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脾疾病
1.脾脏的解剖与功能 2.脾切除的适应症及并发症
编辑于2022-11-01 15:18:00- 西综
- 脾脏
- 脾切除
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脾疾病
②
脾损伤与脾切除
脾破裂
腹腔脏器中最容易受损的器官，脾损伤的发生率在腹部创伤中可高达40%～50%。在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%”
分类
假性破裂
分类
中央型破裂（破损在脾实质深部）
被膜下破裂（破损在脾实质周边部分）
被膜相对完整，出血有限, 易出现包膜下血肿
血肿因轻微外力作用,导致被膜或包裹组织胀破而发生大出血(迟发性脾破裂)，一般发生在伤后两周,也有迟至数月以后
被膜下破裂形成的大血肿,或真性破裂后被周围组织包裹的局限血肿
特点
腹内出血症状一般较轻，脾内血肿最终可被吸收
血肿有时在某些微弱外力的作用下,就可能引起被膜破裂而发生大出血,转为真性脾破裂
真性破裂（破损累及被膜）
最常见约85%
较多见于脾上极及膈面,有时在裂口对应部位有肋骨骨折
破裂如发生在脏面,尤其是邻近脾门者,有脾蒂撕裂的可能
出血量大，病人可迅速发生失血性休克
诊断要点
病史
左下胸壁的挫伤、左下肋骨骨折表现
表现
腹膜炎
左上腹疼痛和肌紧张
左肩胛区疼痛（肩部神经和支配脾脏神经部分重叠）
出血
血腹（包膜下出血无血腹)、纵膈抬高、失血性休克
白细胞增多（脾脏吞噬白细胞↓）
分级
Ⅰ级
被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,长度≤5.0cm,深度≤1.0cm
Ⅱ级
裂伤>5.0cm,深度>1.0cm,脾门未累及,或脾段血管受累
Ⅲ级
伤及脾门或脾部分离断,或脾叶血管受损
Ⅳ级
脾广泛破裂;脾蒂.脾动静脉主干受损
治疗
原则
1.先抢救后保脾,尽量保留脾组织 2.年龄越小越优先考虑脾保留
85%为真性破裂， 出血严重，首选手术
脾脏是重要的外周免疫器官,体内最大的淋巴组织,亦是最大的网状内皮滤过器
在机体免疫系统的发生.成熟和免疫调节过程中具有重要作用
若大量缺脾
易暴发感染,发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染OPSI
小孩多见，成人较少(小孩免疫系统未发育完全,抗感染差)
方法
非手术治疗
适用
无休克或容易纠正的一过性休克
超声或CT等影像检查证实脾裂伤比较局限.表浅,无其他腹腔脏器合并伤,可在严密观察血压.脉搏.腹部体征.血细胞比容及影像学变化
具体
严密观察病情变化
定期进行影像学实验室检查
绝对卧床休息至少1周
禁食.水(输血补液)
用止血药物和抗生素等
若脾破裂、腹腔污染轻者，自体输血
立即手术+探查
指征
观察中如发现继续出血(48h内需输血＞1200ml),或发现有其他脏器损伤
延迟性脾破裂
术式
损伤轻(Ⅰ.Ⅱ级损伤)
生物胶粘合止血
脾缝合修补术
脾部分切除术
脾破裂捆扎
损伤严重(脾中心部碎裂,脾门撕裂,缝合修补不能有效止血或有大量失活组织,或伴有多发伤)
