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内科-3.15肝硬化
1.肝脏的解剖与功能 2.肝硬化的定义与病因.病理变化 3.肝硬化的临床表现 4.肝硬化的诊断鉴别与治疗 5.肝硬化失代偿期出现的主要并发症(门静脉高压，肝功能减退)的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 6.其他并发症(肝性脑病，肝肺综合征)的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗
编辑于2022-10-21 10:40:27- 肝硬化
- 肝性脑病
- 门脉高压
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肝硬化
生理提要
肝脏
解剖
整体
呈不规则的楔形，既是人体内最大的实质性器官又具有血管丰富和结构复杂等的特点
肝内管道系统
Glisson系统
肝门静脉
肝固有动脉
肝管及其分支
肝静脉系统
肝左静脉
肝中静脉
肝右静脉
在腔静脉沟的上端出肝，分别注入下腔静脉
组织学
肝小叶
呈六边形棱桩体
中心为中央静脉
内皮细胞和少量结缔组织
围绕中央静脉呈放线状排列的是肝细胞索/肝板
两侧是血窦
窦内皮细胞、肝内巨噬细胞和肝内大颗粒淋巴细胞
来自血窦的动静脉血液经小叶中央静脉流入肝静脉
门管区
相邻肝小叶之间的结缔组织
内有小叶间动脉、小叶见静脉和小叶间胆管
肝脏血液循环
门静脉 功能血管
逐渐分支形成小叶间静脉
终末门微静脉 （行于小叶间）
入口微静脉 （穿过肝板与肝血窦相连）
肝动脉 营养血管
与门静脉并行分支成小叶间动脉
终末微动脉
并入肝血窦，肝血窦的血液从小叶周围流向小叶中央
小叶中央静脉
小叶下静脉（单独走行于小叶间
汇集成肝静脉从干后面出肝
很快汇入下腔静脉
功能
肝脏具有合成、贮存、分解、排泄、解毒和分泌等多种机能
代谢中的作用
包括蛋白质代谢、糖代谢、脂类代谢、维生素代谢、激素代谢等
①糖代谢:将体内的葡萄糖合成肝糖原贮存起来 ②蛋白质代谢:肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官; ③脂肪代谢:脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、铜体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成、脂蛋白合成和运输 ④维生素代谢:许多维生素如abcd和k的合成与储存均与肝脏密切相关 ⑤激素代谢:肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现性激素失调
胆汁分泌与排泄
胆色素、胆汁酸盐、胆固醇等可随胆汁排出，外源性物质（如某些药物)亦经肝排泄
肝细胞制造.分泌的胆汁,经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收
解毒与防御机能
内源性或外源性的毒物的代谢和分解均在肝脏进行，变为无毒或毒性较低的或易于溶解的化合物
肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬、隔离和消除入侵和内生的各种抗原
血液凝固
几乎所有的凝血因子都由肝脏制造
血量调节
肝为人体的主要贮血库之一，参与人体血量的调节
产热
肝系体内物质代谢的组织，是重要的产热器官
其他
肝有贮存Fe2+、Cu2+的作用，胎儿时期为重要的造血器官
定义
定义
本质
一种或多种病因
长期、反复作用于肝脏
导致肝脏慢性、进行性、弥漫性病变
病变
肝细胞弥漫性变性,坏死(最早出现)
病理过程(代偿到失代偿的过渡)
纤维组织增生
网状蛋白支撑结构塌陷
形成纤维膈
肝细胞结节状再生
三种变化交错进行
逐渐形成假小叶
纤维组织切割肝小叶并包绕成大小不等的圆形肝细胞团,最具特征
出现肝内外血管增殖， 血液循环途径被改建
肝脏变性变硬
结果(失代偿/肝硬化)
出现门静脉高压，肝功能减退
病人常因并发食管胃底静脉曲张出血.肝性脑病.感染.肝肾综合征.门静脉血栓等多器官功能慢性衰竭而死亡
病因分类
病因分类
我国多乙肝 欧美多丙肝及酒精肝
肝炎后肝硬化
病毒性肝炎
发病机制
以细胞免疫介导的肝损伤为主(乙肝.丙肝)
我国以乙肝为主 外国以丙肝为主
注
甲肝与戊肝属于急性肝炎,预后较好,不会引起肝硬化
预后
乙肝
约20%发展成慢性肝炎
其中约20%发展成肝硬化或肝癌
丙肝
慢性化率达50%－80%
其中20%发展成肝硬化或肝癌
酒精性肝硬化
发病机制
代谢产乙醛↑
乙醛与蛋白质结合
直接损伤肝细胞
作为抗原,诱导细胞和体液免疫,使肝细胞受免疫损伤
乙醇代谢
耗氧
肝小叶中央区缺氧
产生活性氧
直接损害肝细胞
乙醛代谢为乙酸↑
使辅酶ⅠNAD过多的转变为还原型辅酶ⅠNADH
NAD减少
线粒体内三羧酸循环受到抑制,肝内的三酰甘油释放减少
NADH增加
促进脂肪酸合成及脂化,肝内三酰甘油合成增多
肝内脂肪超过肝脏处理能力
血液酒精浓度高
肠道菌群失调.肠道屏障功能受损→肠源性内毒素血症
肝内血管收缩.血流氧供减少→肝脏微循环障碍和低氧血症
中毒性肝硬化
病因
对肝脏的直接毒物 四氯化碳.甲氨蝶呤等
发病机制
四氯化碳经代谢后形成氯仿
成为肝细胞内质网和微粒体的药物代谢酶系统的剧毒(产生三氯甲基自由基和氯自由基),引起肝细胞生物膜的脂质过氧化及肝细胞损害
引起肝脏弥漫性的脂肪浸润和小叶中心坏死
肝脏的间接毒物 烟酰.异丙肼.氟烷
发病机制
对特异素质的病人先引起过敏反应,然后引起肝脏损害
