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肝疾病
1.肝脏的解剖与功能 2.原发性肝癌的定义，病因病理及临床表现,检查诊断与治疗 3.细菌性肝脓肿、继发性肝癌、肝囊肿的定义，病因病理及临床表现,检查诊断与治疗
编辑于2022-10-26 17:10:21- 肝脓肿
- 肝癌
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肝疾病
小结
肝脓肿
病因
肺炎克雷伯菌.大肠埃希菌.厌氧链球菌.葡萄球菌等
临床表现
寒战高热+肝肿大疼痛
肝囊肿
病因
肝棘球蚴病
临床表现
肝大
肿块与肝相连,表面光滑,带囊性感,无明显压痛而可随呼吸上下移动
压迫症状
肝癌
病因
病毒性肝炎(乙肝、丙肝)、黄曲霉毒素B1、血吸虫、污染水、抽烟、有机氯等
病理
块状型最常见，最常通过肝内血行转移经门静脉蔓延
临床表现
右上腹/肝区疼痛(最早)
肝脏进行性增大(最特异性体征)
质地坚硬,表面凹凸不平,边缘钝而不整齐,边界清楚.常有压痛,可闻及肝血管杂音.肝区摩擦感或摩擦音
伴癌综合症（低血糖、红细胞增多、高血钙、类癌）
肝癌破裂（剧烈腹痛、血压下降）
诊断
肝癌筛查
首选甲胎蛋白AFP(>400μg/L,持续4周)+B超
小肝癌检查最佳增强CT/MRI,最准血管造影
活检诊断价值最大
治疗
首选手术治疗，非手术治疗选择肝动脉栓塞TAE、无水酒精注射法PEI
⑤
继发性肝癌
病因
原发灶
以腹部内脏的癌肿如胃癌.结肠癌.胆囊癌.胰腺癌.子宫癌和卵巢癌等较为多见
乳腺.肺.肾.鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝
分类
早发类
病人先有转移性肝肿瘤的临床表现,或转移性肝肿瘤先被发现,之后才找到原发肿瘤
同步类
同时发现原发肿瘤和转移性肝肿瘤
迟发类
发现原发肿瘤或原发肿瘤手术切除数月至数年后才发生肝转移
临床表现
常以原发性癌肿所引起的症状为主要表现
随病程逐渐出现
转移瘤增大,可出现上腹或肝区不适或隐痛
病情加重时,可出现乏力,发热.体重下降等
晚期病人可出现贫血.黄疸.腹水等
诊断
查清原发病灶
超声.CT.MRI和PET等影像学检查
CEA.CA19-9.CA125等对消化系统.肺.卵巢等器官癌肿的肝转移具有诊断价值
治疗
孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶,而原发癌灶又可以切除时
与原发癌同期或二期手术切除
原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移癌,局部病灶符合切除条件,又无其他部位转移表现者
与原发癌同期或二期手术切除
对不能切除者
非手术治疗
同原发性肝癌
④
原发性肝癌的检查诊断、治疗
检查
肿瘤标记物 检测
甲胎蛋白AFP
特点
70-90%阳性率
肝癌特异性最强的标记物
诊断早期原发性肝癌最有意义的实验室检查
是判断疗效与预测复发的首选项目
原理
甲胎蛋白是在胎儿早期由肝脏和 卵黄囊合成的一种血清糖蛋白
出生后,AFP的合成很快受到抑制
正常人血清中可测出微量AFP,正常值小于25μg/L
肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶变时
有关基因重新被激活,使原来丧失合成AFP的细胞 又重新开始合成,以致血中AFP含量明显升高
意义
诊断意义
AFP>400μg/L,持续4周
(可确诊)
AFP>200μg/L,持续8周
结合影像学及肝功能变化作综合分析
AFP由低浓度逐渐升高不降
低浓度阳性持续达2月或更久,而ALT正常→考虑亚临床肝癌的可能
肝细胞癌术后AFP又升高提示复发
注
AFP异质体
有助提高诊断率.且不受AFP浓度.肿瘤大小和病期早晚的影响
假阳性
妊娠和生殖胚胎肿瘤
其他致肝细胞增生疾病（活动性肝炎）
原发肝癌转移癌(肝转移性胃癌)可呈阳性
阴性
AFP提高→肝细胞增生所致
胆管细胞癌、继发性肝癌、胆汁淤积性肝硬化
高分化肝癌
高分化的肝癌细胞，同正常肝细胞，一般不产生AFP
低分化肝癌
分化很差的肝癌细胞不产生AFP
甲胎蛋白AFP
