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结、直肠与肛管疾病
1.结.直肠与肛管的解剖与功能 2.结.直肠及肛管的常见检查方法 3.常见结直肠疾病（乙状结肠扭转，溃疡性结肠炎，肠息肉）的病理，临床表现与诊断治疗 4.结肠与直肠癌的病因病理，临床表现与检查诊断与治疗 5.常见肛管疾病（肛裂，肛管周围脓肿，肛瘘，痔）的病因病理，临床表现与检查诊断与治疗
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- 直肠癌
- 结肠癌
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- 肛瘘
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结.直肠与肛管疾病
诊治小结
粘液脓血便
消瘦.腹部包块
便潜血阳性+结肠镜
结肠镜下见肿瘤
结肠癌
一般手术治疗
右半结肠切除术：盲肠.升结肠.结肠肝曲癌
横结肠切除术：横结肠癌
左半结肠切除术：结肠脾曲和降结肠癌
乙状结肠切除术：乙状结肠癌
全结肠切除+回直肠吻合/造口：癌变率高(家族性肠息肉病)
伴发肠梗阻
右侧结肠癌
急诊一期切除吻合术
盲肠造口+二期切除
左侧结肠癌
造口+二期切除
粪便较多，行术中灌洗后予以吻合
结肠镜下见息肉黏膜广泛糜烂
息肉或溃疡性结肠炎
外科：血性腹泻 内科：黏液脓血便
直肠刺激征(里急后重,排便习惯改变)，便细
便潜血阳性+直肠指诊
直肠癌
经腹腔直肠癌切除术、直肠低位前切除术(Dixon手术)
保肛手术
保留了肛门括约肌的排便控制功能
适应症
癌灶距离肛缘＞5cm
经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）
适应症
癌灶距离肛门＜5cm
经腹直肠癌切除.近端造口.远端封闭手术(Hartmann手术)
适应症
患者全身一般情况差,合并多种疾病（如高血压.糖尿病.心肺功能差等）(高龄病人),不能耐受经腹会阴的直肠癌根治术
急性肠梗阻,考虑切除后一期吻合不愈合,不宜进行Dixon手术
鲜血便
便血量大，可见肛门脱出物
肛门镜(齿状线以上痔核) 直肠指检（排除癌）
内痔
胶圈套扎：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔
注射疗法治疗：Ⅰ.Ⅱ度出血性内痔
胶圈套扎疗法：l.Ⅱ.Ⅲ度内痔
多普勒超声引导下痔动脉结扎术：Ⅱ～Ⅳ度的内痔
便血量少，排便肛门疼痛
肛门视诊+三联征(肛裂.肛乳头肥大.前哨痔)
肛裂
急性或初发的肛裂
用坐浴和润便的方法治疗
慢性肛裂
用坐浴.润肠通便加以扩肛的方法治疗
经久不愈.非手术治疗无效.且症状较重者
手术治疗
肛裂切除术、肛管内括约肌切断术
肛周瘙痒.不适.疼痛
肛缘肿物
肛门指诊+肛门镜(排除癌)
暗紫色+剧烈疼痛
血栓性外痔
剥离痔内血栓
暗红色+无明显疼痛
其他外痔
肛周红肿热痛+波动感+直肠前壁触痛+WBC升高,B超/CT可见肛周液性暗区
肛周持续性跳动性疼痛
肛门周围脓肿（最常见） /肛周脓肿/肛周皮下间隙脓肿
全身症状轻， 局部症状重
持续性胀痛,逐渐加重。直肠刺激征
坐骨肛管间隙脓肿 (坐骨肛管窝脓肿)
全身症状重， 局部症状也重
直肠坠胀感,便意不尽,排便时尤感不适,常伴排尿困难
骨盆直肠间隙脓肿 (高位肌间隙脓肿)
全身症状重， 局部症状轻
肛周脓性.血性渗出+肛周瘘管开口
肛瘘
肛瘘切除术
适用于
低位单纯性肛瘘或高位肛瘘结构中瘘管成熟的较低部分或括约肌外侧部分
瘘管切开术
适用于
低位复杂性肛瘘
挂线疗法
适用于
高位单纯性肛瘘
挂线+切开
适用于
高位复杂性肛瘘
⑤
其他常见疾病
乙状结肠扭转
具体见肠扭转
病史
多见于乙状结肠冗长.有便秘的老年人
可有多次腹痛发作经排气.排便后缓解的病史
病理
乙状结肠系膜较长
乙状结肠系膜根部跨度较短
扭转180°→低位肠梗阻
乙状结肠系膜活动度较大
乙状结肠系膜内部积存粪便
扭转360°→低位绞窄性闭袢性肠梗阻
表现
发病缓慢
乙状结肠对缺血耐受力较好
有腹部持续胀痛,左腹部明显膨胀(腹胀),可见肠型
腹部压痛及肌紧张不明显
肠鸣音亢进
未发生绞窄,肠蠕动活跃
腹部X线
平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠柈,圆顶向上
立位可见两个液平面
钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻,钡影尖端呈“鸟嘴”形
治疗
非手术治疗
早期乙状结肠扭转,可在乙状结肠镜明视下,将肛管通过扭转部进行减压,并将肛管保2-3日
及时手术治疗
无坏死
肠扭转复位术
将扭转的肠柈按扭转相反方向回转复位
复位后应细致观察血液循环恢复的情况
无效者切除
坏死
肠切除吻合术
肠应作一期吻合,坏死的乙状结肠一般切除后,将断端外置造口,以后作二期手术
不耐受切除者,选择肠造口或肠外置术
多用于结肠损伤,手术后将结肠外置于腹腔外,防止在腹腔内发生感染
预防复发
过长的乙状结肠可平行折叠,固定于降结肠内侧也可行二期手术将过长的乙状结肠切除吻合
肠息肉病
肠息肉
定义
指肠道黏膜上所有的隆起性病变,包括肿瘤性和非肿瘤性病变
病理
流行病学
可发生在肠道的任何部位
结直肠息肉多见于乙状结肠及直肠,成人大多为腺瘤, 腺瘤直径大于2cm者,约半数癌变。绒毛状腺瘤癌变率更高
分类
肿瘤性/新生物性息肉
管状腺瘤75%-90%
绒毛状腺瘤7%-15%
最易恶变
管状绒毛状腺瘤5%-10%
非肿瘤性息肉
炎性息肉
是由炎症反应刺激肠上皮引起,可继发于任何一种炎症反应或感染性疾病 (如阿米巴性结肠炎.慢性血吸虫病或细菌性痢疾)
一般没有恶变倾向,以治疗原发肠道疾病为主
增生性息肉
是结直肠中最常见的非肿瘤性息肉,常常多发,且直径多小于5mm
一般不需要特殊治疗
由于它们从外表无法与肿瘤性息肉相鉴别,因此常常在肠镜下将其切除并活检
儿童/幼年性息肉
大多发生于10岁以下,以错构瘤性幼年性息肉多见,有时可脱出肛门外
临床特点
小肠息肉的症状常不明显,可表现为反复发作的腹痛和肠道出血
不少病人往往因并发肠套叠等始引起注意,或在手术中才被发现
多表现为质软，光滑、移动度大可推动的有蒂圆形肿块
治疗
有蒂或直径<2cm的广基腺瘤性息肉可内镜下切除
肠息肉病
概述
息肉或腺瘤较肠息肉更多,临床常用标准为100枚以上
分类
色素沉着息肉综合征
特点
以青少年多见,常有家族史,可癌变,属于错构瘤一类
多发,可出现在全部消化道,以小肠为最多见,占64%
此病由于范围广泛,无法手术根治,当并发肠道大出血.肠梗阻或肠套叠时,可作部分肠切除术
临床表现
在口唇及其周围.口腔黏膜.手掌.足趾或手指上有色素沉着,呈黑斑,也可为棕黄色斑
家族性腺瘤性息肉病FAP 家族性肠息肉病
与遗传因素有关,由5号染色体长臂上的APC基因突变致病
特点
婴幼儿期并无息肉,常开始出现于青年时期,癌变的倾向性很大
如不治疗,几乎所有FAP病人都将发展为结直肠癌,平均癌变年龄约39岁
直肠及结肠常布满腺瘤,极少累及小肠
肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤
和遗传因素有关
此病多在30~40岁出现,癌变倾向明显
检查
结直肠息肉无特异性临床表现
定期(每年1次)结肠镜检查。注意多点取材和病理学诊断
有家族性.遗传性息肉或息肉病病人可通过家庭随访和定期检查发现新病人
治疗
<2cm息肉
结肠镜下切除
>2cm非肿瘤性息肉
结肠镜下切除
>2cm肿瘤性息肉
腹膜返折以下
经肛门局部切除
腹膜返折以上
开腹或腹腔镜切除
病理诊断为癌,出现有浸润粘膜肌层及侵犯血管.淋巴管分化差.切缘阳性者
按结直肠癌处理
息肉 高位——电灼 低位——血管钳夹闭或丝线（无法至高位） 癌性——破腹清扫 结直肠息肉的治疗： 有蒂者内镜下可摘除或圈套蒂切除 直径＞2cm的广基腺瘤性息肉或有癌变，多采用腹腔镜下或开腹肠段切除
⑥
直肠肛管周围脓肿与肛瘘
直肠肛管周围脓肿
临床表现
位置表浅
肛周的局部症状较明显
红.肿.热.痛
早期有硬结和压痛
