导图社区 胆道疾病
- 239
- 16
- 0
- 举报
胆道疾病
(1）胆道系统的应用解剖、生理功能、常用的特殊检查诊断方法。(2）胆道畸形、感染、胆石病、胆道蛔虫症的病因、病理、临床表现、诊断和防治原则。常见并发症和救治原则。(3）胆道肿瘤的诊断和治疗。
编辑于2022-10-31 16:58:12- 胆囊
- 胆石病
- 胆管炎
- 胆管癌
- 相似推荐
- 大纲
胆道疾病
诊断思路
急性腹痛
炎症默认伴随结石
Charcot三联征 或Reynolds五联征
肝外胆道结石+胆管炎
持续性胀痛+波动性黄疸→胆道梗阻
B超或MRI 发现胆管结石，确认有无存在胆道梗阻
胆道梗阻不严重
保守治疗(禁食水，抗感染，保肝)，择期手术
严重胆道梗阻
肝内胆管直径>4mm, 肝外胆管直径>10mm
能手术
取净结石，解除胆道狭窄及梗阻
优先级高于抗休克
胆总管切开取石、T管引流术（首选）
肝外远端炎症/沙样结石狭窄
胆肠吻合术/胆汁内引流术(胆总管空肠Roux-en-Y吻合术)
肝外远端结石嵌顿狭窄
Oddi括约肌切开取石
肝内胆管炎累及肝脏
肝切除术
不能手术
保守治疗，择期手术
右上胆囊区压痛、腹膜炎表现、Murphy征阳性
胆囊炎
B超或MRI 确认有无结石，胆囊壁情况
轻者(急性结石性)
保守治疗，择期手术
重者(慢性,急性非结石性)
单纯胆囊结石
首选腹腔镜胆囊切除术LC治疗，其次胆囊造口术
若有胆总管病变
行胆总管探查后再考虑手术手术
骤现骤停的钻顶样疼痛+症征不符
胆道蛔虫病
解痉止痛，驱虫治疗
长期上腹不适,伴胆绞痛
肝胆B超→发现胆囊结石,胆囊壁增厚
慢性胆囊炎
腹腔镜胆囊切除术LC
进行性无痛黄疸
B超、增强CT或MRCP
不能手术
减黄治疗(PTCD，ENBD)
能手术
根治性切除手术
渐进性黄疸+婴儿+肝胆肿大
胆道闭锁
胆肠Roux-en-Y型吻合、Kasai肝门-空肠吻合术、肝移植
典型症状(腹痛、腹部肿块、黄疸)+反复发作胆管炎病史
胆管扩张症(胆总管囊肿)
完全切除扩张胆管和胆肠Roux-en-Y吻合
进行性无痛黄疸+恶病质+消化系统疾病
肿大胆囊→下段胆管癌
胰十二指肠切除术
正常胆囊→上段胆管癌
Ⅰ型、部分Ⅱ型肝门部胆管癌
切除胆囊和肝外胆管、胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道
部分Ⅱ型、Ⅲa型或Ⅲb型
胆囊和肝外胆管切除外,需根据不同情况做小范围中央(如Ⅳ段或Ⅳ+V段)肝切除,或同侧半肝切除,附加或不加肝尾叶切除
⑥
胆道畸形、胆道蛔虫、并发症
胆道畸形
胆道闭锁
定义
发育障碍导致的胆道阻滞
新生儿持续性黄疸的最常见病因
病变可累及整个胆道,但以肝外胆管闭锁常见,占85%~90%,发病率女性稍高于男性
病理
胆道缩窄性发育畸形大多为胆道闭锁,仅极少数呈狭窄改变
胆管闭锁所致梗阻性黄疸
造成肝淤胆肿大、变硬,呈暗绿或褐绿色,肝细胞损害致肝功能异常
若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化,晚期为不可逆性改变
分类
Ⅰ型
只涉及胆总管
Ⅱ型
肝胆管闭锁
Ⅲ型(最常见)
肝门部胆管闭锁
临床表现
梗阻性黄疸 (最突出表现)
出生1~2周后的新生儿,本该逐步消退的 生理性黄疸反而更加明显,呈进行性加重
巩膜和皮肤由金黄色变为绿褐色或暗绿色
大便渐为陶土色,尿色加深呈浓茶样,尿布染黄
皮肤有瘙痒抓痕
营养及发育不良
初期正常,至3~4个月时出现营养不良、贫血、发育迟缓、反应迟钝等
肝脾大
随病情发展而呈进行性肿大,2~3个月即可发展为胆汁性肝硬化及门静脉高压症,发生出血倾向及凝血功能障,最终出现感染、出血、肝衰竭,严重时死亡
诊断
病史
黄疸超过3~4周仍呈进行性加重,对利胆药物治疗无效; 对苯巴比妥和激素治疗无反应
以直接胆红素升高为主的血清胆红素动态观测呈持续上升
十二指肠引流液内无胆汁
超声检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如
核素扫描肠内无核素显示
ERCP和MRCP显示胆管闭锁
治疗
原则
手术是唯一有效的治疗方法
出生后2个月内进行
此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚,病儿已发生胆汁性肝硬化,则预后极差
Ⅰ型和Ⅱ型肝内胆管闭锁很难处理
只能进行肝移植
Ⅲ型胆道闭锁
可做胆肠吻合或肝门空肠吻合
手术方式
尚有部分肝外胆管通畅,胆囊大小正常者
用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合
肝门部胆管闭锁,肝内仍有胆管腔者
可采用Kasai肝门-空肠吻合术
在肝十二指肠韧带做横切口,分离非血管的纤维组织束达肝门,将空肠与肝门有胆汁流出的纤维束行Roux-en-Y吻合
防止术后胆道并发症、观察胆汁排出情况,可用空肠柈在腹壁造口
肝内外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效
肝移植
围术期处理
改善营养状态和肝功能，控制感染和纠正出血倾向
术后应密切观察生命体征，防治水、电解质和酸碱平衡紊乱，营养支持，使用广谱抗生素防治感染，及时发现和治疗各种并发症
胆管扩张症(胆总管囊肿)
流行病学
可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管
女性多于男性[1:(3~4)]，约80%病例在儿童期发病
病因
基本因素
胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁
可能原因
先天性胰胆管合流异常
胚胎期胆总管和胰管是分开的,如果胆总管以直角进入胰管,或胰管在壶腹上方汇入胆管,胰液反流入胆管致内膜受损并发生纤维性变,导致胆总管囊性扩张
先天性胆道发育不良
胚胎期,原始胆管增殖为索状,以后再空泡化贯通,如胆管上皮过度空泡化,可致胆管壁薄弱而发生囊性扩张
分类
Ⅰ型:囊性扩张
最常见,约占90%。可累及肝总管、胆总管的全部或部分,胆管呈球状或葫芦状扩张,直径最大者达25cm,扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管一般与囊状扩张汇合,其左右肝管及肝内胆管正常
Ⅱ型:憩室样扩张
为胆总管侧壁局限性扩张呈憩室样膨出
Ⅲ型:胆总管十二指肠开口部囊性突出
胆总管末端十二指肠开口附近囊性扩张,囊状扩张进入十二指肠腔内致胆管部分梗阻
Ⅳ型:肝内外胆管扩张
肝内胆管有大小不一的多发性囊性扩张,肝外胆管亦呈囊性扩张
V型:肝内胆管扩张(Caroli病)
肝内胆管多发性囊性扩张伴肝纤维化,肝外胆管无扩张
临床表现
典型表现
腹痛
腹痛位于右上腹部,可为持续性钝痛
腹部肿块
右上腹部可扪及表面光滑的囊性肝块
黄疸
黄疸呈间歇性
合并感染时
内有黄疸加深、腹痛加重、肿块触痛,并有畏寒、发热等表现
并发症
晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现
扩张囊壁常因炎症、胆汁潴留而引起溃疡,甚至癌变。囊性扩张的胆管腔内也可有胆石形成
扩张囊壁破裂可导致胆汁性腹膜炎
诊断
典型“三联症”及反复发作胆管炎
超声检查、CT扫描或MRI可以诊断绝大多数先天性胆管扩张症,PTC、ERCP,MRCP等检查对确诊有帮助
治疗
原则
一经确诊应尽早手术,避免发生严重并发症
方法
首选
完全切除扩张胆管和胆肠Roux-en-Y吻合
完全切除扩张胆管困难时
可仅将扩张胆管黏膜完整剥离切除
对于并发严重感染或穿孔等病情危重者
可先采用胆汁引流术，待症状控制、黄疸消退、一般情况改善后,再行二期扩张胆管切除和胆肠内引流术
对于合并局限性肝内胆管扩张者
同时行病变段肝切除术
如肝内胆管扩张病变累及全肝或已并发肝硬化
考虑施行肝移植手术
胆道蛔虫病
病理
肠道蛔虫有钻孔习性,喜碱性环境
当胃肠功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等导致肠道内环境发生改变时,蛔虫可上窜至十二指肠
如遇Oddi括约肌功能失调,蛔虫可钻入胆道,机械刺激引起括约肌痉挛,导致胆绞痛和诱发急性胰腺炎
蛔虫将肠道的细菌带入胆道,造成胆道感染,严重者可引起急性化脓性胆管炎、肝脓肿
经胆囊管钻至胆囊,甚至引起胆囊穿孔
蛔虫死亡,其尸骸日后可成为结石的核心
在胆色素结石形成中起重要作用
临床表现
严重症状与较轻体征 (症征不符)
其他症征不符
1胆道蛔虫症:剧烈腹痛与轻微体征不符 2肾挫伤时，血尿与病情不相关 3急性骨萎缩时疼痛与损伤程度不一致 4血清中镁离子的含量与机体是否缺镁不相关 5泌尿系统损伤后血尿量与病情不相关 6骨巨细胞瘤的病理分级与其生物学行为以及良恶性不完全一致 7支原体肺炎患者严重症状与轻微体征不符、其胸部体检与肺部病变程度不一致 8支气管扩张患者咯血量与病情程度、范围大小不一致 9急性粟粒型肺结核患者，其严重症状与轻微体征不符，少见呼吸困难(空洞型肺结核多见呼吸困难) 10室性早搏的频发程度与患者的症状无相关性 11病毒性心肌炎患者心动过速与其发热程度不一致 12氢氯噻嗪(dth)治疗心衰量效曲线不呈线性 13人群中幽门螺杆菌患病率与慢性胃炎患病率及胃癌患病率平行，但与b型胃炎患病率不一定平行 14急性胰腺炎时，血浆淀粉酶升高，但升高程度与病情程度不相关 15慢性胰腺炎患者，其重度腹痛与轻度压痛不符 16急性肾小球肾炎的血尿程度与病情不相关 17患者上呼吸道感染的严重程度与该患者因此并发急性肾小球肾炎的程度不相关