形成
是胚胎期肝细胞和卵巢黄囊产生的一种蛋白，出生后一周即消失, 当肝细胞癌变后又获得合成此蛋白的能力（称返祖现象）
正常人血清中可测出微量AFP,正常值小于25μg/L
肝癌特异性最强的标记物
诊断早期原发性肝癌最有意义的实验室检查
是判断疗效与预测复发的首选项目
肝细胞癌术后AFP又升高提示复发
意义
AFP>400μg/L,持续4周
(可确诊)
AFP>200μg/L,持续8周
结合影像学及肝功能变化作综合分析
AFP由低浓度逐渐升高不降
低浓度阳性持续达2月或更久,而ALT正常→考虑亚临床肝癌的可能
注
AFP阴性可用
铁蛋白
形成
为机体内一种贮存铁的可溶组织蛋白，正常人血清中含有少量铁蛋白
男性约80－130ug/L(80-130ng/ml) 女性约35－55ug/L(35-55ng/ml)
意义
血清铁水平在妊娠期及急性贫血时降低
急慢性肝脏损害和肝癌时升高
除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道肿瘤如食管癌、胃癌、直结肠癌均不升高
肝癌细胞能合成和分泌铁蛋白或异铁蛋白
肝癌组织对铁蛋白的摄取及清除受到影响
肝细胞损害坏死，贮存在肝细胞浆中的铁蛋白溢入血中
评估治疗效果
治疗有效者血清铁蛋白下降， 恶化和再发者升高，持续增高则予预后不良
α-L-岩藻糖苷酶AFU
超过110nKat/L时应考虑肝细胞癌
γ-谷氨酰转移酶及其同工酶Ⅱ(γ-GT2)
与AFP无关,在AFP低浓度或阴性时可用
异常凝血酶原APT/去γ羧基凝血酶原DCP
放免法测定AP,≥250μg/L为阳性
对亚临床肝癌有早期诊断价值
其他
1、M2型丙酮酸激酶M2-PYK 2、酸性同工铁蛋白AIF 3、醛缩酶A,ALD-A 4、α-抗胰蛋白酶AAT 5、碱性磷酸酶同工酶Ⅰ,ALP-Ⅰ 6、5'-核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ,5'-NPDV 7、高尔基体蛋白GP73
影像学检查
B超
表现
呈光团或实性暗区
当肝癌坏死液化时则呈液性暗区
意义
早期定位诊断
目前肝癌筛查的首选方法
能发现直径2cm或更小的占位性病变
可显示肿瘤的大小.形态.所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等
彩色多普勒血流成像可有助于鉴别病变的良恶性质
增强CT/MRI
表现
见病灶动脉期强化
动脉期病灶密度高于周围肝组织,静脉期低于周围正常肝组织,并持续数分钟,呈'快进快出'表现
意义
诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法
较B超更敏感,但贵
选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 数字减影血管造影DSA
意义
诊断小肝癌的最精确方法,可显示1-2cm的小肝癌
增强CT/MRI难以确诊时,采用DSA
X线检查
腹部透视或平片
可见肝阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高.活动受限或呈局限性凸起
X线钡餐检查
位于肝左叶或巨大的肝癌,可见胃和横结肠被推压现象
1.肝癌筛查：B超 2.最佳：增强CT/MRI 3.最准：血管造影
肝穿刺活体组织检查
B超或CT引导下进行
最具有确定诊断价值
诊断
诊断指征
疑诊
①肝炎病史+②肝脏迅速增大+③持续性肝区疼痛+④不明原因的发热、消瘦+⑤血性腹水
确诊(3选1)
具有两种典型影像学(超声.增强CT.MRI或肝动脉造影)表现,病灶>2cm
一项典型的影像学表现,病灶>2cm,AFP>400ng/ml(排除妊娠和生殖腺胚胎瘤)
肝脏活检阳性
分期
鉴别
继发性肝癌
肝外有原发肿瘤
原发于呼吸道.胃肠道.泌尿生殖道.乳房等处的癌灶常转移至肝,尤以结直肠癌最为常见,呈多发性结节
血清AFP检测一般为阴性
肝硬化结节
无病灶动脉期强化
AFP<400ng/m
活动性病毒性肝炎
AFP.ALT动态曲线
肝炎
平行或同步升高
ALT持续升高至正常的倍数(肝功能异常)
肝癌
曲线分离
AFP持续升高,往往超过400
ALT不升高