在野战条件下的脾损伤
病理性脾发生的破裂
迅速施行全脾切除术
注
为防止小儿日后发生OPSI，可将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内进行自体移植
脾切除
由于幼儿脾切除后易发生感染,4岁以下的儿童一般不宜施行脾切除
适应症
外伤性脾破裂(最常见)
脾原发性疾病和占位性病变 （脾肿大）
游走脾/异位脾
病因
多为脾蒂和脾韧带先天性过长或缺失
表现
脾沿左腹侧向下移动可至盆腔
腹部可推动的肿块和压迫邻近脏器所引起的症状
可并发脾蒂扭转,使脾充血肿大,以致急性梗死
为急性剧烈腹痛,可伴休克
门静脉高压症继发脾功能亢进
脾囊肿
真性囊肿
皮样囊肿、淋巴管囊肿或寄生虫性囊肿等
假性囊肿
为损伤后陈旧性血肿或脾梗死后局限性液化而成等,多位于脾被膜下
注
小的非寄生虫性、非肿瘤性脾囊肿无压迫症状，不需治疗
脾肿瘤
良性肿瘤
多为血管瘤、内皮瘤
表现
肿瘤小者多无明显症状
大者表现为脾肿大及压迫邻近器官等相关症状
处理
行手术切除效果好
恶性肿瘤
多为肉瘤
肉瘤发展迅速
可发生转移性肿瘤
处理
如未扩散,首选脾切除加放射治疗或化学疗法
脾脓肿
病因
多来自血行感染,为全身感染疾病的并发症
脾中央破裂有时可继发感染,形成脾脓肿
表现
寒战、发热、左上腹或左胸疼痛,左上腹触痛、脾区叩击痛
诊断
超声波、CT检查可确定诊断
处理
抗生素治疗
如脾已与腹壁粘连,可在超声或CT监视引导下行穿刺抽脓或置管引流术,也可行脾切除治疗
造血系统疾病 （脾亢）
遗传性球形红细胞增多症
遗传性椭圆形红细胞增多症
相似
病因
脾处理破坏异样红细胞，造成脾功能亢进，红细胞过少
表现
贫血、黄疸和脾大,多于幼年时即出现
病情一般缓慢，但急性发作时,可出现溶血危象
治疗效果
脾切除术后黄疸和贫血多在短期内消失,贫血可获完全、持久纠正,但血液中异型红细胞仍然存在
丙酮酸激酶缺乏
病因
由于红细胞内缺乏丙酮酸激酶,其在脾中破坏增多,生存期缩短
表现
此病在新生儿期即出现症状,黄疸和贫血都较重
治疗效果
脾切除虽不能纠正贫血，但有助于减少输血量
珠蛋白生成障碍性贫血 (地中海贫血)
特点
多见于儿童
病情重者出现黄疸,肝脾肿大
治疗效果
减少红细胞在脾中的破坏,对减轻溶血或减少输血量有帮助
自身免疫性溶血性贫血
病因
自身抗体吸附于红细胞表面造成其被免疫破坏
分为温抗体与冷抗体
脾切除对温抗体型有效
适用于肾上腺皮质激素治疗无效,或须长期应用较大剂量激素才能控制溶血时
免疫性血小板减少性紫癜
病因
是免疫介导的血小板过度破坏,以广泛皮肤黏膜及内脏出血为主要表现的一组疾病
处理
出血明显者应输新鲜血并应用肾上腺皮质激素
以下情况应用脾切除
激素应用禁忌者
经肾上腺皮质激素治疗6个月以上无效;或治疗后缓解期较短,仍多次反复发作者
大剂量激素治疗能暂时缓解症状,但出现了激素引起的副作用,而剂量又不能减少者
严重出血不能控制,危及生命,特别是有发生颅内出血可能者
慢性粒细胞白血病
表现
病情缓慢,但约有70%可发生急变
约90%病人脾大
处理
除对有明显脾功能亢进,尤其是伴有血小板减少者,或巨脾引起明显症状或因脾梗死引起脾区剧痛者,能缓解病情,但不能延缓其急变发生和延长生存
