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小肠疾病
1.小肠的解剖与生理 2.肠梗阻的分类、病因、病理生理、诊断和治疗 3.肠炎性疾病(克罗恩病、肠结核等)的病理、临床表现和诊治原则 4.肠系膜血管缺血性疾病的临床表现和治疗原则。
编辑于2022-10-24 10:08:05 北京市- 小肠
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小肠疾病
解剖
大体结构
小肠起自胃幽门十二指肠球部,止于回盲瓣
为消化管中最长而弯曲的一段,全长约为3~5.5m
是消化食物和吸收营养的最重要部位
分为十二指肠.空肠和回肠三部分
十二指肠
位置
十二指肠起自胃幽门,止于十二指肠空肠曲
全长约20~25cm,是小肠中管腔最粗且位置最为固定的部分
十二指肠和空肠以十二指肠空肠悬韧带(Treitz韧带)为界,并被其所固定
空肠与回肠
位置
空肠和回肠盘曲于横结肠系膜下区的腹腔内,呈游离的肠袢,仅通过小肠系膜附着于腹后壁,故活动范围较大
空肠上端起于十二指肠空肠曲,回肠下端与大肠的盲肠连续
空肠和回肠间并无明确的解剖标志
空肠约占空.回肠的上2/5,主要位于左腰区和脐区
回肠约占空.回肠的下3/5,主要位于脐区和右腹股沟区
形态
空肠和回肠的粘膜具有许多环状皱装和绒毛, 肠道愈向下则皱襞愈低而稀,至回肠远端消失
增加小肠粘膜的面积,有利于营养物的吸收
周围物
血供
动脉
十二指肠近端的血液供应来自腹腔干的分支
空肠回肠来自肠系膜上动脉
动脉从腹主动脉分出,向下前行于胰腺钩突和十二指肠水平部的前方,并经过脾静脉和胰体的后方,进入小肠系膜根部
分出胰十二指肠下动脉.中结肠动脉.右结肠动脉.回结肠动脉和12~16支空肠.回肠动脉,各支相互吻合形成动脉弓,最后分出直动脉(直动脉间缺乏吻合)到达肠壁
近端小肠的动脉仅有1~2级动脉弓,直支较长,系膜血管稠密
远端增多为3~4级动脉弓,故分出的直支较短,而至回肠末端则动脉弓数减少
静脉
空肠静脉和回肠静脉与同名动脉伴行,最后汇合成肠系膜上静脉,其与肠系膜上动脉并行,在胰颈的后方与脾静脉汇合形成门静脉
注
小肠血供好，且接近无菌，损伤或穿孔，可做一期的切除缝合和穿孔的修补。 而大肠由于肠腔细菌多，损伤或穿孔，需先一期行近端造口或造瘘，二期行手术切除缝合和修补
淋巴
空肠仅有孤立淋巴滤泡，回肠除有孤立淋巴滤泡外,还有集合淋巴滤泡/Peyer集结(由孤立淋巴滤泡汇集而成)
回肠免疫功能强，穿孔、淋巴组织增生、炎性肠病、结核好发于此
淋巴回流
是将肠道消化吸收的脂肪转运至血液循环的重要途径
肠系膜根部的淋巴结→肠系膜上动脉周围淋巴结→腹主动脉前的腹腔淋巴结→乳糜池
神经
交感神经
兴奋
小肠蠕动减弱,肠腺分泌减少,血管收缩
小肠的痛觉由交感神经系统的内脏神经传入纤维传导
迷走神经
兴奋
肠蠕动增强,肠腺分泌增加
功能
食物消化和吸收的最重要部位
胰液.胆汁和胃液可继续在小肠内起消化作用
小肠黏膜腺体也分泌含有多种酶的碱性肠液,其中最主要的是多肽酶(肠肽酶)
多肽→氨基酸
食糜→葡萄糖.氨基酸.脂肪酸
被肠黏膜吸收
吸收水.电解质.各种维生素,以及脱落的消化道上皮细胞所构成的大量内源性物质(每天达8000ml)
肠梗阻或肠瘘发生时,可引起严重的营养障碍和水.电解质平衡失调
重要内分泌器官
分泌大量的胃肠激素(生长抑素.促胃液素.缩胆素.胰液素.胃动素.抑胃多肽.神经降压素﹑胰高血糖素等)
重要的屏障功能
肠屏障能够阻止肠道内细菌及毒素移位至肠道外
但在肠梗阻缺血或炎症时,可引起屏障功能破坏,导致细菌和毒素乃至肠内容物移位进人血液循环或腹腔
肠固有层的浆细胞分泌IgA.IgM.IgE和IgG等多种免疫球蛋白。主要是IgA,以分泌性IgA(sIgA)出现
小结
肠梗阻诊断思路
不同梗阻常见表现
机械性肠梗阻
特点
梗阻上部有强烈蠕动
表现
阵发性绞痛
梗阻部分发生强烈蠕动,来促进肠内容物流动
有肠型与蠕动波，高亢肠鸣音
强烈蠕动
麻痹性肠梗阻
特点
蠕动消失
表现
1.腹痛消失(肠壁肌呈瘫痪状态,没有收缩蠕动) 2.持续性胀痛，溢出性呕吐(蠕动消失,肠内容物堆积) 3.肠鸣音减弱或消失
绞窄性肠梗阻
特点
肠管缺血
表现
1.持续性剧痛(肠管缺血,导致局部代谢产物淤积,持续刺激肠壁神经) 2.早期即出现休克，呕血或呕吐物带棕色/咖啡色(肠管损伤,肠腔内出血) 3.腹膜刺激症(肠管缺血易导致肠壁坏死穿孔,引起肠腔炎症感染) 4.肠鸣音消失，孤立肠袢,位置固定(肠管坏死不再蠕动)
高位肠梗阻
特点
胃堵塞
表现
反射性呕吐
呕吐出现较早,呕吐较频繁,吐出物主要为胃及十二指肠内容
不明显,有时可见胃型
全部吐出,难以堆积
低位肠梗阻
特点
小肠堵塞
表现
呕吐出现较晚,初为胃内容物,后期为粪性呕吐 (积蓄在肠内并经发酵.腐败呈粪样的肠内容物)
小肠内容物堆积,到达阈值吐出。 时间进展逐渐变为消化中间物
腹胀显著,遍及全腹
小肠内容物堆积
四大症状 (痛,吐,胀,排便)
确定是否为肠梗阻
1.病史(进食、手术史、腹膜炎) 2.肠型、蠕动波、肠鸣音变化 3.X线：气液平
确诊
判断性质
机械性or动力性
阵发性绞痛+肠鸣音高亢(气过水声或高调金属音)+肠型、肠蠕动波
机械性
腹胀+肠鸣音减弱+腹胀均匀+病史(腹膜炎.低钾血症)+X线全腹肠管扩张
动力性
单纯性or绞窄性
持续腹痛+治疗不缓解+腹膜刺激症+呕血便血+触到孤立包块+休克表现
绞窄性
高位or低位
呕吐早且频繁
高位
呕吐晚,多为粪样物+腹胀显著
低位
判断梗阻原因
有既往腹部手术(反复复发),损伤或炎症史+梗阻表现+X线气液平
粘连性肠梗阻
婴幼儿腹痛,果酱样便,右上腹腊肠样肿块
肠套叠
青年餐后打球+绞窄性肠梗阻表现+肠鸣音减弱
小肠扭转
老年男性晨练+绞窄性肠梗阻表现+肠鸣音亢进+左腹痛或膨胀+鸟嘴症
乙状结肠扭转
肠感染性、炎症性疾病鉴别
克罗恩病和溃疡性结肠炎UC
溃疡性结肠炎
克罗恩病
好发部位
直肠和乙状结肠,不累及肌层
回肠未端及邻近的右侧结肠,累及肌层
临床表现
左下腹痛，黏液血便
右下腹痛，少血便
并发症
中毒性巨结肠＞癌变、肠出血
肠狭窄梗阻＞穿孔瘘管
影像学
1.病变弥漫性分布 2.多发性浅表溃疡(细颗粒状) 3.隐窝脓肿
1.节段性病变 2.卵石样黏膜或纵行溃疡 3.全壁性炎性反应改变 4.非干酪性肉芽肿
肠结核与克罗恩病
相似
临床表现和X线征象与肠结核极为相似
鉴别
克罗恩病
临床表现
本病无肺结核或肠外结核病史
无干酪样肉芽肿(结节性非干酪性肉芽肿)
病程一般更长,不经抗结核治疗可出现长期缓解与复发
瘘管等并发症较肠结核更为多见。营养不良明显
检查
结核菌检查阴性