注
慢性肝病时AST和ALT常呈轻中度升高,肝硬化时肝脏病理以肝纤维化.肝细胞萎缩为主,很多病人ALT.AST值正常
在ALT升高的同时伴有明显的AST升高
AST在肝细胞内主要位于线粒体内,提示肝细胞严重受损
血中以AST升高为主不一定是肝细胞受损(AST也存在于骨骼肌.肾脏.心肌(活性最高)等组织)
肝炎后期,随转氨酶的不断消耗,呈减少趋势
肝脓肿
一般有炎症临床表现,发热.肝脏肿大质软,压痛明显
白细胞计数高,B超可探得肝内液平段,穿刺抽出脓液
抗病原体治疗有效
肝包虫病
有牧区生活和接触病犬生活史
肝局部脂肪浸润
见于肝硬化早期,糖尿病
肝动脉造影和肝穿刺活检有助鉴别
邻近肝区的肝外肿瘤
如肾.肾上腺.胰.结肠肿瘤
AFP阴性
肝内其他良恶性占位性病变
如肝血管病.多囊肝.包虫病.肝腺瘤.局灶性结节性增生.炎性假瘤等
治疗
手术治疗
部分肝切除
根治原发性肝癌的最好方法
适应于
诊断明确,估计病变局限于一叶或半肝者,未侵及第一.第二肝门和下腔静脉者
肝功能代偿良好
凝血酶原时间不低于正常的50%
无明显黄疸.腹水或远处转移者
全身情况良好
心.肺和肾功能良好,能耐受手术者
经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎.插管化疗后,病变明显缩小,估计有可能手术切除者
禁忌症
有明显黄疸.腹水.下肢浮肿.全身情况不能耐受手术者
后期肝癌（肝癌转移、浸润）
切除范围
癌肿
局限于一个肝叶内
作肝叶切除
已累及一叶或刚及邻近叶者
作半肝切除
已累及半肝,但没有肝硬化者
可作三叶切除
位于肝边缘区的肿瘤(或瘤体较小)
可选用肝段或次肝段切除或局部切除
注
一般至少要保留正常肝组织的30%,有肝硬化者,肝切除量不应超过50%,特别是右半肝切除
否则不易代偿
伴有肝硬化的小肝癌.采用距肿瘤2cm以外的根治性局部肝切除术
预后
对根治性切除术后病人进行定期随诊,监测甲胎蛋白和B超等影像学检查,可早期发现复发,如一般情况良好.肝功能正常.病灶局限允许切除,可施行再次切除
肝癌破裂出血的治疗
紧急止血
可行肝动脉结扎或动脉栓塞术,或填塞止血
根治
如全身情况较好.病变局限
可行急诊肝叶切除术
对出血量较少,血压.脉搏等生命体征尚稳定,估计肿瘤又不可能切除者
在严密观察下进行输血,应用止血剂等非手术治疗
肝移植
对于肝癌合并肝硬化病人
一般
肝移植可将整个病肝切除,是治疗肝癌和肝硬化的有效手段
若肝癌已有血管侵犯及远处转移(常见肺.骨)
则不宜行肝移植术
HBV感染病
在手术.局部治疗或肝移植后,均需坚持口服抗病毒药物
肝移植病人需要终生使用免疫抑制剂
其他治疗
局部治疗
肝动脉插管化疗加栓塞TACE 肝动脉栓塞TAE
非手术治疗，小肝癌型首选
操作
经肿瘤的供血动脉注入栓塞剂,阻断肿瘤的供血,使其发生坏死
无水酒精注射法PEI
适用于
非手术治疗，微小肝癌型首选
操作
将无水乙醇直接注入肝癌组织内,使癌细胞脱水.变性.凝固性坏死
物理疗法
局部高温疗法
微波热疗.射频消融.高功率聚焦超声治疗
物理方法毁损病变组织
液氮冷冻疗法
直流电疗法
药物治疗
分子靶向药物多激酶抑制剂索拉非尼
唯一获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物
针对PD-1(肿瘤细胞表面的跨膜蛋白)或PD-L1的抗体
③
原发性肝癌的病理、临床表现
概述
定义
指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤
流行病
多见于中年男性(男：女=3：1)
病因病机
病毒性肝炎(最主要)
我国以乙肝为主,西方以丙肝为主
HBV
病毒蛋白HBx直接作用于肝细胞，刺激其增殖能力
HBV感染→慢性肝炎→(病毒性肝炎后)肝硬化→肝癌(肝细胞破坏－增生－异型增生而致癌变)
HBV破坏或整合宿主细胞DNA,使癌基因激活或者抑癌基因失活
HCV
引起肝脏长期炎症(肝纤维化.肝硬化),肝细胞不断再生,积累基因突变,导致癌变
黄曲霉毒素B1
来源于发霉的粮食,影响基因表达来导致癌变
其他
1.长期接触氯乙烯.亚硝胺类.苯酚有机氯农药等化学物质 2.血吸虫.华支睾吸虫感染 3.饮用藻类异常增生的污染水 4.抽烟(多环芳烃.亚硝胺和尼古丁)
