慢性支气管炎

慢性支气管炎的知识总结，包括定义、病因、发病机制、病理、临床表现、实验室和其他辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗、预后等。

慢性支气管炎

• 定义
  • 慢性支气管炎简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排出具体咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病
• 病因和发病机制
  • 吸烟
    • 吸烟是最重要的环境发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2－8倍。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质具有多种损伤效应，如损伤气道上皮细胞和纤毛运动，使气道净化能力下降；促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多；刺激副交感神经而使支气管平滑肌收缩，气道阻力增加；使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成等。
  • 职业粉尘和化学物质
    • 接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或接触时间过长，均可能促进慢性支气管炎发病。
  • 空气污染
    • 大量有害气体如二氧化硫、二氧化碳、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。
  • 感染因素
    • 病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染＂以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。这些感染因素同样造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症。
  • 其他因素
    • 免疫功能紊乱、气道高反应性、自主神经功能失调、年龄增大等机体因素和气候等环境因素均与慢性支气管炎的发生和发展有关。如老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，从而容易造成呼吸道的反复感染。寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动减弱，黏膜血管收缩，局部血液循环障碍，有利于继发感染。
• 病理
  • 支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失；各级支气管管壁均有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，黏膜充血、水肿；杯状细胞和黏液腺肥大增生、分泌旺盛，大量黏液潴留；病情继续发展，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织増生；支气管壁的损伤﹣修复过程反复发生，进而引起支气管结构重塑，胶原含量增加，搬痕形成；进一步发展成阻塞性肺气肿时见肺泡腔扩大，肺泡弹性纤维断裂。
• 临床表现
  • 症状
    • 缓慢起病，病程长，反复急性发作而使病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等。
    • 咳嗽
      • 一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。
    • 咳痰
      • 一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。
    • 喘息或气急
      • 喘息明显者可能伴发支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为活动后气促。
  • 体征
    • 早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如伴发哮喘可闻及广泛哮喘音并伴呼气期延长。
• 预后
  • 部分病人可控制，不影响工作、学习；部分病人可发展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺源性心脏病（肺心病）。
• 治疗
  • 急性加重期的治疗
    • 控制感染
      • 多依据病人所在地常见病原菌经验型选用抗生素，一般口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星0.4g，每日1次；罗红霉素0.3g，每日2次；阿莫西林2－4g/d，分2－4次口服；头孢呋辛1.0g/d，分2次口服；复方磺胺甲噁唑片（SMZ－TMP），每次2片，每日2次。如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗生素。
    • 镇咳祛痰
      • 可使用复方甘草合剂10ml，每日3次；或复方氯化铵合剂10ml，每日3次；或溴己新8－16mg，每日3次；或盐酸氨溴索30mg，每日3次；或桃金娘油0.3g，每日3次。干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬或其合剂等。
    • 平喘
      • 有气喘者可加用支气管扩张剂，如氨茶碱0.1g，每日3次，或用茶碱控释剂；或B2受体激动剂吸入。
  • 缓解期治疗
    • 戒烟，应避免吸入有害气体和其他有害颗粒。
    • 增强体质，预防感冒。
    • 反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂或中医中药，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介苗多糖核酸、胸腺素等，部分病人或可见效。
• 鉴别诊断
  • 支气管哮喘
    • 部分哮喘病人以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏性疾病史。对抗生素无效，支气管激发试验阳性。
  • 嗜酸性粒细胞性支气管炎
    • 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验多阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加（≥3%）可以诊断。
  • 肺结核
    • 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。
  • 支气管肺癌
    • 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及支气管镜等检查可明确诊断。
  • 特发型肺纤维化
    • 临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。仔细听诊在胸部下后侧可闻及爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。高分辨率螺旋CT检查有助诊断。
  • 支气管扩张
    • 典型者表现为反复大量咯浓痰或反复咯血。X线胸部检查常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨率螺旋CT检查可确定诊断。
  • 其他引起慢性咳嗽的疾病
    • 慢性咽炎、上呼吸道咳嗽综合征、胃食管反流、某些心血管疾病（如二尖瓣狭窄）等均有其各自的特点。
• 诊断
  • 依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。
• 实验室和其他辅助检查
  • X线检查
    • 早期可无异常，反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺明显
  • 呼吸功能检查
    • 早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速－容量曲线在75%和50%肺容量时流量明显降低。当使用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）＜0.7提示已发展为慢性阻塞性肺疾病。
  • 血液检查
    • 细菌感染时可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞计数增高。
  • 痰液检查
    • 可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和杯状细胞。