慢性淋巴细胞白血病
表现
进行性血小板减少或溶血性贫血,脾大显著
处理
用肾上腺皮质激素治疗效果不明显者,可行脾切除术
术后血红蛋白和血小板计数常能上升, 在一定程度上缓解病情
多毛细胞白血病
表现
有明显脾肿大,大多数病人全血细胞减少
处理
α-干扰素和去氧助间型霉素治疗最有效
若全血细胞减少,反复出血或感染,伴有巨脾,应施行脾切除
霍奇金淋巴瘤
处理
诊断性剖腹探查
脾切除
CT、腹腔镜等无创和微创诊断
放疗、联合化疗
并发症
常见
脾热、胰瘘、血小板增多症及胸腔积液、肺不张、肺炎等呼吸系统并发症
严重
腹腔内大出血
常见原因
脾窝创面严重渗血,脾蒂结扎线脱落,或术中遗漏结扎的血管出血
表现
一般发生在术后24~48小时内
短时间内大量出血并出现低血压甚至休克者,应迅速再次剖腹止血
预防
术前注意纠正可能存在的凝血障碍
术中彻底止血是防止此类并发症的关键
膈下感染
预防
术中彻底止血,避免损伤胰尾发生胰瘘,术后膈下置管有效引流
血栓-栓塞性并发症
病因
术后血小板骤升有关
发生在视网膜动脉、肠系膜静脉、门静脉主干等,会造成严重后果
表现
预防
术后早期应用低分子肝素等抗凝剂预防治疗
脾切除术后凶险性感染OPSI
最严重并发症
病因
致病菌为肺炎球菌
术后机体免疫功能削弱和抗感染能力下降，不仅易感性增高而且可发生凶险性感染。主要是婴幼儿
临床特点
起病隐匿,开始可能有轻度感冒样症状
发病突然,来势凶猛,骤起寒战高热、头痛、恶心、呕吐、腹泻,乃至昏迷、休克,常并发弥散性血管内凝血
预防
避免不必要的脾切除,争取施行脾保留性手术
已行脾切除者,可预防性应用抗生素,接种多效价肺炎球菌疫苗,并加强无脾病人的预防教育
①
生理
解剖
大体
位置与毗邻
位置
位于左季肋区，第9、10、11肋的深面
可因体位和呼吸而变化
站立时比仰卧时低约2.5cm
仰卧时
1.长轴与第10肋平行 2.前端平第1腰椎棘突,位于腋中线后方 3.后端约在第10胸椎棘突平面靠近脊柱，距后正中线3~4cm 4.下缘不超过左侧肋弓，故正常时不能触及，婴儿的脾较大，有时在左肋弓下可扪及
毗邻
膈面
和膈相贴，借膈与左肺、左胸膜腔及左肋膈隐窝相邻
脏面
前部与胃底、胃大弯后壁相临，后部与左肾、左肾上腺邻近，脾门接近胰尾
脾下部
与结肠左区相邻，下端位于膈结肠韧带上方
形态
是人体最大的淋巴器官
深紫色、富含血管的腹腔实质脏器，质软而脆，外覆一层结缔组织被膜，内含少量的弹力纤维组织和少量平滑肌组织
脾的形态不规则
大多数外形似蚕豆状,也有楔形或橘瓣形、四面体形或三角形等
男性约13.36×8.64×3.07cm
女性约13.09×8.02×3.05cm
结构
脏、膈两面
膈面光滑隆凸，对向膈
脏面凹陷，朝向前内，中央处有脾门
为脾的血管和神经出入之处
三压迹
胃压迹
胃底压迫，是脾脏上最大、最凹的印
肾压迹
左肾压迫，位于下边缘和中间边缘之间
结肠压迹
结肠压迫,位于最下边界
前后两端，上下两缘
显微
被膜/支持组织
由弹性纤维、平滑肌纤维等组成,较厚
纤维深入脾内，形成许多分支的小梁
实质
白髓
组成
由淋巴细胞密集的淋巴组织构成, 在新鲜脾的切面上呈分散的灰白色小点状
机体发生特异性免疫的主要场所
结构
动脉周围淋巴鞘