胆汁性肝硬化
胆汁淤积
分类
原发性胆汁性肝硬化
可能与免疫应答有关
继发性胆汁性肝硬化
是各种原因的胆管梗阻引起,包括结石.肿瘤.良性狭窄及各种原因的外压和先天.后天的胆管闭塞
引起完全性胆管梗阻,病程在3～12个月能形成肝硬化 (不完全性胆管梗阻很少发展为胆汁性肝硬化)
由于肝内血管受到扩大胆管的压迫及胆汁外渗,肝细胞发生缺血坏死。纤维组织向胆管伸展包围小叶,并散布于肝细胞间,最后形成肝硬化
病理变化
早期
出现白胆汁(胆汁颜色变暗,很快可变为白色)
因胆汁淤积和胆管扩张,胆管内压力增高,抑制胆汁分泌,胆汁可以由绿色变为白色
形成“胆池”
汇管区小胆管高度扩张,甚至胆管破裂,胆汁溢出使汇管区和肝小叶周缘区发生坏死及炎症,坏死灶被胆管溢出的胆汁所充满
发展
缘区的坏死和炎症刺激使汇管区的纤维组织增生,并向小叶间伸延形成纤维隔
各汇管区的纤维隔互相连接,将肝小叶分割,呈不完全分隔性肝硬化
晚期
出现汇管区至小叶中心区的纤维隔及肝细胞再生结节
寄生虫性肝硬化
寄生虫感染
发病机制
血吸虫或肝吸虫.虫卵沉积肝内
引起门静脉小分支栓塞
栓塞栓塞在汇管区引起炎症.肉芽肿和纤维组织增生,使汇管区扩大,破坏肝小叶
肝细胞营养不足,肝细胞再生结节不明显
也可直接堵塞门静脉,造成门静脉高压,其门静脉高压最显著
引起免疫应答
虫卵引起体液免疫反应,产生抗原-抗体复合物
成虫引起细胞免疫反应,同时分泌毒素→形成肝内肉芽肿
淤血性肝硬化
循环障碍
病因
各种心脏病引起的缩窄性心包炎.慢性充血性心力衰竭
由于心脏搏血量减少,肝内血液灌注下降,肝小叶边缘部位血含氧量较高,流向肝小叶中心时,氧含量进行性减低
又存在中心静脉压增高,中心静脉及其周围肝窦扩张.淤血.压迫肝细胞,肝细胞变性.萎缩.甚至出血坏死
缺氧及坏死均可刺激胶原增生.发生纤维化,甚至发生中心静脉硬化纤维化,逐渐由中心向周围扩展,相邻小叶的纤维素彼此联结,即中心至中心产生纤维隔。而汇管区相对受侵犯较少,后期由于门脉纤维化继续进展,肝实质坏死后不断再生以及胆管再生
在病理形态上呈小结节性或不完全分隔性肝硬化
Budd-chiari综合征/下腔静脉阻塞造成的长期肝淤血
遗传代谢性肝硬化
铜代谢紊乱/肝豆状核变性/Wilson病
是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病
机制
P型-ATO酶(转运铜离子)功能障碍,致使铜在体内沉积,损害肝.脑等器官而致病
血色病
机制
小肠黏膜对食物内铁吸收增加,过多的铁沉积在 肝脏,引起纤维组织增生及脏器功能障碍
α-抗胰蛋白酶(α-AT)缺乏症
α-AT是肝脏合成的一种低分子糖蛋
机制
异常的α-AT取代正常α-AT,异常的分子量小且溶解度低,肝脏不能排至血中,并大量积聚肝细胞内,使肝组织受损,引起肝硬化
其他
半乳糖血症.血友病.酪氨酸代谢紊乱症.遗传性出血性毛细血管扩张症
基本病理
基本病理
大体
早期肿大，晚期缩小、质地变硬、重量减轻，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有大小不等的结节和塌陷区
切面可见肝正常结构被圆形或近圆形的岛屿状结节替代，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕
显微
假小叶
由再生肝细胞结节（或）及残存肝小叶构成，内含二、三个中央静脉或一个偏在边缘部的中央静脉
肝细胞有不同程度的变性甚至坏死，汇管区因结缔组织增生而增宽，其中可见不同程度的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构（假胆管）
按形态分类
小结节性肝硬化
结节大小相仿，直径＜3mm
大结节性肝硬化
结节大小不等，直径＞3mm,最大可达5cm以上
大小结节混合性肝硬化
肝内同时存在大、小结节两种病理形态
病理变化
肝细胞变化
肝细胞变性
细胞肿胀最常见,胞浆疏松化,气球样变
嗜酸性变散在分布,红染
脂肪变性球形脂滴
肝细胞坏死与凋亡
溶解性坏死
点状坏死
碎片状坏死
桥接坏死
亚大块及大块坏死
凋亡
嗜酸性小体,凋亡小体
炎细胞浸润
淋巴细胞和单核细胞浸润
再生
肝细胞再生
完全再生
结节状再生
间质反应性再生(上皮-间质转化)
库普弗细胞.间叶细胞和成纤维细胞增生
小胆管增生
纤维化
最终肝硬化,一般不可逆
肝硬化过程
肝细胞坏死,释放介质
肝星形细胞/贮脂细胞(Ito细胞) HSC激活,增生活跃
胶原合成增加.降解减少,胶原沉积在Disse间隙
正常肝组织间质的胶原(I和Ⅲ型)主要分布在门管区和中央静脉周围。肝硬化时I型和Ⅲ型胶原蛋白明显增多并沉着于小叶各处
可转化成纤维母细胞样细胞
假小叶形成
网状支架塌陷
广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷
再生结节形成
残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团
纤维结缔组织增生
初期
增生的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时,称为肝纤维化
后期
纤维结缔组织继续增生，并互相连接形成纤维束，汇管区和肝包膜的纤维束向肝小叶中央静脉延伸扩展并互相连接,纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割,改建成假小叶
肝内血循环紊乱
随着窦状隙内胶原蛋白的不断沉积,肝内血管增殖使肝窦内皮细胞窗孔变小,数量减少,肝窦内皮细胞间的缝隙消失,基底膜形成,使肝窦逐渐演变为毛细血管,称为肝窦毛细血管化
