诊断学 心脏检查及血管检查

诊断学 心脏检查及血管检查知识梳理，视诊（胸廓畸形、心尖搏动、心前区搏动）、触诊（心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感）、叩诊、听诊……

心脏检查及血管检查

• 1. 视诊
  • 一、胸廓畸形
    • 正常→胸廓左右两侧的前后径、横径基本对称。
    • （一）心前区隆起
      • （1）胸骨下段&胸骨左缘第 3~5 肋间局部隆起： ①法洛四联症、肺动脉瓣狭窄→右心室肥大； ②儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄→右心室肥大或伴大量渗出液的儿童期慢性心包炎
      • （2）胸骨右缘第 2 肋间： 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张（伴收缩期搏动）
    • （二）鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
  • 二、心尖搏动
    • 心尖搏动：心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。 正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围2.0-2.5cm。
    • （一）心尖搏动移位
      • （1）生理性因素： ①体位：仰卧位→略上移；左侧卧位→左移2-3cm；右侧卧位→右移1-2.5cm； ②体型：肥胖者→横膈位置高→心脏横位→（上外移）第 4 肋间左锁骨中线外； 瘦长者→横膈位置低→心脏垂位→（下内移）第 6 肋间； ③年龄：婴幼儿→心脏横位； ④妊娠→心脏横位
      • （2）病理性因素： 
    • （二）心尖搏动强度与范围的改变
      • （1）生理性：①弱而缩小→胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙狭窄； ②强而扩大→胸壁薄、肋间隙增宽、剧烈运动/情绪激动 （2）病理性：①强→心肌收缩力增强、高热、严重贫血、甲亢、左心室肥厚心功能代偿期； ②弱→心脏因素→扩张型心肌病、急性心梗、心包积液缩窄性心包炎；心脏以外因素→肺气肿、左侧大量胸水、气胸
    • （三）负性心尖搏动
      • 是指心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷
      • 见于缩窄性心包炎（心包与周围组织广泛粘连时也称 Broadbent 征）、重度右心室肥厚所致心脏顺时针转位。
  • 三、心前区搏动
    • （1）胸骨左缘第 3~4 肋间搏动：右心室肥厚（多先心病所致）；
    • （2）剑突下搏动； √右心室收缩期搏动（肺心病右心室肥大）、腹主动脉搏动（腹主动脉瘤） √鉴别诊断（消瘦者可能是正常生理因素需事先排除）： ①患者深吸气后，搏动增强→右心室收缩期搏动（减弱则为腹主动脉搏动）； ②手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指尖（自上向下）、腹主动脉搏动冲击指掌面（自后向前）
    • （3）心底部搏动 ①胸骨左缘第 2 肋间收缩期搏动→肺动脉扩张、肺动脉高压、少数瘦长者激动时 ②胸骨右缘第 2 肋间/胸骨上窝收缩期搏动→主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
• 2. 触诊
  • 一、心尖搏动及心前区搏动
    • （1）心尖区抬举性搏动： 是指心尖区徐缓而有力的搏动，可使手指尖抬起且持续到第二心音开始，与此同时心尖搏动范围亦增大；见于左心室肥厚 （2）胸骨左下缘（心前区）收缩期抬举性搏动：见于右心室肥厚（先心病所致） （3）剑突下搏动：右心室收缩期搏动、腹主动脉搏动
  • 二、震颤
    • 是指心脏触诊时手掌尺侧（小鱼际）/手指指腹感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的呼吸震颤类似（“猫喘”），是器质性心脏病特征性体征。
    • 机制：与心杂音相同； 血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁传至胸壁所致。
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    • ①触诊有震颤必有心脏器质性病变； ②有震颤必然有杂音，但有杂音不一定有震颤； ③多见于先心病和瓣膜狭窄，瓣膜关闭不全较少闻及震颤； ④多数在深呼气后较易触及（右心产生的除外）； ⑤检查时应注意其部位、来源、位于心动周期的时相
  • 三、心包摩擦感
    • 由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的震动传至胸壁所致。 渗液越来越多→脏层与壁层分离，摩擦感消失。
    • ①心前区或胸骨左缘第 3/4 肋间较易触及； ②收缩期、舒张期双相粗糙摩擦感（收缩期、前倾体位、呼气末明显）； ③不会因屏气而消失；（与胸膜摩擦感鉴别） 临床意义：多见于急性纤维渗出性心包炎（但渗出过多时反而会消失！）
• 3. 叩诊
  • 一、正常心浊音界
    • ①相对浊音界→心脏左右缘被肺遮盖处→通常反映心脏实际大小； ②绝对浊音界→不被肺遮盖处。
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  • 二、心浊音界各部的组成
    • 左界：第 2 肋间→肺动脉段；第 3 肋间→左心耳；第 4、5 肋间→左心室；血管与左心交界处向内凹陷→心腰