病理
分型
组织病理分型
肝细胞癌HCC(最常见,占90%)
由肝细胞发展而来
异型性明显,胞质丰富,呈多边形,排列成巢状或索状,血窦丰富,无间质成分
胆管细胞癌ICC
由胆管细胞发展而来
呈立方形或柱状,排列成腺体,纤维组织较多,血窦较少
HCC-ICC混合细胞型癌
二型同时存在,或呈过渡形态
既不完全像肝细胞,又不完全像胆管细胞
大体病理分型
块状型(最常见)
临床分类
单个癌结节最大直径＞10cm
巨块型
单个癌结节最大直径5-10cm
大肝癌型
特点
呈单个.多个或融合成块,多呈球形,质地坚硬,表面凹凸不平, 边缘钝而不整齐,边界清楚，肿块边缘可有小的卫星灶
易发生液化.坏死和出血，引起引起肝破裂.腹腔内出血
(多)结节型
临床分类
内科标准为：单个＜3cm为小肝癌
单个癌结节最大直径2-5cm
小肝癌型
单个癌结节最大直径<2cm
微小肝癌
特点
大小和数目不等,散在,边界不清,圆形或椭圆形,多位于肝右叶
多见于早期癌,通常合并有肝硬化,出血及坏死少见
弥漫型
特点
肝大不明显,甚至反可缩小，有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝
常发生于肝硬化基础上，难以辨别，易发展为肝衰竭
转移
肝内外最常见都为血行转移，肝外多转移到肺
肝内转移(血行转移)
发生最早,最常见
很容易侵犯门静脉分支形成癌栓,脱落后可在肝内形成多发性转移灶
癌栓常阻塞门静脉干造成门静脉高压
肝外转移
血行转移
常转移至肺,其他部位有脑.肾上腺.肾及骨骼等,甚至可见肝静脉中癌栓延至下腔静脉及右心房
淋巴转移
常见肝门淋巴结转移,也可转移至胰.脾.主动脉旁及锁骨上淋巴结
直接侵犯
中晚期,可直接侵犯横膈及附近脏器
种植转移
从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜.横膈.盆腔等处,引起血性腹腔积液.胸腔积液
女性可有卵巢转移(种植盆腔,卵巢形成肿块)
临床表现
早期（亚临床肝癌）
可经AFP普查检出
无任何症状和体征，瘤体约3－5厘米
中晚期表现
肝区(右上腹)疼痛
最常见,多为首发
多呈右上腹持续胀痛或钝痛
机制
肿瘤生长,牵拉肝包膜
特点
病变位于肝右叶
右季肋区疼痛
病变位于肝左叶
剑突下区痛
肿瘤侵犯膈肌
疼痛可牵涉右肩或右背部
肿瘤向右后生长
右侧腰部疼痛
突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征,同时大出血
机制
肝包膜下癌结节破裂出血
肿瘤向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激
肝大
中.晚期肝癌最常见
表现
肝脏进行性增大,质地坚硬(最特异性体征),表面凹凸不平,边缘钝而不整齐,边界清楚.常有压痛,可闻及肝血管杂音.肝区摩擦感或摩擦音
癌肿位于肝右叶顶部(膈面)
横膈局限性抬高（肝浊音界上升） 而肝下缘可不肿大
肝肿大显著者可位于右肋弓或剑突下时, 充满整个右上腹或上腹
上腹部呈局部隆起或饱满 位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及
血管杂音(50%病人)
机制
由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，可以在相应部位听到吹风样血管杂音
黄疸
一般出现在肝癌晚期
多为阻塞性黄疸
多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致
少数为肝细胞性黄疸
由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化.慢性肝炎引起
肝硬化征象
肝癌多伴有肝硬化
肝功能减退表现
门静脉高压表现
脾大
门静脉或脾静脉内癌栓形成，或肝癌压迫门静脉或脾静脉
腹水
腹水迅速增加且难治,多呈漏出液
门静脉及肝静脉的癌栓加剧高压
偶有血性腹水
肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起
侧支循环
食管胃底静脉曲张出血(EGVB)
全身性表现
早期