肝窦狭窄.血流受阻
肝内物质运输受阻
肝细胞缺氧.养料供给障碍,肝细胞表面绒毛消失,肝细胞功能减退.变性.转化为间质细胞.调亡增加甚或死亡
门静脉压力升高,在血管内皮生长因子(VECF)及血小板衍化生长因子B(PDCF-B)的正反馈作用下，肝外血管继续增殖，门静脉属支血容量增加
纤维间隔内肝动脉与肝静脉、 门静脉分支形成异常吻合
使流经小叶内的血液减少
血窦及肝静脉直接破坏或受压
造成血管床缩小、闭塞或扭曲
门静脉髙压加重
最终出现食管胃底静脉曲张EGV、脾大、门静脉髙压性胃肠病等并发症
肝硬化
代偿期
特点
症状较轻,缺乏特异性
症状多呈间歇性，劳累或伴发其他病而出现
经休息可缓解
全身症状
乏力.易疲倦.体力减退
少数病人可出现脸部色素沉着 (肝病面容)
机制
肝功能减退,促皮质素释放因子受抑,肾上腺皮质功能减退,促黑色生成激素增加
表现
脸消瘦,其面部.眼眶周围皮肤较病前晦暗黝黑
消化不良症状
食纳减退.腹胀或伴便秘.腹泻或肝区隐痛,劳累后明显
性激素失调(雌激素多)
机制
肝功能减退对雌激素的灭能活作用减弱,致使雌激素蓄积,通过反馈抑制垂体促性腺激素释放,引起睾丸间质细胞分泌雄激素减少
表现
男性乳房增大.胀痛,睾丸萎缩
女性月经紊乱.乳房缩小.阴毛稀少
肝脏是否肿大取决于肝硬化的类型
病毒性肝炎减小,其他增大
脾脏因门脉高压常有轻中度肿大
肝功检查正常或轻度异常
失代偿期
肝功能减退 (分泌→合成→解毒)
代谢障碍
糖代谢障碍
低血糖→乏力.易疲倦.体力减退
脂类代谢障碍
磷脂及脂蛋白合成不足
脂肪肝
胆固醇酯化障碍
高胆固醇血症
肝病面容
胆汁分泌减少
黄疸
皮肤.巩膜黄染.尿色深
高胆红素血症
肝内胆盐↑→小胆管增生.炎症反应
肠内胆盐↓→肠源性内毒素血症IETM
消化功能障碍 (消化吸收不良)
食欲不振.厌食.恶心.呕吐.腹胀.腹泻.腹痛等
对脂肪和蛋白质耐受性差,进油腻食物,易引起腹泻
蛋白质代谢障碍
白蛋白合成不足
血浆胶体渗透压降低
形成腹水的原因之一
运载蛋白功能障碍
低蛋白血症
营养不良(精神不振.消瘦.夜盲.水肿)
出现下肢水肿,腹腔积液
甲状腺素的转运.贮存和代谢均出现异常
T3明显下降(低T3综合征)
水.电解质代谢紊乱
肝功能障碍,肝血管收缩
血流↓
RASS激活,醛固酮↑
低钾血症
ADH↑
低钠血症
钠水潴留
腹腔积液
凝血功能障碍
凝血因子减少
合成凝血酶原、 凝血因子Ⅴ、纤维蛋白原↓
血小板异常
脾功能亢进,血小板灭活↑
毛细血管脆性增加
弹性蛋白合成减少
出血倾向→出血和贫血→牙龈.鼻腔出血.皮肤黏膜瘀点.瘀斑.消化道出血.月经过多等
生物转化功能障碍
解毒功能障碍
氨中毒
肝性脑病
药物代谢障碍
肝病患者慎用药
激素灭活功能减弱
胰岛素↑
高胰岛素血症
低血糖
醛固酮↑
低钾血症
抗利尿激素↑
低钠血症
钠水潴留
腹腔积液
雌激素↑
男性可有性欲减退.睾丸萎缩.毛发脱落.乳房发育等
女性则有月经失调.闭经.不孕等
出现蜘蛛痣.肝掌
雌激素作用于血管平滑肌，使毛细血管扩张
致热因子↑
不规则低热
免疫功能障碍
免疫障碍
感染风险↑
内毒素入血增加
肠壁水肿.肠黏膜屏障功能障碍
引起肠道疾病
内毒素清除减少
肠源性内毒素血症IETM
革兰阴性细菌释放内毒素,库普弗细胞吞噬障碍
门静脉高压
定义
门静脉压力持续升高＞10mmHg出现的一些列症状
门静脉压力梯度＝血流量×阻力
根据导致门静脉血流阻力上升的部位的病因分类
窦性阻塞
寄生虫直接堵塞门静脉分支(上升最显著)
窦前性
纤维组织增生,压迫闭塞小叶中央静脉和肝窦
窦后性阻塞
肝炎后肝硬化,假小叶形成压迫小叶下静脉
Budd-Chiari综合征
发生机制
始动因素--门静脉阻力增加
维持与加剧因素--门静脉血流量增加
肝功能减退及多种血管活性因子失调，造成心输出量增加、低外周血管阻力的高动力循环状态
并发症表现
门-体侧支循环形成
对门脉高压诊断 最具特征性意义
表现
常见侧支循环
食管胃底静脉曲张EGV
表现
极易破裂(曲张静脉管壁薄弱.缺乏弹性收缩,难以止血)
引起上消化道大出血(主要死因)(20%-25%)
腹壁静脉曲张/脐周浅静脉曲张
表现
海头蛇现象
脐周静脉显著扩张，以脐为中心向四周辐射，脐以上静脉血流向上方、脐以下的静脉血流向下方
剑突下可闻及静脉"营营音"(静脉血流增加导致)
痔静脉曲张/直肠静脉丛曲张
表现
易形成痔核/痔疮,破裂后产生便血→贫血
消化道出血(最常见)
活动性出血
表现
胃镜明确出血部位及性质
大量呕血或柏油样便,重者表现为出血性休克
肠鸣音活跃
血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高
补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
注
不处理,极易继发肝性脑病(血红蛋白大量分解产生大量氨)
门静脉血栓或海绵样变
门静脉血栓
无发热(与自发性腹膜炎区别)
临床表现变化较大
慢性
机制
血栓缓慢形成,位置局限,可无明显症状
表现
无腹痛(逐渐栓塞)+脾进一步增大+腹水迅速增加
急性
机制
血栓严重阻断入肝血流,可出现难治消化道出血,腹胀.腹腔积液.肠坏死.肝性脑病等
表现
突发腹痛(突然栓塞)
脾进一步增大(脾静脉进一步淤血)
短时间内血性腹水
消化道出血(血压瞬间增高)
门静脉海绵样变CTPV
指肝门部或肝内门静脉分支部分或完全慢性阻塞后,门静脉主干狭窄.萎缩甚至消失,在门静脉周围形成细小迂曲的网状血管
形成与脾切除.EVL.门静脉炎.门静脉血栓形成.红细胞增多.肿瘤侵犯等有关
慢性淤血性脾大及功能亢进
脾大和肝功能减退无关
脾大