症状
剧烈腹痛
常突发剑突下钻顶样剧烈绞痛,阵发性加剧
放射至右肩胛或背部
突然发病，突然缓解，间歇期可全无症状
疼痛可反复发作，持续时间不一
痛时辗转不安、呻吟不止、大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或吐出蛔虫
如合并胆道感染，症状同急性胆管炎(三联征)
严重者表现同梗阻性化脓性胆管炎(五联症)
体征
仅有右上腹或剑突下轻度深压痛
如合并胆管炎、胰腺炎、肝脓肿则有相应的体征
检查
首选超声检查
可显示胆道内有平行强回声光带
CT
显示胆囊或胆管内长条状边缘光滑呈弯曲的透亮阴影
ERCP检查
在胆总管开口处偶可见蛔虫,并可在镜下钳夹取出
治疗
非手术治疗
解痉止痛
口服33%硫酸镁及解痉药
缓解Oddi括约肌痉挛
剧痛时可注射抗胆碱类药如阿托品、山莨若碱等,必要时可加用哌替啶
利胆驱虫
1.发作时可用食醋、乌梅汤使虫静止,通过减轻刺激达到止痛 2.经胃管注入氧气也有驱虫和镇痛作用 3.当症状缓解后再行驱虫治疗(驱虫净、哌嗪(驱蛔灵)或左旋咪唑)
驱虫后继续服用利胆药物可能有利于虫体残骸排出
抗感染
可选用对肠道细菌及厌氧菌敏感的抗生素,预防和控制感染
十二指肠镜取虫
ERCP检查时如发现虫体在十二指肠乳头外,可钳夹取出
但对于儿童尤其需要保护Oddi括约肌功能,如需作括约肌切开宜慎重
手术治疗
适应症
非手术治疗未能缓解、或者合并并发症
胆总管切开探查、T形管引流术
术中应用胆道镜检查,以去除蛔虫残骸
术后仍需要服药驱除肠道蛔虫,防止胆道蛔虫复发
胆道疾病并发症
胆囊穿孔
病理
急性胆囊炎可并发胆囊坏疽和胆囊穿孔
结石嵌顿者,胆囊压力持续升高,导致胆囊壁缺血坏疽,引发胆囊穿孔
多见于胆囊壶腹部(底部)或颈部
伴有动脉硬化和糖尿病的老年病人更易发生
分类
急性穿孔30%
由于胆囊炎症发展迅速,周围尚未形成粘连保护,胆囊穿孔感染性胆汁溢入游离腹腔,引起急性弥漫性腹膜炎,病情重,预后差
亚急性穿孔50%
穿孔时胆囊周围已有邻近器官和组织粘连,穿孔后被周围粘连组织包裹,形成胆囊周围脓肿
慢性穿孔20%
病变的胆囊与邻近器官粘连穿透形成内瘘
多见胆囊十二指肠瘘(约占70%),胆囊结肠瘘(约占15%)
治疗
及时正确处理胆囊疾病
急性穿孔需急诊手术治疗,根据术中发现选择适当术式,并尽可能一期切除胆囊,有条件也可行腹腔镜胆囊切除,腹腔引流术
不能耐受手术者可行超声引导下胆囊造瘘、腹腔引流术
胆道出血/胆血症
上消化道出血 的常见原因
来源
可来自肝内胆道和肝外胆道系统,以肝内胆道出血最多见
病因分类
①感染性胆道出血(我国最常见)②创伤性胆道出血 ③肿瘤性胆道出血;④血管性胆道出血
病理
大量胆道出血
胆管动脉瘘所致
肝内胆管与肝动脉和门静脉分支紧密伴行
胆管炎症、胆管壁破溃与相邻血管形成内瘘
少量胆道出血
胆管和胆囊黏膜糜烂所致
临床表现
周期性出血
Oddi括约肌功能完整者,周期性出血,每隔1~2周发作一次,多反复发作
血块堵塞胆管→失血停止 胆管疏通→重新出血
出血量少者
仅表现为黑便或大便潜血试验阳性
出血量大者
三联征
胆道出血后,造成胆道内高压,引起Oddi括约肌痉挛,血凝块形成并堵塞胆道→胆道堵塞
胆道的血排到胃肠道中→上消化道出血(呕血、便血) 痉挛时，血块与胆道摩擦→胆绞痛（最早） 胆道受阻，胆汁淤积→黄疸
数天或1-2周,胆管舒张，血块消失，重新出血
重者，出血失血性休克
诊断
临床表现
周期性发作的三联征表现
检查
十二指肠镜检查
可直接看到十二指肠乳头有血流出而确诊胆道出血,并可排除胃十二指肠溃疡或胃癌等引起的上消化道出血
超声、CT、MRI检查
可发现肝内外胆管结石﹑肝肿瘤等出血原因
选择性肝动脉造影
诊断胆道出血及确定出血部位的最有价值方法
术中胆道探查
是诊断胆道出血的最直接方法
术中借助胆道镜常可清楚观察出血部位
术中超声若发现动脉胆管瘘血流的涡流、可指导结扎病侧肝动脉
治疗
首选非手术治疗
适应症
①出血量少;②无寒战发热、黄疸或感染性休克;③不能耐受手术者
方法
①输液、输血、补充血容量,防治休克 ②使用足量有效抗生素控制感染; ③止血药 ④对症处理及支持疗法; ⑤活动性出血期间,可采用选择性肝动脉造影,明确出血部位后行高选择性肝动脉栓塞止血
手术治疗
适应症
①反复发作大出血,特别是出血周期愈来愈短，出血量愈来愈大者 ②合并严重胆道感染需手术引流者 ③胆肠内引流术后发生胆道大出血者 ④原发疾病需要外科手术治疗者,如肝胆肿瘤、肝血管疾病、肝脓肿等
操作
确定出血部位和原因后
根据病情选用胆囊切除、胆总管探查、T管引流,肝动脉结扎,病变肝叶(段)切除术
胆管炎性/良性狭窄
定义
指在胆道感染基础上发生的胆管炎症、黏膜糜烂导致
溃疡形成、纤维组织增生、瘢痕组织形成而致的胆管狭窄
病因
常继发于原发性胆管结石、化脓性胆管炎、胆道蛔虫病等
狭窄上方的胆管扩张,重者可呈囊状扩张,内含胆色素结石
病理
可发生在肝内小胆管至胆总管下端的各个部位,但多见于胆总管下端、左右肝管开口部及左肝管横部
多呈环形或长段形狭窄
狭窄近端扩张，结石沉积
长时间的胆管狭窄,可引起肝实质纤维化, 严重者病变肝叶(段)发生萎缩,其余肝组织代偿性增大
可继发感染
晚期可导致胆汁性肝硬化和门静脉高压症
诊断
临床表现
反复发作的胆管炎
超声、CT、ERCP,MRCP等
难与恶性胆管狭窄鉴别。术中胆道镜检查和胆道造影可明确诊断
治疗
原则
解除狭窄、通畅引流
方法
胆总管下端狭窄段长度<1.5cm的首选
EST(十二指肠镜下乳头括约肌切开术)
胆总管下端狭窄段较长者
胆总管空肠Roux-en-Y吻合术
肝门部胆管狭窄
胆管空肠Roux-en-Y吻合术
一侧肝管狭窄,伴肝内胆管结石及肝萎缩者
病侧肝叶切除术
危重病人
胆道球囊扩张
合并有严重门静脉高压症的重症者或球囊扩张失败
胆道支架
胆源性肝脓肿
病机
胆道
胆石病，胆道蛔虫病等
细菌沿胆管上行，侵入肝脏引起炎症反应
肝动脉
各种病因所致菌血症时细菌经肝动脉入肝
门静脉
较少见，坏疽性阑尾炎，菌痢等
肝脏周围感染病灶
临床表现
寒战高热,肝区疼痛，肝肿大,WBC↑
治疗
支持治疗
抗生素治疗
手术治疗
经皮肝穿刺脓肿置管引流
切开引流
胆源性急性胰腺炎
机制
结石嵌顿于壶腹部时引起胰腺的急性和(或)慢性炎症
急性胰腺炎主要病因60%
表现
突发上腹剧痛，以中腹偏左为重，向腰背部放射，伴恶心、呕吐
血、尿淀粉酶增加
⑤
胆道肿瘤
胆囊息肉
可用当作轻度的胆囊结石
定义
泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变,呈球形、半球形或乳头状,有蒂或无蒂,多为良性
由于胆囊息肉术前难以确诊性质,故笼统称为“胆囊息肉样病变”或“胆囊隆起性病变”
病理
分类
肿瘤性息肉
胆囊腺瘤
流行病学
多见于中、老年女性
病理
可单发或多发，直径大小不等,最大者可充满胆囊 是胆囊癌的癌前病变
包括腺瘤和腺癌,其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤﹑神经纤维瘤等
非肿瘤性息肉
如胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等，尚有很少见的 如腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃黏膜或胰腺组织等
胆固醇息肉
是胆囊黏膜面的胆固醇结晶沉积，体积较小，并有蒂
炎性息肉
是胆囊黏膜的增生,呈多发,直径常小于1cm,多同时合并胆囊结石和胆囊炎
胆囊腺肌增生
是胆囊壁的良性增生性病变,如为局限型则类似肿瘤
癌变危险因素
直径超过1cm; 胆囊腺瘤 单发病变且基底部宽大;（良性息肉多发，恶性多单发） 息肉逐渐增大; 合并胆囊结石和胆囊壁增厚等,特别是年龄超过60岁、息肉直径大于2cm者
临床表现
本病一般无症状,多为体检时由超声检查发现
①常规超声;②内镜超声EUS③CT或MRI; ④超声导引下经皮细针穿刺活检
少数出现胆道梗阻表现
消化不良表现
右上腹疼痛,恶心呕吐,食欲减退
阻塞性黄疸、无结石性胆囊炎、胆道出血、诱发胰腺炎等
腺瘤局部可发生缺血坏死,如继发感染,会导致溃破而出血
治疗
病人如无以上情况,也无临床症状
不需手术治疗,应每6~12月超声检查一次,观察息肉大小变化
存在危险因素,而且有明显症状， 在排除精神因素、胃十二指肠和其他胆道疾病后，宜行手术
手术方式
腹腔镜胆囊切除,也可行开腹胆囊切除术
注
术中最好做快速切片病理检查
发现恶变，应根据术中所见及病理检查情况决定是否做肝切除以及清扫淋巴结的范围
术后必须做石蜡切片病理检查，进一步确定诊断，包括疾病分期和病理学分级
胆囊癌
病因
病因不明，与胆囊结石,胆囊腺肌性增生,黄色肉芽肿性胆囊炎等有关