脓肿形成后可有波动感,穿刺可抽出脓液
位置较深
局部症状不明显
全身症状明显
头痛.乏力.发热.食欲不振.恶心.寒战等
定义
指直肠肛管周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染,并形成脓肿(急性期表现)，脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘(慢性期表现)
病因与病理
病因
绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起
也可继发于肛周皮肤感染.损伤.肛裂.内痔.药物注射.髁尾骨骨髓炎等。 克罗恩病.溃疡性结肠炎及血液病(白血病.淋巴瘤)病人易并发直肠肛管周围脓肿
发病机制
肛门内存在具有分泌作用的腺体(肛腺)
其分泌粘液油脂用来润滑大便
肛腺的开口位于肛窦,部分肛腺位于内外括约肌之间。因肛窦开口向上,呈口袋状,易存留粪渣,如果肛窦被堵塞,那么肛门腺的分泌物无法排出,就会在里面发炎,化脓,形成肛周脓肿
传播途径
感染极易扩散蔓延
感染延及位于括约肌间隙的肛腺后导致括约肌间感染
蔓延至直肠肛管周围间隙的 疏松脂肪结缔组织后
向上
穿破肛提肌进入骨盆直肠间隙
骨盆直肠间隙脓肿
向下
达肛门周围(肛门后方、侧方多见)皮下
形成肛门周围脓肿
向外
穿过外括约肌扩散到坐骨肛管间隙
形成坐骨肛管间隙脓肿
向内
可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间隙脓肿
以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为
肛提肌下部脓肿
肛周脓肿.坐骨直肠间隙脓肿.肛管后间隙脓肿
肛提肌上部脓肿
骨盆直肠间隙脓肿.直肠后间隙脓肿.高位肌间脓肿
临床表现
肛门周围脓肿（最常见） /肛周脓肿/肛周皮下间隙脓肿
全身症状轻， 局部症状重
表现
症状
肛周持续性跳动性疼痛
全身感染性症状不明显
体征
脓肿范围一般不大，病变处明显红肿,有硬结和压痛,脓肿形成可有波动感,穿刺易抽出脓液
坐骨肛管间隙脓肿 (坐骨肛管窝脓肿)
全身症状重， 局部症状也重
表现
症状
发病时病侧出现持续性胀痛,逐渐加重,继而为持续性跳痛
排便或行走时疼痛加剧
直肠刺激征（排尿困难和里急后重）
脓肿范围较大时全身感染症状明显,如头痛.乏力.发热.食欲缺乏.恶心,寒战等
体征
由于坐骨肛管间隙较大,形成的脓肿亦较大而深,单侧容量约为60~90ml
早期局部体征不明显,以后出现肛门病侧红肿,双臀不对称
局部触诊或直肠指检时病侧有深压痛,甚至波动感
注
如不及时切开,脓肿多向下穿入肛管周围皮下间隙,再由皮肤穿出,形成肛瘘
骨盆直肠间隙脓肿 (高位肌间隙脓肿)
全身症状重， 局部症状轻
表现
症状
此间隙位置较深,空间较大, 全身症状较重而局部症状不明显
早期就有全身中毒症状,如发热.寒战.全身疲倦不适
局部表现为直肠坠胀感,便意不尽,排便时尤感不适,常伴排尿困难
体征
会阴部检查多无异常,
直肠指诊可在直肠壁上触及肿胀隆起,有压痛和波动感
诊断
穿刺抽脓
经直肠以手指定位,从肛门周围皮肤进针
肛管超声检查或CT及MRI检查
其他(肛管括约肌间脓肿.直肠后间隙脓肿.高位直肠肌间脓肿.直肠壁内脓肿/黏膜下脓肿)
症状
由于位置较深,局部症状大多不明显
主要表现为会阴.直肠部坠胀感,排便时疼痛加重
病人可伴有不同程度的全身感染症状
诊断
肠指诊可触及痛性肿块
肛管超声检查或CT及MRI检查对这些一般检查不能明确诊断的病例有重要的诊断和鉴别诊断意义
诊断
诊断要点
肛周表现.全身感染症状.直肠指诊.穿刺.直肠超声.MRI
诊断需明确
脓肿与肛门括约肌的关系
有无感染内口及内口至脓肿的通道
治疗
非手术治疗
抗生素治疗：选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素
温水坐浴
局部理疗
口服缓泻剂或液体石蜡以减轻排便时疼痛
手术治疗
脓肿切开引流
指诊
一旦诊断明确(波动感阳性),即应切开引流
手术方式
肛门周围脓肿
在局麻下就可进行,在波动最明显处作与肛门呈放射状切口,不需要填塞以保证引流通畅
坐骨肛管间隙脓肿
在腰麻或骶管麻醉下进行,在压痛明显处用粗针头先作穿刺,抽出脓液后
该处作一平行于肛缘的弧形切口, 切口要够引流通畅,可用手指探查脓腔
切口应距离肛缘3~5cm,以免损伤括约肌
置管或放置油纱布条引流
骨盆直肠间隙脓肿
在腰麻或全麻下进行, 切开部位因脓肿来源不同而不同
脓肿向肠腔突出,手指在直肠内可触及波动,应在肛门镜下行相应部位直肠壁切开引流,切缘应彻底止血
其他部位的脓肿
位置较低,在肛周皮肤上直接切开引流
若位置较高,则应在肛镜下切开直肠壁引流
并发症
括约肌上型肛瘘
见于
经坐骨直肠间隙引流
处理
引流,方式与坐骨肛管间隙脓肿相同,只是手术切口稍偏肛门后外侧,示指在直肠内作引导,穿刺抽出脓液后,切开皮肤.皮下组织,改用止血钳分离,当止血钳触及肛提肌时,则遇到阻力,在示指引导下,稍用力即可穿破肛提肌达脓腔
括约肌外型肛瘘
见于
经直肠壁切开引流
难以治疗
预后
避免肛瘘的形成
切开引流后,绝大多数(70%左右)会形成肛瘘
采用脓肿切开引流+一期挂线术
以MRI确定脓肿部位及内口位置,脓肿切开后找到内口,切开皮肤后挂线,致使脓肿完全敞开,引流更通畅,且避免二次的肛瘘手术治疗
肛瘘
概述
定义
是肛管直肠与周围皮肤相通的肉芽肿性管道
本质为肛周脓肿的破溃,脓液随皮肤破溃口排出
结构
由内口.瘘管.外口三部分组成
内口常位于直肠下部或肛管
本质
肛门感染形成肛门周围脓肿的入口
特点
多数在肛窦附近,80%在肛管后正中线两侧的肛窦发生
由坐骨直肠窝和肛门部来的血管,在肛管后方正中线两侧进入直肠,感染常沿血管周围蔓延
外口
本质
是肛门周围脓肿破溃或切开的口
特点
在肛门周围的皮肤上,多数距肌门约2~3cm
可为一个或多个
可凹陷,也可突起
可伴有肉芽组织,红紫色,潜行性边缘,形状整齐
外口较大者多为结核性瘘管
流行病学特点
多见于青壮年男性
病因与病理
病因
多数由直肠肛管周围脓肿引起
结核.溃疡性结肠炎.克罗恩病.恶性肿瘤.肛管外伤也可引起肛瘘
病理
脓肿自行破溃处或切开引流处形成外口,位于肛周皮肤
由于外口生长较快,瘘管常假性愈合,导致脓肿反复发作破溃形成多个瘘管和外口,使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘
瘘管由反应性的致密纤维组织包绕,近管腔处为炎性肉芽组织,后期部分管腔可上皮化
分类
按瘘管位置高低分类
低位肛瘘
瘘管位于外括约肌深部以下
分为低位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)
高位肛瘘
瘘管位于外括约肌深部以上
分为高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘
按瘘管与括约肌的关系分类 (Parks分类)
肛管括约肌间型，70%
病因
多从肛管周围脓肿破溃或切开后形成
原发瘘管位于内外括约肌之间的括约肌间隙, 内口在齿状线附近肛窦开口处, 外口大多在肛缘附近,
特点
多为低位肛瘘
经肛管括约肌型，25%
病因
多从坐骨肛管间隙脓肿破溃或切开后形成
瘘管穿过外括约肌.坐骨肛管间隙, 开口于肛周皮肤上
特点
可为低位或高位肛瘘
肛管括约肌上型，4%
病因
多从坐骨肛管间隙脓肿破溃或切开后形成
瘘管在括约肌间隙向上延伸,越过耻骨直肠肌,向下经坐骨肛管间隙穿透肛周皮肤
特点
高位肛瘘
肛管括约肌外型，0.5%
病因
多因骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿破溃或切开后形成
瘘管自肛周皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌,然后穿入骨盆直肠间隙,最终在直肠形成内口,也可同时伴有开口于肛管的内口
也可因外伤.肠道恶性肿瘤.克罗恩病引起,治疗较为困难
临床表现
特点
经久不愈或间歇性反复发作
症状
主要症状
瘘外口流出少量脓性.血性.黏液性分泌物
