脑血管疾病

脑血管疾病知识梳理，包括脑血管病概论、短暂性脑缺血发作TIA、脑梗死CI 缺血性脑卒中、脑出血ICH、蛛网膜下腔出血SAH等等。

脑血管疾病 （脑卒中）

• 脑血管病概论
  • 基本病因
    • 一、血管壁病变 (一)高血压脑小动脉硬化 (二)脑动脉粥样硬化 (三)其他血管病变: 1. 先天发育异常 2. 感染和非感染性动、静脉炎 3. 中毒、代谢性疾病导致的血管壁病变 二、心脏病 是心源性脑栓塞的病因
  • 促发因素
    • 一、血流动力学因素 1.高血压或低血压 2.心脏功能和血容量改变 3. 侧支循环功能差 二、血液成份异常 1.红细胞增多症;异常球蛋白血症等。 2.血小板减少或功能异常。 3.凝血或纤溶系统功能障碍。
  • 病理生理
    • 脑组织的血供中断，2 分钟内脑电活动停止，5 分钟后出现严重不可逆性损伤
  • 分类2015（十三种）
    • 缺血性脑血管病
      • 短暂性脑缺血发作⭐️
      • 脑梗死（急性缺血性脑卒中）⭐️
      • 脑动脉盗血综合征
      • 慢性脑缺血
    • 出血性脑血管病
      • 蛛网膜下腔出血⭐️
      • 脑出血⭐️
      • 其他颅内出血
    • 头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未梗死）
    • 高血压脑病
    • 颅内动脉瘤
    • 颅内血管畸形
    • 脑血管炎
    • 其他脑血管病
    • …
  • 主要症状和体征
    • •起病突然 • 全脑症状——弥漫、非定位状:头痛、呕吐、意识障碍 • 局灶性症状和体征 – 颈内动脉系统 – 椎-基底动脉系统表现 – 脑膜刺激征
• 短暂性脑缺血发作TIA
  • Ø 脑或视网膜局灶性缺血所致的，未伴急性脑梗死的短暂神经功能障碍的短暂性、神经功能障碍。 Ø 神经功能缺损临床症状持续时间短暂，一般不超过1小时内缓解，最长不超过24小时。颈A～14分钟，椎-基底A～8分钟 Ø 不遗留神经功能缺损症状 Ø 神经影像学(CT、MRI)检查无新发梗死或出血。 临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA，TIC是脑卒中最常见的独立危险因素
  • 病因和机制
    • •微栓塞 • 脑血管痉挛、狭窄或受压 • 血流动力学改变 – 血压、血液成分改变 • 其他
  • 临床表现
    • Ø >50岁，男性多于女性 Ø 常伴有动脉硬化、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等 Ø 发病突然，迅速出现局限性神经功能障碍 Ø 持续时间短 ，平均8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时 Ø 症状范围小，程度轻，不留后遗症 Ø 可反复发作，表现相似
    • 颈内动脉系统TIC
      • 大脑中动脉MCA
        • 缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫 可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲 优势半球受损常出现失语和失用 非优势半球受损可出现空间定向障碍
      • 大脑前动脉ACA
        • 人格和情感障碍、对侧下肢无力
      • 颈内动脉ICA主干
        • 眼动脉交叉瘫 一过性黑曚，失明，对侧偏瘫及感觉障碍; Horner交叉瘫:病侧Horner征、对侧偏瘫
    • 椎-基底动脉系统TIC
      • 眩晕、复视、吞咽困难、 平衡障碍 交叉性瘫痪呈现典型或非典型的脑干缺血综合征 特殊类型：跌倒发作、短暂全面性遗忘症(TGA)、双眼视力障碍发作
  • 诊断
    • 中老年患者 突然出现局限性神经功能障碍，符合颈内动脉或椎基底动脉系统及其分支缺血表现 24小时完全恢复 CT、MRI(-) TCD监测:血管狭窄，血流中微栓子
    • 鉴别诊断
      • 部分性癫痫——抽搐麻木针刺感🙅🏻‍♀️脑电图 梅尼埃病——耳鸣听力减退🙅🏻‍♀️查体除眼球震颤无其他神经系统定位体征 颅内占位性病变 基底动脉型偏头痛 心脏病变:病窦，阿-斯综合征
  • 治疗
    • 病因治疗——积极管理控制脑血管病的危险因素
    • 药物治疗
      • 抗血小板治疗——阿司匹林，氯吡格雷
      • 抗凝治疗——肝素，低分子肝素和华法林
      • 扩容治疗——纠正低灌注，适用于血流动力型TIA
    • 手术治疗
      • 对颅内外动脉管腔狭窄>70%，伴反复TIA， 可考虑支架介入治疗或颈动脉内膜剥除术
• 脑梗死CI 缺血性脑卒中
  • 由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，出现相应神经功能缺损。 脑梗死约占全部脑卒中的80% 病因分型目前主要采用TOAST分型 : 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他病因型 不明原因型
  • 脑血栓形成
    • 病因：脑动脉粥样硬化，高血压，糖尿病，血脂异常…
    • 病理
      • 好发：颈内动脉>大脑中动脉>大脑后动脉>大脑前动脉及椎-基底动脉
    • 病理生理
      • 急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围脑缺血半暗带组成 •坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元。如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能 •缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础⭐️