病理
流行病学
常见于老人，女多于男
多发生在胆囊体部和底部，少数在颈部
类型
腺癌82%;未分化癌7%;鳞状细胞癌3%;混合性癌1%
转移途径
可经淋巴、静脉、神经或胆管腔转移，癌细胞脱落可在腹腔内种植转移，也可直接侵犯邻近器官
淋巴转移最常见
胆囊淋巴结→胆总管周围淋巴结→胰上淋巴结、胰头后淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结、肝动脉周围淋巴结、腹主动脉旁淋巴结
肝脏是最常受胆囊癌直接侵犯的器官
TNM分期
I期:粘膜内原位癌
Ⅱ期:侵犯粘膜和肌层
Ⅲ期:侵犯胆囊壁全层
Ⅳ期:侵犯胆囊壁全层并有周围淋巴结转移
V期:侵及肝脏和(或）转移至其他脏器
临床表现
I期:未穿透胆囊壁
无特殊表现，或有右上腹不适感
Ⅱ期:侵犯胆囊浆膜或胆囊床
1.可发生淋巴结转移 2.右上腹痛疼可放散至右肩 3.可有胆囊炎或胆石病类似表现
Ⅲ期:侵犯胆囊壁全层
1.可触及肿大胆囊 2.肿瘤广泛转移，可有腹痛,黄疸,体重减轻等症状 3.穿透浆膜后,可发生胆囊急性穿孔,腹膜炎,内瘘及肝损伤
检查
实验室检查
CEA、CA19-9,CA125等均可以升高
CA19-9较为敏感,但无特异性
细针穿刺胆囊取胆汁行肿瘤标志物检查有一定诊断意义
影像学检查
超声,CT检查
显示胆囊壁增厚不均匀,腔内有位置及形态固定的肿物
超声造影、增强CT或MRI
显示胆囊肿块血供丰富
治疗
化学或放射治疗大多无效
首选手术治疗
单纯胆囊切除术
适用于
0期和Ⅰ期胆囊癌
预防性胆囊切除手术
有症状胆囊结石（尤其＞3cm） 瓷化胆囊 单发直径＞1cm胆囊息肉 腺瘤息肉
切除范围
仅胆囊
胆囊癌根治性切除术
适用于
ⅡA、ⅡB、ⅢIA期胆囊癌
切除范围
除胆囊外,还包括肝Ⅳb段(方叶)和V段切除或亚肝段切除,并做胆囊引流区域淋巴结的清扫
胆囊癌扩大根治术
适用于
某些ⅢB、ⅣA或ⅣB期胆囊癌
切除范围
包括肝右三叶切除，甚至肝+胰十二指肠切除
姑息性手术
适应于
不能切除的胆囊癌
减轻或解除肿瘤引起的黄疽或十二指肠梗阻
术式
肝管空肠Roux-en-Y吻合内引流术
经皮、肝穿刺或经内镜在胆管狭窄部位放置内支撑管引流术
胃空肠吻合术
胆管癌
病因
病因不明,可能与胆石病、原发性硬化性胆管炎、华支睾吸虫病，慢性炎性肠病 先天性胆管扩张症(行囊肿肠管吻合术后更易发生)等有关
约1/3的胆管癌合并胆管结石，而胆管结石5%～10%发生胆管癌
病理
分类
发生部位
上段(50-75%，最常见)
肝门部胆管癌
中段
胆囊管开口至十二指肠上缘
下段
十二指肠上缘至乳头
大体形态
乳头状癌
好发于胆管下段,呈息肉样突入腔内,有时为多发且有大量的黏液分泌物
结节状癌
肿瘤小而且局限,可表现为硬化型或结节型,硬化型多在上段,结节型多在中段向管腔内突出
弥漫性癌
胆管壁广泛增厚、管腔狭窄,向肝十二指肠韧带浸润
组织学
腺癌95%
主要为高分化腺癌
未分化癌较少见且多发生在上段胆管
其他
鳞状上皮癌、腺鳞癌、类癌等
扩散方式
生长缓慢，很少远处转移
局部浸润
浸润主要沿胆管壁向上、向下以及横向侵犯周围组织、肝、血管、神经束膜
淋巴转移
沿肝动脉周围淋巴结分别至肝总动脉、腹腔动脉、胰上缘、十二指肠后及腹膜后淋巴结
腹腔种植
临床表现
黄疸
逐渐加深,大便灰白,可伴有厌食、乏力、贫血
半数病人伴皮肤瘙痒和体重减轻
少数无黄疸者1-2%主要有上腹部疼痛,晚期可触及腹部肿块
胆囊肿大
上段胆管癌胆囊不肿大,甚至缩小
中、下段胆管癌可触及肿大的胆囊,Murphy征可能阴性
肝大
肋缘下可触及肝脏,黄疸时间较长可出现腹水或双下肢水肿
肿瘤侵犯或压迫门静脉
造成门静脉高压症而导致上消化道出血
晚期病人可并发肝肾综合征
出现尿少、无尿
胆道感染
感染细菌最常见
大肠埃希菌、粪链球菌及厌氧性细菌
胆管炎表现:右上腹疼痛、寒战高热、黄疸
检查
实验室检查
血清总胆红素、直接胆红素、ALP和γ-GT均显著升高,而ALT和AST只轻度异常
胆道梗阻致维生素K吸收障碍,肝合成凝血因子受阻,凝血酶原时间延长
血清肿瘤标记物CA19-9可能升高,CEA、AFP可能正常
影像学检查
首选超声检查
对中下段诊断意义大
可见肝内胆管扩张或见胆管肿物
彩色多普勒超声检查可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯
内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰
超声导引下还可行PTC检查,穿刺抽取胆汁作CEA,CA19-9、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检
ERCP
对下段胆管癌诊断帮助较大,可同时放置内支架引流减轻黄疸,用于术前准备
CT、MRI胆道成像
能显示胆道梗阻的部位、病变性质等。
治疗
根治性切除手术
原则
必须同时清除肝十二指肠韧带内所有淋巴结及结缔组织(肝十二指肠韧带“脉络化”)
根据残肝断面胆管的数目、口径大小等情况选择相应的胆肠吻合术式重建胆道
术式选择
上段胆管癌
Bismuth-CorlettⅠ型、部分Ⅱ型肝门部胆管癌
切除胆囊和肝外胆管
胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道
部分Ⅱ型、Ⅲa型或Ⅲb型
胆囊和肝外胆管切除外,需根据不同情况做小范围中央(如Ⅳ段或Ⅳ+V段)肝切除,或同侧半肝切除,附加或不加肝尾叶切除
中段胆管癌
切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管,肝十二指肠韧带“脉络化”
肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术
下段胆管癌
胰十二指肠切除术
注
多数Ⅳ型肝门部胆管癌
不能手术切除,如可切除,通常需要做半肝或扩大的半肝切除，或Ⅳ+V+段联合切除
扩大根治术
如肝右三叶切除,肝+胰十二指肠联合切除
姑息性手术
经皮肝穿刺胆道置管引流(PTCD)或放置内支架,经内镜鼻胆管引流或放置内支架
引流胆汁,减轻黄疸
如病人不配合或操作失败
可开腹行左肝部分切除的Longmire手术,经圆韧带入路行左肝管-空肠Roux-en-Y吻合术
中下段癌可行肝总管空肠吻合术等
胃空肠吻合术:。
因肿瘤侵犯或压迫十二指肠造成消化道梗阻,可行胃空肠吻合术恢复消化道通畅,改善病人生存质量
④
胆石病、胆道感染的诊治
诊断
诊断
临床表现
胆囊结石
胆绞痛
非结石性胆囊炎
危重的、严重创伤及长期应用肠外营养的病人，出现右上腹疼痛并伴有发热
右上腹压痛及腹膜刺激征阳性，或触及肿大胆囊、Murphy征阳性
胆管结石
Charcot三联征
腹部绞痛、寒战高热和黄疸
Reynolds五联征
Charcot三联征+休克和中枢神经系统抑制
实验室检查
炎症所致
白细胞计数＞20×10^9/L,中性粒细胞比例升高,胞浆内可出现中毒颗粒
肝细胞受损
血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高
血清总胆红素及结合胆红素升高
DBil（直接胆红素）/TBil（总胆红素）
小于15%～20%
溶血性黄疸
大于30%～40%
肝细胞性黄疸
大于59%～60%
胆汁淤积性黄疸
尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失,粪中尿胆原减少
凝血酶原时间延长(胆道梗阻致维生素K吸收障碍,肝合成凝血因子受阻)
影像学检查
首选超声
意义
能发现结石并明确大小和部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质
表现
胆囊炎症
急性
胆囊增大、胆囊壁增厚(>4mm),明显水肿时见“双边征”
慢性
可显示胆囊壁增厚,胆囊排空障碍或胆囊内结石
胆囊结石
胆囊内强回声团、随体位改变而移动、其后有声影
胆管结合
肝内胆管直径>4mm,肝外胆管直径>10mm
Mirizzi综合征
可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常
注
胆总管远端结石可因肥胖或肠气干扰而观察不清
进一步做MPCP
腹部X线
含钙超过10%的结石可检出
可显影
混合性结石，由胆固醇、胆红素、钙盐等多种成分混合组成
不显影
胆固醇结石，主要由胆固醇组成，X线检查多不显影
胆色素结石、泥沙样结石、黑结石，主要由胆色素构成，X线下不易显影
内镜超声(EUS)检查
对胆总管远端结石的诊断有重要价值
PTC及ERCP
能清楚地显示结石及部位
为有创性检查
可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆漏等并发症
ERCP有时需作Oddi括约肌切开,会损伤括约肌功能
CT扫描
不含钙结石的观察受影响
MRCP
可以发现胆管梗阻的部位,但无法观察结石
可检测肝硬化或癌变者
鉴别
肾绞痛
症状
1.右腰或上腹部阵发性剧烈疼痛，可向右股内侧或外生殖器放射 2.伴肉眼或镜下血尿 3.无发热，腹膜刺激征
体征