1.粪便及其它体液及分泌物检查无结核菌 2.抗酸杆菌染色及结核菌素试验均阴性 3.切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死 4.抗结核治疗2-6周无效果
X线检查
病变以回肠末端为主,有多段肠曲受累,并呈多节段性分布
黏膜呈鹅卵石铺路
溃疡呈纵行.裂沟状
回肠部疾病
⑥
肠炎症性疾病
克罗恩病CD
小结
常见表现
回肠末端节段性分布的包块+腹痛腹泻无脓血+瘘管形成
检查
1.回肠末端最常见，全壁受累，节段性/跳跃性病变（呈铺路卵石状） 2.溃疡早期为鹅口疮样溃疡，后期为纵行、裂隙溃疡 3.非干酪样性肉芽肿 4.肠腔狭窄，管壁僵硬，近端肠管扩张，狭窄部呈线状征
定义
一种胃肠道的慢性非特异性炎性疾病
是―种慢性炎性肉芽肿(非干酪性肉芽肿)性疾病
病变呈节段性.跳跃式分布
青少年多见
18-35岁为发病高峰
以腹痛.腹泻.体重下降为主要临床表现,常有肛周脓肿或瘘管等局部表现
病理
好发部位
多累及回肠未端及邻近的右侧结肠
其次为局限于回肠末段或结肠，也可累及全结肠
病理变化
大体
早期
呈炎症性改变且波及肠壁全层,浆膜面充血水肿.纤维素渗出
溃疡初步形成，粘膜充血、水肿，但未扩散，呈鹅口疮样
受累肠系膜水肿.增厚和淋巴结炎性肿大,系膜缩短,肠管常有脂肪包裹
发展
溃疡向下侵蚀
病变呈节段性/跳跃性改变
病变肠段与正常肠段分界清楚，可以呈区域性涉及一个肠段，也可跳跃性/节段性累及多个肠段
病变侵蚀较深
形成较深的裂隙状溃疡/纵行裂沟
可深及肌层并形成窦道，或穿孔和局部脓肿或穿透到其他肠段、器官或肠壁形成内外瘘
侵蚀范围广，为全壁性炎症性病变
在相邻裂隙状溃疡病灶之间的粘膜区域是不会严重受累的，只会表现为一些水肿样改变，使总体病灶呈鹅卵石样高低不平的外观
肉芽组织增生.纤维化， 使肠壁增厚
初隆起呈铺路石状，后肠壁逐渐增厚僵硬，肠腔狭窄，呈橡皮管样或皮革样坚韧(非干酪性肉芽肿)
受累肠段纤维素性渗出，常与邻近组织器官粘连，或与增厚的肠系膜、肿大变硬的淋巴结互相粘连成不规则肿块
镜下
肠壁各层炎症
肠壁各层水肿，以粘膜下层最为明显，有充血、炎性细胞浸润、淋巴管扩张及组织细胞增生等
非干酪性肉芽肿
由类上皮细胞和多核巨细胞构成,可发生在肠壁各层和局部淋巴结
临床表现
消化系统表现
腹痛(最常见)
部位
右下腹或脐周
左肠：易激,溃疡性结肠炎 右肠：结核.克罗恩病
表现
间歇性发作，呈中等度疼痛，呈痉挛性，餐后加重，禁食、休息、局部热敷可减轻
若疼痛明显且呈持续性，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成
腹泻
机制
炎症刺激肠道使蠕动增加或因广泛小肠受累引起吸收不良所致
表现
粪便呈糊状，一般3－4次/日，常无脓血及粘液， 病变位于结肠下段或直肠者,可有黏液血便及里急后重
与UC相比,次数增多,黏液脓血不明显
腹部包块
机制
肠壁或肠系膜增厚、肠粘连、肠系膜淋巴结肿大，内瘘或局部脓肿形成
表现
右下腹与脐周扪及包块，比较固定，边缘不很清楚，有压痛
瘘管形成 (特征性)
机制
炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成
分类
内瘘
通向其他肠段.肠系膜.膀胱.输尿管.阴道.腹膜后等处
外瘘
通向腹壁或肛周皮肤
表现
肠段之间内瘘形成可加重腹泻，营养障碍和全身情况恶化
瘘管通向的组织和器官因粪便污染可导致感染
如腹膜后脓肿、膀胱或阴道炎症
外瘘通向膀胱阴道的内瘘可见粪便与气体排出
肛门周围瘘管.脓肿以及肛裂
部分病人以肛周病变为首诊症状
表现
有肛门周围瘘管、脓肿、肛裂等病变
约1/4的病人病灶存在多年才出现腹部症状
全身表现
发热
间歇性低至中度发热常见,少数病人以发热为主要症状
营养障碍
主要表现为体重下降,可有贫血.低蛋白血症和维生素缺乏,青春期发病可出现生长发育迟滞
肠外表现
鹅口疮性口炎、结节性红斑、杆状指、皮肤溃疡、关节炎和肝肿大等
表现与UC相似,但发生率更高
并发症
最常见
肠梗阻
内科
肠梗阻
病变累及肠壁全层导致肠腔狭窄
外科
腹腔脓肿
最特征
瘘管形成
偶见
急性穿孔、大量便血、癌变、中毒性巨结肠
检查
纤维结肠镜检查 （首选）
表现
可见肠粘膜呈慢性炎症，铺路石样表现，有多数纵行溃疡，肠腔明显狭窄，病变肠段之间的粘膜正常(节段性分布)。活组织检查可发现粘膜下微小肉芽肿
注
胶囊内镜适用于怀疑小肠CD者
检查前应排除肠腔狭窄
小肠镜适用于病变局限于小肠者
胃肠钡剂造影
表现
病变呈节段性/跳跃性改变
病变肠段与正常肠段分界清楚，可以呈区域性涉及一个肠段，也可跳跃性/节段性累及多个肠段，以回肠未端与右侧结肠为主
受累肠段
粘膜皱襞粗乱，可见卵石样充盈缺损，肠轮廓不规则，其边缘可呈小锯齿状
线样征
回肠未段肠腔狭窄而管壁僵直呈一细条状
由于肉芽肿发生或溃疡形成，使肠壁纤维组织增生，造成疤痕收缩
可见局限性环状狭窄，单发或多发
瘘管形成则出现钡剂分流现象
注
阳性率低,已被CTE/MRE取代
CT或磁共振肠道显像CTE/MRE
活动期CD
肠壁明显增厚.肠粘膜明显强化伴有肠壁分层改变,黏膜内环和浆膜外环明显强化
靶征或双晕征
有水肿所以明显强化
肠系膜血管增多扩张扭曲呈木梳征
相应系膜脂肪密度增高,模糊
肠系膜淋巴结肿大
盆腔磁共振
有助于确定肛周病变的位置和范围.了解瘘管类型及其与周围组织的解剖关系
诊断
WHO标准
疑诊
①②③
确诊
①②③+④⑤⑥之一
④加上①②③中的两项
治疗
内科治疗
对症治疗 (一般治疗)
纠正水电解质平衡紊乱
显著营养不良低蛋白血症者
可输全血或血清白蛋白
病情严重者
应禁食，给静脉内高营养治疗，待病情好转后酌情给予流质饮食或易消化、少纤维、富营养饮食
对腹痛腹泻
小剂量的解痉剂如阿托品、普鲁本辛等
慎用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯、洛哌丁胺(导致梗阻)
重症禁用(诱发中毒性巨结肠)
对重症有继发感染者给予抗生素治疗
控制炎症反应 (诱导缓解及维持治疗)
氨基水杨酸制剂
临床应用
仅用于病变局限在回肠末段或结肠的轻症病人
常用药
柳氮磺胺吡啶 (SASP)
作用机制
5-氨基水杨酸(有效成分) 5-ASA
抑制前列腺素合成
清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子
磺胺吡啶（不良反应增多）
磺胺过敏:恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少及溶血反应等
氨基水杨酸控释剂 (美沙拉嗪.奥沙拉嗪.巴柳氮)
特点