脾功能亢进
表现
外周血中血小板及白细胞减少,增生性贫血,易并发感染及出血(三低,易感染)
腹腔积液/腹水
共同结果, 失代偿最突出表现
表现
腹胀,大量腹腔积液使腹部膨隆.状如蛙腹,甚至导致脐疝;横膈因此上移,运动受限,致呼吸困难和心悸
1000ml以上出现移动性浊音阳性
3000ml以上出现液波震颤阳性
肝性胸水
右侧多见，也有双侧，仅左侧少见
肝硬化
诊断
诊断
诊断流程
确定有无肝硬化
肝功能减退
门静脉高压
见失代偿期并发症页面
肝活检
肝穿刺
查见假小叶形成可确诊
寻找肝硬化原因
病史
肝功能评估
诊断标准
病史：肝炎、饮酒等
肝功能减退和门脉高压症的临床表现
肝脏质地坚硬有结节感
肝功能试验有阳性发现
肝活检有假小叶形成
完整诊断
病因诊断
估计预后与治疗
病理诊断
肝活检－确诊、病理分类
肝储备功能诊断
用Child-Pugh分级
鉴别
鉴别
引起腹腔积液和腹部隆起的疾病
如结核性腹膜炎.腹腔内肿瘤.肾病综合征.缩窄性心包炎.巨大卵巢囊肿等
肝大及肝脏结节性病变
如慢性肝炎.血液病.原发性肝癌.血吸虫病等
病毒性肝炎与肝硬化的鉴别主要依靠肝活检
原发性肝癌时AFP异常升高，B超或CT常提示肝脏有占位性病变
肝硬化并发症
上消化道出血
与消化性溃疡.糜烂出血性胃炎.胃癌等鉴别
肝性脑病
与低血糖.尿毒症.糖尿病酮症酸中毒鉴别
肝肾综合征
与慢性肾小球肾炎.急性肾小管坏死鉴别
肝肺综合征
与肺部感染.哮喘等相鉴别
治疗
治疗
治疗原则
缺乏特异治疗
关键是早期诊断、针对病因治疗,延长代偿期
对代偿期病人,旨在延缓肝功能失代偿
预防肝细胞肝癌,争取逆转病变
并发症.延缓或减少对肝移植的需求
失代偿期对症及综合治疗，防治并发症
旨在改善肝功能.治疗
具体方法
保护或改善肝功能
去除或减轻病因
抗乙肝治疗
慎用损伤肝脏的药物
维护肠内营养
三高两低一忌
高热，高蛋白，高维生素
低脂肪，有腹水者低盐或无盐饮食
严禁饮酒
有消化不良
进食易消化的食物，以碳水化合物为主，蛋白质摄入量以病人可耐受为宜，辅以多种维生素，可给予胰酶助消化
对食欲减退、食物不耐受者
予预消化的、蛋白质已水解为小肽段的肠内营养剂
肝衰竭或有肝性脑病先兆
减少蛋白质摄入
肠内营养
补充谷氨酰胺
保护肠黏膜
促进脑、肾利用和消耗氨，降低血氨，减轻脑水肿
肠外营养
补充支链氨基酸(复方氨基酸溶液)
改善支链氨基酸/芳香族氨基酸比例
预防肝性脑病
保护肝细胞
少用护肝药物(会加重肝脏代谢负担)
胆汁淤积时,行微创手术解除胆道梗阻,避免进一步损伤肝功能
熊去氧胆酸能降低肝内鹅去氧胆酸比例,减少其对肝细胞膜的破坏
失代偿期治疗
见相关页面
其他并发症的治疗
见相关页面
预后
预后评估
失代偿期引起的主要并发症
门静脉高压
病生及临床表现
门-体侧支循环形成
对门脉高压诊断 最具特征性意义
形成机制
超过200mmH2O时
正常消化管和脾的回心血液流经肝受阻
纤维隔中的门静脉与肝静脉之间形成的交通支大量开放,使门静脉血流绕过肝小叶,通过交通支进入肝静脉
门-体侧枝循环
表现
常见侧支循环
食管胃底静脉曲张EGV
组成
门静脉系统的胃冠状静脉在食管下段和胃底处,与腔静脉系统的食管静脉丛.奇静脉相吻合
表现
极易破裂(曲张静脉管壁薄弱.缺乏弹性收缩,难以止血)
引起上消化道大出血(主要死因)(20%-25%)
腹壁静脉曲张/脐周浅静脉曲张
组成
出生后闭合的脐静脉与脐旁静脉/附脐静脉在门静脉高压时重新开放及增殖,分别经胸腹壁静脉.腹壁下静脉进入上.下腔静脉,多呈放射状流向胳上及脐下“海头蛇”现象
表现
海头蛇现象
脐周静脉显著扩张，以脐为中心向四周辐射，脐以上静脉血流向上方、脐以下的静脉血流向下方
剑突下可闻及静脉"营营音"(静脉血流增加导致)
痔静脉曲张/直肠静脉丛曲张
组成
直肠上静脉经肠系膜下静脉汇入门静脉,在直肠下段与腔静脉系统髂内静脉的直肠中.下静脉相吻合
表现
易形成痔核/痔疮,破裂后产生便血→贫血
腹膜后吻合支曲张
组成
腹膜后门静脉与下腔静脉之间有许多细小分支/Retzius静脉,门静脉髙压时,其增多和曲张
缓解门静脉高压
脾肾分流
组成
门静脉的属支脾静脉.胃静脉等可与左肾静脉沟通
消化道出血(最常见)
活动性出血
类型
食管胃底静脉曲张出血
消化性溃疡
机制
胃粘膜静脉回流缓慢,屏障功能受损
门静脉高压性胃肠病
机制
门静脉属支血管增殖,毛细血管扩张,管壁缺陷,广泛渗血
表现
胃镜明确出血部位及性质
大量呕血或柏油样便,重者表现为出血性休克
肠鸣音活跃
血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高
补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
注
不处理,极易继发肝性脑病(血红蛋白大量分解产生大量氨)
门静脉血栓或海绵样变
机制
因门静脉血流淤滞,门静脉主干.肠系膜上静脉.肠系膜下静脉或脾静脉血栓形成
肝脏供血减少,加速肝衰竭；原本肝内型门静脉高压延伸为肝前性门静脉高压,当血栓累及肠系膜上静脉,引起肠管显著淤血,小肠功能逐渐衰竭
门静脉血栓
无发热(与自发性腹膜炎区别)
临床表现变化较大
慢性
机制
血栓缓慢形成,位置局限,可无明显症状
表现
无腹痛(逐渐栓塞)+脾进一步增大+腹水迅速增加
急性
机制
血栓严重阻断入肝血流,可出现难治消化道出血,腹胀.腹腔积液.肠坏死.肝性脑病等
表现
突发腹痛(突然栓塞)
脾进一步增大(脾静脉进一步淤血)
短时间内血性腹水
消化道出血(血压瞬间增高)
门静脉海绵样变CTPV
指肝门部或肝内门静脉分支部分或完全慢性阻塞后,门静脉主干狭窄.萎缩甚至消失,在门静脉周围形成细小迂曲的网状血管,其形成与脾切除.EVL.门静脉炎.门静脉血栓形成.红细胞增多.肿瘤侵犯等有关。