    • 右界：第 2 肋间→升主动脉&上腔静脉；第 3 肋间以下→右心房
  • 三、心浊音界改变
    • （1）心脏以外因素： ①移向健侧→一侧大量胸腔积液/气胸； ②移向患侧→一侧胸膜粘连/增厚/肺不张； ③缩小→肺气肿； ④向左增大→大量腹水/腹腔巨大肿瘤
    • （2）心脏本身病变： 
• 4. 听诊
  • 一、心脏瓣膜听诊区
    • ①二尖瓣区(mitral valve area)：心尖区（第 5 肋间隙，左锁骨中线内侧 0.5~1.0cm） ②肺动脉瓣区(pulmonary valve area)：胸骨左缘第 2 肋间 ③主动脉瓣区(aortic valve area)：胸骨右缘第 2 肋间 ④主动脉瓣第二听诊区(the second aortic valve area)/Erb 区：胸骨左缘第 3 肋间 ⑤三尖瓣区(tricuspid valve area)：胸骨下端左缘（胸骨左缘第 4、5 肋间）
  • 二、听诊内容
    • 内容：心率、心律、心音、心音的改变及临床意义、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音
    • 1、心率
      • √指每分钟心搏次数。正常成人安静、清醒下为 60~100bpm
      • √生理变异：老年人偏慢、女性/儿童偏快（<3 岁儿童可达 100bpm 以上）
      • √病理变异：心动过速 → 成 人>100bpm/ 婴幼儿>150bpm； 心动过缓→<60bpm
    • 2、心律
      • √心脏跳动的节律；正常人心律基本规则
      • √生理变异：部分青年人出现随呼吸改变的窦性心律不齐（吸气增快、呼气减慢）
      • √心律失常： ①期前收缩（二联律、三联律）；【听诊发现的早搏不能判断期前收缩的来源，必须借助心电图判断。】 ②房颤（心律绝对不规则+S1 强弱不等+脉搏短绌（脉率<心率→脉搏脱漏）；见于→二尖瓣狭窄、高血压、冠心病、甲亢）
    • 3、心音
      • 
      • ①通常情况下，仅能闻及 S1、S2；S3 可在部分青少年闻及；S4 是病理性心音； ②通常情况下，A2在主动脉瓣区最清楚，P2在肺动脉瓣区最清楚；青少年P2>A2、成年人P2=A2、老年人 P2<A2（否则可能提示肺动脉高压→P2 亢进）； ③S1、S2 之间是心室收缩期；S2 到第2 次 S1 是心室舒张期。
    • 4、心音改变
      • （一）心音强度改变
        • （1）第一心音强度的改变
          • ①S1增强：二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲亢。 （二狭→心室充盈减慢减少→开始收缩时二尖瓣低垂、室内压↑加快（但伴有瓣膜纤维钙化时反而减弱））
          • ②S1减弱：二尖瓣关闭不全、心电图P-R间期过度延长、主动脉关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭。
          • ③S1强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞。 √房颤→两次心搏相近时增强、反之减弱； √完全性房室传导阻滞→心房心室几乎同时收缩时增强→“大炮音”
        • （2）第二心音强度的改变
          • ①S2增强： √高血压、AS→体循环阻力↑所致；（可向肺动脉瓣区、心尖传导） √肺源性心脏病、间隔缺损→肺循环阻力↑所致；可向胸骨左缘第 3 肋间传导（但不向心尖传导）
          • ②S2减弱： 低血压、主动脉瓣/肺动脉瓣狭窄→体循环/肺循环阻力↓
      • （二）心音性质改变
        • （1）“单音律”—— 心肌严重病变→S1失去原有性质且明显减弱、S2 减弱以至相似
        • （2）“钟摆律/胎心律”—— 心率加快→收缩期和舒张期时相几乎相等→提示病情严重，大面积心肌梗死和重症心肌炎。
      • （三）心音分裂
        • （1）S1分裂：
        • （2）S2分裂
          • ①生理性分裂→无心脏疾病存在，青少年常见。 深吸气→胸腔负压↑→回心血量↑→右心室排血延长→肺动脉瓣关闭延迟
          • ②通常分裂：最常见； 右心室排血延长（二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄）； 左心室射血缩短（二尖瓣关闭不全、室间隔缺损）
          • ③固定分裂：不受呼吸影响。 房间隔缺损。 吸气→右心房回心血量增加→左向右分流减少，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变； 呼气→右心房回心血量减少→左向右分流，右心血量仍然增加，排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟。
          • ④反常分裂（逆分裂）：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣。 吸气时分裂变窄、呼气时分裂变宽（呼气清楚） 电活动延迟（完全性左束支传导阻滞）、机械活动延迟（重度高血压）
    • 5、额外心音
      • （一）舒张期额外心音
        • （1）奔马律
          • 一种发生在舒张期的三音律，由于同时常存在心率增快，致使额外心音和原 有的 S1、S2 组成类似马奔跑的蹄声；是心肌严重损害的体征