肋脊角压痛明显
腹部平片可显示肾、输尿管区结石
肠绞痛
持续性剧痛,伴阵发性加剧
以脐周为主
为机械性肠梗阻，则伴恶心、呕吐，腹胀，无肛门排气排便
腹部可见肠型，肠鸣音亢进，或可闻气过水声
腹部平片显示有肠胀气和气液平面
壶腹癌或胰头癌
该病起病缓慢，黄疽呈进行性加深,皮肤瘙痒、小便色黄、大便色淡甚至呈白陶土样
可无腹痛或腹痛较轻，一般不伴寒战高热
消化癌表现
体重减轻，排便习惯改变、脂肪泻，消化道出血，贫血，发热，血栓性静脉炎或动静脉血栓形成，小关节红、肿、热、痛
胰腺炎
关节周围皮下脂肪坏死，原因不明的睾丸疼痛等
治疗
胆总管结石
单纯胆总管结石
首选
胆总管切开减压、T管引流(4周拔管)
肝外远端炎症、泥沙结石狭窄
胆肠吻合术/胆管十二指肠吻合 (胆汁内引流术)
肝外远端结石嵌顿狭窄
Oddi括约肌切开取石
若伴有胆囊结石和胆囊炎
同时行胆囊切除术
胆囊结石
单纯胆囊结石
首选腹腔镜胆囊切除术LC治疗
若有胆总管病变
行胆总管探查后再考虑手术手术
胆囊可一刀切，胆管需考虑后手术
胆管结石
原则
无症状的胆管结石
可不治疗,仅定期观察、随访即可
临床症状反复出现者
立即解除胆道梗阻+引流
先治原发病，再治休克的疾病
1.垂体危象→先治疗低血糖 2.张力性气胸→先处理气胸 3.急性梗阻性化脓性胆管炎→先减压引流
使胆道压力降低,中止胆汁或细菌向血液的反流,阻断病情的恶化
当胆管内压降低后，病人情况常能暂时改善，有利于争取时间继续进一步治疗
手术治疗
非手术治疗 (术前准备)
①应用抗生素应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选用在胆汁中浓度较高的,主要针对革兰阴性细菌的抗生素; ②解痉;③利胆,包括一些中药或中成药;④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱; ⑤加强营养支持和补充维生素,禁食病人应使用肠外营养; ⑥护肝及纠正凝血功能异常。争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗
血压维持在150～160/85～95mmHg（＜160/100mmHg，不做特殊处理） 空腹血糖7.3mmol/L（成人空腹血糖正常值3.9～6.1mmol/L，术前需维持空腹血糖轻度升高状态）
术中辅助措施
术中胆道造影、超声等检查
帮助确定结石的数量和部位
胆道镜
可用于术中诊断、碎石和取石
胆管减压引流
胆总管切开取石+ T管引流术
肝外首选
过程
切开
争取切开狭窄的部位,沿胆总管向上切开甚至可达2级胆管,直视下或通过术中胆道镜取出结石,直至取净
放置T管
支撑胆道，避免胆道狭窄
引流胆汁
减少胆汁对切口和乳头部的刺激，有利于探查后乳头部的炎症消退和胆道切口的愈合
通过胆汁特征来诊断
正常
术后T管引流胆汁约200~300ml/d,较澄清
胆汁过少
1.T管脱落 2.肝脏分泌功能异常 3.肝囊梗阻
胆汁过多
下端梗阻，胆汁沿T管逆流
胆汁浑浊
注意有无结石遗留或胆管炎症未控制
减压，促进伤口愈合
术后放置
如造影发现有结石遗留，应在手术4~8周后待纤维窦道形成再施行胆道镜检查和取石
T管取出
术后10~14天可行T管造影，造影后应继续引流24小时以上。如病人无明显不适，即可关闭T管
若患者状态良好，术后四周左右可拔管 腹腔镜手术可适当延长拔管时间。推荐在拔管前行胆道镜检查，确认无结石残留
拔管指征
病人无腹痛、腹胀等症状；体温正常；肝功能正常、血胆红素正常，无黄疸；T管造影示肝内外胆管显影正常；T管通畅
术后并发症
消化吸收障碍
放置T管后，进入小肠后的胆汁量减少，可引起脂类物质的消化吸收障碍（胆盐可乳化脂肪，有利于脂类的吸收），不利于消化功能的恢复
胆汁性腹膜炎
胆汁自瘘口漏出,刺激腹膜
持续性右上腹痛伴肌紧张
注
对肝内胆管效果差
如手术中发现有较大的脓肿,可一并处理
如为多发小脓肿,则只能行胆管引流
注
若无术前准备或患者难以进行胆总管切开减压，选用以下两种
经皮肝穿刺胆管引流PTCD
对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好
但引流管容易脱落和被结石堵塞,且需注意凝血功能
经内镜鼻胆管引流ENBD
能根据需要放置2周或更长时间
对高位胆管梗阻,效果较差
胆肠吻合术
适应证
当Oddi括约肌仍有功能(控制排胆汁)时，应尽量避免行胆肠吻合手术
肝内结石易引起肝外结石者
肝内胆管扩张
肝外胆管梗阻
胆汁受阻、胰液倒灌者
其他
为建立皮下空肠盲襟,术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者
胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者
吻合方式
胆管空肠Roux-en-Y吻合
现多用胆总管吻合,除非胆总管狭窄
为防止胆道逆行感染,Y形吻合的引流≥应超过40cm
食物容易进入胆管,吻合口远端胆道可形成“盲袋综合征”
胆总管空肠Roux-en-Y吻合术
可避免盲袋综合征
术后处理
胆囊已不能发挥其功能，故应同时将其切除
吻合后出血吻合口狭窄
应在吻合口置放支架管支撑引流,支架管可采用经肠腔或肝面引出; 或采用U管,其两端分别经肠腔和肝面引出,为防止拔管后再狭窄,支撑时间应维持1年
肝切除术
目的
去除了结石的再发源地,并可防止病变肝段、肝叶的癌变
肝内胆管结石反复并发感染,可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失
适应症
1.肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘 2.难以取净的肝段、肝叶结石并胆管扩张 3.不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石 4.局限性的结石合并胆管出血 5.结石合并胆管癌变
切除范围
切除病变部分的肝,包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管
其他
单发或少发（2～3枚）且直径小于15mm的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜取石
嵌顿在胆总管远端/开口的结石不能取出时，可通过内镜或手术行Oddi括约肌切开取石
EST(十二指肠乳头括约肌切开术)+ENBD（经内镜鼻胆管引流）
损伤小，但只能处理胆管结石，不能处理胆囊结石。 特别适合只有胆管结石而无胆囊的病人
胆囊结石
原则
对于有症状和(或)并发症的胆囊结石
首选腹腔镜胆囊切除术LC治疗
若症状不明显，无并发症出现
急性结石性胆囊炎，局部充血、肿胀明显，难以手术
内科治疗，待缓解再考虑手术
可先非手术治疗，观察并随访
征象及症状明显
①结石数量多及结石直径≥2-3cm ②胆囊壁钙化或瓷性胆囊 ③伴有胆囊息肉≥1cm ④胆囊壁增厚(>3mm)即伴有慢性胆囊炎 ⑤右上腹绞痛
有并发症
出现恶变征象
1.直径超过1cm;2.单发病变且基底部宽大;3.息肉逐渐增大 4.合并胆囊结石和胆囊壁增厚等5.年龄超过60岁
胆囊无功能征象
口服胆囊造影，胆囊不显影
急性非结石性、慢性胆囊炎
胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等
糖尿病
1.糖尿病患者胆囊排空多有障碍 2.抵抗力差，易感染(极易坏疽穿孔) 3.脂肪分解增加，脂肪酸多，易形成胆固醇结石
心肺功能障碍
胆囊功能受影响，易缺血坏死
首选腹腔镜胆囊切除术LC治疗， 若无条件，则作开腹胆囊切除
术前准备
非手术治疗
非治疗仅控制病情发展，,待日后行择期手术, 如病情加重,应及时决定手术治疗
一般处理
纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡
维持有效的输液通道
尽快恢复血容量,除用晶体液扩容外,应加入胶体液
药物治疗
抗感染选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素, 同时用解痉止痛、消炎利胆药物
对老年病人,应监测血糖及心、肺、肾等器官功能,治疗并存疾病
对症治疗如降温、使用维生素和支持治疗
无效
应用血管活性药物(升压+保护细胞膜+抗菌)
升压药无效可能为酸中毒导致,需先纠正酸碱紊乱
抑制炎症反应药物
吸氧纠正低氧状态
部分胆囊切除术
估计分离胆囊床困难或可能出血者
可保留胆囊床部分胆囊壁,用物理或化学方法破坏该处的黏膜,胆囊其余部分切除
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术PTGD
病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人
可减低胆囊内内压,急性期过后再择期手术
手术治疗
胆囊切除术
开腹胆囊切除术
胆囊被摘除以后会引发消化不良、胆总管结石发生率增高、胆管损伤等问题，严重者可能出现结肠癌
腹腔镜胆囊切除术LC （首选）
优点
