肺癌（肺部疾患病人的护理）

外科护理学之肺癌（肺部疾患病人的护理）知识梳理，包括它的病因、病理生理、分类、转移、临床表现、护理措施、护理诊断等等。

肺癌（肺部疾患病人的护理）

• 病因——吸烟、化学污染、空气污染、遗传、饮食因素、职业接触
• 病理生理
  • 局限于基底膜属于原位癌
  • 癌肿可以向支气管腔内或邻近的肺组织生长，并可以通过淋巴血行或直接向支气管转移
  • 右肺多于左肺，上叶多于下叶
    • 中央型肺癌与周围型肺癌
• 分类
  • 非小细胞肺癌
    • 鳞状细胞癌50%
      • 多见老年男性，倾向于管腔内生长，早期支气管狭窄或阻塞性肺炎
      • 生长缓慢，病程长，转移时间较晚，通常先经淋巴转移，血行转移较晚。
    • 腺癌25%
      • 发生率上升快，最常见的类型
      • 生长素速度慢，分化程度高，早期就有局部浸润与血行转移。
      • 细支气管肺泡癌是腺癌的特殊类型，细磨玻璃样影像。显微镜可观察癌细胞沿着支气管、肺泡管和肺泡壁生长不侵及肺间质
    • 大细胞癌1%
      • 淋巴转移晚，分化程度低，预后不良
  • 小细胞肺癌（危险）
    • 很危险，与吸烟关系密切。又称为燕麦细胞癌。分化程度最低（适合放疗化疗）
    • 癌细胞胞质有神经内分泌颗粒，很难检查出来，在肺部出现症状晚，恶性程度高，侵袭力强，远处转移早。较早出现淋巴转移与血行转移。
• 转移
  • 血行转移
    • 多发生肺癌晚期、小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌 更为常见
  • 淋巴转移——是最常见的扩散方式
  • 直接扩散——向内生长造成狭窄。侵犯肺组织周围器官、胸壁。
• 临床表现
  • 原发肿瘤表现
  • 肿瘤压迫或侵犯邻近组织和器官的表现
  • 肿瘤远处转移的表现
• 护理措施
  • 术前护理
    • 呼吸道准备
      • 戒烟两周以上、维持呼吸道通畅（观察痰液性状，可给予药物改善呼吸状况）
      • 预防感染和控制、指导病人练习腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽咳痰与翻身；进行有效呼吸功能训练可以促使术后的肺复张膨胀。预防并发症
    • 营养支持
      • 均衡饮食，术前营养不良者，肠内外途径补充营养，改善营养状况，增强抵抗力
    • 深静脉血栓VTE
      • 进行量表评估风险筛查，进行VTE风险教育
    • 心理护理
      • 理解关心，增强病人信心。
  • 术后护理
    • 1||| 病情观察
      • 心电监护24~48h，定时观察病人呼吸并呼唤病人。 术后24~36h内，血压常有波动，应严密观察肢端温度，甲床、口唇及皮肤色泽，周围静脉充盈情况。若血压持续下降应该考虑是否存在心功能不全、出血疼痛组织缺氧或循环血量不足
    • 2||| 维持呼吸道通畅
      • 由于术后，肺通气量减少和弥散面积减少、麻醉不良反应、伤口疼痛及肺部膨胀不全都会导致不同程度的缺氧。一般鼻导管给氧2~4L/min。
      • 观察：呼吸频率节律幅度及血氧饱和度。听诊双肺呼吸音，观察有无气促发绀。术后带气管插管返回病房，严格观察它的位置及深度，防止滑出或移向一侧支气管
      • 深呼吸及咳嗽
        • 咳出痰。咳嗽时可以固定伤口减轻疼痛
    • 3||| 体位
      • 一般情况
        • 病人未清醒取平卧位头偏向一侧。清醒且血压稳定，可改为半坐卧位（利于呼吸和引流）避免采取头低足高位，以防横隔肌上抬影响肺复张
      • 特殊情况
        • 肺段切除或楔形切除者取健侧卧位，促进患侧肺复张
        • 一侧切除也采用健侧卧位，若呼吸功能较差，取半卧位
        • 避免过度侧卧，可取1/4患侧卧位，以防纵隔移位和压迫健侧卧位影响呼吸功能——全肺切除术者
    • 4||| 胸腔闭式引流管的护理
      • 一般护理
        • 一般术后24h内引流500ml。每日<300ml，无气体逸出，胸X线显示肺复张良好，可拔除胸腔引流管
      • 持续负压吸引
      • 全肺切除后的护理
        • 胸腔引流管一般是全钳或半钳闭，保持患侧胸膜腔内有一定的胸液来维持双肺压力平衡，防止纵膈过度摆动。气管若向健侧移位在排除肺不张后酌情放出适量气体
        • 每次放液量<100ml，速度很慢，纵膈移位心搏骤停若快速放液
        • 保持引流管中水柱波动在4~6cm
    • 5||| 伤口护理——胸部伤口7~9d拆
    • 6||| 维持体液平衡和补充营养
      • 全肺切除者24h补液量控制在2000ml（20~30gtt）、补充营养，恢复肠蠕动可以清淡饮食（肠鸣音每分钟1~3次
    • 7||| 活动与休息
      • 手臂和肩关节活动
    • 8||| 并发症的护理
• 护理诊断
  • （1） 气体交换受损
  • （2） 营养失调：低于机体需要量
  • （3） 焦虑
  • （4） 潜在并发症：
• 治疗原则
  • 手术治疗
    • 手术方式首选解剖肺叶切除加淋巴清扫术
  • 非手术治疗
    • 放疗化疗
      • 小细胞癌对他们敏感程度高，效果好。腺癌最差
        • 化疗可用顺铂合用紫杉醇
    • 靶向治疗
    • 免疫治疗
• 辅助检查
  • A. 影像学
    • CT/X-RAY/PET-CT/MRI
  • B. 肿瘤标记物
  • C. 有助于确诊的检查
    • 痰细胞学检查——有无癌细胞，有则可明确诊断
  • D. 支气管镜检查：诊断中央型肺癌阳性高，可直接观察肿瘤的大小，部位及范围，并可以取走做活检。
• 临床分期TNM
• 胸腔引流管护理
  • 保持管道密闭性
    • i.引流管周围用油纱布严密包盖；ii.水封瓶玻璃管没入水中3~4cm并保持直立iii.更换引流瓶或搬动病 时双向夹闭引流管，引流瓶安置低于胸壁引流口平面位置后再放松止血钳
  • 无菌操作防止逆行感染
  • 观察引流，保持通畅
  • 拔管
    • 指征——置管48~72h后，引流瓶中无气体溢出且引流液颜色变浅，24h引流量<50ml，脓液<10ml。嘱病人深吸气，在吸气末迅速拔管，并用凡士林纱布与厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定
• 源于支气管粘膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