药理学--U28 抗心绞痛药

药理学 U28 抗心绞痛药 重点介绍硝酸酯类、β受体阻断药和钙通道阻滞药的药理作用、临床应用和不良反应等内容。

抗心绞痛药

• 硝酸酯类
  • 硝酸甘油
    • 舒张血管机制
    • 药理作用
      • 降低心肌耗氧量
        • 最小有效量--扩张静脉血管（较大）--减少回心血量--降低心脏前负荷--心肌容积缩小
        • 较大剂量--舒张动脉血管（较大）--降低心脏后负荷--左室内压降低
        • 心室壁张力降低--心肌耗氧量减少
        • 血管舒张--血压下降--反射性兴奋心脏--心率加快和收缩力加强--心绞痛加重
      • 扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注
        • 选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支循环，但对阻力血管的舒张作用较弱
        • 血液从阻力较大的非缺血区经扩张的侧支血管流向阻力较小的缺血区
      • 降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性
        • 增加心外膜向心内膜的有效灌注压，有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区
      • 保护缺血的心肌细胞，减轻缺血性损伤
        • 硝酸甘油释放NO--促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽等物质的生成和释放--对心肌细胞具有直接的保护作用
      • 抑制血小板功能
        • 通过产生NO而抑制血小板聚集、黏附
      • 其他
        • 舒张平滑肌（支气管，胆管，胃肠道，输尿管）
    • 体内过程
      • 口服有首过效应
      • 脂溶性高--舌下含服
      • 皮肤吸收
    • 临床应用
      • 迅速缓解各种类型心绞痛
        • 最常用药物，稳定型首选药
      • 急性心肌梗死
        • 降低心肌耗氧量、增加缺血区供血，抑制血小板聚集和黏附--缩小梗死范围（很少改善心肌梗死死亡率）
      • 心力衰竭
        • 降低心脏前、后负荷
      • 急性呼吸衰竭及肺动脉高压
        • 舒张肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气
      • 与β受体阻断药比较，无加重心衰和诱发哮喘的危险；与钙通道阻滞药比较，无心脏抑制作用
    • 不良反应
      • 暂时性面颊部皮肤潮红
        • 头、面、颈、皮肤血管扩张
      • 搏动性头痛
        • 脑膜血管舒张
      • 升高眼压
        • 眼内血管扩张
      • 直立性低血压及晕厥
      • 反射性心率加快
        • 合用β受体阻断药
      • 高铁血红蛋白血症
      • 耐受性
        • 可能与细胞内生成NO过程中造成-SH 耗竭有关；停药1-2周后耐受性可消失
• β受体阻断药
  • 抗心绞痛药理作用
    • 降低心肌耗氧量
      • 拮抗β受体使心肌收缩力减弱和心率减慢
    • 提高心肌供氧量
      • 心率减慢—心舒张期相对延长
      • 增加缺血区的侧支循环和血液灌注量
    • 改善心肌代谢
      • 抑制脂肪分解酶活性—减少心肌游离脂肪酸含量
      • 改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用—改善糖代谢和减少耗氧
    • 增加组织供氧
      • 促进氧合血红蛋白结合氧的解离
  • 临床应用
    • 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛
    • 不稳定型心绞痛
    • 不宜应用于冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛
      • β受体被阻断，α受体相对占优势，易致冠状动脉收缩
    • 心肌梗死
  • 不良反应
    • 心功能抑制，心率减慢
    • 诱发和加重哮喘
    • 反跳现象：久用骤停引起心绞痛加剧或心梗，停药要逐渐减量
    • 抑制胰高血糖素升血糖作用，增强胰岛素降血糖作用，掩盖低血糖症状
    • 心动过缓，低血压，严重心功能不全者禁用； 哮喘及慢性阻塞性肺疾病患者禁用
• 钙通道阻滞药
  • 抗心绞痛药理作用
    • 降低心肌耗氧量
      • 使心肌收缩力减弱、心率减慢
    • 增加心肌供氧量
      • 舒张冠状动脉
      • 增加侧支循环
    • 保护缺血心肌细胞
    • 抑制血小板聚集
  • 临床应用
    • 各种类型心绞痛
    • 硝苯地平对变异型心绞痛疗效最好(尤其适用于高血压患者)
    • 维拉帕米对稳定型和不稳定型心绞痛有效
    • 地尔硫卓作用强度介于上述两者之间