可以避免在小肠近段被吸收,在回肠末端.结肠定位释放
不良反应减少,但价格昂贵,适用于对SASP不耐受的病人
水杨酸类对克罗恩病的疗效有限,
用于合并感染的治疗,如腹腔殡肿、肛周脓肿完全性肠梗阻、腹腔脓肿、急性穿孔、不能控制的大出血癌变
糖皮质激素
临床应用
5-ASA疗效不佳的中.重度病人的首选治疗
只用于活动期的诱导缓解,症状控制后应逐渐减量至停药,不宜长期使用
布地奈德适用于病变局限于回肠末端、回盲部、升结肠的轻至中度病人
常用药
布地奈德首选
泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、琥珀酸钠氢化可的松，作用全身，不良反应严重
局部作用为主，全身不良反应较小
免疫抑制剂
临床应用
对激素治疗无效或对激素依赖的病人
相关概念
激素无效
定义
激素治疗四周后,疾病仍处于活动期
处理
糖皮质激素无效时可应用环孢素静脉滴注作为补救措施,大部分病人可取得暂时缓解,而避免急症手术
激素依赖
定义
虽能维持缓解,但激素治疗三个月后,泼尼松仍不能减量， 在停用激素三个月内复发
起效慢,不单独作为活动期诱导治疗(通常使用4年)
常用药
硫唑嘌呤.硫嘌呤 (不耐受者可选用甲氨蝶呤)
不良反应
胃肠道症状及骨髓抑制
手术治疗
适应症
紧急手术指征
出现并发症
肠狭窄梗阻、腹腔脓肿、肠瘘、游离性肠穿孔、不可控制的肠道大出血、癌肿形成(诊断上难以排除癌肿也算)、肛周病变
择期手术指征
并发结肠癌变
内科治疗不理想.药物副反应大不能耐受.严重影响病人生存质量
儿童生长发育迟缓者
方式
切除病变部位近远侧肉眼观正常肠管2cm
易复发(多发于肠吻合口附近),多次切除后,有小肠纤维性狭窄,可行狭窄成形术
肠管吻合推荐侧侧吻合方式
急性出血性肠炎
概述
好发于小肠的局限性的急性肠管出血性炎症
血便为最主要特征
病理
病变主要在空肠或回肠
肠管节段性充血水肿,严重时可融合成片
肠管扩张,肠腔内充满暗红色血性液体和坏死物质
炎性细胞浸润.广泛出血.坏死和溃疡形成,甚至穿孔(腹腔内可有混浊或血性渗液)
临床表现
主要表现
急性腹痛.腹胀.呕吐.腹泻.便血及全身中毒症状
腹痛呈阵发性绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧
腹泻,多为血水样便或果酱样腥臭便
少数病人腹痛不明显而以血便为主要症状
有发热.恶心.呕吐
当肠坏死或穿孔时
可有明显的腹膜炎征象
严重时出现中毒性休克
治疗
非手术治疗
1.禁食,胃肠减压 2.维持内环境平衡,纠正水.电解质与酸碱紊乱,必要时可少量多次输血 3.应用广谱抗生素和甲硝唑以控制肠道细菌特别是厌氧菌的生长 4.防治脓毒血症和中毒性休克 5.应用静脉营养,既可提供营养又可使肠道休息
手术治疗
适应证
有明显腹膜炎表现,或腹腔穿刺有脓性或血性渗液,怀疑有肠坏死或穿孔
不能控制的肠道大出血
有肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解
操作
对肠管坏死.穿孔或伴大量出血且病变局限者
行肠管部分切除吻合
如病变广泛或病人全身情况严重
将穿孔.坏死肠段切除,远近两端外置造口,以后再行二期吻合
仔细判断肠管生机,不能贸然切除
术后发生短肠综合征
手术后仍应给予积极的药物及支持疗法
⑤
肠系膜血管缺血性疾病
概述
主要发生于肠系膜动脉(肠系膜上动脉)
肠系膜血管急性血液循环障碍导致肠管短时间内缺血坏死形成肠梗阻,临床上表现为血运性肠梗阻
病因
肠系膜上动脉栓塞
一种绞窄性.动力性肠梗阻
栓子
多来自心脏
如心肌梗死后的附壁血栓.心瓣膜病.心房纤颤.心内膜炎等
可来自主动脉壁
粥样斑块脱落
栓塞可发生在肠系膜上动脉自然狭窄处,常见部位在结肠中动脉出口以下
肠系膜上动脉血栓形成
大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生,常涉及整个肠系膜上动脉,也有较局限者
肠系膜上静脉血栓形成
可继发于腹腔感染.肿瘤压迫.肝硬化门静脉高压致血流淤滞.真性红细胞增多症.高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等
诊断
特点
根据肠系膜血管阻塞的病因.部位.范围和发生的缓急,临床表现各有差别
一般阻塞发生过程越急,范围越广,表现就越严重
动脉阻塞的临床表现又较静脉阻塞急而严重
肠系膜上动脉栓塞
严重的症状与 轻微的体征不相称
临床表现
症状
阵发性加剧腹痛+三血阳性
发病急骤
早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛,难以用一般药物所缓解,可以是全腹性或局限性
其后出现肠坏死,疼痛转为持续性,但程度减轻
伴有频繁呕吐,呕吐物多为血性
部分病人有腹泻,并排出暗红色血便
腹部穿刺，腹水呈血性
全身改变不明显
如血管闭塞范围广泛,也可较早出现休克
体征
早期不明显
起初腹软不胀,可有轻度压痛,肠鸣音存在
晚期
随着肠坏死和腹膜炎的发展,腹胀渐趋明显,肠鸣音消失,出现腹部压痛.腹肌紧张等腹膜刺激征
检查
血象
血液浓缩
白细胞计数早期即升高,常达20x10^9/L以上
X线
早期
显示受累小肠.结肠轻度或中度扩张胀气
晚期
由于肠腔和腹腔内大量积液,平片显示腹部普遍密度增高
选择性动脉造影
首选
早期可有助于鉴别血管栓塞.血栓形成或痉挛
肠系膜上动脉血栓形成
病史
多见于老年人,有动脉硬化病史
病情发展缓慢
先有慢性肠系膜上动脉缺血征象(肠道吸收不良)
饱餐后腹痛,以致病人不敢进食而日渐消瘦,伴有慢性腹泻等
血栓形成时,引起急性完全性血管阻塞
表现与肠系膜上动脉栓塞相似
肠系膜上静脉血栓形成
症状发展较慢,表现多不典型
有腹部不适.便秘或腹泻等前驱症状
数日至数周后可突然剧烈腹痛.持续性呕吐,但呕血和便血更为多见,腹胀和腹部压痛,肠鸣音减少
检查
腹腔穿刺可抽出血性液体,常有发热和白细胞计数增高
注
腹部手术,如腹腔镜右半结肠切除术后肠系膜上静脉血栓形成后
常有不全性肠梗阻及引流量增多的表现
治疗
支持疗法
抗凝+溶栓
动脉导管可保留在原位以给予血管扩张剂,并维持至手术后或栓塞病变治疗后,可有利于提高缺血肠管的成活率
手术治疗
肠系膜上动脉栓塞
取栓术
血栓形成
血栓内膜切除或肠系膜上动脉-腹主动脉“搭桥”手术
出现腹膜刺激症状
尽早行剖腹探查
已有肠坏死
做肠切除术,根据肠管切除的范围及切除缘的血运情况施行一期肠吻合或肠断端外置造口术
肠系膜上静脉血栓形成
施行肠切除术,切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜
否则术后静脉血栓有继续蔓延的可能
