管内,肠内容物疝出时,视诊下疝无法看到,这种疝为隐匿性疝
难复性疝
定义
内容物不能或不能完全回纳入腹腔内,但不引起严重症状的疝
病机
常因疝内容物(多数是大网膜,也有小肠)反复疝出,表面受摩擦而损伤,与疝囊发生粘连所致
最常见的疝内容物为小肠,难复性疝为大网膜
病程冗长的巨型疝,疝门十分宽大,其周围组织已萎缩变薄,或已消失成缺损,毫无抗力.大量疝内容物随着重力下坠而久留在疝囊内.腹腔容积相应变小,无法再予容纳,也可逐渐变成难复性疝
特殊型
滑动性疝
病机
病程较长的疝,因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊,尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛,更易被推移,由于滑动过程容易发生粘连
特点
疝内容物成为疝囊壁的一部分
滑动性疝多见于右侧
右侧含盲肠.阑尾.膀胱
左侧含乙状结肠
高位切除时,容易误切滑入器官
嵌顿性/箝闭性疝
病机
疝囊颈较小而腹内压突然增高时,疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊,随后因囊颈的弹性收缩,将内容物卡住,使其不能回纳
病理
如嵌顿的内容物为肠管,肠壁及其系膜可在疝囊颈处受压
使其供应的动静脉血运受阻(但未完全受阻, 肠系膜内动脉的搏动可扪及)
嵌顿如能及时解除,病变肠管可恢复正常
导致肠壁淤血和水肿,疝囊内肠壁及其系膜渐增厚,肠管受压情况加重而更难回纳
颜色由正常的淡红逐渐转为深红,囊内可有淡黄色渗液积聚
特殊型
Richter疝 (肠管壁疝)
定义
嵌顿的疝内容物仅为一部分肠管壁,系膜侧肠壁及其系膜未进入疝囊
特点
肠腔未完全梗阻
局部肿块不明显,一般无肠梗阻表现,且不容易引起绞窄,容易漏诊误诊
多见于股疝
股疝都是垂直的,疝块在卵圆窝处向前转折时形成锐角易发生嵌顿
股环本身较小,周围多有坚韧的韧带
易出现疝
股环本身较小,肠管不易完全进入
易出现Richter疝
注
滑动性疝为肠管变成疝囊一部分, 而Richter疝为肠管成为疝内容物一部分
Littre疝
定义
嵌顿的内容物为Meckel憩室/小肠憩室
逆性嵌顿性疝
Maydl疝
定义
嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状者
特点
易坏死
一旦发生绞窄,不仅疝囊内肠管坏死,其腹腔内的中间肠管也可坏死。有时出现腹腔内的坏死而疝囊内的尚未坏死
手术
确认坏死后,完全清除,不留残留
注意腹腔内所有肠管活力,避免有疝囊外肠管坏死被遗漏而引起腹膜炎
Amyand疝
定义
嵌顿的内容物为阑尾
特点
阑尾常并发炎症、坏死、化脓
绞窄性疝
定义
出现血循环障碍甚至缺血坏死的嵌顿性疝
病机
嵌顿疝未能及时解除,肠壁及其系膜受压情况不断加重,使动脉血流减少,最后导致血供完全阻断
病理
肠系膜动脉搏动消失,肠壁失去光泽.弹性和蠕动能力,变黑坏死
疝囊内渗液变为淡红色或暗红色
若并发感染
渗液变为脓胸
严重时,可引起疝外被盖组织的蜂窝织炎
积脓的疝囊若自行穿破或被切开引流可引起粪瘘(肠瘘)
注
与嵌顿性关系
本质为一个病理过程的两个不同阶段（不完全血供受阻→完全血供受阻）
儿童疝环组织柔软，很少进展到绞窄