发热
机制
与肿瘤坏死物的吸收、癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，因抵抗力减低并发其它感染有关
特点
一般在37.5-38℃左右，也可呈不规则或间歇性及持续性高热
应用抗生素治疗无效
表现为乏力.消瘦.食欲减退.腹胀等
晚期
出现贫血.黄疸.脱水.下肢浮肿.皮下出血及恶病质等
伴癌综合征
定义
癌肿本身代谢异常或肝癌病人机体内分泌或代谢异常而出现的一组综合征
主要表现
自发性低血糖症
肝癌组织糖原酵解增强,对葡萄糖利用或消耗过多
残留肝组织的糖原储备不足,不能满足迅速生长的肿瘤和机体需要
肿瘤产生和分泌胰岛素.类胰岛素样物质
肿瘤组织中葡萄糖-6-磷酸酶合成减少或缺乏,使糖原异生.分解发生障碍
色氨酸部分分解为烟酸,抑制脂肪分解,减少脂肪能量来源,使葡萄糖利用过多
癌瘤压迫腹膜未知感受器,阻止交感神经对肝脏之兴奋,不能激活糖原和有效的缓冲血糖水平
红细胞增多症
与红细胞生成素过多有关
癌瘤组织合成和分泌红细胞生成素
肝脏灭活能力降低,红细胞生成素半衰期延长
缺氧
肝肿瘤分泌大量球蛋白,经肾红细胞生成因子相互作用,产生过量红细胞生成素
肾脏分泌红细胞生成素或红细胞生成因子
其他表现
高钙血症
机制
由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素,直接作用于骨质,促进骨钙从骨质中游离出来
免疫细胞特别是单核细胞.单核巨噬细胞可合成和释放具有溶骨作用的前列腺素
特点
常伴有低血磷,与肿瘤骨转移时的高血钙伴高血磷不同
临床表现
腹胀.恶心.呕吐.食欲不振.乏力,意识模糊等
严重者可引起肾功能衰竭
高脂血症.类癌综合征
并发症
肝性脑病（最常见死因）
肝癌终末期最严重的的并发症
消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱及继发感染 等常可诱发肝昏迷
上消化道出血
与EGVB.门静脉高压性胃病合并凝血功能障碍有关
门静脉高压→EGVB
肝功能减退→凝血因子减少
肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃(血性腹水)
肝癌结节破裂出血(最紧急严重)
可局限于肝包膜下
产生局部疼痛
包膜下出血快速增多
形成压痛性血肿
有急骤疼痛，肝脏迅速增大，在局部可触及软包块
侵犯肝包膜或向腹腔内破溃
引起急性腹痛.腹膜刺激征和血性腹腔积液
大量出血
引起休克.死亡
继发感染
病人因长期消耗或化疗.放射治疗等,抵抗力减弱,容易并发肺炎.自发性腹膜炎.肠道感染和真菌感染等
②
肝脓肿与肝囊肿
细菌性肝脓肿
病理
病因
肺炎克雷伯菌.大肠埃希菌.厌氧链球菌.葡萄球菌等
传播途径
胆道
引起细菌性肝脓肿的主要原因
良性或恶性病变(胆道蛔虫.胆管结石等)导致胆道梗阻并发生化脓性胆管炎时,细菌沿着胆管上行
门静脉
如坏疽性阑尾炎.胃肠道憩室炎等,细菌突破肠道屏障经门静脉入肝
肝动脉
体内任何部位的化脓性病变(细菌性心内膜炎.化脓性骨髓炎等)当并发菌血症时,细菌可经肝动脉侵入肝
肝毗邻器官或组织
存在感染病灶,细菌可循淋巴系统侵入或直接扩散感染至肝
开放性肝损伤
细菌可直接经伤口侵入肝引起感染,形成脓肿
其他
肝的有创性治疗方法(经肝动脉化疗栓塞.消融等肿瘤治疗措施)
还有一些肝脓肿的病因难以确定,称为隐源性感染
病理变化
单发的肝脓肿容积有时可以很大,多发肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间,数个脓肿也可融合成一个大脓肿
临床表现
典型症状
起病急骤
寒战.高热 (全身中毒症状)
体温常可高达39~40℃(弛张热),伴恶心.呕吐.食欲缺乏和全身乏力
肝区疼痛
肝区钝痛或胀痛多属持续性,有的可伴右肩牵涉痛,右下胸及肝区叩击痛,肿大的肝有压痛
如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时,可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛
肝大
