弥散性血管内凝血 （DIC）

病理生理学之弥散性血管内凝血 （DIC）知识梳理，这是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓，继而因凝血因子和血小板大量消耗，引起继发性纤维蛋白溶解功能增强，机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理生理过程。

弥散性血管内凝血

• 凝血与抗凝血
  • 止血的过程
    • 血管的止血作用：血管痉挛
    • 血小板的作用：血小板血栓形成
    • 血液凝固反应：纤维蛋白凝块形成
  • 凝血与抗凝血平衡的生理意义
    • 凝血系统激活的同时，抗凝系统和纤溶系统也被激活，使止血反应限制在损伤局部，以保持全身血液的流体状态。正常机体的凝血，抗凝和纤溶系统之间处于动态平衡。
  • 凝血与抗凝血平衡紊乱的主要表现
    • 血液凝固性增高/抗凝血功能减弱→血栓形成
    • 血液凝固性降低/抗凝血功能增强→机体止血功能障碍出血倾向
    • 血液凝固性增高在一定条件下转变为血管内凝血止血功能障碍→DIC
• 概念
  • 是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓，继而因凝血因子和血小板大量消耗，引起继发性纤维蛋白溶解功能增强，机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理生理过程。
• 病因
• 发病机制
  • 组织因子释放，外源性凝血系统激活，启动凝血过程
    • 严重创伤.烧伤.大手术.产科意外等导致组织损伤，肿瘤组织坏死，白血病放.化疗后导致的白血病细胞大量破坏等情况，释放大量组织因子入血，激活外源性凝血系统
  • 血管内皮细胞损失，凝血、抗凝调控失调
    • 缺氧，酸中毒，抗原抗体复合物，严重感染，内毒素均可损伤血管内皮细胞
    • 作用
      • 损伤的血管内皮细胞释放组织因子，启动外源凝血系统
      • 血管内皮细胞的抗凝作用降低
      • 血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少，纤溶活性降低
      • 血管内皮损伤时，NO，前列腺素，ADP酶等产生减少，抑制血小板的黏附聚集功能降低。血管内皮细胞损伤，基底膜胶原暴露，血小板黏附活化聚集功能增强。
      • 胶原暴露，激活FⅫ启动内源性凝血系统
  • 血细胞大量破坏，血小板被激活
    • 红细胞大量破坏
      • （异型输血，疟疾，阵发性睡眠性血红蛋白尿，伴有较强免疫反应的急性溶血）破坏的RBC释放大量ADP等促凝物质，促进血小板粘附，聚集，导致凝血。红细胞促进凝血酶的大量生成，促进DIC的发生
    • 白细胞的破坏或激活
      • WBC破坏释放组织因子样物质激活外源性凝血系统.促进DIC的发生。
      • WBC受刺激(内毒素，IL-1，TNF诱导血液中单核细胞和中性粒细胞表达组织因子启动凝血）
    • 血小板的激活
      • 粘附聚集促进凝血(大多为继发性作用.血栓性血小板减少性紫癫时起原发性作用)
  • 促凝物质进入血液
    • 急性坏死性胰腺炎时，大量的一蛋白酶入血激活凝血酶原促进凝血酶原生成
    • 蛇毒激活FⅩ，加强F∨的活性，促进DIC的发生
    • 某些肿瘤细胞可分泌促凝物质激活FX
    • 羊水中含有组织因子样物质(外源性)
    • 内毒素可以损伤血管内皮细胞，刺激血管内皮细胞表达组织因子促进DIC的发生
• 影响DIC发生发展的因素
  • 单核吞噬细胞系统功能受损
    • 吞噬功能，可吞噬清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质，也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物（FDP）及内毒素等
    • 吞噬功能严重障碍，吞噬了大量坏死组织细菌等，使其功能“封闭”时，可促进DIC发生
    • eg：全身性Shwartzman反应时，由于第一次注射小剂量内毒素使单核吞噬细胞系统功能“封闭”，第二次注射内毒素时易引起DIC
  • 肝功能严重障碍
    • 蛋白C,AT-Ⅲ，纤溶酶原（均在肝脏内合成）合成减少
    • 肝功能严重障碍时，凝血抗凝纤溶过程失调
    • 肝细胞大量坏死可，可释放组织因子，启动凝血系统，促进DIC发生