术后应继续行抗凝治疗
④
肠感染性疾病
肠结核
结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染
病因病机
结核杆菌
病原体特点
90%以上是人性结核分枝杆菌
偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者
含脂外膜
多数不被胃酸杀灭(抗酸),可顺利进入肠道
致病条件
入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强
机体免疫功能低下（包括肠道功能紊乱引起的局部抵抗力削弱）
传播途径
经口感染(主要) →胃肠道感染
经常与肺结核患者密切接触。又忽视消毒隔离措施可引起原发性肠结核
患者原有开放性肺结核，因经常吞咽含有结核菌的自身痰液而继发感染
血性播散
粟粒型结核径血行播散而侵犯肠道
邻近结核病灶播散 (直接蔓延)
由腹腔内结核病灶(通过淋巴管播散)直接蔓延到临近器官组织
如输卵管结核.结核性腹膜炎.肠系膜淋巴结核等
分类
原发性
结核分枝杆菌直接感染肠道引起原发性病变
继发性 (常见)
肺结核(最常见)
开放性肺结核病人常咽下含有结核分枝杆菌的痰液而引起继发性肠结核
粟粒性结核的病人,结核分枝杆菌可通过血行播散而引起包括肠结核在内的全身性结核感染
盆腔结核.肾结核等结核病灶亦可直接蔓延至肠道
病理
好发部位
多在末端回肠即回盲部(右下腹),其次为升结肠.空肠.横结肠.降结肠.阑尾.十二指肠及乙状结肠等处
到达肠道时，含有结核杆菌的食物已成食糜，可直接接触肠粘膜
含菌的肠内容物在回盲部停留时间长(生理性潴留及逆蠕动)
回盲部富有淋巴组织(该菌易侵犯淋巴组织)
病理特点
病理变化随人体对结核杆菌的免疫力 与过敏反应情况而定
毒力大，免疫强
溃疡型肠结核
病变以渗出为主，并可有干酪样坏死并形成溃疡
毒力小，免疫强
增生型肠结核
病变以增生为主，出现肉芽组织，形成结核结节并进一步纤维化
实际上兼有溃疡与增生两种病变者,并不少见
混合型/溃疡增生型肠结核
具体变化
溃疡型 (较多见)
过程
1.先于肠壁淋巴集结,受累淋巴组织有充血.水肿及渗出等病变 2.继而融合并发生干酪样坏死 3.坏死破溃后形成溃疡,呈环形沿肠管的横轴发展 4.修复形成环形瘢痕和纤维收缩而致肠腔狭窄
特点
溃疡单发或多发,边缘可不规则,深浅不一,深者达肌层.浆膜层,甚至累及周围腹膜和肠系膜淋巴结
引起局限性结核性腹膜炎或淋巴结结核
病变肠段常与周围发生黏连
多不发生急性穿孔,慢性穿孔可引起腹腔脓肿或肠瘘
溃疡可随肠壁淋巴管扩展,多呈环状。在修复过程中,因有大量纤维组织增生和瘢痕形成,易导致肠腔环形狭窄导致肠梗阻
溃疡基底部的血管有闭塞性内膜炎
很少引起大出血
增生型
常见于盲肠和升结肠
初期局部水肿.淋巴管扩张
慢性期，黏膜下层和浆膜层有大量的结核肉芽肿和纤维组织增生,黏膜隆起呈假性息肉样变,也可有浅小的溃疡，呈大小不等的结节
由于肠壁增厚和变硬,以及与周围组织粘连,形成肿块， 严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠狭窄,引肠梗阻
回肠往往因盲肠慢性梗阻而扩大
混合型
临床表现
全身症状
溃疡型
结核毒血症
如午后低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征
可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现
增生型
全身情况一般较良好,无明显结核毒血症状
腹痛（主要症状）
部位
多位于右下腹(累及回盲部)，脐周也有(回盲部病变牵引所致)
特点
主要
慢性右下腹及脐周围腹部隐痛
触诊时可发现局限性压痛
常于进餐时或餐后诱发或加重， 疼痛常伴有便意，便后可使疼痛缓解
进食
胃回肠反射或胃结肠反射所致
肠内容物通过炎性狭窄肠段
引起局部肠痉挛或加重肠梗阻
餐后
病变的肠曲痉挛或蠕动增强
注
增生型易并发肠梗阻，腹痛主要为绞痛，并有肠梗阻的相应症状，表现为偶有阵发性绞痛,常有进食后加剧,排便后减轻
大便习惯改变
溃疡型
腹泻和便秘交替出现
机制
因肠曲炎症和溃疡的刺激,使肠蠕动加速.排空过快以及继发性吸收不良所致
表现
一般每日2－4次，多为糊状便，轻者仅含少量粘液，严重者腹泻可每日多达10余次，除非病变侵犯结肠,一般粪便不带黏液和脓液、血液
可间有便秘，粪便呈羊粪状，或腹泻一便秘交替出现
增生型
以便秘为主
腹部肿块
溃疡型
因病变肠段可和周围肠段.肠系膜淋巴结黏连形成腹块
增生型（多见）
肠壁局部增厚形成肿块
腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻压痛， 有时表面不平，移动度小
肠梗阻
见于
增生型及形成瘢痕的溃疡型
表现
低位不完全性肠梗阻
腹部可见肠型,肠鸣音高亢,右下腹常可触及固定.较硬且有压痛的肿块
发生慢性肠穿孔时常形成腹腔局限脓肿,脓肿穿破腹壁便形成肠外瘘
检查
实验室检查
血常规
WBC总数一般正常,淋巴细胞常偏高,RBC及Hb常偏低,呈轻.中度贫血(溃疡型患者为多见)
ESR血沉
在活动性病变患者中,血沉常增快
估计结核病活动程度的指标
粪常规
增生型
无明显变化
溃疡型
镜下见脓细胞及红细胞,隐血阳性
注
粪便浓缩找结核菌,只有痰菌阴性时,才有意义
结核菌素PPD试验强阳性
γ-干扰素释放试验阳性
有诊断意义
CT肠道显像CTE
意义
用于与其他肠道疾病鉴别
表现
肠结核病变部位通常在回盲部附近,很少累及空肠,节段性改变不如克罗恩病明显
可见腹腔淋巴结中央坏死或钙化
X线检查
意义
X线钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核诊断具有重要意义
并发肠梗阻的患者只宜进行钡剂灌肠,以免钡餐检查加重梗阻
表现
溃疡型
钡剂于病变肠段呈激惹征/跳跃征
定义
钡剂排空增快,充盈不佳,而在病变的上下段则钡剂充盈良好
机制
病变区产生不规则痉挛收缩,使病变区不易为钡剂充盈
病变愈合,产生疤瘢收缩,使管壁狭窄短缩,以致钡剂通过受阻
病变区粘膜皱襞破坏,管壁僵硬狭窄,结肠袋消失,有大小不一的龛影
增生型
病变范围较局限
先侵犯盲肠,然后蔓延到升结肠和回肠末端
肠粘膜呈结节状改变,病变肠段粘膜皱襞粗乱.增厚.边缘不规则
肠腔多发向心性狭窄,肠段缩短变形.回肠盲肠正常角度消失,严重者盲肠可完全不充盈
有肠梗阻时，近端肠曲常明显扩张
结肠镜
最有诊断价值
意义
可直接观察全结肠、盲肠及回盲部的病变，并可行活检或取样作细菌培养
表现
内镜下见回盲部等处黏膜充血.水肿,溃疡形成大小及形态各异的炎症息肉,肠腔变窄等