巨大的肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态,有时甚至可见局限性隆起,局部皮肤可出现红肿
严重时或并发胆道梗阻者,可出现黄疸
并发症
右叶脓肿
穿破肝包膜
膈下脓肿
突破膈肌穿入右侧胸腔
脓胸
向腹腔穿破
急性腹膜炎
左叶脓肿
穿入心包
化脓性心包炎
穿破胆管血管
引起胆道大量出血(上消化道出血)
检查
血常规
白细胞计数和中性粒性细胞百分比增高,明显左移
转氨酶和碱性磷酸酶增高
C反应蛋白CRP增高,血沉ESR延长
慢性病程病人可有贫血和低蛋白血症
影像学
B超（首选）
阳性诊断率可达96%以上
可分辨直径2cm的病灶.并明确其部位和大小
CT
更易显示多发小脓肿
MRI
对存在可疑胆道疾病时帮助较大
X线胸腹部检查
右叶脓肿可使右膈肌升高,运动受限
肝阴影增大或有局限性隆起
右侧反应性胸膜炎或胸腔积液
左叶脓肿,X线钡餐检查可见胃小弯受压.推移现象
诊断
病史
临床表现
寒战高热,肝区疼痛,肝肿大
辅助检查
X线,B超,CT
诊断性穿刺
可在肝区压痛最剧烈处或超声探测引导下施行诊断性穿刺,抽出黄白色脓液即可证实本病
阿米巴性肝脓肿脓液为棕褐色
绝对禁忌症
肝血管瘤，肝棘球蚴病患者
有大量腹水者
肝外梗阻性黄疸者
昏迷，重度贫血或难以进行穿刺者
鉴别(与阿米巴性肝脓肿)
阿米巴性肝脓肿的治疗
首选非手术治疗
抗阿米巴药物(甲硝唑.氯喹.依米丁等)
必要时
反复穿刺吸脓肿+全身支持疗法
手术治疗
经皮肝穿刺置管引流术
适用于
病情较重,脓肿较大,有穿破危险者,或经抗阿米巴治疗及多次穿刺吸脓,而脓腔未见缩小者
手术切开引流
适用于
①经抗阿米巴治疗及穿刺引流后仍高热不退者; ②脓肿伴继发细菌感染,经穿刺引流及药物治疗不能控制者; ③脓肿已穿破入胸腹腔并发脓胸和腹膜炎
切开后采用持续胸腔闭式引流
治疗
全身支持治疗
给予充分营养支持,必要时多次小量输血和血浆.纠正低蛋白血症,增强机体抵抗能力,并纠正水和电解质平衡失调等
抗生素治疗
未确定病原菌以前,应经验性选用广谱抗生素,通常为三代头孢,联合应用甲硝唑,或者氨苄西林.氨基糖苷类,联合应用甲硝唑
待脓腔脓液或血液细菌培养和药敏结果回报后选用敏感抗生素。抗生素应用应大剂量.足疗程
经皮肝穿刺脓肿置管引流术
多数肝脓肿可经抗生素联合穿刺抽液或置管引流治愈
对于直径在3~5cm的单个脓肿,如在超声或CT下可见到液化区域,可在其引导下行穿刺抽尽脓液并冲洗,也可置管引流。置管引流术后第二或数日起,即可用等渗盐水缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物
待引流管无脓液引出,病人一般情况好转,冲洗液变清亮,脓腔明显缩小,即可拔管
手术治疗
适用于
1.脓肿较大.分隔较多 2.已穿破胸腔或腹腔 3.胆源性肝脓肿 4.慢性肝脓肿
手术方式
切开引流
适用于多数病人
经腹腔镜切开引流
脓肿已向胸腔穿破者,应同时引流胸腔
胆道感染引起的肝脓肿,应同时引流胆道
血源性肝脓肿,应积极治疗原发感染灶
慢性肝脓肿,往往需施行肝切除治疗
手术中应注意用纱布妥善隔离保护腹腔和周围脏器,避免脓液污染,脓腔内安置多孔橡胶管引流
肝囊肿
病因
寄生虫性囊肿
肝棘球蚴病/肝包虫病
人牛羊是寄宿主 终宿主是狐狸狼犬，最常见的是犬
非寄生虫性囊肿
先天性(多见),创伤性,炎症性,肿瘤性
病理
流行病学
单发性肝囊肿
以20~50岁年龄组多见,男女发生率之比为1∶4
囊肿发生于肝右叶居多
囊肿小者直径仅数毫米,大者含液量>500ml,甚至可占据整个肝叶
多发性肝囊肿
以40~60岁女性多见
囊肿大小不等,可分布于全肝,或局限于一段或一叶
特点
囊壁内层上皮细胞可因肝囊肿大小而不同,呈现为柱状.立方形.扁平状或缺如,外层为胶原样组织
囊液澄清透明,多不含胆汁
与胆管相通为胆汁样
诊断
临床表现
小的囊肿常无任何症状,多系超声.CT等影像学检查或其他腹部手术中发现
包虫囊破裂
①包虫囊内容溢入腹腔,可导致严重过敏反应;子囊种植产生多发囊肿,出现腹胀或导致肠梗阻 ②囊内容破溃入胆道,可引起梗阻性黄疸或反复发作的胆管炎 ③经横膈,破裂入胸腔,甚至肺,导致反复肺部感染,可能咳出子囊
包虫囊肿
囊肿
触及右上腹肿块和肝大
肾.肺.胰腺及其他脏器可能触及囊肿或先天畸形