  • 血液高凝状态
    • 妊娠第三周开始，孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐增多，抗凝物质减少。随着妊娠时间增加，血液渐趋高凝状趋，妊娠末期最明显，产科意外（胎盘早期剥离，宫内死胎，羊水栓塞）时易发DIC。
    • 酸中毒可损伤血管内皮细胞，启动凝血系统，促进DIC发生;血液PH值降低，凝血因子酶活性升高，肝素的抗凝活性减弱，促进血小板聚集，血液处于高凝状态，促进DIC发生发展。
  • 微循环障碍
    • 休克导致微循环障碍，红细胞聚集血小板黏附聚集。微循环障碍所致的缺血缺氧可引起酸中毒以及血管内皮的损伤，也可促进DIC的发生发展.
    • 巨大血管瘤时，由于微血管中血流缓慢，甚至出现涡流，以及伴有的血管内皮损伤等可促进DIC的发生发展
    • 低血容量时，由于肝，肾血流灌流减少，使其清除凝血物质及纤溶产物功能降低，促进DIC的发生发展
  • 机体纤溶系统功能状态
    • 高龄，吸烟，妊娠末期，糖尿病，6-氨基乙酸（EACA）↑
• 分期和分型
  • 分期
  • 分型
    • 按DIC发生速度
      • 急性型，亚急性型，慢性型
    • 按DIC的代偿情况
      • 失代偿型，代偿型，过度代偿型
• 临床表现的病理生理基础
  • 出血
    • 最早最常见最突出的表现；可有多部位的出血（皮肤淤斑紫癜黑便血尿牙龈出血鼻出血阴道出血）不能用原发疾病解释；常伴有DIC其他临床表现；常规止血药无效
    • 机制
      • 凝血物质被消化而减少
        • 在DIC发生发展过程中，大量血小板和凝血因子被消耗，虽然机体可代偿产生，但若其消耗过多，代偿不足，则明显过程发生障碍，导致出血。
      • 纤溶系统激活
        • 血液中FⅫ激活的同时，激肽系统也被激活，纤溶酶原变成纤溶酶，激活纤溶系统。纤溶酶可使纤维蛋白降解水解凝血因子，使凝血功能发生障碍，引起出血。
      • 纤维蛋白原降解产物（FDP）形成
        • 凝血过程中，凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体。纤溶系统被激活后，纤溶酶分解纤维蛋白原。
        • FDP（FgDP）：纤溶酶水解纤维蛋白(原)产生的各种片段统称为纤维蛋白(原)降解产物。这些片段有明显的抗凝作用，FDP形成是导致DIC出血的一种重要机制。
        • 如何判断纤溶亢进是原发性还是继发性的
          • （“3p”试验又称为鱼精蛋白副凝血试验）检测FDP,DIC患者"3p"试验阳性
          • D-二聚体检查（D-二聚体（DD）：是纤溶酶分解纤维蛋白多聚体的产物），只有在继发性纤溶亢进时，血液中才会出现DD。
      • 微血管损伤
        • 导致微血管壁通透性增高
  • 器官功能障碍
    • DIC时，大量微血栓引起微循环障碍导致缺血性器官功能障碍
    • 沃-弗综合症（出血性肾上腺综合症）：肾上腺受累引起肾上腺皮质出血性坏死
    • 希恩/席汉综合症：垂体受累发生坏死
  • 休克
    • 大量微血栓形成，阻塞微血管，使回心血量明显减少
    • 广泛出血使血容量减少
    • FⅫ的激活可激活激肽系统补体系统和纤溶系统产生一些血管活性物质使微血管平滑肌舒张管壁通透性增强，外周阻力降低，回心血量减少
    • FDP的某些成分可增强阻碍基态的作用，促进微血管的扩张(血管床容量增大)
    • 心肌损伤时心输出量减少(心泵功能障碍)
  • 贫血
    • 外周血涂片中发现较多裂体细胞（超过红细胞数的2%）是诊断DIC的重要参考指标
    • 裂体细胞：DIC时，外周血中出现各种形态特殊的变形红细胞或者红细胞碎片，称裂体细胞
    • 微血管病性溶血性贫血:DIC时，红细胞通过沉着的Fbn细丝或者VEC裂隙处时，受冲击和挤压，发生机械性损伤，产生大量裂体细胞；这些红细胞及细胞碎片的脆性明显增高，容易破裂发生溶血，严重时出现贫血症状，称为微血管病性溶血性贫血
• 防治的病理生理基础
  • 早期治疗.防治原发病
  • 改善微循环
    • 早期疏通被微血栓栓塞的微循环，增加其灌流量，通常采取扩充血容量，解除血管痉挛等措施
  • 建立新的凝血，抗凝和纤溶间的动态平衡
    • 在堤rc的高凝期间，用低分子的肝素等抗凝治疗。消耗性低凝血期（补充凝血因子）和继发性纤溶亢进期（抗纤溶治疗）。