病灶处活检发现肉芽肿.干酪坏死或抗酸杆菌时可以确诊
诊断
病史
中青年患者有肠外结核（肺结核，胸膜增厚，右上肺钙化灶等）
只能说明有结核分枝杆菌感染,并可能有肠结核感染,无确诊价值
与开放性肺结核患者有密切接触
临床表现
症状
长期发热、盗汗、腹痛、腹泻（或便秘）
体征
右下腹肿块伴压痛，或出现原因不明的不完全性肠梗阻表现者
肺结核或其它肠外结核患者原病灶已好转，但消化道症状和结核毒血症状反见加重者
对于疑有肠结核的患者，在初步排除相关的疾病后，仍难确诊时，可给予抗结核药物，治疗两周，观察疗效，以帮助诊断
PPD试验强阳性 γ-干扰素释放试验阳性
阳性还可能是既往感染过结核杆菌或接种过卡介苗
X线检查(银标准)
溃疡型
回盲部有激惹征
增生型
肠黏膜结节状改变.肠腔狭窄.肠段缩短变形
结肠镜(金标准)
病灶处活检发现肉芽肿.干酪坏死或抗酸杆菌时可以确诊
排除性诊断(铜标准)
疑诊患者可做抗结核治疗
治疗2-6周症状改善,2-3月肠镜好转
症状多不明显,诊断常有困难,有时X线检查也呈阴性,应定期随诊
治疗
内科治疗
一般治疗
合理的休息与营养 (基础)
动性肠结核伴有急性渗出.溃疡形成时,应强调卧床休息,减少热量消耗,改善营养,增加机体抗病能力
活动性肠结核待病情移定后,强调早期进行腹部的按摩.理疗促进肠管蠕动,避免肠管粘连,预防肠梗阻的发生
抗结核化疗
长疗程法
12-18个月
用异烟肼.链霉素两药或加对氨基水扬酸三药联合应用
短疗程法
6-9个月
一般用异烟肼和利福平二种杀菌剂联合
对严重肠结核或伴有严重肠外结核者,宜加链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇三药联合
常见抗结核药不良反应
1、异烟肼：周围神经炎、肝损害等 2、利福平：消化道反应、肝损害及过敏反应等 3、吡嗪酰胺：高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心 4、乙胺丁醇：视神经炎 5、链霉素：耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等 6、对氨基水杨酸钠：胃肠不适、过敏反应及肝损害
对症治疗
腹痛
可用颠茄.阿托品或其它抗胆碱药物等解挛药(只解痉不加重梗阻)
阿托品及山莨菪碱可以缓解平滑肌痉挛，不抑制正常的肠蠕动,只是抑制强烈的平滑肌收缩(痉挛)
不完全性肠梗阻
需行胃肠减压,并纠正水.电解质紊乱,加强产营养支持疗法
手术治疗
适应症
完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻内科治疗无效者
单纯不完全梗阻首选内科治疗，无效后则手术
出现并发症
病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘
伴有瘢痕形成的溃疡型或增生型病变导致肠梗阻
做肠段切除吻合,多发性病变可作分段切除吻合,应避免作广泛切除
回盲部增生型病变可行回盲部或右半结肠切除,如病变浸润固定而不能一期切除,可在病变的近侧切断回肠,缝闭后行短路手术或造口,待病变控制后再行二期手术切除病变肠袢
肠道大出血内科治疗无效或抢救止血效果不满意
病变游离穿孔合并急性腹膜炎
急性肠穿孔应行病变肠段切除术,因修补是在有急性炎症.活动性结核病灶上进行,失败率甚高
诊断困难需剖腹探查者
肠伤寒(穿孔)
病理
由沙门菌属伤寒杆菌所引起
经口进入肠道,侵人回肠末段的淋巴滤泡和淋巴集结,引起炎性水肿,在发病的第2周开始发生坏死,形成溃疡
溃疡的长轴与肠的长轴平行,深及黏膜下层,坏死严重者可深达肌层及浆膜层,当肠腔压力增高时可急性穿孔,穿孔后立即形成急性弥漫性腹膜炎
多见于末端回肠
80%的穿孔发生在距回盲瓣50cm以内,多为单发,多发穿孔约占10%~25%
诊断
临床表现
未发生穿孔
仅有轻度发热等
脉缓.白细胞计数下降.体温高.头痛.全身不适
发生穿孔后
脉搏增快,白细胞计数增加,体温下降
弥漫性腹膜炎表现
突然发生右下腹痛,短时间内扩散至全腹,伴有呕吐.腹胀
检查有明显腹部压痛.肠鸣音消失等征象
X线检查发现腹腔游离气体
腹腔穿刺可抽到脓液
检查
取血做伤寒菌培养和肥达试验(Widaltest)可进一步明确诊断
手术时应取腹腔渗液做伤寒杆菌培养
治疗
穿孔后及时手术
一般
穿孔缝合术+术后引流
肠穿孔过多,以及并发不易控制的肠道大量出血, 而病人全身状况尚许可
肠切除
术中发现肠壁很薄接近穿孔的其他病变处,也应予以内翻缝合,预防术后发生新的穿孔
术后
抗感染(氟喹诺酮类和第三代头孢菌素类药物)治疗,并给予肠外营养支持
③
肠梗阻的治疗与各类肠梗阻特点
治疗
治疗目的
先纠正生理紊乱
胃肠减压+水电解质紊乱
再纠正梗阻
手术治疗
转归
梗阻缓解指征
1.自觉腹痛减轻或基本消失 2.排便排气.稀便,有多量的气体随便排出 3.排便排气后腹胀消失或减轻 4.高调肠鸣音消失 5.平片示液平消失,小肠内气体减少,大量气体进入结肠
恶化
腹膜炎
标志
腹胀加重
表现
压痛,反跳痛,肌紧张
绞窄性肠梗阻
标志
腹膜刺激征
体征
痛,吐,胀,闭
非手术治疗
适应症
非绞窄性肠梗阻
1.单纯性粘连性肠梗阻 2.麻痹性.痉挛性肠梗阻 3.蛔虫.粪块性肠梗阻 4.结核等炎症引起的不全性肠梗阻 5.肠套叠的早期
方法
胃肠减压
目的
减少胃肠道积留的气体.液体,减轻肠腔膨胀,有利于肠壁血液循环的恢复,减少肠壁水肿
某些部分梗阻的肠祥因肠壁肿胀而继发的完全性梗阻得以缓解,也可使某些扭曲不重的肠柈得以复位
减轻腹内压,改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍
注
对低位肠梗阻,可应用较长的小肠减压管
纠正水.电解质紊乱和酸碱失衡
①有排气，说明梗阻已经缓解
②说明有肠麻痹(鼓音+肠鸣音减弱)
排除肠梗阻因素，则大概率是低钾所致的肠麻痹
补钾，纠正水电解质紊乱
血液生化检查结果尚未获得前,要先给予平衡盐液
有测定结果后再添加电解质与纠正酸碱失衡
在无心.肺.肾功能障碍的情况下,最初输人液体的速度可稍快,但需作尿量监测,必要时作中心静脉压监测
单纯性肠梗阻晚期或绞窄性肠梗阻
补充血浆和全血
防治感染
加用抗厌氧菌的抗生素(甲硝唑、替硝唑等)
其他治疗
腹胀可影响肺的功能,病人宜吸氧
为减轻胃肠道的膨胀可给予生长抑素以减少胃肠液的分泌量
止痛剂的应用应遵循急腹症治疗的原则
手术治疗
适应症
1.绞窄性肠梗阻 2.肿瘤性肠梗阻 3.先天性肠道畸形肠梗阻 4.非手术治疗无效的肠梗阻 5.病情恶化(腹胀加重)
方法
单纯解除梗阻的手术
如粘连松解术,肠切开取除肠石.蛔虫等,肠套叠或肠扭转复位术等