损伤小、疼痛轻、恢复快(住院时间短、早期即可恢复运动、瘢痕小)、 腹壁创伤并发症少
操作
1.先用气腹针经腹部穿刺置入腹腔镜探察胆囊位置、外观及是否有粘连 2.确认胆囊外部正常后，在肋缘下行2cm小切口入腹，牵引胆囊 3.胆囊底切开约0.5cm的切口插入胆道镜，用负压吸引器吸净胆囊内胆汁，同时放入生理盐水冲冼胆囊腔(使视野清晰) 4.在纤维胆道镜直视下取净胆囊内结石 5.最后用胆道镜反复检查胆囊腔内有无细小结石残留，并观察胆汁流入胆囊情况以排除胆囊管内有结石嵌顿 6.确定胆囊内无结石后，用可吸收线细心将胆囊分两层缝合，最后再逐层缝合手术切口
关键步骤
解剖胆囊三角
常见异常解剖结构和病变
过程
明确胆囊和胆管位置 (胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方)
在胆囊管和胆囊床之间进行分离，暴露出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹
处理胆囊动脉与肝右动脉
1.胆囊动脉变异常见 2.肝右动脉血流量大,管径粗，受创后出血量大 3.肝右动脉紧贴胆囊动脉(在紧靠胆囊颈处才分出胆囊动脉),易误切
注意
当遇有胆囊动脉时，应沿该动脉向胆囊解剖分离， 直至认清其进入胆囊壁，确认无误后才使用钛夹
若损伤肝动脉，必须马上转到开腹手术进行止血
小切口胆囊切除术
行胆囊切除时,部分行胆总管探查术
指征
发现胆总管梗阻
1.胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块 2.胆总管扩张直径超过1cm,胆囊壁明显增厚 3.发现胰腺炎或胰头肿物 4.胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒
可能发生胆道梗阻
胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管
探查方法
胆道造影或胆道镜检查,避免使用金属胆道探子盲目的胆道探查造成不必要的并发症
探查后一般需置T管引流
胆囊造口术
适应症
对高危病人或局部粘连解剖不清者(由于发病时间久或全身情况差无法完成胆囊切除而病情又不允许继续非手术治疗时)
操作
先行造口术减压引流
①右肋下斜切口②行局部探查，以免引起腹腔污染③分离所有粘连并吸净腹腔渗液后保护切口④显露胆囊底，切开胆囊底⑤取石钳伸入胆囊内取石⑥置入蘑菇头导管⑦经导管注入盐水冲洗，观察胆囊管是否通畅以及有无导管旁渗漏现象⑧胆囊下方常规放置烟卷及乳胶管引流。腹壁切口缝合完毕后再将导管缝扎固定在皮肤上以防脱落
3个月后再行胆囊切除术
并发症
胆囊切除术后综合征(胆囊切除术后胆道功能障碍)
胆总管内残余结石、Oddi扩约肌狭窄、胆囊管残留过长、胆道功能紊乱
其他治疗
溶石治疗、灌注溶石治疗、体外冲击波碎石、经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术
③
胆石病、胆道感染的分类与病理变化、临床表现
概述
定义
胆石病
指胆囊、肝脏、胆总管等部位发生的结石
胆道感染
指胆囊、肝脏、胆总管等部位发生的炎症
分类
胆石病
结石成分
胆固醇类结石 (最多，占80%)
定义
胆固醇含量超过70%
机制
当胆汁中胆固醇的浓度较高,微胶和球泡饱和而胆固醇析出
胆固醇单纯增高，一般较难析出(球泡结合量大)
胆汁中胆盐和磷脂减少（主要），微胶和球泡减少而胆固醇析出
特点
呈白黄、灰黄或黄色，形状和大小不一，小者如砂粒、大者直径达数厘米，呈多面体、圆形或楠圆形
质硬表面多光滑，剖面呈放射性条纹状
X线检查多不显影
胆色素类结石黑色素石
定义
胆固醇含量应低于40%
分为
胆色素钙结石
成分
游离胆色素与钙等金属离子结合而成,并含有脂肪酸,胆汁酸、细菌、黏蛋白等成分
特点
主要发生在肝内外各级胆管
质软易碎,呈棕色或褐色
一般为多发，形状不定，呈块状或呈泥样，也可为小砂砾样，较大结石的剖面可见年轮样层状结构
黑色素石
成分
由不溶性的黑色胆色素多聚体、各种钙盐和黏液糖蛋白组成
特点
几乎均发生在胆囊内
不含细菌,质较硬
常见于溶血性贫血、肝硬化、心脏瓣膜置换术后病人
混合性结石
成分
碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙为主要成分的少见结石
特点
X线检查常可显影(钙盐含量较多)
发生部位
胆囊结石
胆囊内的结石
肝外胆管结石(最常见) （胆总管）
肝内胆管结石 （肝胆管、肝管结石）
区别
肝外胆管
病因
继发于胆囊结石
好发部位
多发生于肝总管或肝总管下段
组成成分
主要成分是胆固醇
危害
仅危害胆道
预后
一般手术后即可痊愈,预后好
肝内胆管
病因
胆汁淤积（肝内导管细长）
好发部位
多发生于左外与右后叶,且左外多见
组成成分
主要成分是胆色素
危害
危害肝脏及胆道两方面
预后
手术后可复发，常伴随多种并发症，预后差
胆道感染
病程
急性、亚急性和慢性炎症
发生部位
胆囊炎、胆道炎
病理
胆道感染通常继发于胆道梗阻，而胆石病是最常见的梗阻原因→可将胆道感染视作胆道梗阻的并发症
我国
肝内外胆管结石(最常见)、胆道寄生虫和胆管狭窄
欧美
恶性肿瘤、胆道良性病变引起的狭窄
近期
胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP置放内支架等引起
胆囊结石
发病机制
结石形成
激素.肥胖.妊娠.高脂肪饮食.长期肠外营养.糖尿病,高脂血症.肝硬化、 胃切除或胃肠吻合术后、回肠末端疾病和回肠切除术后、溶血性贫血等
胆盐、磷脂↓，胆固醇↑→胆固醇饱和析出
胆盐磷脂减少更易形成结石→胆盐、磷脂为溶解胆固醇的溶剂，其减少，直接减少胆固醇的溶解量
主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石
初期炎症
除炎症外，还可因胆囊缺血引起(严重创伤、烧伤,腹部非胆道手术后如腹主动脉瘤手术、脓毒症等危重病人中发生,约70%的病人伴有动脉粥样硬化,可能为长期肠外营养、艾滋病的并发症)
非结石性胆囊炎
与急性胆囊炎相似， 但病情发展更迅速(易坏疽穿孔)
肠外营养：胃肠道缺乏刺激→分泌胃泌素↓→胆囊排空↓
胆囊结石移动至胆囊管附近时,可堵塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈,嵌顿的结石直接损伤黏膜,引起炎症,同时胆汁排出受阻,胆汁滞留、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性,引起细胞损害,加重黏膜的炎症,引起水肿甚至坏死
细菌感染
致病菌多从胆道逆行进入胆囊、或经血液循环或经淋巴途径进入胆囊,在胆汁流出不畅时造成感染
主要是革兰阴性杆菌(大肠埃希菌最常见)，其他有克雷伯菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等，常合并厌氧菌感染
流行病学
结石性，主要见于成年人,女多于男(3:1)
80%为胆固醇结石
非结石性，多见于男性、老年病人
病理变化
炎症
急性
初期
胆囊管梗阻,黏膜充血、水肿、胆囊内渗出液增加,胆囊肿大,此为急性单纯性胆囊炎
此阶段采取措施解除梗阻,炎症消退,大部分组织可恢复原来结构,不遗留瘢痕
发展
病变波及胆囊壁全层,血管扩张,胆囊壁增厚,甚至浆膜炎症,有纤维素或脓性渗出,发展至化脓性胆囊炎，胆内积脓
此时治愈后也产生纤维组织增生、瘢痕化,容易再发生胆囊炎症
如果胆囊管梗阻未解除,胆囊内压继续升高,胆囊壁血管受压导致血供障碍,继而缺血坏疽,则为坏疽性胆囊炎
累及周围
常并发胆囊穿孔,多发生在底部和颈部; 如胆囊整体坏疽,则胆囊功能消失
胆汁刺激腹膜
胆汁性腹膜炎
穿破十二指肠、结肠
胆囊胃肠道内瘘(内瘘减压反而使急性炎症迅速消退)
慢性
胆囊炎反复发作
黏膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞浸润,随着炎症反复发作,可使胆囊与周围组织粘连,囊壁增厚并逐渐瘢痕化,最终导致胆囊萎缩,完全失去功能
累及邻近器官
胆囊周围脓肿(穿透没急性明显)
结石
结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内
胆囊颈直径小，大结石不容易进入管内
继发胆总管结石多为小结石
胆总管结石
结石及炎症的长期刺激
胆囊癌
结石顺胆囊胃肠道内瘘
胆石性肠梗阻
胆管外结石 (肝总管~)
按成分分类
原发性结石
病因
胆道感染,胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物如蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等
多为棕色胆色素类结石
继发性结石(常见)
病因
胆囊结石排进胆管并停留在胆管内
多为胆固醇类结石或黑色素结石
病理变化
自身
感染
急性和慢性胆管炎
机制
结石导致胆汁引流不畅,细菌大量繁殖
胆管壁黏膜充血、水肿,加重胆管梗阻
后期管壁纤维化并增厚,狭窄,近端胆管扩张
全身感染