是围绕在中央动脉周围的厚弥散淋巴组织
由大量T细胞和 少量巨噬细胞与交错突细胞等构成
是胸腺依赖区，但无高内皮毛细管后微静脉
淋巴小结/脾小体
由大量B细胞构成
红髓
组成
脾血窦
一种静脉性血窦
窦壁由一层长杆状的内皮细胞平行排列而构成
内皮细胞间存在间隙，可供血细胞穿过
内皮外有不完整的基膜及环行网状纤维围绕
断面中可见有细胞核，并突入管腔
外侧有较多的巨噬细胞，其突起可通过内皮间隙伸向窦腔
红髓内血流缓慢，有助于抗原与吞噬细胞充分接触
免疫细胞发生吞噬作用的主要场所
脾索
由富含血细胞的索状淋巴组织构成
内含有T细胞、B细胞和浆细胞， 以及许多其他血细胞和巨噬细胞
细胞分布与位置有关
当中央动脉末端分支进入脾索成为髓微动脉时，其周围有薄层密集的淋巴细胞
在鞘毛细血管周围则有密集的巨噬细胞
至毛细血管末端开放于脾索时含血细胞和巨噬细胞较多
而不含血管的脾索部分则散在的淋巴细胞和浆细胞相对较多
是脾进行滤血的主要场所
边缘区
位于
白髓和红髓交界处
是脾内捕获抗原、识别抗原和诱发免疫应答的重要部位
特点
淋巴细胞较白髓稀疏，但较脾索密集，并混有少量红细胞。此区含有T细胞及B细胞，并含有较多的巨噬细胞
中央动脉侧枝末端在白髓和边缘区之间膨大形成的小血窦，称为边缘窦
是血液以及淋巴细胞进入淋巴组织的重要通道
血管系统
脾动脉从脾门入脾后分支进入小梁，称为小梁动脉, 小梁动脉分支离开小梁进入动脉周围淋巴鞘内，称为中央动脉
中央动脉沿途发出一些小分支形成毛细血管供应白髓，其末端膨大形成边缘窦
中央动脉主干在穿出白髓进入脾索时分支形成一些直行的微动脉，称笔毛微动脉
血窦汇入由扁平内皮细胞构成的髓微静脉
髓微静脉汇入小梁内的小梁静脉
最后在门部汇成脾静脉出脾
周围组织
韧带
胃脾韧带
为从脾门延伸至胃大弯的双层腹膜结构
上接胃膈韧带,下续胃结肠韧带
上份内有胃短动、静脉及淋巴结，下份有胃网膜左血管和淋巴结
脾肾韧带
为脾门至左肾前面的双层腹膜
内含脾动脉及其分支、脾静脉及其属支 和脾淋巴结等,有时胰尾可伸入
膈脾韧带
为连接与脾上极与脾之间的腹膜，较窄小，仅见于脾上极向脏面转角处形成的少许腹膜皱襞。在脾大时，该韧带比较明显
脾结肠韧带
较短，连接脾下级与结肠脾曲， 脾切除时注意勿伤及结肠
血管
血供
脾动脉
腹腔干的最大分支
脾动脉在网膜囊后壁的后面沿胰上缘左行，依次越过左膈脚、左肾上份和胰尾的前方
经脾肾韧带到达脾门
分段
胰上段
长1~3cm,位于胰上方
先行向下再行向左下的凹向上的弯曲，越过腹主动脉前方，行向胰上缘续为胰段
分支
左膈下动脉、胰背动脉、胰横动脉、胃后动脉、脾上级动脉，偶尔发出副肝动脉和肠系膜下动脉等
胰段
最长
沿胰上缘左行,有的脾动脉一小段走行在胰胃实质内。在行程中可有一个或数个柈状弯曲或卷缩成血管环
脾动脉迂曲程度与年龄有关,老年人最显著
分支
脾上级动脉，胃网膜左动脉、胰大动脉、胃后动脉和胃短动脉,也可发出胃左动脉
胰前段
位于胰尾前方
分支
分为上、下两支终动脉干
再相继发出前终动脉和最后终动脉入脾。该段脾动脉可发出胃网膜左动脉、脾上级动脉、胃短动脉和胰尾动脉等
门前段
为脾动脉走行在胰尾与脾门间的部分。如果胰尾很长而伸抵脾门，则此段缺如
脾段
每支脾段动脉分布的脾组织