          • ①舒张早期奔马律：（最常见，病理性S3） √发生机制：心室舒张期负荷过重→心肌张力↓/顺应性↓→充盈时引起室壁振动（病理性 S3（第三心音奔马律）； √听诊特点：①舒张早期闻及，S2 和 S3 的间距和 S1 和 S2 的间距相仿，音调低、强度弱； ②左室奔马律→心尖区稍内侧（呼气清楚）；右室奔马律→剑突下/胸骨左缘第 5 肋间（吸气清楚） √常见疾病：严重器质性改变（心力衰竭、急性心梗、重症心肌炎、扩心病）
          • ②舒张晚期奔马律：（增强的S4） √发生机制：心室舒张末期压力↑/顺应性↓→心房为克服之而收缩↑（增强的S4（第四心音奔马律）） √听诊特点：①舒张晚期闻及→距 S2 较远、距 S1 较近，音调低、强度弱； ②心尖区稍内侧、呼气末清楚 √常见疾病：阻力负荷过重引起心室肥厚（高血压性心脏病、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄）
          • ③重叠型奔马律； √发生机制：舒张早期、晚期奔马律在快速性心率/房室传导时间↑时在舒张中期重叠出现 √听诊特点：心率较慢时可无重叠→舒张期四音律（火车头奔马律） √常见疾病：心肌病、心力衰竭
        • （2）开瓣音 （二尖瓣开放拍击音）
          • 舒张早期血液自高压力的左房迅速进入左室→弹性良好的二尖瓣迅速开放后突然停止导致瓣膜振动； ①舒张早期，音调高、短促清亮、清脆→似拍击； ②心尖内侧、呼气末清楚，其后紧随二尖瓣狭窄舒张期杂音
          • 提示二尖瓣狭窄但瓣膜尚柔软→二尖瓣分离术适应征参考条件
        • （3）心包叩击音
          • 缩窄性心包炎
          • 心包增厚→心室快速充盈时被迫停止→室壁振动； ①舒张早期，中频、较响而短促； ②胸骨左缘、呼气末清楚
        • （4）肿瘤扑落音
          • 心房黏液瘤
          • 舒张期随血液进入左室，碰撞室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然紧张振动。 ①似开瓣音但晚、音调低、随体位改变； ②心尖内侧清楚 。
      • （二）收缩期额外心音
        • （1）收缩早期喷射音
          • 机制：扩大的肺动脉/主动脉在射血时管壁振动、动脉阻力↑时半月瓣用力开启、 狭窄的瓣叶开启时突然受限而振动 。 ①收缩早期、高频爆裂样，高调、短促而清脆；心底部 ②肺动脉收缩早期喷射音：在肺动脉瓣区最响，吸气时减弱而呼气时增强； →肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄、间隔缺损。 主动脉收缩早期喷射音在主动脉瓣区最响，不受呼吸影响 →高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄
          • 当瓣膜钙化/活动减弱时可消失
        • （2）收缩中、晚期喀喇音
          • 房室瓣在收缩中晚期脱入心房，瓣叶突然紧张/腱索突然拉紧产生震动。 ①收缩中晚期；高调、短促、清脆（如关门落锁 KaTa 声）；体位可影响发生时间（下蹲/持续握紧指掌→延迟）； ②心尖及其稍内侧清楚；S1 后 0.08s（中期）/以上（晚期）； ③可伴有收缩晚期杂音（二尖瓣脱垂综合征）
          • 二尖瓣脱垂
      • （三）医源性额外心音
        • （1）人工瓣膜音
          • √置换人工金属瓣后可产生瓣膜开关时撞击金属支架所致的金属乐音，音调高、响亮、短促。 √人工金属关瓣音在心尖部最响，开瓣音在胸骨左下缘最明显。 √人工主动脉瓣开瓣音在心底及心尖均可听到，关瓣音仅在心底部听到。
        • （2）人工起搏音
          • ①起搏音：S1前0.08-0.12s，高频、短促、带喀喇音，心尖内侧及胸骨左下缘最清楚。 ②膈肌音：发生在S1之前，伴上腹部肌肉收缩。
    • 6、心脏杂音
      • （一）产生机制
        • 层流转变为湍流而冲击心壁/血管壁/瓣膜/腱索使之振动
        • ①血流加速：剧烈运动、贫血、甲亢、高热等； ②瓣膜口狭窄：瓣膜狭窄或心腔、大血管扩张所致的瓣口相对狭窄。 ③瓣膜关闭不全： ④异常血流通道：室间隔缺损、动脉导管未闭。 ⑤心腔异常结构：心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮。 ⑥大血管瘤样扩张：
        • 云服务
      • （二）杂音临床意义
        • 收缩期杂音
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        • 舒张期杂音
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        • 连续性杂音
          • 先天性动脉导管未闭（Gibson 杂音）：胸骨左缘第 2 肋间稍外侧、粗糙、响亮（似机器转动）、全收缩期和舒张期、伴震颤 √先天性主肺动脉间隔缺损：似动脉导管未闭，但见于胸骨左缘第 3 肋间
    • 7、心包摩擦音
      • 脏器和壁层心包由于纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心搏时产生摩擦而出现声音
      • 【特点】①性质粗糙、高调、搔抓样，心前区/胸骨左缘第 3/4 肋间最响、坐位前倾、呼气末更明显； ②典型者呈三相：心房收缩-心室收缩-心室舒张（但多为后两相） 【临床意义】见于各种感染性心包炎、急性心肌梗死、尿毒症、心肌损伤后综合征、SLE