肿块与肝相连,表面光滑,带囊性感,无明显压痛而可随呼吸上下移动
压迫表现
①压迫胆管出现黄疸 ②压迫消化道，食后饱账.恶心.呕吐.右上腹隐痛不适等症状 ②压迫肝静脉引起巴德-吉亚利综合征
感染
继发细菌感染较为常见,多由胆瘘引起。表现类似细菌性肝脓肿,但全身和局部症状较轻
过敏反应
虫体抗原进入血液循环,会引起荨麻疹,量大时可造成过敏性休克
膜性肾小球肾炎
因虫体抗原沉积肾小球而引起
检查
超声检查
是筛选和初步诊断的首选检查方法
帮助确定包虫的发育阶段和分型
囊型病灶(CL型)、单囊型(Ⅰ型)、多子囊型(Ⅱ型),内囊塌陷型(Ⅲ型)、实变型(Ⅳ型)、钙化型(V型),包虫破入胆道时可见肝内外胆管扩张
X线检查
可显示膈肌抬高或胃肠受压移位等征象
外囊钙化时,可显示环形或弧形钙化影
含气的囊肿可显示气液面
CT.MRI检查
能显示囊肿与肝内结构的解剖关系,明确囊肿的大小,部位.形态和数目
疑有胆道受累时,可行MRCP检查
多发性肝囊肿病人还应检查肾,肺.胰以及其他脏器有无囊肿(多囊病)或先天性畸形
免疫学检查
常用于流行病学筛查
包虫囊液皮内试验阳性率可达90% ~95% ; 补体结合试验阳性率可达70% ~90%
治疗
手术治疗
原则
尽量完整摘除外囊,清除内囊,避免囊液外溢,防止复发
合理处理残腔及胆瘘,减少术后并发症
术式
外囊完整剥(切)除术 （根治首选）
过程
沿包虫外囊与周围纤维膜之间的潜在间隙,可将外囊完整剥(切)除
完整剥(切)除有困难时,可先行内囊摘除,再行外囊次全切除或部分切除
注意
1.术中要仔细结扎通向囊腔的胆管支 2.部分外囊切除时,应仔细缝扎残留外囊壁上每个小的胆管开口 3.肝门部胆管瘘口较大者,可行瘘口空肠Roux-en-Y吻合术 4.囊内容物破入胆道时,需行胆总管探查术
内囊摘除术
过程
1.用封闭法尽量抽吸囊液,囊内注入20%的氯化钠溶液灌洗。 2.浸泡5分钟后抽吸,重复2~3次,以灭活头节。 3.切开外囊壁，摘除内囊。 4.切除凸出肝外的外囊壁,清理残腔内的坏死组织,仔细缝合残腔内的胆管漏口如残腔较大,可用大网膜填塞
注意
避免囊液外溢和头节的灭活
肝切除术
适用于局限的单发或多发囊肿,或囊腔引流后残腔难以闭合者
药物治疗
适用于
早期囊肿小、外囊壁薄、有广泛播散和手术危险性大的病人
常用药
阿苯达唑,用药疗程半年以上,部分病人治疗有效
超声引导下经皮肝穿刺抽吸术
适用于
体积较小,位于肝组织内的Ⅰ型囊肿，可多次使用,达到杀灭虫体的目的;不适用于囊肿和胆管相通的病人
过程
穿刺针或导管进入囊肿吸尽囊液后,注射95%的乙醇或20%的氯化钠溶液,保留10~15分钟后将其抽吸出
注
此外,囊肿小于5cm,已实变或钙化(Ⅳ、V型)且无症状者,可随访观察
①
肝脏解剖+功能
解剖
解剖
大体
肝外观
最大的实质性脏器
大部分隐匿在右侧膈下和季肋深面,小部分横过腹中线达左上腹
肝的右下缘齐右肋缘,左下缘可在剑突下扪及(一般在腹中线处不超过剑突与脐连线的中点)
膈面/前面
左.右三角韧带.冠状韧带.镰状韧带和肝圆韧带
脏面
肝胃韧带和肝十二指肠韧带(包含有门静脉.肝动脉.淋巴管.淋巴结和神经,又称肝蒂)
无肝静脉
肝门(血流解剖)
第一肝门
位于肝脏的脏面,呈“H”形的沟,是门静脉.肝固有动脉.左肝管.右肝管.胆囊管.胆总管及淋巴管等出入肝脏的位置
门静脉分为左支和右支。左肝管和右肝管汇合成肝总管。肝总管和胆囊管汇合成胆总管
第二肝门
肝左.中.右静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉的静脉窝通道
第三肝门
位于肝后侧,为数支肝短静脉汇入下腔静脉的通道
肝的分区
三级划分
半肝
正中裂
将肝分为
左半肝
右半肝
半叶
右叶间裂
将右半肝分为
右前叶，右后叶
左叶间裂
将左半肝分为
左内叶，左外叶
半段
右段间裂
将右后叶分为
上段，下段
左段间裂
将左外叶分为
上段，下段
正中裂
将尾状叶分为
左段，右段
Couinaud分段
镜下
肝小叶(基本结构)
呈六边形棱桩体
中心为中央静脉
内皮细胞和少量结缔组织
肝细胞索/肝板,围绕中央静脉呈放线状排列
肝细胞索之间是 血窦/肝窦/窦状隙
内含
窦内皮细胞
为有孔内皮,细胞扁而薄,腔面可见少量微绒毛,部分细胞因有窗孔而成筛状