机制
胆道内压增加,细菌及感染毒素逆行入血(胆血反流)
大部分被单核-吞噬细胞系统吞噬，约10%可逆行入血
化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓毒症
1.经毛细胆管-肝窦瘘进入肝静脉 2.胆源性肝脓肿穿破到血管 3.经胆小管黏膜炎症溃烂至相邻的门静脉分支 4.经肝内淋巴管等
沿血管逆流到肝，需要胆道梗阻的高压条件
细菌或感染胆汁进入循环,引起全身化脓性感染
肝损害
机制
长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶缺血坏死而纤维化或萎缩
引起胆汁性肝硬化及门脉高压症→胆汁性肝硬化
反复感染引起肝细胞损伤
肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿
胆道梗阻
机制
结石：直接导致相应部位梗阻
感染：反复胆管感染引起的炎症性狭窄
上游
胆囊肿
机制
肝外胆管结石阻塞胆总管下段，引起胆汁分泌受阻，胆总管压力增高，胆汁经胆囊颈管逆流充盈胆囊
肝内胆管癌
机制
肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变
下游
胆源性胰腺炎
机制
结石嵌顿于壶腹部时引起胰腺的急性和(或)慢性炎症
胆管内结石
类似胆管外
病因
与胆道感染、胆道寄生虫（蝈虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良有关
病理特点
结石绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石
肝左外叶、右后叶常见，左叶＞右叶
肝内胆管结石易进入胆总管，成为继发的肝外胆管结石
病理变化
肝胆管梗阻
结石的阻塞或反复胆管感染引起的炎症性狭窄
长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化或萎缩， 如大面积的胆管梗阻最终引起胆汁性肝硬化及门脉高压症
胆汁淤积，刺激并损伤周围肝细胞
肝损害、黄疸
肝内胆管炎
结石导致胆汁引流不畅,细菌繁殖，引起感染
反复感染加重胆管的炎症狭窄
急性感染可发生化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓毒症、胆道出血
肝内胆管癌
肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变
临床表现
胆道结石通常伴随胆道炎症
胆管外结石
急性胆管炎
Charcot三联征
腹痛
机制
结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部, 胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致
故若胆管扩张或平滑肌松弛导致结石上浮, 嵌顿解除,腹痛等症状可缓解
特点
1.发生在剑突下或右上腹,可有腹膜刺激征 2.多为阵发性绞痛,或为持续性疼痛阵发性加剧 3.可向右肩或背部放射 4.常伴恶心、呕吐 5.肝常肿大并有压痛和叩击痛
寒战高热
机制
胆管炎导致胆管壁炎症水肿,加重梗阻致胆管内压升高,细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉,再进入体循环引起全身感染(感染)
特点
体温常呈弛张热或持续升高达39~40℃以上,脉搏快而弱,血压降低
黄疸
机制
胆总管狭窄→胆汁淤积，胆汁中经黏膜渗入血液（阻塞性黄疸）
特点
常伴有尿色加深,粪色变浅,完全梗阻时大便呈陶土样,病人可出现皮肤瘙痒
影响因素 (梗阻程度)
程度
完全性＞不完全性梗阻
部位
Oddi括约肌部，收缩最明显，其梗阻也最严重
有无感染
并发感染，黏膜与胆管因炎症水肿而相对较窄，梗阻严重
急性化脓性胆管炎 AOSC
Reynolds五联征
Charcot三联征
腹痛+寒战高热+黄疸
中毒性休克
休克
烦躁不安、谵妄
嘴唇发绀,指甲床青紫,全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑
神经中枢系统受抑制
神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷
其他
反复胆管炎可导致多发的肝脓肿
如形成较大的脓肿可穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘,咳出胆砂或胆汁样痰
长期梗阻甚至导致肝硬化
表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血,肝衰竭
肝胆管癌
持续性腹痛,进行性消瘦,难以控制的感染,腹部出现肿物或腹壁瘘管流出黏液样液
胆囊肿大
胆汁淤积，胆总管高压，使胆汁逆流入胆囊
胆管内结石
与胆管外相似，但表现较轻
位于Ⅰ、Ⅱ级胆管的结石或整个肝内胆管充满结石时
肝区、胸背部深在的持续性胀痛，常无胆绞痛和黄疸
位于Ⅱ、Ⅲ级胆管结石
平时只有肝区不适或轻微疼痛
位于周围胆管的小结石
平时可无症状
胆囊结石
急性
疼痛
性质
早期
上腹胀痛不适
机制
炎症刺激
中期
阵发性胆绞痛
机制
胆道阻滞(胆囊结石、胆囊炎或胆道蛔虫等疾病)
胆汁浓缩,刺激胆囊黏膜而发生剧烈收缩
结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空受阻,胆囊内压力升高,胆囊强力收缩而发生绞痛
后期
持续性、阵发性加剧
机制
炎症穿孔
特点
1.进食过多、吃肥腻食物、工作紧张或或睡眠中体位改变时出现 2.多位于右上腹或上腹部,可向右肩胛部和背部放射 3.可伴有恶心、呕吐
炎症表现
肿块
右上腹胆囊区域可触及肿块并有触痛
如胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、固定压痛的肿块
如发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎表现
炎症波及浆膜时
可有局部腹肌紧张及反跳痛,Murphy征阳性
常有腹痛、轻中度发热但通常无寒战
如出现寒战高热,表明病情严重(如胆囊坏疽、穿孔或胆囊积脓,或合并急性胆管炎)
梗阻表现
胆囊积液
机制
胆囊梗阻，胆汁中的胆红素被黏膜重吸收，而黏液分泌后蓄积
表现
积液呈透明无色,称为白胆汁
Mirizzi综合征
机制
胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，导致胆囊梗阻并发肝总管梗阻
特点
胆囊结石+肝管外结石
胆囊炎及胆管炎反复发作及黄疸
慢性
临床表现不典型，多数有胆绞痛病史，常在饱餐、进食油腻食物后出现腹胀、上腹部腹痛，腹部检查可无阳性体征
②
胆道疾病常用检查
实验室检查
黄疸
疾病特点
无黄疸
胆囊结石（除外Mirizzi综合征）
急慢性胆囊炎（急性10-20%可有轻度黄疸）
可有黄疸
肝内胆管结石、肝内胆管癌（两侧均梗阻出现黄疸）
胆囊癌（不伴梗阻无黄疸）
胆道蛔虫（梗阻胆道时出现）
波动性/间歇性黄疸
肝外胆管结石（可因胆石漂浮，胆管炎症水肿减轻而暂时消退）
壶腹癌（波动性，肿瘤组织坏死脱落黄疸减轻）
先天性胆管扩张症（腹痛、腹部包块、间歇性黄疸）
进行性黄疸
胆道闭锁
胆管癌（多有黄疸，且出现早，离肝越近越早）
胰头癌（多有黄疸，但出现较晚）
十二指肠腺癌（出现在十二指肠大乳头附近，出现较晚）
持续稳定的黄疸
急性梗阻性化脓性胆管炎、原发性硬化性胆管炎（早期黄疸间歇性加重，晚期持续性梗阻性黄疸）
周期性黄疸
胆道出血
血清总胆红素STB、CB、UCB测定
参考值
成人：3.4～17.1μmol/L
临床意义
判断有无黄疸的程度
隐性黄疸：
17.1～33.2μmol/L
轻度黄疸：
34.2～171μmol/L
中度黄疸：
171～342μmol/L
重度黄疸
>342μmol/L
根据黄疸程度推断黄疸的病因
完全阻塞性黄疸
>342μmol/L
不完全阻塞性黄疸
171～265μmol/L
肝细胞性黄疸
17.1～171μmol/L
溶血性黄疸
<85.5μmol/L
根据STB、CB及UCB判断黄疸类型
1.溶血性黄疸：UCB↑，CB正常 2.肝细胞性黄疸：UCB、CB↑，以CB为主 3.阻塞性黄疸：CB↑ 4.Gilbert综合征：摄取、结合UCB障碍→UCB↑ 5.Dubin-Johnson综合征：排泄障碍→CB↑ 6.Crigle-Najjar综合征：结合障碍→UCB↑ 7.Rotor综合征：摄取、排泄障碍→UCB↑
体格检查
叩诊
胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征
视诊
右肋下肿块
触诊
正常
胆囊隐存于肝脏之后,不能触及
胆囊肿大
超过肝缘及肋缘,此时可在右肋缘下腹直肌外缘处触到
肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形,有时较长呈布袋形,表面光滑,张力较高,常有触痛,随呼吸上下移动