每个脾段由进入脾门的脾段动脉供应，段间动脉吻合很少
每段有一支静脉引流该段的静脉血,相邻脾段的静脉由段间静脉相连
静脉
脾静脉
在脾门处由2~6支终静脉汇合而成
脾静脉初始段位于脾肾韧带内，与脾动脉和胰尾伴行
较直，走行于脾动脉下方和胰后面，向右跨左肾及左肾门的前面
沿途接受胃短静脉、胃网膜左静脉、胃后静脉、肠系膜下静脉和来自胰的静脉，呈直角与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉
淋巴
脾淋巴结
脾小梁和被膜内的淋巴管行向脾门，与来自胃低和胃大弯的淋巴管汇合，注入脾门处形成
与脾动脉伴行，沿途收纳胰淋巴结，注入脾动脉周围的胰上淋巴结，然后注入腹腔淋巴结，最终注入乳糜池
神经
来自脾丛
沿脾动脉走行和分布,它主要接收腹腔神经丛,也接收左肾上腺丛和左膈丛的分支、左膈神经终末支有时达到膈脾韧带
脾脏疾患，有时出现左肩部牵涉性疼痛
功能
滤血
主要部位是脾索和边缘区
含大量巨噬细胞，可吞噬清除血液中的病原体和衰老的血细胞
当脾肿大或机能亢进时
红细胞破坏过多，可引起贫血
脾切除后/脾衰竭
血内的异形衰老红细胞大量增多
免疫
在抗原刺激下发生免疫应答，产生大量淋巴细胞和浆细胞
侵入血内的病原体，如细菌、疟原虫和血吸虫等
脾的体积和内部结构、成分也发生变化
正常
T细胞占40％，B细胞占55％，还有一些K细胞和NK细胞等
体液免疫应答时
淋巴小结增多增大
B细胞增多
细胞免疫应答时
动脉周围淋巴鞘显著增厚
T细胞增多
造血
胚胎早期的脾有造血功能，但自骨髓开始造血后，脾渐变为一种淋巴器官
但脾内仍含有少量造血干细胞，当机体严重缺血或某些病理状态下，脾可以恢复造血功能
储血
约可储血40ml,主要储于血窦内
脾肿大时
其储血量也增大
机体需血时
脾内平滑肌的收缩可将所储的血排入血循环，脾随即缩小
脾切除
解剖结构
脾切除的适应症
外伤性脾破裂(最常见)
脾原发性疾病和占位性病变
脾肿大
游走脾/异位脾
病因
多为脾蒂和脾韧带先天性过长或缺失
表现
脾沿左腹侧向下移动可至盆腔
腹部可推动的肿块和压迫邻近脏器所引起的症状
可并发脾蒂扭转,使脾充血肿大,以致急性梗死
为急性剧烈腹痛,可伴休克
脾囊肿
真性囊肿
皮样囊肿、淋巴管囊肿或寄生虫性囊肿等
假性囊肿
为损伤后陈旧性血肿或脾梗死后局限性液化而成等,多位于脾被膜下
注
小的非寄生虫性、非肿瘤性脾囊肿不需治疗
脾肿瘤
良性肿瘤
多为血管瘤、内皮瘤
表现
肿瘤小者多无明显症状
大者表现为脾肿大及压迫邻近器官等相关症状
处理
行手术切除效果好
恶性肿瘤
多为肉瘤
肉瘤发展迅速
可发生转移性肿瘤
处理
如未扩散,首选脾切除加放射治疗或化学疗法
脾脓肿
病因
多来自血行感染,为全身感染疾病的并发症
脾中央破裂有时可继发感染,形成脾脓肿
表现
寒战、发热、左上腹或左胸疼痛,左上腹触痛、脾区叩击痛
超声波、CT检查可确定诊断
处理
抗生素治疗
如脾已与腹壁粘连,可在超声或CT监视引导下行穿刺抽脓或置管引流术,也可行脾切除治疗
造血系统疾病
致脾功能亢进疾病
遗传性球形红细胞增多症
遗传性椭圆形红细胞增多症
相似
病因
脾处理破坏异样红细胞， 造成脾功能亢进，红细胞过少
表现
贫血、黄疸和脾大,多于幼年时即出现