肝内巨噬/枯否/kupffer细胞
定居肝内的巨噬细胞,位于血窦内或血窦璧上,来源于血液单核细胞
肝内的大颗粒淋巴细胞
曾被认为是肝内散在的内分泌细胞,称为“pit”细胞,证实具有NK细胞活性
是肝的毛细血管
一端连接肝动脉和门静脉的小分支
一端连接小叶中央静脉
流入肝静脉
狄氏/disse间隙
位于肝窦面的肝细胞膜与肝窦壁间,起物质交换作用
门管区
相邻肝小叶之间的结缔组织
内有小叶间动脉.小叶间静脉和小叶间胆管
肝脏血液循环
组成
两个入肝血管
肝总血流量可达心排血量的1/4(1500ml/min)
门静脉
功能血管,占供血的70-75%
主要收集来自胃肠静脉和脾静脉的血液， 将肠道吸收的物质输入肝内进行代谢和转化
门静脉高压时，出现胃肠静脉、脾静脉受阻
肝动脉
营养血管，供血量小,占供血的25-30%,但供氧量大,占供氧的40-60%
为肝细胞提供充足的氧气
一个出肝血管
肝静脉
路径
入肝
肝门静脉系统
肝门静脉在肝门处分为左、右两支，入肝后再分支并穿行于小叶间，构成小叶间静脉。小叶间静脉再分成小支(微静脉)将血液注入肝血窦
肝动脉系统
入肝后与肝门静脉分支伴行，构成小叶间动脉并进一步分支(微动脉)。一部分血液供应被膜、间质和胆管，另一部分血液注入肝血窦
在血窦内进行动脉血和静脉血混合，与肝细胞进行物质交换后，从小叶周围流向小叶中央静脉
出肝
小叶中央静脉再汇入小叶下静脉 (单独走行于小叶间)
汇集成肝静脉 从肝后面出肝
汇入下腔静脉
门静脉血供特点
位于两个毛细血管网之间
胃肠脾胰的毛细血管网
肝小叶内的肝窦(毛细血管网)
门静脉无瓣膜,其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持
血供除汇合入肝窦外，部分可流向动静脉间的交通支(肝内血流增加时出现)
胃冠状静脉、胃短静脉→胃底、食道下段交通支→奇静脉、半奇静脉→上腔静脉
肠系膜下静脉、直肠上静脉→直肠下端肛管交通支→直肠下静脉肛管静脉→下腔静脉
脐旁静脉→前腹壁交通支→腹上深静脉→上腔静脉、腹下深静脉→下腔静脉
肠系膜上、下静脉分支→腹膜后交通支→下腔静脉
与肝动脉血供具有缓冲关系
门静脉血流增加，肝动脉血流就减少
门静脉血流减少，肝动脉血流即增加
功能
功能
胆汁分泌与排泄
分泌
每日分泌800-1000ml,经门静脉流入十二指肠
帮助脂肪与脂溶性物质(VA.D.E.K)的消化和吸收
排出
胆色素.胆汁酸盐.胆固醇等可随胆汁排出,外源性物质（如某些药物)亦经肝排泄
代谢中的作用
①糖代谢
将体内的葡萄糖合成肝糖原贮存起来
血糖减少时,再将肝糖原分解为葡萄糖,入血
②蛋白质代谢
肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官(纤维蛋白.凝血酶原)
肝可将氨转换为尿素,经肾排出
避免氨中毒
③脂肪代谢
脂肪的合成和释放.脂肪酸分解.酮体生成与氧化.胆固醇与磷脂的合成.脂蛋白合成和运输
④维生素代谢
许多维生素(VA.B.C.D.E.K)的合成与储存均与肝脏密切相关
⑤激素代谢
肝脏参与激素的灭活,当肝功长期损害时可出现性激素失调(雌激素过多)
解毒与防御机能
内源性或外源性的毒物的代谢和分解均在肝脏进行,变为无毒或毒性较低的或易于溶解的化合物
肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统,它能通过吞噬.隔离和消除入侵和内生的各种抗原
血液凝固
几乎所有的凝血因子都由肝脏制造
血量调节
肝为人体的主要贮血库之一,参与人体血量的调节
产热
肝系体内物质代谢的组织,是重要的产热器官
其他
肝有贮存Fe2+.Cu2+的作用,胎儿时期为重要的造血器官
肝脏特点
再生能力强
切除70%~80%的正常肝实质,肝仍可维持正常的生理功能,且能在约一年后再生至接近原来的肝重量
当正常肝有局限性病变时,可施行肝段.半肝乃至更大范围(如右三叶)肝切除术
对缺氧敏感
肝对缺氧非常敏感,在常温下阻断入肝的血流超过一定的时限,将可能引起肝细胞缺氧坏死
正常肝可耐受常温下持续肝门阻断时间约60分钟,但伴有肝硬化者耐受时间明显缩短,此类病人实施肝切除手术时,常温下肝门阻断的时间不宜超过15~20分钟