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消化道出血
1.消化道出血定义与估计失血量 2.下消化道出血的病因诊断治疗 3.上消化道出血的病因，临床表现，诊断流程与治疗
编辑于2022-11-02 17:37:15- 消化道出血
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消化道出血
概述
定义
消化道出血
指从食管到肛门之间的消化道(包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠)出血
一般以十二指肠悬韧带/Treitz韧带/屈氏韧带上下直接划分为上下消化道出血，实际可细分出中消化道出血
上消化道出血UGIB
指屈氏韧带以上的消化道,包括食管.胃.十二指肠.空肠上段、胆管和胰管等病变引起的出血
中消化道出血MGIB
指屈氏韧带至回盲部之间的小肠出血
下消化道出血LGIB
为回盲部以远的结直肠出血
消化道大出血
一次失血超过全身总血量的20%(约800~1200ml以上)，并引起休克症状和体征的一类消化道出血
总血流占体重的8%
出血量估计
循环系统变化引起的临床表现
机体代偿机制
心血管系统
大量儿茶酚氨释放
增加周围循环阻力，从而机体发生应激反应，心率增快，以维持各个器官血液灌注量
内分泌系统
醛固酮和垂体后叶素分泌增加
减少组织间水分的丢失，以维持和恢复血容量
造血系统
血细胞增殖活跃，红细胞和网织细胞增多
<10%总血容量(400ml)
经由体液与脾脏储存血代偿性补充,循环血量可逐步恢复,脉搏与血压波动不大,一般不产生明显临床症状
正常脉搏：60-100次/分，血压：80/120
10-20%
机体心功能代偿,出现临床表现
头晕、乏力、口干、脉搏或心动过速,每分钟可增至90~100次、收缩压尚可正常,但脉压差常缩小
20-25%
出现休克症状
出现晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等,脉率增加大于等于20次/分，血压降低大于等于10mmHg
25-40%
失代偿，休克症状加重
口渴、烦躁、面色灰、肢凉、发绀、脉搏细速、明显尿少、血压<50mmHg
>40%
出现失血性休克症状
神志不清，昏厥，血压测不到，无尿
结合血液指标
休克指数
=脉率/收缩压
正常
指数=0.5
失血量为800-1000ml(约占总血量20%-30%)
指数=1
失血量1200-2000ml(约占总血量30%-50%)
指数>1.5
③
下消化道出血
病因
最常见原因依次为
大肠癌、肠息肉、炎性肠病、肠憩室、肠壁血管性疾病等
诊断
病史
年龄
肠套叠、出血性肠炎常见于儿童或少年
结肠肿瘤与血管病变则多见于中老年人
遗传性疾病史
族性肠结肠息肉、Peutz-Jegher综合征有遗传史
临床表现
症状
肠壁血管畸形
出血可分为急性大量出血或反复间断性出血,时多时少
感染性肠炎、肠伤寒、肠结核等
血便伴发热、腹痛
肠道恶性肿瘤
大便习惯改变或不规则形血便,腹部隐痛、贫血或消瘦
体征
腹部有否胀气、是否扪及肿块、有无压痛、反跳痛,肠鸣音有无异常等
约2/3的直肠癌通过指检可以触及
并有助于避免将便血者误诊为痔疮出血而延误诊断
实验室检查
动态观察红细胞计数、血红蛋白以评估出血量
白细胞计数与分类协助诊断炎症性肠病
行血清肿瘤标志物检测,协助诊断肠道内癌肿
癌胚抗原持续增高，结肠癌可能性大
辅助检查
纤维结肠镜
引发下消化道出血的各类疾病中约80%来自结直肠
可以直视病灶,了解病灶的部位、数目、范围,并可以钳取病灶组织进行病理学检查,以明确诊断
小肠内镜
怀疑出血来自小肠,则可以应用胶囊内镜进行检查
可观察病灶形态与范围,且不增加病人痛苦,但难以对病灶精确定位,并无法进行活检
结肠钡剂灌肠造影
有助于对结肠内肿瘤的形态、部位、数目、大小及其浸润范围进行评估
选择性动脉造影
对于严重的急性出血,尤其怀疑来自小肠时,选择肠系膜上动脉造影是较为可靠的诊断方法
有助于发现Treitz韧带以下小肠至结肠脾曲的出血灶,而行肠系膜下动脉造影可以发现结肠脾曲至直肠的出血灶
放射性核素显像
可以发现出血部位有放射性浓集显像,则可做出出血的定位诊断
治疗
非手术治疗
补充血容量的同时确定病因与部位
同上消化道
选择性动脉介入治疗
将导管插至出血病灶的供血动脉,并注入栓塞材料,如吸收性明胶海绵、聚乙烯乙醇等,使血管完全被阻塞达到止血目的
经纤维结肠镜止血
对于肠道黏膜浅表性糜烂出血灶,可直接喷洒凝血酶、医用黏合胶、去甲肾上腺素等止血药
对于遗传性毛细血管扩张症或小血管瘤等出血,可采用高频电凝或激光治疗
对孤立性的肠壁血管瘤可试用圈套套扎,止血效果均较好
手术治疗
急诊剖腹探查手术
适用于
出血量较大,出血难以控制,需依赖输血维持血液循环稳定,或经多种方法检查仍未能明确出血部位与病变性质者
操作
从空肠起始部由近及远按顺序进行,观察肠壁或肠系膜血管 是否增多、密集,触摸肠壁有否隆起型病灶;