较大的高位肛瘘,因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控制,可有粪便及气体无意识排出
由于分泌物的刺激,使肛门部皮肤潮湿.瘙痒,有时形成湿疹
瘘管中有脓肿形成时(外口愈合),可感到明显疼痛,同时可伴有发热.寒颤.乏力等全身感染症状
脓肿穿破或切开引流后,症状缓解
诊断
有肛门周围脓肿病史
肛周皮肤上可见到单个或多个外口,挤压时有脓液或脓血性分泌物排出
外口与位置的关系
外口数目越多,距离肛缘越远,肛瘘越复杂
Goodsall规律
在肛门中间划一横线
外口在线后方,瘘管常是弯型,且内口常在肛管后正中处
外口在此线前方,瘘管常是直型,内口常在肛门相应的放射状方向的肛窦上
外口在肛缘附近,一般为括约肌间瘘
距离肛缘较远,则多为经括约肌痿
发现内口
直肠指检
肛门指诊时在内口处有轻度压痛,有时瘘管位置较低,自外口向肛门方向可扪到硬结样内口及条索样瘘管
肛门镜检查
有时可发现内口,自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能,宜用软质探针
造影
可自外口注人亚甲蓝溶液1~2ml,观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位,以判断内口位置;碘油瘘管造影也可
MRI
能清晰显示瘘管位置及与括约肌之间的关系,部分病人可显示内口所在位置
对于复杂.多次手术的.病因不明的肛瘘病人,应作钡灌肠或结肠镜检查,以排除Crohn病.溃疡性结肠炎等疾病的存在
手术治疗
原则
将瘘管切开或切除,形成敞开的创面,促使愈合
成功关键
明确瘘管行程和内口位置,尽量减少肛门括约肌的损伤,防止肛门失禁,同时避免瘘的复发
手术方法
瘘管切开术
适用于
低位复杂性肛瘘
因瘘管在外括约肌深部以下,切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部,一般不会出现术后严重肛门失禁
操作
将瘘管全程切开,显露管腔,靠肉芽组织生长使伤口二期愈合的方法
手术在骶管麻醉或局麻下进行
病人俯卧位或截石位
首先由外口注入亚甲蓝溶液,确定内口位置
再用探针从外口插入瘘管内,了解瘘管的走行情况及与括约肌的关系
在探针的引导下,切开探针上的表层组织,直到内口
刮去瘘管内的肉芽组织及坏死组织,修剪皮缘,以保证创面由底向外生长
挂线疗法
适用于
距肛门3~5cm,有内外口的低位或高位单纯性肛瘘,或作为复杂性肛瘘切开.切除的辅助治疗
高位复杂性肛瘘：挂线+切开
优点
不会造成严重肛门失禁
被结扎的肌组织发生血运障碍,逐渐坏死.断开,但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌肉与周围组织粘连,肌肉断端不会回缩过多,且逐渐愈合,从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁
能引流瘘管,排除瘘管内的渗液
操作简单.出血少,换药痛苦相对较小,在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口假性愈合
操作
骶管麻醉或局麻下进行
将探针自外口插人后,循瘘管走向由内口穿出,在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线,引导穿过整个瘘管
将内外口之间的皮肤及皮下组织切开后挂线
术后要每日坐浴及便后坐浴使局部清洁。若挂线引流组织较多,在适当的时机应再次扎紧挂
利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢切开肛瘘的方法
肛瘘切除术
适用于
低位单纯性肛瘘或高位肛瘘结构中瘘管成熟的较低部分或括约肌外侧部分
操作
切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织,创面不予缝合,若创面较大,可部分缝合,部分敞开
注
复杂性肛瘘的手术治疗
充分.慎重预评估手术后的肛门功能及复发的几率
手术复杂,难度大,复发率高,易损伤肛门功能
难以达到预期效果,可选择瘘管挂线引流,带瘘生活
⑤
肛裂与痔
肛裂
概述
定义
是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡
特点
方向与肛管纵轴平行,呈梭形或椭圆形,常引起肛周剧烈疼痛
多见于青中年人
绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上(截石位6点处、胸膝位12点处),也可在前正中线上
侧方出现少，若出现
可能为肠道炎症性疾病(如结核.溃疡性结肠炎及克罗恩病等)或肿瘤等其他疾病
病因及病理
病因
长期便秘.粪便干结.频便/腹泻引起的排便时机械性创伤
病机
肛门外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差.较坚硬,此区域血供亦差,一但损伤,愈合较慢
肛管与直肠成角相延续,排便时,肛管后壁承受压力最大,故后正中线处易受损伤
病理
慢性裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿,形成肥大肛乳头
下端皮肤因炎症.水肿及静脉.淋巴回流受阻,形成袋状皮垂向下突出于肛门外,称为前哨痔
三联征：肛裂.肛乳头肥大.前哨痔
临床表现
典型表现
疼痛(肛裂周期性疼痛)
不宜行直肠指诊
多剧烈,有典型的周期性
排便时由于肛裂病灶内神经末梢受刺激,立刻感到肛管烧灼样或刀割样疼痛,称为排便时疼痛
便后数分钟可缓解,称为间歇期
随后因肛门括约肌收缩痉挛,再次剧痛,此期可持续半小时到数小时,临床称为括约肌挛缩痛
直至括约肌疲劳,松弛后疼痛缓解,但再次排便时又发生疼痛
便秘
因害怕疼痛不愿排便,久而久之引起便秘
粪便更为干硬,便秘又加重肛裂
出血
常在粪便表面或便纸上见到少量血迹,或滴鲜血,大量出血少见
治疗
原则
急性或初发的肛裂
用坐浴和润便的方法治疗
慢性肛裂
用坐浴.润肠通便加以扩肛的方法治疗
经久不愈.非手术治疗无效.且症状较重者
手术治疗
肛裂切除术、肛管内括约肌切断术
治疗方法
非手术治疗
原理
解除括约肌痉挛,止痛,帮助排便,中断恶性循环,促使局部愈合
措施
排便后用1∶5000高锰酸钾温水坐浴,保持局部清洁
口服缓泻剂或液体石蜡,使大便松软.润滑;保持大便通畅
肛裂局部麻醉后,病人侧卧位,先用示指扩肛后,逐渐深入两中指,维持扩张5分钟
扩张后可解除括约肌痉挛,扩大创面,促进裂口愈合。但此法复发率高,可并发出血.肛周脓肿.大便失禁等
手术治疗
肛裂切除术
切除范围
即切除全部增生变硬的裂缘.前哨痔.肥大的肛乳头.发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌,可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌,创面敞开引流
愈合较慢
肛管内括约肌切断术
过程
1.在肛管一侧距肛缘1~1.5cm作小切口达内括约肌下缘 2.确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线 3.剪断内括约肌,然后扩张至4指 4.电灼或压迫止血后缝合切口(可一并切除肥大乳头.前哨痔) 5.肛裂在数周后自行愈合
治愈率高,但手术不当可导致肛门失禁
痔
分类
根据齿状线位置
位于齿状线上方
内痔
表面为直肠黏膜所覆盖,常见于直肠下端的左侧.右前和右后(截石位3.7.11钟点位)
肛垫的支持结构.静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位
位于齿状线下方
外痔
表面为肛管皮肤所覆盖
齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成
跨越齿状线上下
混合痔
内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合
内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔
病因
肛垫下移学说
肛管的粘膜下有一层特殊的组织,位于肛管的左侧.右前和右后,由静脉.平滑肌.弹性组织和结缔组织组成,简称肛垫
起闭合肛管.节制排便作用正常情况下,肛垫疏松地附着在肛管肌壁上,排便时被推向下,便后借其自身收缩作用,缩回肛管内
如弹性回缩作用减弱,肛垫充血.下移形成痔
静脉曲张学说
痔的形成与静脉扩张淤血相关
生理基础
门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣
直肠上下静脉丛管壁薄.位置浅,位于腹盆腔的最低位
末端直肠黏膜下组织松弛
易出现血液淤积和静脉扩张
病因
长期的坐立.便秘.妊娠. 前列腺肥大.盆腔巨大肿瘤等
造成血液回流障碍
直肠静脉淤血扩张形成为痔
诱因
长期饮酒和进食大量刺激性食物
使局部充血
肛周感染可引起静脉周围炎
使静脉失去弹性而扩张
营养不良
使局部组织萎缩无力
临床表现
内痔 (最常见)
主要表现
无痛，但间歇性便后出鲜血，严重可为喷射状出血
痔脱出
Ⅰ度
早期/Ⅰ度仅出血，无脱出
只在排便时出血,痔不脱出于肛门外
Ⅱ度
排便时痔脱出肛门外,排便后自行还纳
Ⅲ度
痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳
Ⅳ度
痔长期在肛门外,不能还纳或还纳后又立即脱出
直肠充盈感
其他
未发生血栓.嵌顿.感染时内痔无疼痛,部分病人可伴发排便困难
外痔
主要表现
肛周可见肿物，有疼痛感
肛门不适.潮湿不洁,有时有瘙痒
若发生急性血栓形成(血栓性外痔)
突发剧痛
疼痛的程度与血栓大小有关
混合痔
表现为内痔和外痔的症状同时存在
逐渐加重
呈环状脱出肛门外,脱出的痔块在肛周呈梅花或环状,称为环状痔
脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿,不能有效还纳于肛门内,以至水肿.淤血甚至坏死,称为嵌顿性痔或绞窄性痔
诊断
肛门直肠检查
肛门视诊
内痔除Ⅰ度外,其他三度都可在肛门视诊下见到
对有脱垂者
蹲位排便后立即观察,可清晰见到痔块大小.数目.部位及痔核黏膜糜烂情况
直肠指诊
可了解直肠内有无其他病变,如直肠癌.直肠息肉.肥大肛乳头等
肛门镜检查
可见到痔核黏膜的情况,还可观察到直肠黏膜有无充血.水肿.溃疡.肿块等
血栓性外痔表现为肛周暗紫色卵圆形肿物,表面皮肤水肿.质硬.急性期触痛压痛明显
鉴别
直肠癌
在直肠指检时可扪到高低不平的肿块;而痔为暗红色圆形柔软的血管团
直肠息肉
息肉为圆形.实质性.有蒂.可活动,这种情况多见于儿童
肥大肛乳头
肥大肛乳头多来源于齿状线区域有蒂的固定肿块
直肠脱垂
直肠脱垂黏膜皱襞多呈同心圆排列,多伴括约肌松弛;而内痔多为分隔脱出,常见放射状沟
治疗
原则
无症状不治疗
有症状的痔重在减轻或消除症状,不根治
以保守治疗为主
非手术治疗
一般治疗
痔的初期和无症状的痔
增加纤维性食物
改变不良的大便习惯,保持大便通畅,防治便秘和腹泻
热水坐浴
可改善局部血液循环
血栓性外痔
经局部热敷,外敷消肿止痛药物后,疼痛可缓解而不需手术
嵌顿痔初期
用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内复位,可用纱布垫局部固定阻止再脱出
注射疗法治疗
适用于
Ⅰ.Ⅱ度出血性内痔
注射硬化剂
原理
使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应,黏膜下组织纤维化,致使痔块萎缩
硬化剂
5%苯酚植物油.5%鱼肝油酸钠.5%盐酸奎宁尿素水溶液.4%明矾水溶液及一些有合格认证的中药制剂等,忌用腐蚀性药物
注射方法
肛周局麻下使肛门括约肌松弛,插入喇叭形肛门镜,观察痔核部位(主要在齿状线上直肠壁左侧.右前和右后),向痔核上方处黏膜下层内注入硬化剂2~3ml,注射后轻轻按摩注射部位
注意
避免将硬化剂仅注入到黏膜层, 而导致黏膜坏死
当硬化剂注人到黏膜层时,黏膜立即变白,应将针进一步插深,但应避免进入肌层,回抽无血后注人硬化剂
一次注射效果不够理想,可在1个月后重复一次。如果痔块较多,也可分2~3次注射
胶圈套扎疗法
适用于
l.Ⅱ.Ⅲ度内痔
原理
将特制的胶圈套扎到内痔的根部,利用胶圈的弹性阻断痔的血运,使痔慢性缺血.坏死.脱落而愈合
操作
先将胶圈套在第一把血管钳上,然后用这把血管钳夹在痔的基底部,再用第二把血管钳牵拉套圈绕过痔核上端,套落在痔的根部
注意
术后应注意痔块脱落时有出血的可能,因此应注意术后的排便管理,防止大便硬结
套扎不能套在齿状线及皮肤,否则引起剧烈疼痛
多普勒超声引导下痔动脉结扎术
适用于
Ⅱ～Ⅳ度的内痔
操作
采用一种特制的带有多普勒超声探头的直肠镜,于齿状线上方2~3cm探测到痔上方的动脉,然后进行准确的缝合结扎,通过阻断痔的血液供应以达到治疗缓解症状的目的
手术治疗
手术治疗只限于非手术治疗失败 或不适宜非手术治疗病人
痔单纯切除术
适用于
Ⅱ～Ⅳ度内痔和混合痔
嵌顿痔也可用同样方法急诊切除
操作
取侧卧位.截石位或俯卧位,骶管麻醉或局麻
括约肌松弛后适度扩肛,显露痔块,在痔块基底部两侧肛缘皮肤上作V形切口,分离曲张静脉团,直至显露肛管内括约肌
用止血钳于痔块基底根部钳夹, 贯穿缝扎后,切除结扎线远端痔核
齿状线以上黏膜用可吸收线予以缝合;
齿状线以下的皮肤切口可不予缝合,创面用凡士林油纱布填塞
吻合器痔上黏膜环切钉合术/ 吻合器痔上黏膜环切术
适用于
Ⅲ.Ⅳ度内痔.非手术疗法治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔
PPH术式
通过专门设计的管状圆形吻合器环行切除距离齿状线2cm以上的直肠黏膜及黏膜下层2~4cm,使下移的肛垫上提固定
与传统手术比较具有疼痛轻微. 手术时间短.病人恢复快等优点
血栓外痔剥离术
适用于
血栓性外痔
操作
在局麻下将痔表面的皮肤梭形切开,摘除血栓,伤口内填入油纱布,不缝合创面
④
直肠癌
概述
分类
以腹膜返折为界
上段直肠癌
细胞生物学行为与结肠癌相似
下段直肠癌
距肛缘距离
肿瘤下缘确定位置
距肛缘5cm以内
低位直肠癌
距肛缘5~10cm
中位直肠癌
距肛缘10cm以上
高位直肠癌
流行病学
直肠癌比结肠癌发生率高,占60%
近年,结肠癌逐渐逼近直肠癌
低位直肠癌所占的比例高,约占直肠癌的60%~70%
直肠壶腹部最多见
直肠壶腹是直肠中最膨大的部位，也是粪便排出前的贮存部位，所以当排便的各种生理功能发生障碍时，此处也是容易受粪便中各种有害因素损伤之处，因此此处发生直肠癌的比例最高
病因.病理与分期
与结肠癌接近
转移
直接浸润
首先直接向肠壁深层浸润性生长,向肠壁纵轴浸润发生较晚癌肿浸润肠壁一圈约需1.5~2年
直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫.膀胱等
下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用,易向四周浸润,侵入附近脏器如前列腺.精囊腺.阴道.输尿管等
淋巴转移 (主要途径)
上段直肠癌向上沿直肠上动脉.肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移
发生逆行性转移的现象非常少见
如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时,可逆行向下转移
下段直肠癌(以腹膜返折为界)向上方和侧方转移为主
齿状线周围的癌肿可向上,侧.下方转移
向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大
血行转移
直肠癌致肠梗阻和手术时的挤压,易造成血行转移
癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝
由骼静脉转移至肺.骨和脑等
种植转移
上段直肠癌可发生种植转移
临床表现
症状
早期无特殊症状
发展后出现
直肠刺激症状
便意频繁,排便习惯改变;便前肛门有下坠感.里急后重.排便不尽感,晚期有下腹痛
癌肿破溃出血症状
大便表面带血及黏液,甚至有脓血便
肠腔狭窄症状