治疗
抗凝.溶栓.TIPS
慢性淤血性脾大及功能亢进
脾大和肝功能减退无关
脾大
机制
脾静脉回流阻力增加及门静脉压力逆传到脾,使脾脏被动淤血性肿大(当出血时可暂时缩小),脾组织和脾内纤维组织增生
脾功能亢进
机制
肠道抗原物质经门体侧支循环进入体循环,被脾脏摄取,抗原刺激脾脏单核巨噬细胞增生
表现
外周血中血小板及白细胞减少,增生性贫血,易并发感染及出血(三低,易感染)
治疗
部分脾动脉栓塞.TIPS
腹腔积液/腹水
共同结果, 失代偿最突出表现
形成机制
门静脉高压(决定性因素)
当门静脉压超过300mmH2O时,腹腔内脏血管床静水压增高,组织液回吸收减少而漏入腹腔
低清蛋白血症
当血清蛋白低于30g/L时,血浆胶体渗透压降低,致毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙
肝淋巴量增高
肝窦内压升高,肝淋巴液生产增多,超过了淋巴循环引流量后,自肝包膜表面漏入腹腔,参与腹腔积液形成
有效循环血容量不足
肝硬化时机体呈高动力循环状态，此时内脏动脉扩张，大量血液滞留于扩张的血管内
肾血流减少,肾素-血管紧张素系统激活,导致肾小球滤过率下降
肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱
导致继发性醛固酮和抗利尿激素增多
醛固酮
用于远端肾小管,使钠重吸收增加
抗利尿激素
作用于集合管,使水吸收增加。水钠潴留,尿量减少
腹水吸收下降
淋巴系统己超负荷
内脏毛细血管因Starling力的作用吸收有限
腹膜增厚，吸收率下降
表现
腹胀,大量腹腔积液使腹部膨隆.状如蛙腹,甚至导致脐疝;横膈因此上移,运动受限,致呼吸困难和心悸
1000ml以上出现移动性浊音阳性
3000ml以上出现液波震颤阳性
肝性胸水
右侧多见，也有双侧，仅左侧少见
形成机制
腹压增高，隔肌腱索变薄，形成胸腹通道，胸腔为负压，腹水进入胸腔
低蛋白血症，胸水滤出增加
肝淋巴回流增加，胸膜淋巴管扩张、破坏，淋巴外溢形成胸水
诊断
门静脉高压
门静脉主干内径＞13mm,脾静脉内径＞8mm
超声肝脏表面不光滑,肝叶比例失调(右叶萎缩.左叶及尾叶增大),肝实质回声不均匀
血小板计数降低是较早出现的门静脉高压信号
并发症
门腔侧支循环形成
诊断门静脉高压最佳
查体发现腹壁静脉曲张
胃镜见食管胃底静脉曲张
食管钡餐检查显示下段有蚯蚓样充盈缺损
常见侧支循环
食管胃底静脉曲张EGV
引起上消化道大出血(主要死因)(20%-25%)
腹壁静脉曲张/脐周浅静脉曲张
海头蛇现象
脐周静脉显著扩张，以脐为中心向四周辐射，脐以上静脉血流向上方、脐以下的静脉血流向下方
剑突下可闻及静脉"营营音"(静脉血流增加导致)
痔静脉曲张/直肠静脉丛曲张
易形成痔核/痔疮,破裂后产生便血→贫血
腹水检查
血清腹腔积液清蛋白梯度(SAAG)≥11g
提示门静脉高压所致腹腔积液可能性大
SAAG＜11g
提示结核.肿瘤等所致腹腔积液可能性大
合并SBP时则为渗出液或介于渗.漏之间
无感染的肝硬化腹腔积液为漏出液
脾大.少量腔积液.肝脏形态变化可经超声.CT.MRI证实
随着脾大.脾功能亢进的加重,红细胞和白细胞计数也降低
治疗
腹腔积液
限制钠.水摄入
每日摄入氯化钠1.2～2.0g
入水量＜1000ml/d
如有低钠血症,则进水量＜500ml/d
利尿
剂量不宜过大,利尿速度不宜过快,以免导致电解质紊乱.肝性脑病.肝肾综合征等
多联合应用保钾及排钾利尿剂,即螺内酯/安体舒通和呋塞米/速尿
螺内酯具有竞争性拮抗醛固酮的作用
出现高血钾,可葡萄糖和胰岛素静滴
阿米洛利虽是强效保钾利尿剂但他作用于肾小管远端钠离子通道,阻断钠钾交换机制促使钠氯排泄而减少钾氢离子分泌,无拮抗醛固酮作用
当在限钠饮食和大剂量利尿剂6周后,腹腔积液仍无缓解,治疗性腹腔穿刺术后迅速再发,即为顽固性/难治性腹腔积液
经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS)
能有效降低门静脉压力， 适用 于食道静脉曲张破裂大出 血及难治性腹水， 但易诱发肝性脑病
提高血浆胶体渗透压
排放腹腔积液加输注清蛋白
定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆或白蛋白
1～ 2小时内 放腹水4～ 6L， 一般放腹腔积液1L,输注清蛋白8g,
放腹水极易引起肝肾综合征、肝性脑病等并发症,一般治疗禁用
无炎症可采用自身腹水浓缩回输
5000～ 10000ml→500ml回输
肝移植优先考虑的适应证
抗菌抗感染
选用针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的抗生素 (三代头孢(头孢哌酮)首选.喹诺酮类)
要早期.足量.联合应用抗菌药物
用药时间不得少于2周
腹腔局部用 药， 放腹水或腹腔冲洗
食管胃底静脉曲张出血
止血治疗
建立静脉通路，补充血容量
控制血压在90/60以上
药物
尽早给予收缩内脏血管药物(生长抑素、奥曲肽、特利加压素或垂体加压素)
减少门静脉血流量，降低门静脉压，从而止血
该药可致腹痛.血压升高.心律失常.心绞痛等副作用,严重者甚至可发生心肌梗死
故对老年病人应同时使用硝酸甘油，以减少该药的不良反应
禁用于高血压,冠心病,心衰及孕妇
对于中晚期肝硬化,可予以第三代头孢类抗生素,既有利于止血,也减少止血后的各种可能感染
内镜结扎治疗EVL
适用
不能降低门静脉髙压，适用于单纯食管静脉曲张不伴胃底静脉曲张者
出血量为中等以下，应紧急采用