如肿大胆囊呈囊性感,并有明显压痛
急性胆囊炎
胆囊肿大呈囊性感,无压痛者
壶腹周围癌
胆囊肿大,有实性感者
胆囊结石或胆囊癌
注
明显黄疸,但胆囊常不肿大
胆总管结石胆道阻塞时，慢性炎症使囊壁纤维化而皱缩， 且与周围组织粘连而失去移动性
胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大,但无压痛 （库瓦西耶征(Courvoisier sign)阳性）
胰头癌压迫胆总管
胆囊触痛
查时医生用左手掌平放于病人右胸下部,以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱病人缓慢深吸气,在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指,即可引起疼痛
墨菲征(Murphy sign)阳性
结石及炎症等所致的胆囊管梗阻导致胆囊炎症性改变，前列腺素的释放导致胆囊炎症加重，急性胆囊炎患者呼吸过程中产生炎症的胆囊下移时刺激壁层腹膜而产生疼痛
因剧烈疼痛而致吸气中止的胆囊触痛
影像学检查
首选
B超
确认有无结石
强回声光团其后伴声影,可随体位移动
确认胆管有无扩张(梗阻)
肝内胆管直径>4mm,肝外胆管直径>10mm
确认胆管有无肿瘤
进一步缩小范围
经皮肝穿刺胆管造影PTC
适用于高位胆管梗阻
显示肝内外胆管病变部位、范围、性质→确认黄疸病因
经内窥镜逆行胰胆管造影ERCP
适用于低位胆管梗阻
显示肝内外胆管病变部位、范围、性质
增强CT(胰腺癌首选)
协助诊断肿瘤性质、定位
超声检查（首选）
意义
诊断肝胆结石
诊断准确率高达90%以上,肝外胆管结石因胃肠道气体干扰,影响超声诊断正确率,仅80%左右
胆囊内出血强回声光团，其后伴声影,可随体位移动
判断黄疸的性质以及胆道阻塞的部位 (可以根据胆管有无扩张、扩张部位和程度)
胆管扩张典型表现
肝内胆管直径>4mm,肝外胆管直径>10mm
胆总管及以上胆管扩张,提示胆总管下端或壶腹部梗阻
肝内外胆管均不扩张
胆道没有梗阻
胆管上段扩张，胆管下段不明显，伴有梗阻性黄疸
胆管下段结石梗阻
急慢性胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、先天性胆道畸形等其他胆道疾病也有较高的诊断准确率
可超声引导下进行许多检查与治疗
如胆囊穿刺置管术,经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等
缺陷
肥胖病人、肠腔胀气过多、过小病灶(＜2mm)难以发现
X线检查
意义
腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病如胃肠道穿孔、肠梗阻等有一定意义
口服胆囊造影
原理
口服胆囊造影，造影剂吸收入体内后，主要由肝脏经胆汁而排泄，于是含有造影剂的胆汁从胆管进入胆囊，经胆囊的浓缩后，胆囊内就充满了含有高浓度造影剂的胆汁
有时X线片上看不到胆囊， 称为胆囊不显影
原因
胆囊本身因素 (大多是由胆结石和胆囊炎引起)
胆囊管有阻塞时，如胆囊管有结石嵌顿，含有造影剂的胆汁不能进入胆囊
胆囊的吸收功能减退，不能使造影剂浓缩，以致胆囊不能显影
胆囊外因素
口服胆囊造影剂后呕吐、腹泻
肝功能有损害，血清胆红素在34μmol/L（2.0mg/dl）以上的病人，肝脏不能将造影剂排入胆汁
处理
如果病人没有因呕吐或腹泻等引起造影剂吸收不良或肝脏疾病时，可以再作一次胆囊造影检查，如果胆囊仍不显影，则胆囊有病变的可能性很大。也可采用一些其他的检查方法，如肝胆的B超检查来明确诊断
低张十二指肠钡餐检查
可显示十二指肠的形态，对观察十二指肠的器质性病变，尤其对梗阻性黄疸及壶腹部周围病变的诊断有价值
造影
此胆囊检查的金标准, 内镜只能在胆管切开的基础上去使用
经皮肝穿刺胆管造影PTC 经皮肝穿刺胆管引流PTBD/PTCD
PTC
是在X线或超声引导下,经皮穿刺将导管置入肝内胆管,注射造影剂后使肝内外胆管迅速显影的方法
可显示肝内外胆管病变部位、范围和程度等, 有助于黄疸的诊断和鉴别诊断以及胆道疾病定性
常见并发症有胆汁漏出、出血及胆道感染
故术前应检查凝血功能及注射维生素K 2～3天； 必要时应用抗生素，特别是感染者； 并做好剖腹探查的准备，以及时处理胆汁性腹膜炎，出血等紧急并发症
不受肝功能和血胆红素浓度的影响→适用于肝功能较差的病人检查
PTCD
进行术前减黄或置放胆管内支架用作治疗
内镜逆行胰胆管造影术 ERCP
定义
是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和(或)胰管内进行造影的方法
意义
经纤维十二指肠镜可直接观察十二指肠及乳头部的情况,发现病变后可取材活检
可显示胆管和胰管，帮助了解有无解剖变异、病变
必要时可收集十二指肠液、胆汁及胰液
可在内镜下进行治疗
肝外胆管及胆总管结石可行内镜下Oddi括约肌切开术取石
对不明原因梗阻性黄疽可经内镜行鼻胆管引流术等
十二指肠镜下乳头括约肌切开术EST
于内镜下利用高频电切开刀将十二指肠乳头括约肌及胆总管末端部分切开的一种治疗技术
配合碎石、取石、蛔虫取出、鼻胆管引流、内支架引流等，可使疾病得到部分或彻底的治疗
并发症
包括胰腺炎、出血、穿孔和胆道感染等
术中及术后胆管造影
手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影,了解有无胆道系统解剖变异、残留结石及胆管狭窄和通畅情况,帮助确定手术方式
对肝内、外胆管置放导管(包括T管)引流者,拔管前应常规经导管或T管行胆道造影
核素扫描检查
单光子发射计算机断层显像SPECT
正常时，3~5分钟肝影清晰,10分钟左右胆管、十二指肠相继显影，胆囊多在15~30分钟内显影，且均不应迟于60分钟
胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断及术后胆漏的识别
正电子发射断层显像PET
根据局部组织代谢的改变发现疾病
意义
葡萄糖高代谢状态是恶性肿瘤的生化特征， 肿瘤增生加快与葡萄糖分解代谢加速呈正相关
可用于鉴别良恶性病变、检测恶性肿瘤复发及转移
胆道镜检查
用于辅助诊断或(和)治疗
术中
如观察胆管内有无狭窄、肿瘤、结石
经胆道镜取活组织检查,利用网篮取石等
术后
可经T管瘘管或皮下空肠盲柈行胆道镜检查,施行碎石、取石、冲洗、球囊扩张及止血等治疗
CT
能够显示胆道系统不同层面的图像,确定胆道梗阻的原因及部位
对肝内外胆管结石的诊断效果优于超声
对胆道结石不敏感(胆固醇结石呈阴性)
增强CT对于胆道系统肿瘤诊断,术前和术后评估及分期有重要作用
MRI和磁共振胆胰管成像MRCP
MRI
无创且无辐射
可用于胆道肿瘤可切除性评估及复杂胆道系统疾病的鉴别诊断
MRCP
由于胆汁中自由水在T2序列上的信号显著高于周围组织
能直观显示胆管分支形态,对胆管狭窄、胆管损伤、肝内外胆管结石,胆道系统变异以及胆道梗阻的定位
内镜超声EUS
可显示胆管及十二指肠肠壁的层次结构,对判断壶腹周围病变的性质和累及范围有重要价值
判断困难时,可在超声引导下行穿刺活检,明确病理诊断
①
胆道解剖与功能
解剖
胆管
肝内~
肝外~
左肝管、右肝管
以上为肝内
汇集形成肝总管
以下为肝外
胆囊
胆囊底、体、颈、管
胆囊管与肝总管汇集成胆总管
胰管
汇集成Vater壶腹
Oddi括约肌：壶腹、胆总管、胰管包绕的平滑肌
大体
胆管
肝内胆管
起自毛细胆管,汇集成小叶间胆管、肝段胆管. 肝叶胆管及肝内部分的左右肝管
左肝管由左内叶和左外叶胆管汇合而成
右肝管由右前叶和右后叶胆管汇合而成
一级支：左胆管、右肝管 二级支：左内叶胆管,左外叶胆管，右前叶胆管,右后叶胆管 三级支：各肝段胆管
肝内胆管、肝动脉和门静脉各级分支的分布和走行大体一致,三者同为一结缔组织鞘(Glisson鞘)所包绕
肝外胆道
左、右肝管
左结石＞右结石
左肝管细长,长约2.5-4cm
与肝总管成90度角
右肝管短粗,长约1-3cm
与肝总管成150度角
左、右肝管出肝后,在肝门部汇合形成肝总管 (肝总管直径通常为0.4-0.6cm,长约3cm,最长可达7cm)
肝管、血管、淋巴管、神经等出入肝门的部位 称为肝蒂,走行于肝十二指肠韧带内
一般左、右肝管及肝总管在前偏右
左.右肝管的汇合点位置最高
肝动脉左、右支及主干居中偏左
肝固有动脉左、右支的分叉点最低
门静脉左、右支及主干在两者后方
门静脉左、右支的分叉点稍低
胆囊
特点
腹膜间位器官,呈梨形,游离的一侧被脏腹膜覆盖,另一侧位于肝脏面胆囊窝内,借结缔组织与肝相连
胆囊长5-8cm,宽3-5cm,容积30-60ml
组成
底、体、颈，无明显界线， 底部向左后上方延伸为体部， 体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈 胆囊颈延伸形成胆囊管
胆囊底
胆囊体
结石多沉积于此，长期受刺激，是胆囊癌、胆囊穿孔的好发部位
胆囊颈
胆囊颈上部呈囊状扩大,称Hartmann袋
结石常嵌顿于囊中，是胆囊梗阻的好发部位
胆囊梗阻后，胆汁淤积，胆囊血供减少，易发生胆囊炎
胆囊管