癌肿侵犯致肠管狭窄,初时大便进行性变细,当造成肠管部分梗阻后,有腹痛.腹胀.肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻表现
癌肿侵犯周围组织或转移远处器官引起相应症状
侵犯前列腺.膀胱,可出现尿频.尿痛.血尿
侵犯阴道,可出现阴道异常分泌物
侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛
局部症状出现的频率依次为
便血80%~90%.便频60%~70%.便细40%, 黏液便35%.肛门痛20%.里急后重20%.便秘10%
体征
直肠指诊触及肿物
60%~70%能在直肠指诊时触及
直肠指诊是诊断低位直肠癌最重要的体格检查
凡遇直肠刺激症状.便血.大便变细等均应采用
若触及肿物
记录肿物的方位.大小.硬度.形状与肛缘的距离以及指套染血情况
从肿物的固定程度判断其深度
容易和黏膜一起被推动
提示未浸润至肌层
尚能与肠壁一起被推动
提示已浸润肌层.但未穿透肠壁
固定于盆腔
提示已累及肠壁外周围结构
肿物位于前壁
男性病人应注意肿物与前列腺的关系
女性病人应注意与阴道的关系,必要时经阴道指诊明确
腹股沟淋巴结肿大
腹股沟淋巴结肿大多见于累及齿状线以下的直肠癌,提示肿瘤可能含有鳞癌成分
齿状线以上的极少转移到腹股沟淋巴结
其他体征
肠梗阻
腹部膨隆.肠鸣音亢进
肝转移
肝大.黄疸.移动性浊音
癌晚期
营养不良或恶病质
诊断
直肠指诊(首选)
70%阳性率
简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大
大便潜血(初筛)
经济性，可做初筛手段，阳性者再进一步检查
肠镜(金指标)
结肠镜范围广，结肠镜优于直肠镜
镜下发现病灶取病理活检可确诊，并可排除结肠癌
影像学
超声和CT检查
对了解腹部肿块和肿大淋巴结及肝内有无转移等均有帮助
肝.肺多数大于1cm的病变可以通过CT准确判定是否转移
盆腔增强MRI
不但能评估肿瘤浸润肠壁深度.淋巴结是否转移,更重要的是能准确分辨直肠系膜筋膜是否受累
全身PET-CT
明确直肠浸润及转移最有意义的检查
已有淋巴结转移的结直肠癌
术后检查怀疑复发转移
血清癌胚抗原(CEA)和糖类抗19-9(CA19-9)
对于诊断无价值
用于术后判断预后和复发更有价值
治疗
原则
Ⅰ期手术治疗 Ⅱ-Ⅳ期中低位直肠癌→新辅助放化疗 高危Ⅱ期、Ⅲ、Ⅳ期→辅助化疗
手术治疗
局部切除术
适应症
适用于T1以内的直肠癌,并保证至少3mm切缘
手术方法
经肛局部切除术、骶后入路局部切除术
根治性切除术
整块切除癌肿和足够的切缘.区域淋巴结和伴行血管以及完整的直肠系膜
手术方法
经腹腔直肠癌切除术 直肠低位前切除术(Dixon手术)
保肛手术
保留了肛门括约肌的排便控制功能
适应症
癌灶距离肛缘＞5cm
过程
切除乙状结肠.包括癌灶在内的低位直肠
然后行降结肠与直肠切端做一期吻合,一次性恢复肠道的连续性
远端切缘距癌肿下缘＞2cm
腹会阴联合直肠癌根治术 （Miles手术）
适应症
癌灶距离肛门＜5cm
过程
除了切除乙状结肠外,连同整个直肠.直肠系膜.坐骨直肠间隙组织.肛门括约肌.肛门完整切除
将肛门部切口缝合,近端结肠于左下腹部做一个永久性造瘘（人工肛门）,接上人工肛袋收纳大便
姑息手术
经腹直肠癌切除.近端造口.远端封闭手术 Hartmann手术
Dixon的改进
适应症
患者全身一般情况差,合并多种疾病（如高血压.糖尿病.心肺功能差等）(高龄病人),不能耐受经腹会阴的直肠癌根治术
急性肠梗阻,考虑切除后一期吻合不愈合,不宜进行Dixon手术
操作
即经腹将直肠癌切除.远端直肠残端封闭.近端结肠造瘘手术
其他
排便困难或肠梗阻可行乙状结肠双腔造口
肿瘤出血无法控制可行肿瘤姑息性切除
放疗
定义
通过放射线的聚焦杀灭照射野的肿瘤细胞,属于局部治疗
应用
术前放疗
术前新辅助放疗可缩小肿瘤并降低分期,提高手术切除率和降低局部复发率
术后放疗
效果不如术前放疗,仅适用术前未经放疗,且术后病理提示局部复发风险高的情况,如环周切缘阳性.盆侧壁淋巴结转移等情况
姑息放疗
对于无法根治的晚期或复发病人,放疗可用于缓解局部症状
化疗
定义
利用肿瘤细胞对化学药品的高敏感性,选择性杀灭肿瘤
辅助化疗
FOLFOX方案
奥沙利铂.亚叶酸钙于首日静脉滴注,随后氟尿嘧啶持续48小时滴注,每两周重复
CAPEOX方案
奥沙利柏于首日静脉滴注,随后连续口服两周氟尿嘧啶的前体卡培他滨,每三周重复
其他
烧灼.激光或冷冻等局部疗法,或放置金属支架或肠梗阻导管以减轻梗阻
③
结肠癌
概述
流行病学
常见的恶性肿瘤
我国41-65岁人群发病率高
胃肠道肿瘤中预后最好
病因
大约70%的结肠癌是由腺瘤性息肉演变而来,从形态学上可见到增生.腺瘤及癌变各阶段以及相应的染色体改变
有约30%的癌不经腺瘤演变直接以癌巢的形式出现
病理
病理变化
大体分类
溃疡型(菜花型)(最常见,占50%以上)
早期即可有溃疡,易出血,此型分化程度较低,转移较早
肿瘤形成深达或贯穿肌层的溃疬
形状为圆形或卵圆形,中心凹陷,边缘凸起
向肠壁深层生长并向周围浸润
隆起型(右半结肠常见)
向周围浸润少,预后较好
肿瘤的主体向肠腔内突出
肿块增大时表面可产生溃疡
浸润型(左半结肠常见)
分化程度低,转移早而预后差
癌肿沿肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚.肠腔狭窄,表面常无明显溃疡或隆起
组织学分类
腺癌
来源
柱状细胞.黏液分泌细胞和未分化细胞
分类
主要为管状腺癌和乳头状腺癌,占75%~85%,其次为黏液腺癌,占10%~20%
管状腺癌
癌细胞排列呈腺管或腺泡状排列
根据其分化程度
可分为高分化腺癌.中分化腺癌和低分化腺癌
乳头状腺癌
癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构,乳头中心索为少量血管间质
黏液腺癌
由分泌黏液的癌细胞构成,癌组织内有大量黏液为其特征,恶性度较高
印戒细胞癌
肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成,胞核深染,偏于胞质一侧,似戒指样,恶性程度高,预后差
腺鳞癌/腺棘细胞癌
特点
肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成，多为中分化至低分化
主要位于直肠下段和肛管
未分化癌
癌细胞弥漫呈片或呈团状,不形成腺管状结构,细胞排列无规律,癌细胞较小,形态较一致,预后差
转移
主要经淋巴转移
首先到结肠壁和结肠旁淋巴结,再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结
血行转移
多见于肝,其次为肺.骨等
浸润转移
结肠癌可直接浸润到邻近器官
如乙状结肠癌常侵犯膀胱.子宫.输尿管
横结肠癌可侵犯胃壁,甚至形成内瘘
种植转移
脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移
临床表现
左右半结肠癌的临床特征
右侧(多隆起型)
肠腔大，肿块大，血液难以供应，肿块坏死出血并脱落并重新生长，反复出血→贫血症状明显
以腹痛.腹部肿块和全身贫血症状为主
左侧(多浸润型)
肠腔小,肠壁受挤，导致肠壁变硬变窄,形成梗阻(有时甚至形成完全性梗阻)
以梗阻症状.排便习惯与粪便性状改变等症状为主
五大症状
早期无特殊症状
发展后出现
排便习惯与粪便性状的改变
常为最早出现的症状
排便次数增加.腹泻.便秘.粪便中带血.脓液或黏液
腹痛
常为定位不确切的持续性隐痛,或仅为腹部不适或腹胀感,出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛
腹部肿块
多为瘤体本身,有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪
肿块大多坚硬,呈结节状
如为横结肠和乙状结肠癌
可有一定活动度
如癌肿穿透并发感染,肿块固定,且可有明显压痛
肠梗阻症状
一般属结肠癌的中晚期症状,多表现为慢性低位不完全肠梗阻
主要表现是腹胀和便秘,腹部胀痛或阵发性绞痛