经内镜用橡皮圈结扎曲张的食管静脉，局部缺血坏死、肉芽组织增生后形成
瘢痕，封闭曲张静脉
TIPS
适用
对于大出血和估计内镜治疗成功率低的病人应在72小时内进行
气囊压迫止血
最有效的紧急止血
适用
在药物治疗无效、且不具备内镜和TIPS操作的大出血时暂时使用
为后续有效止血措施起“桥梁”作用
操作
三腔二囊管经鼻腔插入
注气入胃囊，向外加压牵引，用于压迫胃底
若未能止血，再注气入食管囊压迫食 管曲张静脉
为防止黏膜糜烂，一般持续压迫时间不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复应用
不良反应
痛苦大、并发症较多，不宜长期使用，停用后早期再出血率高
预防
一级预防/尚未出血者
对因治疗
非选择性β受体阻滞剂
普萘洛尔
EVL
二级预防/已出血者
套扎.硬化剂.组织胶注射治疗,TIPS,脾动脉栓塞,普萘洛尔.PPI(预防再出血)
肝功能减退 (分泌→合成→解毒)
机制
肝细胞对各种物质的摄取.代谢及Kupffer细胞的吞噬.降解作用减弱
临床表现
代谢障碍
糖代谢障碍
肝糖原合成↓
糖异生障碍,葡萄糖-6-磷酸酶活性降低
肝糖原分解
肝糖原储备↓
胰岛素灭活↓
高胰岛素血症
易引起胰岛素抵抗→糖尿病
低血糖→乏力.易疲倦.体力减退
脂类代谢障碍
磷脂及脂蛋白合成不足
脂肪肝
胆固醇酯化障碍
高胆固醇血症
肾上腺皮质激素合成不足(缺少原料)
促皮质素释放因子受抑,肾上腺皮质功能减退,促黑色生成激素增加→肝病面容
胆汁分泌减少
胆色素代谢异常
胆红素的摄取.运载.酯化.排泄及胆汁.酸的摄入.运载及排泄均由肝细胞完成
高胆红素血症
肝内胆盐↑→小胆管增生.炎症反应
肠内胆盐↓→肠源性内毒素血症IETM
黄疸
皮肤.巩膜黄染.尿色深
消化功能障碍 (消化吸收不良)
食欲不振.厌食.恶心.呕吐.腹胀.腹泻.腹痛等
对脂肪和蛋白质耐受性差,进油腻食物,易引起腹泻
蛋白质代谢障碍
白蛋白合成不足
血浆胶体渗透压降低
形成腹水的原因之一
运载蛋白功能障碍
低蛋白血症
营养不良(精神不振.消瘦.夜盲.水肿)
出现下肢水肿,腹腔积液
甲状腺素的转运.贮存和代谢均出现异常
T3明显下降(低T3综合征)
水.电解质代谢紊乱
肝功能障碍,肝血管收缩
血流↓
RASS激活,醛固酮↑
低钾血症
ADH↑
低钠血症
钠水潴留
腹腔积液
凝血功能障碍
凝血因子减少
合成凝血酶原、 凝血因子Ⅴ、纤维蛋白原↓
血小板异常
脾功能亢进,吞噬血小板↑
毛细血管脆性增加
弹性蛋白合成减少
出血倾向→出血和贫血→牙龈.鼻腔出血.皮肤黏膜瘀点.瘀斑.消化道出血.月经过多等
生物转化功能障碍
解毒功能障碍
氨中毒
肝性脑病
药物代谢障碍
肝病患者慎用药
激素灭活功能减弱
胰岛素↑
高胰岛素血症
低血糖
醛固酮↑
低钾血症
抗利尿激素↑
低钠血症
钠水潴留
腹腔积液
雌激素↑
男性可有性欲减退.睾丸萎缩.毛发脱落.乳房发育等
女性则有月经失调.闭经.不孕等
出现蜘蛛痣.肝掌
雌激素作用于血管平滑肌，使毛细血管扩张
致热因子↑
不规则低热
免疫功能障碍
肝巨噬细胞(库普弗细胞)
能产生超氧离子.抗生素.补体成分,负责吞噬.清除来自肠道的异物.病毒.细菌及毒素
先产生超氧离子.抗生素.补体成分
加剧炎症
后大量死亡,导致免疫障碍
内毒素入血增加
肠壁水肿.肠黏膜屏障功能障碍
引起肠道疾病
内毒素清除减少
肠源性内毒素血症IETM
革兰阴性细菌释放内毒素,库普弗细胞吞噬障碍
诊断 (实验室检查)
血常规
在代偿期多正常,失代偿期则有轻重不等的贫血
有感染时白细胞升高
脾功能亢进时红细胞.白细胞和血小板减少
正常Hb130-160g/L
正常WBC:3-10X10^9/L
正常plt100-300X10^9/L
尿常规
一般无变化,有黄疸时可出现胆红素.尿胆原增加
有时可见蛋白、管型和血尿
粪常规
可见黑便,粪隐血试验阳性
肝功能评价
肝脏合成功能
血清白蛋白降低.球蛋白(尤其是γ-球蛋白)增高
白蛋白正常40-50g/L
白球比A/G降低甚至倒置
正常1.5-2.5
测定球蛋白
(硫酸)锌浊度试验
原理是血清中的γ球蛋白，在低浓度的硫酸锌溶液中发生沉淀而显浑浊，浑浊程度与γ球蛋白的含量成正比
凝血酶原时间延长,经注射维生素K亦不能纠正
血胆固醇水平降低
肝细胞损伤
转氨酶
丙氨酸转氨酶ALT和天冬氨酸转氨酶AST肝细胞损伤后常有明显增高
注
慢性肝病时AST和ALT常呈轻中度升高,肝硬化时肝脏病理以肝纤维化.肝细胞萎缩为主,很多病人ALT.AST值正常
AST单独增高不一定为肝细胞损伤
AST也存在于骨骼肌.肾脏.心肌(活性最高)等组织,血中
AST在肝细胞内主要位于线粒体内,在ALT升高的同时伴有明显的AST升高,提示肝细胞严重受损
肝炎后期,随转氨酶的不断消耗,呈减少趋势
AST正常8-40u/L,ALT正常5-40U/L
胆红素
胆红素升高(以结合胆红素升高为主)
胆红素被破坏释放入血
酶胆分离
胆红素↑，转氨酶↓
肝细胞不断破坏
胆红素不断入血,且肝脏转换胆红素↓,呈↑↑
转氨酶先入血,但肝脏生成转氨酶能力↓,随不断消耗,转氨酶减少,呈先↑后↓
肝炎后期,出现的胆红素↑,转氨酶↓的现象
血清免疫学检查
乙.丙.丁型病毒性肝炎血清标记物
甲胎蛋白(AFP)
肝细胞癌时明显升高,肝细胞癌的标志物
酒精性肝炎.重型肝炎轻度升高
血清自身抗体测定
肝储备功能试验
吲哚氰绿(ICG)清除试验.利多卡因代谢产物(MEGX)生成试验等
纤维化血清学指标
如Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢP).Ⅳ型胶原.透明质酸.层粘连蛋白增高
肝硬化