肠切除肠吻合术
适用
对肠管因肿瘤.炎症性狭窄,或局部肠袢已经失活坏死,则应作肠切除肠吻合术
注
一定要确认无生机,才可切除
无生机指征
肠壁已呈紫黑色并已塌陷
肠壁已失去张力和蠕动能力,对刺激无收缩反应
相应的肠系膜终末小动脉无搏动
不确定
在纠正血容量不足与缺氧的同时,可用盐水纱布热敷,或在肠系膜血管根部注射1%普鲁卡因或苄胺哇啉以缓解血管痉挛,观察15~30分钟后,如仍不能判断有无生机,可将肠管回纳腹腔后暂时关腹,严密观察,24小时内再次进腹探查,最后确认无生机
肠短路吻合术
适用
梗阻的部位切除有困难
操作
分离梗阻部远.近端肠管作短路吻合,旷置梗阻部
注意旷置的肠管尤其是梗阻部的近端肠管不宜过长,以免引起盲袢综合征
肠造口或肠外置术
适用
肠梗阻部位的病变复杂或病人情况很差,不允许行复杂的手术
如低位肠梗阻,如急性结肠梗阻
操作
在梗阻近端肠管作肠造口术以减压,解除因肠管高度膨胀而带来的生理紊乱
如已有肠坏死或肠肿瘤,可切除坏死或肿瘤肠段,将两断端外置作造口术,以后再行二期手术重建肠道的连续性
常见肠梗阻
粘连性肠梗阻 （最常见)
定义
肠粘连或腹腔内粘连所致的肠梗阻
诱因
肠腔已变窄,在有腹泻炎症时,肠壁水肿使变窄的肠腔完全阻塞不通
肠腔内容物过多,致肠膨账,肠袢下垂加剧粘着部的锐角而使肠管不通
肠蠕动增加或体位的剧烈变动,产生扭转
病因
先天性
可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致
后天性
多由于腹腔内手术.炎症.创伤.出血.异物等引起
腹膜可分泌大量的渗出液。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围,发生粘连,以防止感染的扩散并修复受损的组织,因此造成腹腔内的广泛纤维性粘连,导致肠管成角.扭曲或成团
1.肠襟间紧密粘连成团或固定于腹壁 2.肠管粘连牵折成角 3.粘连带压迫 4.肠管套入粘连带构成的环 5.肠管以粘连处为支点发生扭转
诊断
病史
多有腹腔手术,创伤或感染史
以往有慢性肠梗阻症状或多次急性发作者多为广泛粘连引起的梗阻
表现
机械性梗阻(主要)
腹痛.呕吐.腹胀.停止排便排气
X线检查即显示出肠腔内气体;摄片可见气胀肠袢和液平面
绞窄性肠梗阻 (粘连带.内疝或扭转)
长期无症状,突然出现急性梗阻症状,腹痛较重,出现腹膜刺激征
有炎症引起的局部肠动力性障碍
注
手术后早期(5~7天)症状与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别
预防
腹部手术时减少组织损伤, 减轻组织炎症反应
1.清除手套上的淀粉.滑石粉,不遗留线头,棉花纤维等异物于腹腔内,减少肉芽组织的产生 2.减少缺血的组织,不作大块组织结扎 3.注意无菌操作技术,减少炎性渗出 4.保护肠浆膜面,防止损伤与干燥 5.冲洗清除腹腔内积血.积液,必要时放置引流 6.及时治疗腹腔内炎性病变,防止炎症扩散
术后早期活动和促进肠蠕动及早恢复
治疗
治疗原则
区别单纯性/绞窄性,完全性/不完全性
单纯性.不完全性梗阻
非手术治疗
缩窄性,完全性梗阻，反复发作者，内科治疗无效
手术治疗
手术治疗
简单切断和粘连松解
一组肠袢紧密粘连成团难以分离,可切除此段肠袢作一期吻合
短路手术
放射性肠炎引起的粘连性肠梗阻,可将梗阻近.远端肠侧侧吻合作
小肠折叠排列术
腹腔内广泛粘连分离后,使肠袢呈有序的排列粘着,而不致有梗阻
肠切除术
对紧密粘连成团,难以分解者
肠扭转
概述
定义
是一段肠袢及其系膜沿其系膜长轴扭转360°-720°而造成的闭袢型肠梗阻
旋转180°以下时不称为扭转
特点
小肠.盲肠.横结肠
所有肠扭转中，小肠最常见
以顺时针扭转多见
乙状结肠
大肠中最常见，其次为盲肠
以逆时针扭转多见
既有肠管的梗阻,更有肠系膜血液循环受阻
病情发展迅速且严重
病因
解剖因素
肠襻和其系膜的长度比肠襻两端根部间的距离长,致其活动度大而易发生扭转
如手术后粘连,乙状结肠冗长,先天性中肠旋转不全
物理因素
肠柈重力(本身,消化物,肿块)
使肠管受力不均易改变外置
动力因素
强烈的肠蠕动或体位的突然改变, 肠祥产生不同步的运动
已有轴心固定位置且有一定重量的肠柈发生扭转
诊断
小肠扭转
病史
多发于男性青年
常有饱餐后剧烈运动史
特点
发病急骤,发展迅速
短时期内发生肠绞窄.坏死,死亡率高
小肠对缺血耐受力差
表现
起病时
腹痛剧烈且无间歇期,早期即可出现休克
脐周突然发作剧烈腹部绞痛
常为持续性疼痛阵发性加剧
由于肠系膜受到牵拉,疼痛可放射至腰背部
不敢平卧,取胸膝卧位或卷曲侧卧位
呕吐频繁,腹胀以某一部位特别明显,腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢
肠鸣音减弱,可闻及气过水声
小肠出现绞窄坏死,肠蠕动减少
腹部X线
绞窄性肠梗阻表现
有时可见空肠和回肠换位(空回肠倒置),或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有的征象
乙状结肠扭转
病史
多见于乙状结肠冗长.有便秘史的老年男性
可有多次腹痛发作经排气.排便后缓解的病史
病理
乙状结肠系膜较长 乙状结肠系膜根部跨度较短
扭转180°→低位肠梗阻
乙状结肠系膜活动度较大 乙状结肠系膜内部积存粪便
扭转360°→低位绞窄性闭袢性肠梗阻
表现
发病缓慢
乙状结肠对缺血耐受力较好
有腹部持续胀痛,左腹部明显膨胀,可见肠型
腹部压痛及肌紧张不明显
肠鸣音亢进
未发生绞窄,肠蠕动活跃
腹部X线
平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠柈,圆顶向上
立位可见两个液平面
钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻,钡影尖端呈“鸟嘴”形
治疗
及时手术治疗
无坏死
肠扭转复位术
将扭转的肠柈按扭转相反方向回转复位
复位后应细致观察血液循环恢复的情况
无效者切除
坏死
有怀疑的长段肠柈应设法解除血管痉挛,观察其生机,争取保留较长的小肠
肠切除吻合术
肠应作一期吻合,坏死的乙状结肠一般切除后,将断端外置造口,以后作二期手术
切除范围大时,取肠短路吻合手术,切除易导致短肠综合征→选择相邻肠袢做侧侧吻合,把下面的病变肠袢旷置
不耐受切除者,选择肠造口或肠外置术
多用于结肠损伤,手术后将结肠外置于腹腔外,防止在腹腔内发生感染
预防复发
移动性盲肠引起的盲肠扭转,将其固定于侧腹壁
过长的乙状结肠可平行折叠,固定于降结肠内侧也可行二期手术将过长的乙状结肠切除吻合
非手术治疗