当发生完全梗阻时,症状加剧
全身症状
由于慢性失血,癌肿溃烂.感染.毒素吸收等
病人可出现贫血.消瘦.乏力.低热等
病程晚期可出现肝大.黄疸.水肿.腹水.直肠前凹肿块.锁骨上淋巴结肿大及恶病质等
晚期表现
局部侵袭→骶部疼痛
穿孔→急性腹膜炎.腹部脓肿
压迫梗阻→肠梗阻.尿路梗阻.胆道梗阻
转移
肝转移→肝大.黄疸.腹水 肺转移→咳嗽.气促.血痰 脑转移→昏迷 骨转移→骨痛.跛行等
诊断
诊断
高危人群
定义
40岁以上有以下任一表现者
结肠癌早期症状多不明显,易被忽视
①大便隐血阳性；②有结直肠癌家族史；③本人有癌症史； ④长期吸烟、过度摄入酒精、肥胖、少活动、年龄＞50岁； ⑤符合下列6项之2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑； ⑥有盆腔放疗史者
检查
推荐行结肠镜检查
镜下发现病灶取病理活检不难明确诊断
X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查
可见肠腔内肿块.充盈缺损.管腔狭窄或龛影,对诊断结肠癌有很大的价值
超声和CT检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结及肝内有无转移等均有帮助
血清癌胚抗原(CEA)和 糖类抗19-9(CA19-9)
CEA水平与肿瘤分期呈正相关
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期阳性率分别约为25、45、75、85%
CEA和CA19-9分别在约45%和30%的结肠癌病人中升高
对结肠癌的特异性诊断意义不大， 用于术后判断预后和复发，更有价值
分期
TNM分期
T：原发肿瘤
Tx
原发肿瘤无法评价
T0
无原发肿瘤证据
Tis
原位癌
T1
肿瘤侵及黏膜下层
T2
侵及固有肌层
T3
肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下,或侵及无腹膜覆盖的结肠.直肠周围组织
T4
T4a
肿瘤穿透脏腹膜
T4b
肿瘤侵犯或粘连于其他器官或结构
N：区域淋巴结
M：远处转移
Dukes'分期
A期
无淋巴结转移
未侵入肌层
A1
未侵入浆膜层
A2
B期
癌瘤已穿出深肌层,并可侵入浆膜层.浆膜外或直肠周围组织,但无淋巴结转移
C期
癌瘤伴有淋巴结转移
D期
癌瘤伴有远处器官转移,或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者
分期标准
Ⅰ期病人的5年生存率超过90%, Ⅱ～Ⅲ期约为70%, Ⅳ期可根治性切除约为30%,姑息治疗
A期 80% B期 65% C期 30%
治疗
手术治疗
术前准备
肠道准备（关键）
酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2~3天开始进流食、口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会
备好一定数量的血制品
结肠癌根治性手术
原则
全切原则
距离肿瘤至少5~10厘米连同原发灶. 肠系膜及区域淋巴结一并切除
全直肠系膜切除TME
直视下在骶前间隙中进行锐性分离
保持盆筋膜脏层的完整无损
肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5cm或切除全系膜,肠管切除至少距肿瘤远端2cm
无瘤原则
术中防止癌细胞扩散和局部种植
“最大”原则
在根治癌瘤基础上,尽可能保存功能(特别是肛门功能)
常用术式
右半结肠切除术
适用于
盲肠.升结肠.结肠肝曲的癌肿
范围
包括右半横结肠以近及回肠末段和相应系膜.胃第6组淋巴结 (切除末端回肠20cm及右侧结肠至横结肠中部及其系膜淋巴结)
吻合
回肠与横结肠端端或端侧吻合
横结肠切除术
适用于
横结肠癌
切除
包括肝曲或脾曲的整个横结肠.大网膜及其相应系膜及胃第6组淋巴结
吻合
升结肠和降结肠端端吻合
左半结肠切除术
适用于
结肠脾曲和降结肠癌
切除
包括横结肠左半以远及部分或全部乙状结肠
吻合
结肠间或结肠与直肠端端吻合术
乙状结肠切除术
适用于
乙状结肠癌
结肠癌并发急性梗阻的手术
原则
应当在进行胃肠减压.纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后,早期施行手术
右侧结肠癌
急诊一期切除吻合术
盲肠造口+二期切除
左侧结肠癌
置入支架缓解梗阻,限期行根治性手术
胃肠减压对结肠无效
若开腹手术见粪便较多
行术中灌洗后予以吻合
若肠管扩张.水肿明显
不宜行一期根治术，否则由于肠道准备不充分，肠管血运较差，术后容易出现吻合口愈合不良，甚至出现吻合口瘘
行近端造口,远端封闭,将封闭的断端固定在造口周围并做好记录,以便在回纳造口时容易寻找
如肿物不能切除
可在梗阻部位的近侧作横结肠造口
术后行辅助治疗,待肿瘤缩小降期后,再评估能否行二期根治性切除
化学治疗
适用于
根治术后，DukesB/C期病人
其他
结直肠癌筛查预防
大肠癌由于存在腺瘤一腺癌的演进序列,历时长,因而为预防提供了可能
②
常见检查
检查
体位
左侧卧位
直肠指检常采用该体位
膝胸位
检查直肠肛管的常用体位,亦是前列腺按摩的常规体位
此体位不能持久,因此对于年老体弱及重病员,应酌情采用
截石位
双合诊检查常选择该体位
蹲位
适用于检查直肠脱垂.三期内痔和下段息肉
蹲位时直肠肛管承受压力最大,可使直肠下降1~2cm,可见到内痔或脱肛最严重的情况
肛门视诊
常用体位
左侧卧位.膝胸位和截石位
检查方法
用双手拇指或示.中.环三指分开臀沟,观察肛门处
有无红肿.血.脓.粪便.黏液.瘘口.外痔.疣状物.溃疡.肿块及脱垂等,以便分析判断病变性质
分开肛门后,嘱病人用力屏气或取蹲位,有时可使内痔.息肉或脱垂的直肠从肛门脱出。尤其是蹲位并用力做排便样动作,对诊断环状内痔很有价值
特殊意义
肛瘘：可见瘘管外口或肛周沾有粪便或脓性分泌物 肛门失禁：可观察到肛门松弛 血栓性外痔：可见暗紫色的圆形肿块 疣状物或溃疡：常为性病或特殊感染 肛裂：在肛管后正中处可见条形溃疡 肛周脓肿：可见到炎性肿块
触诊
首先触诊肛周皮温.弹性是否正常
肛周脓肿可触及皮温升高.肿胀等
肛瘘往往可触及到条索状硬结
直肠指诊
重要性
对及早发现肛管.直肠癌意义重大
70%直肠癌可通过直肠指检发现
85%直肠癌漏诊是未进行直肠指检
便血等出现可疑症状必须做直肠指诊→排除直肠肿瘤可能
步骤
右手戴手套涂以润滑液
首先进行肛门周围指诊
肛管有无肿块.压痛,皮肤有无疣状物,有无外痔等
测试肛管括约肌的松紧度
正常时直肠仅能伸人一指并感到肛门环缩。在肛管后方可触到肛管直肠环
检查肛管直肠壁
有无触痛.波动感.肿块及狭窄,触及肿块时要确定大小.形状.位置.硬度及能否推动
直肠前壁距肛缘4~5cm,男性可扪及直肠壁外的前列腺,女性可扪及子宫颈,不要误诊为病理性肿块
根据检查的具体要求,必要时作双合诊检查
抽出手指后,观察指套有无血迹或黏液
若有血迹而未触及病变,应行乙状结肠镜检查
特殊意义
痔
内痔被直肠粘膜所覆盖，多较柔软不易扪及
若有血栓形成，则可触及硬节
肛瘘
在瘘道内口处可有轻度压痛，双指合诊可扪及瘘内口处小硬结或条索样瘘管
直肠息肉
可扪及质软可推动的圆形肿块
多发息肉
可扪及大小不等的质软肿块
移动度大
多可扪及蒂部
肛管.直肠癌
直肠内可扪及不规则的固定硬结,溃疡.菜花状肿物,肠腔可有狭窄， 指套上常有脓血和黏液
直肠脱垂
触诊直肠腔内是否空虚,初步判定有无直肠黏膜脱垂
腹腔内肿瘤的种植转移
在直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹触及硬结
其他
前列腺炎.盆腔脓肿.急性附件炎.骶前肿瘤等
内镜检查
肛门镜检查
肛门镜/肛窥
样式
长度一般为7cm,内径大小不一
应用
用于低位直肠病变和肛门疾病的检查
注意
检查之前应先作肛门视诊和直肠指诊,如有局部炎症.肛裂.妇女月经期或指诊时病人已感到剧烈疼痛,应暂缓肛门镜检查
肛门镜检查的同时还可进行简单的治疗,如取活组织检查等
检查
体位
多选膝胸位或其他体位
方法