      • 再灌注时间窗 缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的， 即治疗时间窗(TTW) •如果脑血流再通超过TTW，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤 •研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过6小时
    • 临床表现⭐️
      • 常在安静或睡眠中起病，一般无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，局灶性体征多在发病后10余小时或1~2日达到高峰 临床表现取决于梗死灶的大小和部位
      • 颈内动脉
        • •症状性闭塞可出现单眼一过性黑朦，偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)或Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) •远端大脑中动脉血液供应不良，可以出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和/或同向性偏盲等，优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍 •体检可及颈动脉搏动减弱或闻及血管杂音
      • 大脑中动脉
        • 主干
          • 病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，伴头、眼向病灶侧凝视(三偏) 优势半球受累出现完全性失语症，非优势半球受累出现体象障碍，出现意识障碍
        • 皮质支
          • 1 、上部分支闭塞——眶额部、额部、中央前回及顶前部分支 Broca失语 （运动性失语）
          • 2 、下部分支闭塞—— 颞极、颞枕部和颞叶前中后部分支，较少单独出现 Wernicke 失语（感觉性失语）
        • 深穿支
          • 对侧偏瘫；感觉障碍；偏盲；皮质下失语
      • 大脑前动脉
        • 单侧
          • 尿失禁，对侧下肢无力(旁中央小叶受损) 淡漠、反应迟钝、欣快，缄默等(额极与胼胝体受损) 对侧的强握及吸吮反射和痉挛性强直(额叶受损)
        • 双侧
          • 意识缺失、运动性失语综合征和额叶人格改变（大脑半球的前内侧梗死）
      • 大脑后动脉
        • 皮质支
          • 对侧同向性偏盲，优势半球受累
        • 双侧皮质支
          • 完全型皮质盲，有时伴有不成形的视幻觉、记忆受损（累及额叶）、不能识别熟悉面孔（面容失认症）
        • 主干
          • 对侧同向性偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征
      • 小脑后下动脉/椎动脉
        • 延髓背外侧综合征： 1 眩晕、呕吐、眼球震颤 (前庭神经核受损) 2 同侧Honer征 (下行交感神经纤维受损) 3 交叉性感觉障碍:同侧面部痛、温觉障碍(三叉神经脊束核受损)和 对侧肢体的感觉障碍(脊髓丘脑束受损) 4 饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑、咽反射减低(疑核、舌咽、迷走神 经的传出纤维受损) 5 同侧小脑性共济失调(绳状体或小脑受损)
      • 基底动脉
        • 脑桥腹内侧综合征
        • 脑桥腹外侧综合征
        • 闭锁综合征
          • 基底动脉的脑桥支闭塞，双侧脑桥基底部梗死 患者表现为四肢瘫，不能讲话。但因脑干网状结构保持完好，故患者意识清醒，可通过睁闭眼或眼球垂直运动表达自己的意愿
        • 基底动脉尖综合征
          • 基底动脉尖端分出两对动脉，小脑上动脉和大脑后动脉 基底动脉尖端闭塞后导致眼球运动障碍及瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记忆力丧失，对侧偏盲或皮质盲
    • 辅助检查
      • 影像
        • 头颅CT——排出脑出血 •多数病例发病24小时后逐渐显示低密度梗死灶，发病后2~15日可见 均匀片状或楔形的明显低密度灶 •大面积脑梗死有脑水肿和占位效应，出血性梗死呈混杂密度 •病后2~3周梗死吸收期，由于病灶水肿消失及吞噬细胞浸润可与周围正常脑组织等密度，CT上难以分辨，称为“模糊效应” •增强扫描有诊断意义，梗死后5~6日出现增强现象，1~2周最明显，约90%的梗死灶显示不均匀强化
        • MRI 可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等， 梗死灶T1呈低信号、T2呈高信号，出血性梗死时T1相有高信号混杂 MRI弥散加权成像(DWI) 可早期显示缺血病变(发病2小时内)，为早期治疗提供重要信息
        • DSA是脑血管病变检查的金标准，发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变
    • 诊断