早期乙状结肠扭转,可在乙状结肠镜明视下,将肛管通过扭转部进行减压,并将肛管保2-3日
肠套叠
定义
一段肠管套入其相连的肠管腔内
分类
按病因
原发性
多发生于婴幼儿
肠蠕动节律的失调(食物性质的改变),环状肌持续痉挛， 痉挛肠管被套入到相邻的远侧肠段内
继发性
多见于成年人
解剖性因素（如盲肠活动度大)
肠蠕动节律失调→肠蠕动异常
肠腔内或肠壁部器质性病变(如肠息肉.肿瘤.憩室等)
近段肠管的强力蠕动将病变连同肠管同时送入远段肠管中肠管的 强力蠕动将病变连同肠管同时送入远段肠管中
套叠分类
套叠数量
单套叠
肠管一段进入远侧肠腔中
复套叠
单套迭的肠管再钻入相邻的远侧肠管
套叠部位
小肠套叠
小肠套入小肠
结肠套叠
结肠套入结肠
回结肠套叠
回结肠型
儿童多见
回肠从距回盲瓣几厘米处起,套入回肠最末端,穿过回盲瓣进入结肠
回盲肠型
回肠套盲肠再进入结肠
回盲瓣是肠套叠头部,带领回肠末端进入升结肠,盲肠.阑尾也随着翻入结肠内
套叠构成
三层肠壁组成
外层为鞘部(外筒)
中层为套叠肠段的折入部/回返层(中筒)
最内层为套叠肠段的返回部/进入层(内筒)
套入部
套叠影响
被套肠部位发生肠腔梗阻,套入肠肠系膜血管 受压,肠管发生绞窄而坏死
诊断
典型表现
腹痛
突发而剧烈的阵发性腹痛
阵发性哭闹+安静如常的间歇期
粘液血便
果酱样血便
腹部肿块
脐右上腹可以扪及腊肠样肿块(光滑,可活动,有压痛),右下腹有空虚感。晚期可以出现腹部膨胀和腹膜刺激征
其他表现
呕吐
腹痛发作后出现,呕吐频繁,吐奶.食物
全身情况
发病早期病儿全身情况尚好,体温正常,仅有面色苍白,食欲不振或拒食
随发病时间延长,一般情况逐渐严重,表现精神萎靡.嗜睡.脱水.腹胀,甚至休克征象
检查
直肠指检
指套有粘液及血
钡灌肠摄片（首选）
钡剂在套叠不受阻,末端见杯口状阴影
CT
在其横断面上呈大环套小环的特征,同心圆征
纵断面上呈套筒征
治疗
空气(氮气/钡剂)灌肠复位法
适用于
发病在48小时以内,患儿精神良好,无腹膜炎征象及休克,套叠为结肠型或单纯型的回盲型
操作
一般空气压力先用60mmHg,经肛管注人结肠内,在X线透视下明确诊断后,继续注气加压至80mmHg左右,直至套叠复位
手术治疗
术前纠正脱水或休克
适用于
套叠不能复位,或病期已超过48小时,或怀疑有肠坏死,或灌肠复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化
成人肠套(病理导致,难复位)
操作
无坏死
肠套复位术(可轻柔地挤压复位)
肠壁损伤严重或已有肠坏死者
肠切除术
全身情况严重
肠外置造口术
将坏死肠管切除后两断端外置造口,以后再行二期肠吻合术
②
肠梗阻的概述、病理、临床表现、检查诊断
概述
定义
任何原因引起的肠内容物不能正常运行.顺利通过肠道
分类
按梗阻机制
机械性肠梗阻 (最常见)
机制
系各种原因引起肠腔狭小或不通,致使肠内容物不能通过
见于
儿童:蛔虫 中老年:肿瘤或粪块，前者慢后者急
肠腔堵塞
蛔虫梗阻.异物.粪块或胆石堵塞等
肠管受压
如粘连带压迫.嵌顿疝.肿瘤压迫等
肠壁病变
肠套叠.炎症性狭窄.肿瘤(结直肠瘤).先天性畸形等
肠套叠中,结肠套叠为闭袢性梗阻。小肠套叠不是
易错
动力性肠梗阻
机制
由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱,使肠蠕动丧失(麻痹性)或肠管痉挛(痉挛性)
肠内容物不能正常运行,但无器质性肠腔狭小
见于
麻痹性(多)
腹腔手术后感染.低钾血症或弥漫性腹膜炎(穿孔,炎症,急性损伤)
十二指肠降部和水平部穿孔可导致腹膜后感染,肾脏损伤可导致腹膜后出血,肾周感染可导致腹膜后感染,骨盆骨折可导致腹膜后血肿
低钾→平滑肌兴奋性↓
感染→平滑肌坏死
痉挛性
急性肠炎,肠道功能紊乱或慢性铅中毒
血运性肠梗阻
特殊的动力性
机制
肠管血运障碍,肠失去蠕动能力,肠腔虽无阻塞,但肠内容物停止运行
可迅速继发肠坏死
见于
肠系膜血管栓塞或血栓形成
按肠壁血运有无障碍
单纯性肠梗阻
仅有肠内容物通过受阻,而无肠管血运障碍
绞窄性肠梗阻
因肠系膜血管或肠壁小血管受压.血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段血运障碍,继而可引起肠坏死.穿孔
按梗阻部位
高位梗阻
空肠以上
低位梗阻
回肠以下
结肠梗阻
属于闭袢性梗阻
闭袢性梗阻：肠袢两端完全阻塞
还可见于所有肠扭转、结肠梗阻.结肠癌、 毕Ⅱ式吻合后的输入袢梗阻、逆行性嵌顿疝
有回盲瓣的作用,肠内容物只能从小肠进入结肠,而不能反流
按梗阻程度
完全性肠梗阻
完全性梗阻不一定出现血运障碍，而缩窄性一定是完全性梗阻
急性完全性梗阻多为绞窄性
不完全性肠梗阻
慢性不完全性梗阻多为单纯性
注
不同梗阻可相互转换
单纯性肠梗阻
如治疗不及时
可发展为绞窄性
机械性肠梗阻
如时间过久,梗阻以上的肠管由于过度扩张
可出现麻痹性肠梗阻
慢性不完全性肠梗阻
因炎性水肿
变为急性完全性
病理
局部变化
早期
梗阻以上
肠蠕动增加,梗阻以上部位因气体和液体的积聚而膨胀 (肠梗阻部位愈低,时间愈长,肠膨胀愈明显)
肠膨胀
原因
肠腔内液体和气体的堆积所致
积液
主要胃肠道分泌液
气体
70%为咽下空气，30%由血液弥散至肠腔碳水化合物经细菌分解
影响
腹压↑
膈肌↑→腹式呼吸减弱→下腔V回流障碍→呼吸.循环↓
肠壁充血水肿
扩张肠管和塌陷肠管交界处即为梗阻所在 （手术中寻找梗阻部位)
梗阻以下
肠管则瘪陷.空虚或仅存积少量粪便
中期
肠腔压力不断升高
在闭袢型肠梗阻,肠内压可增加至更高点
肠壁静脉回流受阻,肠壁充血水肿
肠壁及毛细血管通透性增加
肠壁上有出血点,并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔
肠管可因缺血坏死而溃破穿孔
肠内容物和大量细菌渗人腹腔,引起腹膜炎
后期(绞窄性)
动脉血运受阻,肠管坏死穿孔,腹腔内粪臭味渗出液
闭袢性梗阻
动脉血运停止,极易缺血坏死穿孔
肠段坏死征象
肠壁已呈紫黑色并已塌陷
肠壁已失去张力和蠕动能力,对刺激无收缩反应
相应的肠系膜终末小动脉无搏动
全身变化 (体液丧失)
机制
梗阻以上，胃肠道分泌液堆积肠腔，难以重吸收回血液循环
肠膨胀，肠内压升高，肠壁充血水肿，毛细血管通透性增加， 体液渗出,导致体液在第三间隙丢失
大量呕吐(克服梗阻)丢失消化液
梗阻时,无法进食,难以补充水分
脱水,血液浓缩
影响
酸碱失衡
最突出生理紊乱
代谢性酸中毒
小肠梗阻，碱性消化液(钠钾)丢失
低血容量及缺氧,酸性代谢产物增多
钠水丢失,尿液减少→肾排氢↓,重吸收碳酸氢根↓
代谢性碱中毒
十二指肠梗阻，大量胃液丢失
血容量下降