肝性脑病HE
定义
是指在排除其他已知脑疾病前提下,继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征
表现
性格行为.轻微改变,精神错乱.行为异常,昏睡甚至昏迷死亡
诱因
氮的负荷增加
外源性
上消化道出血
摄入蛋白过多.输血
血细胞,蛋白质分解产氨
内源性
氮质血症.感染.便秘.碱中毒
原料增多,细菌分解作用加强
利尿剂
血容量↓→低钾性碱中毒→PH升高→氨易通过血脑屏障
血脑屏障通透性增强
TNF-α.IL-6.高碳酸血症.饮酒.精神过度紧张
脑敏感性增高
镇静剂.感染.缺氧.电解质紊乱
发病机制
氨中毒学说
理论基础
80%～90%肝性脑病患者有血氨升高,降血氨后有好转
慢性肝衰者多食含氨物→脑病
给动物注射大量铵盐→脑病
狗门体分流术后喂肉→脑病
星形胶质细胞功能受损,其异常可直接影响神经元的功能及代谢,并参与肝性脑病的发生发展过程
星形胶质细胞为神经元提供乳酸.α-酮戊二酸.谷氨酰胺及丙氨酸等营养物质
血氨代谢
清除
正常
鸟氨酸循环合成尿素经肾排出
以NH4+形式由尿排出
速率与底物浓度有关
转化为谷氨酸和谷氨酰胺
氨+α-酮戊二酸=谷氨酸谷氨酸+氨=谷氨酰胺
不足(主要原因)
肝功能障碍
ATP供给不足
底物不足
酶系统受损
鸟氨酸循环障碍
门静脉高压
门-体分流 门静脉与体静脉之间形成大量交通支
肠内氨不经鸟氨酸循环直接进入体循环
生成
正常
肠道细菌分解氨基酸产氨(主要来源)
pH<6时,以NH3为主,肠道吸收差,随粪便排出 反之以NH4+为主,肠道重吸收
肾小管上皮细胞分解谷氨酰胺
尿素经肠肝循环进入肠道受尿素酶作用分解
肝脏内合成的尿素约有25%再从肠黏膜渗入肠腔
过多
肝硬化
上消化道出血→肠道血液蛋白质增多→蛋白质分解,氨基酸↑
门脉高压→肠道淤血水肿→细菌活跃,尿素酶及氨基酸酶↑
细菌分解增加
合并肾衰
尿素排出↓,肾脏产氨↑合并肝衰→弥散至肠道的尿素↑
低钾性碱中毒,肠道吸收氨↑
昏迷伴有扑翼样震颤
肌肉活动↑腺苷酸分解产氨增多
对脑的毒性作用
使脑内神经递质含量发生改变
兴奋性神经递质(谷氨酸.乙酰胆碱)↓
抑制性神经递质(谷氨酰胺.γ-氨基丁酸GABA)↑
干扰脑细胞能量代谢(主要)
ATP大量用于合成谷氨酰胺
抑制丙酮酸脱氢酶PD
阻碍三羧酸循环,ATP↓
抑制α-酮戊二酸酶αKGDH
阻碍三羧酸循环,ATP↓
氨与α-酮戊二酸结合成谷氨酰胺
消耗大量NADH
兴奋性/抑制性递质↓
脑功能抑制
干扰神经细胞膜转运
氨与钾竞争钠泵
胞外钾↑
局限性
1.暴发性肝性脑病患者血氨不增高, 2.有的肝硬化患者血氨很高但未发生肝性脑病 3.采取减氨治疗但患者昏迷程度并未好转
γ-氨基丁酸GABA学说
理论
大脑神经元表面GABA受体与BZ受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合物。复合物中任何一个受体被激活均可使神经传导被抑制
严重肝病时
GABA灭活↓
侧支循环形成
血脑屏障通透性↑
GABA进入中枢神经系统↑
GABA→突触前的轴突末梢→轴突内的Cl-反流向轴突外→去级化
突触前抑制作用
GABA→GABA受体结合→胞外的Cl-进入胞内→超级化
突触后抑制作用
中枢神经系统功能抑制
在氨的作用下BZ受体表达上调
假性神经递质FNT学说
机制
真性神经递质NNT
兴奋神经
去甲肾上腺素.多巴胺
假性神经递质FNT
芳香族氨基酸AAA产物 (苯乙醇胺.羟苯乙醇胺)
形成过程
特点
化学结构与真性神经递质去极为相似,但生理效能远较真性神经递质为弱
假性神经递质形成↑
正常
苯丙氨酸和酪氨酸,经肠道细菌释放的脱羧酶→分解为苯乙胺和酪胺→进入肝脏,在单胺氧化酶作用下,被氧化分解而解毒
肝衰
肝脏的解毒功能低下,或是由于侧支循环建立毒物绕过肝脏,血中苯乙胺和酪胺浓度增高
门脉高压时,由于肠道淤血,消化功能降低使肠内蛋白分解过程增强时,将有大量苯乙胺和酪胺入血
FNT大量形成并在脑干网状结构的神经突触部位堆积→神经突触部位冲动的传递发生障碍→中枢神经系统功能障碍→肝性脑病
氨基酸失衡学说
对FNT学说的补充与扩展
支链氨基酸BCAA
缬氨酸.亮氨酸.异亮氨酸
依据
正常
BCAA与AAA的比值为3-3.5
肝脑
BCAA与AAA的比值为0.6-1.2
机制
诊断
有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环形成的
基础及肝性脑病的诱因；
出现前述临床表现
肝功能生化指标明显异常和(或)血氨增高；
头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等
治疗
防治诱因
减少氮负荷.防止上消化道出血.防止便秘.防止水电解质紊乱.慎用麻醉.镇静
注
肝性脑病禁蛋白饮食
肝硬化代偿期高热量.蛋白饮食(减少机体消耗蛋白质,产生氨)
对症治疗
减少氨中毒
服用抗生素
抑制肠道产尿素酶的细菌
减少氨的产生
清除肠道感染灶
降低血氨
进程慢,见效慢,适合慢性
减少NH3生成
乳果糖(酸中毒禁用)
促进NH3排出
鸟氨酸.天冬氨酸.谷氨酸和精氨酸
提供正常神经递质
左旋多巴
补充支链氨基酸
复方氨基酸(缬氨酸.亮氨酸.异亮氨酸)溶液
减少脑损伤(抑制颅内压及脑水肿)
应用硫喷妥钠(短效巴比妥)
抑制脑代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，减轻脑水肿，降低颅内压
过度换气
使体内CO₂排出，CO₂有扩张血管的作用，当动脉血的CO₂分压每下降1mmHg时，可使脑血流量递减2%，从而使颅内压相应下降