      • •中年以上的高血压及动脉硬化患者 •静息状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征，能用某一动脉供血区功能损伤来解释 •CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断 •有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎致血栓形成的可能
      • 与脑出血鉴别
    • 治疗
      • •维持呼吸功能 • 调整血压：原有高血压者，当血压>220/120mmHg ，24h内血压下降控制在15%～25%。血压低，生理盐水补充，避免使用葡萄糖溶液 • 控制血糖：常规检查，控制在8.3mmol/L • 控制体温 • 预防并发症 • 营养支持
      • 溶栓时间窗(time window) 起病3小时内，3~6小时可慎重选择病例，6小时后疗效不佳， 并有较大出血危险 适应征(indcation) 1.年龄18~80岁;2.确诊诊断缺血性卒中，发病3h内; 3.脑功能损害的体征持续存在超过30分钟，且治疗前无明显改善; 禁忌征(taboo) 有出血倾向、大面积脑梗死、严重心、肝、肾疾病者 常用药物:组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂(rt-PA) 尿激酶(UK) 溶栓治疗有颅内或身体其他部位出血的危险，有的可导致死亡
      • •抗凝治疗 • 降纤治疗 • 抗血小板聚集治疗——>24h阿司匹林 • 脑保护治疗 – 神经保护剂 – 压低温治疗 • 脱水降颅压：甘露醇，呋塞米，甘油果糖，白蛋白 • 血液稀释疗法 • 中医中药治疗 • 外科介入治疗 • 卒中单元
  • 脑栓塞
    • 是指各种栓子随血流进人颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍 约占全部脑梗死的1/3。脑栓塞临床上主要指心源性脑栓塞
    • 病因
      • • 心源性脑栓塞 – 心房颤动AF – 心脏瓣膜病和心内膜病 – 感染性心内膜炎 – 心肌梗死、心肌病 – 心脏手术 – 先天性心脏病 – 心脏肿瘤 • 非心源性脑栓塞 • 原因不明
    • 病理
      • 栓塞是突然发生，没有时间建立侧支循环→栓塞性脑梗死较脑血栓起病急、发展快、病变范围更大 栓塞血管的栓子破碎后向远端前移，恢复血流后栓塞区缺血坏死的血管壁在血压作用下发生出血→以出血性常见 除脑栓塞外，其他部位也会发现栓塞病灶
    • 临床表现
      • •任何年龄均可发病，青壮年多见 • 活动中突然起病，数秒或数分达高峰，发病最急的脑卒中，多为完全性卒中,常合并出血 • 局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应 • 大多数病人有栓子来源的原发病
    • 辅助检查
      • CT/MRI
      • 常规做心电图检查——确定心肌梗死和心律失常的依据
    • 诊断及鉴别
    • 治疗
      • • 脑栓塞治疗 – 与动脉血栓性脑梗死的治疗基本相同 • 原发疾病治疗 – 控制心律失常 – 手术治疗先天性心脏病和风湿性心瓣膜病 – 控制感染性心内膜炎
  • 腔隙性脑梗死
    • 安静时发生偏瘫偏身感觉障碍瘫痪，无意识障碍
• 脑出血ICH
  • • 是指非外伤性脑实质内出血，神经系统常见的危重症 • 脑出血发病率低于脑梗死，但致死率却高于脑梗死
  • 病因及发病机制
    • 高血压→大动脉粥样硬化；小动脉微型动脉瘤→血压升高→出血
    • 最容易受累的是豆纹动脉。 自发性出血：大脑基底节（外侧型居多）>大脑皮质下>脑桥及小脑
  • 病理及病理生理
    • 直接破坏生命中枢→脑干出血 出血破入脑室→脑室填塞、急性脑积水和自主神经功能系统严重紊乱 压迫周围脑组织→脑疝、脑干继发性损害
  • 临床表现
    • 基底节区出血
      • 壳核出血——最常见，约占ICH病例的60%， 系豆纹动脉破裂所致 可分:1.局限型(血肿仅局限于 壳核内)；2.扩延型。 表现： 三偏（较严重的偏瘫、偏身感觉缺失、持续性同向性偏盲） 可出现双眼向病灶侧凝视 主侧半球可有失语
      • 丘脑出血约占ICH病例的10 %~15%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致 可分为:1.局限型(血肿仅局限于丘脑) 2.扩延型 表现：对侧偏瘫、偏身感觉障碍（感觉重于运动，深感觉重于浅感觉）） 大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜(凝视鼻尖) 、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔 意识障碍多见且较重出血波及丘脑中间腹侧核→运动性震颤和帕金森综合症 累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动
    • 脑叶出血
      • 顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍 额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索和强握反等 颞叶出血--Wernicke失语\精神症状\癫痫 枕叶出血—视野缺损
    • 脑干出血 较严重类型
      • 脑桥出血：多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间
        • 小量出血:交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹，可无意识障碍, 恢复较好