胃肠液每日8000ml，大量丢失导致血液浓缩
肠壁水肿,血浆向肠腔内渗出(若有肠绞窄更严重)
肠梗阻,蛋白质分解增多,合成减少→血浆蛋白↓
休克
低血容量性休克
多见于前期
中毒性休克 多见于后期
肠梗阻后,肠壁血液循环有障碍,肠黏膜屏障功能受损而有肠道细菌移位
梗阻以上肠腔细菌数增多
产生毒素随体液渗入腹腔→腹膜炎.毒血症
肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染
膈肌升高影响肺部气体交换与分泌物排出,易发生肺部感染
呼吸功能障碍
肠膨胀时腹压增高,横膈上升
压迫肺,影响肺内气体交换
腹痛和腹胀可使腹式呼吸减弱
心脏功能障碍
肠膨胀时腹压增高，压迫腹腔静脉→腹腔室间隔综合征 →下腔静脉回流量减少,心排血量减少
高位小肠梗阻易有水.电解质与酸碱失衡 低位肠梗阻容易出现肠膨胀,感染及中毒 绞窄性肠梗阻易引起休克 闭袢性肠梗阻易出现穿孔
临床表现
机械性
阵发性腹痛+肠鸣音高亢(气过水声或高调金属音)+肠型、肠蠕动波
动力性
持续性胀痛+腹胀均匀+排气消失+肠鸣音减弱+病史(腹膜炎.低钾血症)+X线全腹肠管扩张
绞窄性
持续腹痛+治疗不缓解+腹膜刺激症+呕血便血+触到孤立包块/固定压痛+休克表现
高位
呕吐早且频繁
低位
呕吐晚,多为粪样物+腹胀显著
症状
四大表现 通通杖毙
腹痛
机械性肠梗阻
阵发性绞痛
机械性肠梗阻发生时,梗阻部位以上强烈肠蠕动(肠系膜的牵拉或肠管高度痉挛)
之后由于肠管肌过度疲劳而呈暂时性弛缓状态,腹痛也随之消失
伴有
自觉有气体在肠内窜行,并受阻于某一部位,有时能见到肠型和肠蠕动波
高亢肠鸣音
当肠腔有积气积液时,肠鸣音呈气过水声或高调金属音
麻痹性肠梗阻
无阵发性腹痛，只有持续性胀痛或不适
肠壁肌呈瘫痪状态,没有收缩蠕动
听诊时肠鸣音减弱或消失
绞窄性肠梗阻
持续性疼痛，阵发加剧
肠管缺血,导致局部代谢产物淤积,持续刺激肠壁神经
伴有
自觉有气块窜动
听诊时肠鸣音消失
呕吐
与梗阻位置有关
高位梗阻
呕吐出现较早(反射性),呕吐较频繁,吐出物主要为胃及十二指肠内容
低位梗阻
呕吐出现较晚,初为胃内容物,后期为粪性呕吐(积蓄在肠内并经发酵.腐败呈粪样的肠内容物)
与肠蠕动活动性有关
麻痹性肠梗阻时
呕吐多呈溢出性
肠管血运障碍(绞窄性)
呕吐物呈棕褐色或血性
腹胀
腹胀加重说明出现梗阻更加严重→是病情恶化的标志
立刻手术治疗
主要区分高位与低位
高位梗阻
不明显,有时可见胃型
低位肠梗阻及肠麻痹性肠梗阻
腹胀显著,遍及全腹
腹壁较薄者,可见肠管膨胀,出现肠型
闭袢性肠梗阻
腹周膨胀显著
肠扭转
腹部隆起不对称
排便排气变化
主要区分是否完全性梗阻
完全性肠梗阻
停止排气排便
发生后,肠内容物不能通过梗阻部位,梗阻以下的肠管处于空虚状态
不完全性肠梗阻
排气而梗阻可缓解
肠套叠肠梗阻
果酱样便
肠系膜血管栓塞或血栓形成
血性粘液便
体征
全身表现
缺水+休克
唇干舌燥.眼窝内陷.皮肤弹性减退.脉搏细弱
脉速细薄,血压下降,四肢发凉
视诊
机械性
肠型和蠕动波
麻痹性
腹胀均匀
肠扭转
腹胀多不对称
触诊
单纯性
有轻度压痛,无腹膜刺激征
绞窄性
有固定压痛和腹膜刺激征,压痛性包块多为绞窄的肠袢
蛔虫性
中腹部可触及条索状团块
叩诊
绞窄性
腹腔有渗液,有移动性浊音
麻痹性
鼓音
听诊
机械性
肠鸣音亢进,有气过水声或金属音
麻痹性
肠鸣音减弱或消失
诊断
检查
化验检查
失水和血液浓缩
白细胞计数.血红蛋白和血细胞比容都可增高
尿比重也增高
查血气分析和血清Na+,K+,CI-.尿素氮.肌酐的变化,可了解酸碱失衡.电解质紊乱和肾功能的状况
有大量红细胞或隐血阳性
肠管有血运障碍
呕吐物和粪便检查
X线检查
肠梗阻发生4~6小时,X线检查即显示出肠腔内气体;摄片可见气胀肠袢和液平面
特殊征象
回肠扩张的肠袢多,可见阶梯状的液平面
空肠黏膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状
结肠胀气位于腹部周边,显示结肠袋形
注
疑有肠套叠.肠扭转或结肠肿瘤时,可做钡灌肠或CT检查以协助诊断
诊断过程
是否肠梗阻
四大症状+腹部体征+X线
分型
是机械性还是动力性
机械性肠梗阻
绞痛+肠鸣音亢进+X线可见气液平
胀气限于梗阻以上的部分肠管,即使晚期并发肠绞窄和麻痹,结肠也不会全部胀气
麻痹性肠梗阻
无绞痛+腹胀+肠蠕动、肠鸣音减弱+X线见全部肠管扩张
痉挛性肠梗阻
阵发性腹痛+肠蠕动减弱但不消失+抗痉挛药效果好
是单纯性还是绞窄性梗阻
(1)腹痛发作急骤,初始即为持续性剧烈疼痛,或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背部痛 (2)病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后改善不明显 (3)有腹膜炎的表现,体温上升.脉率增快.白细胞计数增高 (4)腹胀不对称,腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(孤立胀大的肠祥) (5)呕吐出现早而频繁,呕吐物.胃肠减压抽出液.肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体 (6)腹部X线检查见孤立扩大的肠伴不因时间而改变位置,或有假肿瘤状阴影 (7)经积极的非手术治疗症状体征无明显改善(经胃肠减压以后.腹胀减轻.但腹痛发作无明显的减轻.经补液后,缺水.血液浓缩现象改变不明显)
满足4-5条,大部分为绞窄性
是高位还是低位梗阻
高位梗阻
呕吐早而频繁,腹胀不明显
低位梗阻
呕吐发生晚而次数少,吐粪样物,腹胀明显
扩张的肠柈在腹中部,呈“阶梯状”排列
结肠梗阻
临床表现同低位梗阻
扩大的肠柈分布在腹部周围,可见结肠袋,胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断,盲肠胀气最显著
是完全还是不完全
完全性梗阻
呕吐频繁,为低位梗阻则腹胀明显
后期完全停止排便排气
X线检查见梗阻以上肠袢明显充气扩张,梗阻以下结肠内无气体
不完全性梗阻
呕吐与腹胀都均较轻
X线所见肠袢充气扩张都较不明显,结肠内可见气体存在
辨别病因
年龄
新生儿
以先天性肠道畸形多见
二岁以内小儿
多见肠套,嵌顿亦有可能
三岁以上者
蛔虫性肠梗阻多见
青壮年
肠粘连.绞窄性腹外疝.小肠扭转多见
老年人
肿瘤;乙状结肠扭转;粪性肠梗阻多见
病史
既往有腹部手术史,创伤,感染
粘连性肠梗阻
肺结核者
结核性腹膜炎或肠结核
心血管疾病的老年人
肠系膜血管病变
多次排出蛔虫应
蛔虫性肠梗阻
有疝病史
嵌顿