必要时还可进行术中选择性动脉造影、纤维肠镜检查,以求能明确出血部位,并进行相应手术治疗
注
在出血部位未明了的情况下,不主张盲目施行肠段切除术,此举既无助于控制出血,且可能增加围术期并发症
择期手术
对于良性病变,出血部位明确,经非手术治疗效果不满意时,可择期手术
切除原发病灶,消除病因,防止再次出血
对于未转移肠癌,则应争取实行根治性手术
对于晚期肿瘤,应争取姑息性切除原发癌灶而控制出血
②
上消化道出血（诊断、治疗）
诊断
确认上消化道出血
临床表现
呕血黑便,失血性周围循环衰竭表现, 呕吐物和粪隐血试验强阳性
血液指标变化
一般须经3-4小时及以上才出现贫血, 出血后24~72小时血液稀释到最大限度
Hb、RBC、红细胞比容下降
急性出血者,为正细胞正色素性贫血
慢性失血,为小细胞低色素性贫血
排出消化道以外的出血因素
若休克早于呕血黑便,鉴别是否为失血性休克
口.鼻咽部及消化道出血
咯血与呕血
食物及药物引起的黑便(如动物血.炭粉.铁剂或铋剂等药物)
出血程度的评估
周围循环状态的判断
判断出血量最有价值
病情严重度与失血量呈正相关
粪便潜血试验阳性
>5ml/日出血量
黑便
>50ml/日出血量
呕血
胃内积血>250ml
出现头晕心悸乏力等症状
出血量＞400ml
失血性休克(＞800ml)
有直立性低血压(由平卧位改坐位, 血压下降>15~20mmHg.心率增快>10次/分)
判断是否继续出血 (出血是否停止)
症状体征
反复呕血或血便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红,肠鸣音活跃
实验室检查
血红蛋白浓度.红细胞计数与红细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高
治疗效果
周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压波动或稳定后又下降
在补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高
判断病因
特殊出血特点
病史
消化性溃疡
进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛
有胃空肠吻合术史
过去曾经内镜或X线检查证明有胃十二指肠溃疡
门静脉高压症
常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史
过去曾经X线或内镜检查有食管静脉曲张
消化道肿瘤
体重下降和厌食
出血性胃炎
有服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜的药物
有严重创伤、大手术、重度感染和休克等病史
体检
检查鼻咽部
以排除来自鼻咽部咽下的血液
门静脉高压症
蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等
肝内胆道出血
有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛为前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛,甚至可触及肿大的胆囊
感染性胆道出血，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸
实验室检查
肝功能检验及血氨测定
区别门静脉高压与消化性溃疡
门静脉高压,肝功能异常,血氨升高
消化性溃疡,肝功能正常,血氨正常
辅助检查
治疗
原则
生命体征不稳定
先抗休克，再止血
生命体征稳定
直接止血
措施
一般急救措施
患者卧位,保持呼吸道通畅,避免呕血时吸入引起窒息,必要时吸氧
活动性出血期间禁食
严密监测患者生命体征
1.观察呕血与黑粪.血便情况 2.定期复查血红蛋白浓度.红细胞计数.血细胞比容与血尿素氮 3.中心静脉压测定 4.心电监护
抗休克(首要措施)
输血指征
1.面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安或神志不清 2.心率>120次/分 3.血红蛋白<70g/L或血细胞比容﹤25% 4.收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低幅度>30mmHg
措施
补充血容量
标注
迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是通过颈内静脉或锁骨下静脉途径，以便监测中心静脉压
中心静脉压先于血压改变
1.帮助诊断心源性或低容量性急性循环衰竭，评估急性循环衰竭的严重程度与治疗效果
2.监测有尿少症状的患者的中心静脉压，预防急性肾衰竭发生的危险
3.了解患者的心功能、血容量，方便临床观察和护理
4.监测 ICU 中的休克、急性肾衰竭、急性循环衰竭、严重创伤等危重病人的生命体征