        • 大量出血:(血肿>5ml)累及脑桥双侧，破入第四脑室或向背侧扩展至中脑，数秒数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作， 双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡胃内容物，中枢性高热中枢性意识障碍,48h内死亡
    • 小脑出血
      • 约占脑出血的10%，多由小脑上动脉分支破裂所致 小量出血: 一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调&眼震 ，多无瘫痪 大量出血: 12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧\瞳孔缩小\肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡 暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别
    • 脑室出血
      • 1.原发性脑室出血(多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致) 2.继发性脑室出血(指脑实质出血破入脑室) 表现：头痛\呕吐 ；意识障碍 ；无神经定位体征 ；针尖样瞳孔，脑膜刺激征 ；血性CSF
  • 诊断
  • 鉴别诊断
  • 辅助检查
    • CT诊断首选——急性脑出血早期 病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚
    • MRI——演变✔️早期❌ 超急性期(<24h),血肿为长T1，长T2信号，与脑梗死不易鉴别; 急性期(2-7天)为等T1，短T2信号 亚急性期(8天-4周)为短T1，长T2信号 慢性期(>4周)为长T1，长T2信号
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 1. 卧床休息，保持安静 2. 保持呼吸道通畅 (关键) 3. 水、电解质平衡和营养支持 4. 调整血糖 5. 烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂
    • 降低颅内压
      • 1. 甘露醇:可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，用药20~30分钟后ICP开始下降，可维持4~6小时;通常 用20%甘露醇125~250ml，每6~8小时一次，疗程7~10天;冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用 2.利尿剂:速尿较常用，每次20~40mg，每日2~4次静脉注射，常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监 测肾功和水电解质平衡 3.甘油果糖:500ml静点，每日1~2次，3~6小时滴完，脱水、降颅压作用较甘露醇缓和，用于轻症患者、重症患者的病情 好转期和肾功能不全患者 4.10%血清白蛋白:50~100ml静点，每日1次，对低蛋白血症病人更适用，不建议应用激素治疗减轻脑水肿
    • 调整血压
      • 降血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础: 1. 血压≥200/110mmHg 降压治疗，维持在略高于发病前水平 2. 血压<180/105mmHg 可暂不使用降压药 3. 收缩压在180~200mmHg或舒张压100~110mmHg之间时需密切监测血压;即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药， 防止因血压下降过快引起脑低灌注 4. 收缩压<90mmHg 有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注
    • 止血治疗
      • 6-氨基己酸 止血芳酸 立止血 鱼精蛋白 维生素K1 但对高血压动脉硬化性出血作用不大
    • 亚低温治疗
    • 并发症治疗
      • 1.感染 2.应激性溃疡 3.抗利尿激素分泌异常综合征 4.脑耗盐综合征 5.痫性发作 6.中枢性高热 7.下肢深静脉血栓形成或肺栓塞
    • 手术治疗
• 蛛网膜下腔出血SAH
  • 病因
    • 颅内动脉瘤——先天性粟粒样动脉瘤约(占75 %) 高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤 感染所致的霉菌性动脉瘤
    • 血管畸形——动静脉畸形占血管畸形的80% moyamoya病(占儿童SAH的20%)
    • 其他——颅内肿瘤 垂体卒中 血液系统疾病 颅内静脉系统血栓 抗凝治疗并发症 原因不明者(占10 %)
  • 病理生理
  • 临床表现
    • 中青年发病居多，起病突然（数秒或数分钟发生）
    • 出血症状——多有剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动诱因。 剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗 精神症状，烦躁不安、意识模糊、定向力障碍 脑膜刺激症（颈强直、Kernig征、Brudzinski 征)
    • 眼部症状
      • 一侧动眼神经麻痹 眼底检查可见玻璃体膜下片状块出血，发病后1h 视乳头水肿 偏盲
    • 并发症
    • 定位
  • 辅助检查
    • 首选头部CT 脑沟与脑池弥散性高密度影，1周内最清晰，1～2周逐渐吸收
    • MRI
    • DSA
    • 腰穿：不推荐常规用于急性蛛网膜下腔出血
  • 诊断
  • 鉴别诊断
  • 治疗
    • 内科治疗
• INR达到2～3/凝血酶原时间为正常值的1.5倍