降低体温至32～33℃
使病人维持于亚低温状态，有利于降低脑新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压亦起到一定作用
经皮经肝肝内门-体分流技术
肝移植/人工肝
慢性,急性都可用
加强循环系统清除血氨及其他有毒物质
电解质和酸碱平衡紊乱
低钠血症
长期摄入不足.利尿.大量放腹水.抗利尿激素增多(稀释性低钠)
持续重度低钠(＜125mmol/L)易引起肝肾综合征
低钾低氯血症
摄入不足.呕吐.腹泻.长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液.继发性醛固酮增多等
低钾导致HCO3增多,CI相应减少
可导致代谢性碱中毒,诱发肝性脑病
酸碱平衡紊乱
呼吸性碱中毒.代谢性碱中毒
治疗
轻症者,限水
中至重度者,选用血管加压素V2受体拮抗剂(托伐普坦),增强肾脏处理水的能力,使水重吸收减少,提高血钠浓度
肝肾综合症HRS(功能性肾衰)
定义
伴有腹水的失代偿期肝硬化或急性肝硬化衰竭基础上的可逆性功能性肾功能衰竭(肝性功能性肾衰竭)
功能性
肾本身无实质性病变
可逆性
肝病痊愈,肾病即消失
机制
由于门静脉高压,使体循环血流量明显减少
扩血管物质(前列腺素.一氧化氮.胰高糖素.心房利钠肽.内毒素.降钙素基因相关肽等)灭活减少
体循环血管扩张
心输出量↓,血容量↓
交感系统兴奋
去甲肾上腺素分泌增加
RASS系统被激活
缩血管因子如血栓素A2.白三烯合成增加
肾皮质血管强烈收缩,肾小球滤过率下降,而出现肾衰竭
大量腹腔积液引起腹腔内压明显升高
减少肾脏血流,尤其是肾皮质灌注不足,出现肾衰竭
表现
肾小球滤过率↓
体内的含氮物质排不出去，出现氮质血症
RAAS被激活，尿钠重吸收增加，尿钠含量降低
尿量减少，体内的水排不出去，产生稀释性低钠血症
血BUN（血尿素氮）升高、血钠降低、尿钠降低
诊断
肯定性诊断
有腹水
肝硬化合并腹腔积液
有肌酐上升
急进型(Ⅰ型)血肌酐2周内升至2倍基线值,或＞226μmol/L(25mg/L)
缓进型(Ⅱ型)血肌酐＞133μmol/L(15mg/L)
有肌酐不改善
停利尿剂＞2天.并经清蛋白扩容(1g/(kg·d),最大量100g/d)后,血肌酐值无改善(＞133μmol/L)
排除性诊断
无休克
排除肾前性肾衰
无用药史
近期未使用肾毒性药物或扩血管药物ACEI治疗
无肾脏病
排除肾实质疾病,如蛋白尿＞500mg/d.镜下红细胞＞50个/高倍视野或超声发现肾实质性病变
治疗
去除诱因
迅速控制上消化道大量出 血、 感染等诱因
保护肾功能
血管加压素加输注清蛋白
经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS)
TIPS有助于减少缓进型转为急进型
血液透析及人工肝
肝移植可以同时缓解这两型肝肾综合征,是一种有效的治疗方法
预防
避免强烈利尿、 单纯大量放腹水及服用 损害肾功能的药物等
肝肺综合征
定义
严重肝病.肺血管扩张和低氧血症组成的三联征
指在肝硬化基础上,排除原发心肺疾病后,出现呼吸困难及缺氧体征如发绀和杵状指(趾),
诊断
肝硬化病人有杵状指.发绀及严重低氧血症(动脉氧分压(PaO2)＜70mmHg(6.7kPa))
99mTc-MAA扫描及造影剂增强的二维超声心动图可显示肺内毛细血管扩张
治疗
吸氧.高压氧舱适用于轻型.早期患者,可以增加肺泡内氧浓度和压力,有助于氧弥散
肝移植(唯一治疗)可逆转肺血管扩张,使氧分压.氧饱和度及肺血管阻力均明显改善
原发性肝癌
特点
多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生
表现
短期内肝迅速增大
持续性肝区疼痛
肝表面发现肿块
肝表面听到血管杂音
血性腹水
黄疸
无法解释的发热.消瘦
感染
原因
门静脉高压使肠黏膜屏障功能降低,通透性增加,肠腔内细菌经过淋巴或门静脉进入血循环
肝脏是机体重要的免疫器官,肝硬化使机体的细胞免疫严重受损
脾功能亢进或全脾切除术后,免疫功能降低
肝硬化常伴有糖代谢异常,糖尿病使机体抵抗力降低
类型
自发性细菌性腹膜炎SBP 非腹内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎
机制
肠黏膜屏障功能降低(主要原因)
门静脉高压使肠道淤血，屏障功能减弱，使下消化道细菌移位进入腹腔
腹水形成
腹腔积液是细菌的良好培养基,多为革兰阴性杆菌
表现
发热,腹痛,腹膜刺激征 (压痛.反跳痛.肌紧张)腹水增加(炎性渗出)
胆道感染
机制
胆囊及肝外胆管结石所致的胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染
表现
腹痛.发热.黄疸
肺部.肠道及尿路感染
革兰阴性杆菌常见
诊断
自发性细菌性腹膜炎
起病慢者表现为发热.腹胀.腹腔积液持续不减；
病情进展快者,腹痛.腹腔积液迅速增加,可诱发肝性脑病.中毒性休克等。
查体全腹压痛和腹膜刺激征。腹腔积液外观浑浊,呈渗出性,可培养出致病菌
治疗
选用针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的抗生素 (三代头孢(头孢哌酮)首选.喹诺酮类)
要早期.足量.联合应用抗菌药物
用药时间不得少于2周
腹腔局部用 药， 放腹水或腹腔冲洗
胆石症
机制
因胆汁酸减少,胆红素.胆固醇易从胆汁中结晶析出
库普弗细胞减少,细胞免疫功能降低,易发生胆系感染
脾亢导致慢性溶血,使胆红素生成增多
雌激素对缩胆囊素抵抗,胆囊收缩无力,排空障碍,有利于胆囊结石形成
治疗
内科保守治疗