右手持镜,拇指顶住芯子,肛门镜尖端涂以润滑剂
左手分开臀沟,用肛门镜头轻压肛门片刻再缓慢推入
先朝脐孔方向,通过肛管后改向骶凹,将肛门镜全部推进后退出芯子
拔出芯子后要注意芯子有无血迹
调好灯光,缓慢退镜,边退边观察
黏膜颜色,有无溃疡.出血.息肉.肿瘤及异物等。 在齿状线处注意有无内痔.肛瘘内口；肛乳头,肛隐窝有无炎症等
记录病变
视诊.直肠指诊和肛门镜检査发现的病变部位,一般用时钟定位记录,并标明体位。如检查时取膝胸位,则以肛门后方中点为12点,前方中点为6点;截石位则记录方法相反
结肠镜检查
重要性
诊断大肠疾病最直接和最准确的方法
包括回肠末端和盲肠疾病的检出和诊断
可进行息肉切除.下消化道出血的止血.结肠扭转复位.结直肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗
注
检査前通常需要清洁肠道
影像学检查
X线检查
钡剂灌肠,尤其是气钡双重造影检查,有利于结直肠微小病变的显示,对结直肠肿瘤.憩室.炎性肠病.先天性异常.直肠黏膜脱垂等病变有重要诊断价值
MRI
可清晰地显示肛门括约肌及盆腔脏器的结构,在肛瘘的诊断及分型.直肠癌术前分期以及术后复发的鉴别诊断方面很有价值,较CT优越
CT
对结肠癌的分期.有无淋巴转移以及肠外侵犯的判断较MRI优越
直肠腔内超声
可以清楚地显示肛门括约肌及直肠壁的各个层次。适用于肛管直肠肿瘤的术前分期,可以明确肿瘤浸润深度和有无淋巴结受累,也适用于肛门失禁.复杂肛痿.直肠肛管周围脓肿.未确诊的肛门疼痛的检查
结直肠超声内镜
对结直肠癌的分期.肠壁肿瘤及肠外受压状态的检查有重要意义
结直肠肛管功能检查
直肠肛管压力测定.直肠感觉试验.模拟排便试验(球囊逼出试验和球囊保留试验).盆底肌电图检查.排粪造影和结肠传输试验
①
解剖与功能
结肠
解剖
毗邻
上接盲肠
大肠的起始部，为腹腔内位器官
位于右骼窝内
高位盲肠可在骼窝上方,甚至到达肝右叶下方
低位盲肠可到达小骨盆内
盲肠下端为膨大的盲端,左侧与回肠末端相连,上续升结肠,以回盲瓣与升结肠及回肠为界
是由回肠末端突入盲肠所形成的上.下两个半月形的瓣
阻止小肠内容物过快地流入大肠,以便食物在小肠内充分消化吸收,并可防止盲肠内容物逆流到回肠，回盲瓣梗阻易导致结肠发展为闭袢性肠梗阻
下接直肠
结构
结肠带
为肠壁纵肌纤维形成的3条狭窄的纵行带,常用于寻找结肠及盲肠
结肠带在盲肠.升结肠及横结肠较为清楚, 从降结肠至乙状结肠逐渐不明显
结肠袋
因结肠壁被结肠带挤压,缩成了许多囊状袋
结肠带比附着的结肠短六分之一
肠脂垂
由肠壁粘膜下的脂肪组织集聚而成
在结肠带附近有较多肠脂垂
肠脂垂的外面为腹膜所包裹,有时内含脂肪量过多,可发生扭转,甚或陷入肠内,引起肠套叠
在乙状结肠较多并有蒂
分部(总150cm)
升结肠
走向
起自于盲肠,沿腹腔右侧上行,至肝右叶下方（结肠右曲）后移行为横结肠
位置
前方有小肠及大网膜和腹前壁，后方借疏松结缔组织与腹后壁相连,由上向下有右肾,腰背筋膜，内侧有十二指肠降部.右输尿管
手术分离较困难
特点
长约15cm，为腹膜间位器官
无系膜,后面借疏松结缔组织与腹膜后壁相粘,三面被腹膜覆盖
位置比较固定，不利于造瘘
肝曲/结肠右曲
位置
升结肠至横结肠的拐角处
位于肝的下方和右肾下端的前方。肝的下方有肝结肠韧带
横结肠
走向
起自结肠右曲,向下弧状弯曲左行,在左季肋区结肠左曲（结肠脾曲）处下行为降结肠
位置
上方有胃结肠韧带连于胃大弯，下方续连大网膜
特点
长约50cm，为腹膜内位器官
全部被腹膜包绕并形成 较宽的横结肠系膜
此系膜在肝曲及脾曲逐渐变短,而中间较长,致使横结肠作弓状下垂,其最低位可达脐下,甚至可下降到盆腔
系膜根部与十二指肠下部.十二指肠空肠曲和胰腺关系密切
分离横结肠右半部时，应防止损伤十二指肠和胰腺
十二指肠、胰腺手术时，注意误伤系膜内的结肠中动脉，造成横结肠缺血坏死
脾曲/结肠左曲
位置
在横结肠至降结肠的拐角处
脾曲弯曲的角度一般比肝曲小
较肝曲高且偏后,约在第10—11肋平面。侧方有膈结肠韧带将其悬吊于膈肌上,后方有横结肠系膜将其连于胰尾,是结肠中最为固定的部分
降结肠
走向
自左季肋部及腰部沿左肾外侧缘向下,至左肾下极,略转向内侧至腰大肌侧缘,然后在腰大肌和腰方肌之间下行至髂嵴水平而移行为乙状结肠
位置
上自脾曲与横结肠相接
后面借疏松结缔组织与腹后壁相粘,与左肾下外侧.腹横肌腱膜起点及腰方肌相接触
特点
长约25-30cm，腹膜间位器官,无系膜，比升结肠位置更深
活动度差，不易于造瘘
乙状结肠
走向
在髂嵴水平起自降结肠,沿左髂窝转入盆腔内,全长呈“乙”字行,至第3骶椎平面转为直肠
位置
前方为空肠，后方为左髂腰肌.左髂外血管.睾丸/卵巢动静脉.左输尿管
特点
长约40cm，为腹膜内位器官
系膜较长,活动度大
最易发生扭转→ 在纤维结肠镜检查时应根据其形状,顺其自然弯曲进镜
周围
血供
动脉
肠系膜上动脉
血供
供应盲肠至降结肠的中远段
分支
中结肠动脉
走向
在胰腺下方起自肠系膜上动脉,在横结肠系膜缘附近分出左.右两支,分布于横结肠右1/3,并分别与左.右结肠动脉的分支吻合
手术注意
胰腺手术或胃手术结扎大血管,或切开结肠系膜时,注意不要伤及中结肠动脉。胃切除术时,切开横结肠系膜前,注意有无副结肠中动脉
右结肠动脉
供给升结肠和肝曲血液
走向
起自肠系膜上动脉的中部,中结肠动脉的稍下方(有时可与中结肠动脉合为一干),沿腹后壁腹膜深面横行向右,至升结肠附近分出升.降两支
升支多与中结肠动脉的右支吻合，降支与回结肠动脉升支吻合
回结肠动脉
供给回肠末端.盲肠和升结肠下段血液
走向
为肠系膜上动脉的终末支
在右结肠动脉稍下方发出,在十二指肠横部下方腹膜后,向下向右分成升.降两支,升支 与右结肠动脉降支吻合,降支到回盲部分成前后二支,与肠系膜上动脉的回肠支吻合
肠系膜下动脉
血供
供应降结肠远端(包括乙状结肠)
分支
左结肠动脉
走向
在十二指肠下方,从肠系膜下动脉左侧发出,在腹膜后向上向外,横过精索或卵巢血管.左输尿管和腰大肌前方走向脾曲,分成升.降两支
升支在左肾前方进入横结肠系膜,与中结肠动脉左支吻合, 分布于脾曲.横结肠末端
降支下行与乙状结肠动脉吻合,沿途分支,分布于降结肠和脾曲
乙状结肠动脉
走向
由肠系膜下动脉发出后,紧贴腹后壁在腹膜深面斜向左下方,进入乙状结肠系膜内分为升.降两支
升支与左结肠动脉的降支吻合
降支与直肠上动脉吻合,供给乙状结肠血液
边缘动脉
供应系膜缘侧的三分之二肠壁血液
走向
供应结肠血液的各动脉之间在结肠内缘相互吻合,形成一动脉弓,即结肠边缘动脉
再发出直动脉,直动脉又分出长支和短支, 与肠管垂直方向进入肠壁。短支多起自长支
静脉
与动脉同名
肠系膜上静脉与肠系膜下静脉汇入门静脉
淋巴结
结肠上(壁)淋巴结→结肠旁淋巴结→中间淋巴结→中央淋巴结→引流至腹主动脉周围淋巴结
中央淋巴结位于结肠动脉根部及肠系膜上.下动脉的周围
神经
副交感神经
迷走神经
支配近侧大部分结肠(右半结肠)
盆腔神经
支配远侧结肠和直肠(左半结肠)
交感神经纤
肠系膜上和肠系膜下神经丛
功能
吸收
水、盐、葡萄糖、部分胆汁酸
储存和转运粪便
分泌碱性粘液和数种胃肠系激素
直肠、肛管
解剖
大体解剖
走向
直肠长度约12~15cm,始于骶岬(S3)水平。直肠沿着骶尾骨的曲度下行,止于肛提肌裂孔水平,而后突然向下.向后走行形成肛管
标注
结构
肛管解剖
起自
解剖学肛管
上自齿状线,下至肛门缘,长约1.5~2cm
括约肌间沟/白线
位于齿状线与肛缘之间
是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处
外观不甚明显,直肠指诊时可触到一浅沟
外科学肛管
齿状线上下1.5~2cm范围内,长约3~4cm
肛门部疾病主要发生区域
结构
内上部为移行上皮,下部为角化的复层扁平上皮
肛管内.外括约肌所环绕,平时呈环状收缩封闭肛门
肠壁
肌层
结构与结肠相同
直肠环肌
在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌
直肠纵肌下端与肛提肌和内.外括约肌相连
直肠与结肠的不同之处在于其外层完全由纵行肌包绕,其标志为结肠带消失
黏膜层