长1-5cm,直径0.2～0.4cm
胆囊管内壁黏膜形成螺旋状皱襞,称Heister瓣
防止胆结石进入胆总管
存在多种解剖变异
胆囊管过长且低位汇入胆总管是发生Mirizzi综合征的解剖基础
胆囊壁
胆囊壁厚度＞4cm→说明存在胆囊炎
黏膜层
1.由高柱状细胞组成,具吸收作用 2.底部含小管泡状腺体,可分泌黏液 3.胆囊内的众多黏膜皱襞,能增加浓缩胆汁的能力
肌层
内层呈纵行,外层呈环行,夹以弹力纤维
外膜层
由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成
功能
浓缩储存胆汁
胆囊容积仅为30 ~60ml,但24小时内能接纳约500ml胆汁。胆囊黏膜吸收水和电解质的功能很强,可将胆汁浓缩5~10倍而储存于胆囊内
排出胆汁
胆汁的分泌是持续的,而胆汁的排放则随进食而断续进行,这一过程可通过胆囊平滑肌收缩和Oddi 括约肌松弛来实现,受神经系统和体液因素(胃肠道激素、代谢产物﹑药物等)的调节
CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子
餐后40分钟,胆囊排空50%~70%内容物
餐后60~90分钟,CCK浓度下降,胆汁重新贮存至胆囊并进一步浓缩
分泌功能
胆囊无分泌胆汁功能，分泌胆汁的为胆细胞、胆管细胞
胆囊黏膜每天分泌约20ml黏液性物质,主要是黏蛋白,有润滑和保护胆囊黏膜的作用
胆总管
来源
肝总管与胆囊管汇合形成
长约4-8cm，直径0.6-0.8cm
分段
十二指肠上段
长约1.4cm,经肝十二指肠韧带右缘下行
临床上胆总管探查、引流的常用部位
十二指肠后段
长约2cm,行经十二指肠第一段后方,其后方为下腔静脉,左侧有门静脉和胃十二指肠动脉
胰腺段
长约1-2cm,在胰头后方的胆管沟内或胰腺实质内下行。胰头肿块常压迫或侵及此处造成梗阻性黄疽
十二指肠壁内段
长约1cm,行至十二指肠降部中段,斜行进入肠管后内侧壁
Vater壶腹
来源
胆总管与胰管在肠壁内汇合进入十二指肠前膨大呈壶状,即壶腹
解剖变异
1.胆总管与主胰管汇合后形成一个管道开口于十二指肠(约占70%)
2.胆总管与主胰管没有汇合形成一个管道,而是在十二指肠有一个共同的开口(约占20%)
3.胆总管与主胰管分别开口于十二指肠(约占10%)
Oddi括约肌
来源
胆总管十二指肠壁内段和壶腹部的平滑肌,末端通常开口于十二指肠乳头
组成
胆总管括约肌
为一环形肌，在胆总管末端，是胆总管最强的肌肉纤维，它收缩后可使胆总管下端关闭
胰腺管括约肌
位于胰管末端，常不完全，有时缺如
壶腹括约肌
由十二指肠纵行肌纤维的延续部分和环形肌纤维所组成
功能
控制和调节胆总管和胰管的开放，以及防止十二指肠内容物反流
功能失调时，即出现胆汁排出受阻或胆道痉挛→腹痛、黄疸
胆囊三角(Calot三角)
组成
a肝总管、b胆囊管、c肝下缘所构成的三角区
意义
胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方
可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的解剖标志
胆囊动脉、肝右动脉.副右肝管常在此区穿过
副肝管
当肝的某一叶或某一段胆管在肝外汇入肝管时，肝外部分的叶胆管或段胆管，多出现在右侧
胆道手术时易发生误伤
显微结构
毛细胆管/胆小管
定义
是相邻肝细胞膜局部凹陷形成的微细小管,在肝板内连接成网状管道,逐渐由中央向外周汇集,于小叶边缘处形成若干由单层立方上皮构成的短小闰管
肝外胆管
黏膜层
由单层柱状上皮构成,含杯状细胞和其他含黏液的细胞
肌层
含平滑肌和弹力纤维层,受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛
浆膜层
由结缔组织组成,含神经纤维和血管分支
周围结构
血管
动脉
来源
来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆管壁周围相互吻合成丛状
血供
胆囊动脉
胆囊、胆囊管、胆总管上部
胰十二指肠动脉及十二指肠后动脉的分支供血
胆总管下部
静脉
胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉
淋巴
胆管
胆管上段
肝门淋巴结
腹腔淋巴结
肠淋巴干
乳糜池
胸导管
胆总管下段
胰头淋巴
腹腔淋巴
胆囊
肝淋巴结
胆囊淋巴结
胆囊管部的淋巴结
神经
腹腔神经丛的交感神经
迷走神经分支腹腔及肝神经的副交感神经
术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹,可诱发胆心反射,产生胆心综合征,甚至发生心搏骤停
脊髓神经的膈神经
功能
概述
组成
97%是水,其他成分主要有胆盐、胆固醇、卵磷脂、 胆红素、脂肪酸和无机盐等
胆固醇
存在形式
不溶于水而被微胶、球泡包裹 而溶于胆汁
胆固醇溶解力最差，易析出→结石多为胆固醇结石
微胶
胆盐+卵磷脂+胆固醇
较稳定，但溶解少 胆盐与磷脂的比例为(2~3)∶1时,胆固醇的浴解度最大
球泡
卵磷脂+胆固醇
球泡溶解胆固醇的能力比微胶粒大10~20倍,可溶解胆汁内70%~80%的胆固醇
析出
胆盐浓度增大，则球泡相减少 胆盐浓度减少，则球泡相增多
球泡越多，胆固醇就越不稳定，易于析出形成结石
结石的病机
胆盐↓(肠肝循环破坏)
胆盐↓，球泡↑→胆固醇易析出
胆盐
存在形式
与胆固醇共同存在于微胶中，在胆囊内储存
进食时,胆盐随胆汁排至肠道
95%胆盐被肠道(主要在回肠)吸收入肝(肠肝循环)
5%随粪便和尿液排出体外
肝每天只需产生少量的胆盐(0.2~0.6g/d)即可保持胆盐池的稳定
胆红素
生成
衰老的红细胞在单核吞噬细胞系统破坏，除去珠蛋白而分离出血红蛋白，其在单核吞噬细胞内微粒体的血红蛋白加氧酶的作用下，形成胆绿素，胆绿素在胆绿素还原酶催化下生成游离胆红素
结合运输
胆红素在血浆中与白蛋白结合，以胆红素-白蛋白复合体的形式存在和运输到肝脏
摄取
当胆红素-白蛋白复合体通过肝窦壁时，游离胆红素与白蛋白解离,并被肝细胞摄取
只有游离胆红素被肝细胞所摄取
转化
胆红素与色素受体蛋白(Y蛋白与Z蛋白对胆红素有高亲和力)，运至滑面内质网， 在葡萄糖醛酸基转移酶的催化下，游离胆红素与葡萄糖醛酸结合,形成可溶性结合胆红素
转化主要在滑面内质网上进行
注
如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合
当胆道感染时,大肠埃希菌所产生的β-葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素,易聚集
析出与钙结合形成胆红素钙,引起胆色素结石
代谢
结合胆红素随胆汁排泄至 肠管后(回肠末端至结肠)
大部分被肠管菌水解成为尿胆原
尿胆原大部分从粪便排出，称为粪胆原
约10%-20%尿胆原可被肠粘膜重吸收，经肝门静脉入肝
大部分再转变为结合胆红素随胆汁排入肠内
小部分尿胆原，经体循环由肾排出体外
分类
肝胆汁金黄色,透明清亮,呈弱碱性（pH7.4）
胆囊胆汁深棕色,呈弱酸性(pH6.8)
分泌
过程
合成
1.游离型胆汁酸的合成
胆固醇在肝内代谢后合成的胆汁酸称为初级胆汁酸，即胆酸和鹅脱氧胆酸
初级胆汁酸在小肠内被细菌降解而成为次级胆汁酸,即脱氧胆酸和石胆酸
2.结合型胆汁酸/胆汁酸盐的合成
游离型胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合后形成以钠盐或钾盐形式存在
储存
空腹时,Oddi括约肌收缩,胆管内的压力升高,胆汁流向压力较低的胆囊并在胆囊内浓缩和储存
分泌与排放
分泌≠排放，分泌是持续性的,排放与调节有关
分泌
由肝细胞75%.胆管细胞25%分泌，持续分泌(0.8～1.0L/每日),间歇排放.不含消化酶
排放
进餐后,迷走神经兴奋,食物中的脂肪、蛋白质和胃酸促进十二指肠释放CCK,致使胆囊收缩、Oddi括约肌松弛,胆汁排入十二指肠
餐后40分钟,胆囊排空50%~70%内容物
餐后60~90分钟,CCK浓度↓,胆汁重新贮存至胆囊并进一步浓缩
调节
刺激因素
蛋白质>脂肪>混合食物
刺激十二指肠黏膜分泌促胰液素与CCK
神经调节
胃肠黏膜刺激→迷走N→胆汁分泌↑胆囊收缩↑
体液调节
促进分泌
促胃液素
肝细胞→胆汁分泌↑
盐酸分泌→十二指肠黏膜→促胰液素→胆汁分泌↑
促胰液素(作用最强)
刺激胆管细胞分泌水和碳酸氢盐
缩胆囊素CCK
胆囊收缩,壶腹括约肌舒张→胆汁排出↑
胆盐
肠-肝循环返回肝脏→肝胆汁分泌↑
抑制分泌
生长抑素
功能
促脂肪消化
乳化脂肪
胆盐随胆汁进入肠道后与食物中的脂肪结合形成能溶于水的脂肪微粒，降低脂肪的表面张力，增加酶作用面积
刺激并激活激胰脂肪酶的分泌
促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素的吸收
中和胃酸
刺激肠蠕动
清除毒素及代谢产物
胆汁参与胆固醇和胆红素的代谢及清除
抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成