病情一般缓慢，但急性发作时,可出现溶血危象
预后
脾切除术后黄疸和贫血多在短期内消失,贫血可获完全、持久纠正,但血液中异型红细胞仍然存在
由于幼儿脾切除后易发生感染,4岁以下的儿童一般不宜施行脾切除
丙酮酸激酶缺乏
病因
由于红细胞内缺乏丙酮酸激酶,其在脾中破坏增多,生存期缩短
表现
此病在新生儿期即出现症状,黄疸和贫血都较重
脾切除虽不能纠正贫血，但有助于减少输血量
珠蛋白生成障碍性贫血 (地中海贫血)
特点
多见于儿童
病情重者出现黄疸,肝脾肿大
处理
脾切除
减少红细胞在脾中的破坏,对减轻溶血或减少输血量有帮助
自身免疫性溶血性贫血
病因
自身抗体吸附于红细胞表面造成其被免疫破坏
分为温抗体与冷抗体
脾切除对温抗体型有效
适用于肾上腺皮质激素治疗无效,或须长期应用较大剂量激素才能控制溶血时
免疫性血小板减少性紫癜
病因
是免疫介导的血小板过度破坏,以广泛皮肤黏膜及内脏出血为主要表现的一组疾病
处理
出血明显者应输新鲜血并应用肾上腺皮质激素
以下情况应用脾切除
严重出血不能控制,危及生命,特别是有发生颅内出血可能者
经肾上腺皮质激素治疗6个月以上无效;或治疗后缓解期较短,仍多次反复发作者
大剂量激素治疗能暂时缓解症状,但出现了激素引起的副作用,而剂量又不能减少者
激素应用禁忌者
慢性粒细胞白血病
表现
病情缓慢,但约有70%可发生急变
约90%病人脾大
处理
除对有明显脾功能亢进,尤其是伴有血小板减少者,或巨脾引起明显症状或因脾梗死引起脾区剧痛者,能缓解病情,但不能延缓其急变发生和延长生存
慢性淋巴细胞白血病
表现
进行性血小板减少或溶血性贫血,脾大显著
处理
用肾上腺皮质激素治疗效果不明显者, 可行脾切除术
术后血红蛋白和血小板计数常能上升, 在一定程度上缓解病情
多毛细胞白血病
表现
有明显脾肿大,大多数病人全血细胞减少
处理
α-干扰素和去氧助间型霉素治疗最有效
若全血细胞减少,反复出血或感染,伴有巨脾,应施行脾切除
霍奇金淋巴瘤
处理
诊断性剖腹探查
脾切除
CT、腹腔镜等无创和微创诊断
放疗、联合化疗
合成与代谢
术后并发症
常见
脾热、胰瘘、血小板增多症及胸腔积液、肺不张、肺炎等呼吸系统并发症
严重
腹腔内大出血
常见原因
脾窝创面严重渗血,脾蒂结扎线脱落,或术中遗漏结扎的血管出血
表现
一般发生在术后24~48小时内
短时间内大量出血并出现低血压甚至休克者,应迅速再次剖腹止血
预防
术前注意纠正可能存在的凝血障碍
术中彻底止血是防止此类并发症的关键
膈下感染
预防
术中彻底止血,避免损伤胰尾发生胰瘘,术后膈下置管有效引流
血栓-栓塞性并发症
病因
术后血小板骤升有关
发生在视网膜动脉、肠系膜静脉、门静脉主干等,会造成严重后果
表现
预防
术后早期应用低分子肝素等抗凝剂预防治疗
脾切除术后凶险性感染OPSI
最严重并发症
病因
致病菌为肺炎球菌
术后机体免疫功能削弱和抗感染能力下降，不仅易感性增高而且可发生凶险性感染。主要是婴幼儿
临床特点
起病隐匿,开始可能有轻度感冒样症状
发病突然,来势凶猛,骤起寒战高热、头痛、恶心、呕吐、腹泻,乃至昏迷、休克,常并发弥散性血管内凝血
预防
避免不必要的脾切除,争取施行脾保留性手术
已行脾切除者,可预防性应用抗生素,接种多效价肺炎球菌疫苗,并加强无脾病人的预防教育