1.黏膜紧贴肠壁,黏膜在直肠壶腹部有上.中.下三条半月形的直肠横襞,内含环肌纤维,称为直肠瓣 2.直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接,其黏膜呈现8~10个隆起的纵形皱襞,称为肛柱 3.肛柱基底之间有半月形皱襞,称为肛瓣 4.肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝,称肛窦，窦口向上,肛门腺开口于此，窦内容易积存粪屑,易于感染而发生肛窦炎,严重者可形成肛瘘或坐骨直肠窝脓肿等 5.肛管与肛柱连接的部位,有三角形的乳头状隆起,称为肛乳头 6.肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线,称齿状线
系膜
指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织
内含动脉.静脉.淋巴组织及大量脂肪组织
上自第3舐椎前方,下达盆膈
肛垫/直肠肛管移行区(痔区)
位于直肠.肛管结合处
该区为一环状.约1.5cm宽的海绵状组织带,富含血管.结缔组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织(Treitz肌)，Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛,构成一个支持性框架,将肛垫固定于内括约肌上，似一胶垫协助括约肌封闭肛门
肛垫松弛下移是痔形成的基础
分段
以腹膜返折为界
上段
上部直肠与乙状结肠粗细相同,下部扩大成直肠壶腹(是暂存粪便的部位)
前面.两侧有腹膜覆盖
前面的腹膜返折形成 直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹
该陷凹有炎性液体或腹腔肿瘤在此种植转移时,直肠指诊可以帮助诊断
部分盆腔脓肿可在此凹陷处穿刺或切开直肠前壁进行引流
男性直肠
邻近垂入盆腔的乙状结肠和小肠
女性直肠
与阴道上部.子宫.输卵管.卵巢.垂入盆腔的小肠和乙状结肠相毗邻
下段
全部位于腹膜外
男性直肠下段的前方借直肠膀胱隔与膀胱底.输尿管盆段.输精管壶腹.精囊腺及前列腺相邻
女性直肠下段借直肠阴道隔与阴道后壁相邻
以齿状线为标准
标准
齿状线上5cm：下段直肠，没有腹膜覆盖 齿状线上10cm：中段直肠，仅前方有腹膜覆盖 齿状线上15cm：上段直肠，前方和两侧有腹膜覆盖
齿状线意义
齿状线上下血管.神经及淋巴来源都不同,是重要的解剖学标志
是皮肤粘膜的分界线
上：为黏膜，为腺上皮，起源为内胚层
下：为皮肤，为鳞状上皮，起源为外胚层
是动脉供应的分界线
上
来自肠系膜下动脉的终末支—直肠上动脉（痔上动脉）
来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉
下
肛管动脉
是静脉回流的分界线
上：直肠上静脉回流静脉至门静脉 下：直肠下静脉、汇流成肛管静脉回流至腔静脉
是神经支配的分界线
上：交感和迷走神经支配，无痛觉 下：脊神经、阴部神经支配，有痛觉
是淋巴回流分界线
上：回流至骼内淋巴结或腹主动脉旁淋巴结 下：回流至腹股沟淋巴结及骼外淋巴结
是直肠与肛管的分界线
临床表现不同
上：为内痔,易出现无痛性出血 下：为外痔,易引起肛周不适
周围
直肠肛管肌
外括约肌
是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，由周围神经支配
分部
皮下部
位于肛管下端皮下层,内括约肌下方
下环
由皮下部组成并与肛门前皮下相连,收缩时向前下牵拉
浅部
位于皮下部的外侧深层
中环
附着于尾骨,收缩时向后牵拉肛管
深部
位于浅部的深面
上环
与耻骨直肠肌合并,附着到耻骨联合,收缩时上提肛管
功能
三部分外括约肌组成三个肌环,三环同时收缩,可使肛管紧闭
内括约肌
由直肠环肌在直肠下端增厚而形成
为不随意肌，受自主神经支配
维持直肠静息压及保持肛管呈闭锁状态,无括约肛门的功能,但能协助排便
肛提肌
位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部分,左.右各一
起自骨盆两侧壁,斜下呈漏斗形, 止于双侧直肠壁下部
根据其纤维排布分别称之为耻骨直肠肌.耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。起托起盆底.帮助排便和括约肛管作用
肛管直肠环
含内外括约肌，损伤后果最严重
由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、外括约肌深部、部分耻骨直肠肌纤维共同构成的肌环
若完全切断将引起大便失禁
绕过肛管直肠分界,指诊可扪及
直肠肛管周围间隙
以肛提肌为界
以上
骨盆直肠间隙
在直肠两侧,左右各一,位于肛提肌之上,盆腔腹膜之下
直肠后间隙
在直肠与骶骨间,与两侧骨盆直肠间隙相通
以下
坐骨肛管间隙(坐骨直肠间隙) (此处亦称深部肛管后间隙)
位于肛提肌以下,坐骨肛管横隔以上,相互经肛管后相通
肛门周围间隙 (浅部肛管后间隙)
位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间,左右两侧也于肛管后相通
骨盆直肠、坐骨肛管、肛门周围间隙 是肛周感染的常见部位
间隙内充满脂肪结缔组织,由于神经分布很少,感觉迟钝, 故发生感染时一般无剧烈疼痛,往往在形成脓肿后才发觉就医
由于解剖位置与结构上的关系,肛周脓肿容易引起肛瘘
直肠肛管血供
动脉
齿状线以上
直肠上动脉(痔上动脉)
来自肠系膜下动脉的终末支
直肠下动脉和骶正中动脉
来自骼内动脉
齿状线以下
肛管动脉
静脉
直肠上静脉丛
位于齿状线上方的黏膜下层,汇集成数支小静脉,穿过直肠肌层汇成为直肠上静脉(痔上静脉),经肠系膜下静脉回流入门静脉
直肠下静脉丛
位于齿状线下方,在直肠.肛管的外侧汇集成直肠下静脉和肛管静脉,分别通过骼内静脉和阴部内静脉回流到下腔静脉
淋巴
以齿状线为界
上组
向上
沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结(主要)
向两侧
经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的骼内淋巴结
向下
穿过肛提肌至坐骨肛管间隙,沿肛管动脉.阴部内动脉旁淋巴结到达骼内淋巴结
下组
向下
外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结,然后到骼外淋巴结
向周围
穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到骼内淋巴结
注
上下组淋巴网有吻合支,因此,直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结
神经
以齿状线为界
上界
特点
齿状线以上的直肠黏膜无疼痛感
组成
交感神经
主要来自位于骶前,腹主动脉分叉下方的骶前(上腹下)神经丛，在直肠固有筋膜外组合成左右两支(骶前神经或射精神经(男))，向下走行至直肠侧韧带两旁，与来自骶交感干的节后纤维和第2~4骶神经的副交感神经交汇形成盆(下腹下)神经丛
骶前神经损伤
可使精囊.前列腺失去收缩能力,不能射精
副交感神经
来自第2-4骶神经(盆神经)/勃起神经(含有连接直肠壁便意的感受器,越下分布越多,主要分布于直肠.膀胱.海绵体),是支配排尿和阴茎勃起的主要神经
下界
特点
肛直肠下神经的感觉纤维异常敏锐
肛周浸润麻醉时,特别是在肛管的两侧及后方要浸润完全
组成
肛管及其周围结构主要由阴部神经的分支支配
功能
直肠
保护直肠→保证正常排便
排便
当肠蠕动将粪便推入直肠时，可扩张直肠壁内的感受器，冲动逐级上传至大脑皮层引起便意。若条件许可，即可发生排便反射
盆神经冲动↑
降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门内括约肌舒张
阴部神经冲动↓
肛门外括约肌舒张
粪便排出
吸收
可吸收少量的水,盐,葡萄糖和一部分药物
无胆汁酸
分泌
分泌粘液,以利排便
肛管
排泄粪便