先滴注平衡盐溶液或葡萄糖盐水,甚至胶体扩容剂, 同时进行血型鉴定.交叉配血,输浓缩红细胞
大量输入平衡盐溶液使血液稀释,有利于改善微循环
一般为失血量的2-3倍,电解质溶液:胶体溶液=3-4:1
维持
1.收缩压＞100mmHg 2.脉率＞100次/分 3.血红蛋白＞70g/L及血细胞比容＞30%
注
如在45-60分钟内输注平衡盐液1500ml后，血压、脉率仍不稳定
说明失血量大或继续出血
检测
留置导尿管，观察每小时尿量 (观察组织灌注压的参考指标)
测定血压、脉率:每15-30分钟一次
测定中心静脉压
根据尿量和中心静脉压，调整补液、输血速度和量
病因处理
一般止血
药物治疗
抑制胃酸分泌
机制
血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥
新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速被消化
常用药
质子泵抑制剂PPI或H2受体拮抗剂
急性大出血时应选PPI,应早期静脉给药
内镜治疗
注射药物
在出血部位注射1/10000肾上腺素盐水等,其优点是简便易行
热凝止血
包括高频电凝.氩离子凝固术.热探头.微波等,止血效果可靠
机械止血
主要采用止血夹,尤其适用于活动性出血
介入治疗
内镜治疗不成功时,可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉止血(上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富,栓塞后组织坏死风险较低)
手术治疗
经药物.内镜及介入治疗仍不能止血.持续出血将危及患者生命时,须不失时机地进行手术
食管、胃底曲张静脉破裂出血
具体见门静脉高压章节
一般治疗
药物治疗
止血
急性首选收缩内脏血管药物(生长抑素、奥曲肽、特利加压素/三甘氨酰赖氨酸加压素或垂体加压素)
预防感染
予以第三代头孢类抗生素,既有利于止血,也减少止血后的各种可能感染
肝功能B-C级
内镜治疗
三腔二囊管压迫
止血痛苦，一般仅用于内科治疗无效且无内镜和TIPS条件
经颈静脉肝内门体分流术TIPS
注
严重肝损伤（黄疸、腹水）禁止手术
肝功能A级
手术时机
急诊手术
出血量大;内科治疗48小时内无效,或止血后24小时内再发者
择期手术
对于有过出血病史的病人应在充分术前准备下择期手术，不但可以防止再出血，也可减少肝性脑病的发生
预防性手术
对没有发生过出血者进行的手术
食管胃底静脉曲张不明显同时伴有明显脾大、脾功能亢进者
食管胃底静脉重度曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征"者，发生急性大出血的可能性较大者
手术治疗
门体分流术
脾切除+断流手术
胃、十二直肠溃疡大出血
出血性胃炎
一般治疗
无效
胃大部切除术或加行选择性迷走神经切断术
根治性胃大部或全胃切除术
胃癌
未转移
施行根治性胃大部或全胃切除术
转移
姑息性胃癌切除术
胆道出血
一般治疗
出血暂时停止，间隔1-2周复发
反复出血
确认病因
肝内病变
肝叶切除术、肝动脉结扎
胆道病变
切开取石,引流
①
上消化道出血（病因、临床表现、检查）
病因
病因
上消化道出血
食管疾病
食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤
胃、十二指肠疾病
消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等
胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡
门静脉高压
食管胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征,原发性肝癌压迫门静脉
上消化道邻近器官或组织的疾病
1.胆道出血（胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂） 2.胰腺疾病(胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等)累及十二指肠 3.胸或腹主动脉瘤破入消化道 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管
全身性疾病在胃肠道表现出血
血液病(白血病、再生不良性贫血、血友病等)、尿毒症、结缔组织病、应激性溃疡(严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态)、感染性疾病（流行性出血热、钩端螺旋体病）
烧伤引起Curing溃疡(快淋) 脑外伤引起Cushing溃疡(快醒)
中消化道出血
小肠血管畸形.小肠憩室.钩虫感染.克罗恩病.NSAIDs药物损伤.各种良恶性肿瘤(小肠间质瘤.淋巴瘤.腺癌.神经内分泌肿瘤）.缺血性肠病.肠系膜动脉栓塞.肠套叠及放射性肠炎等
下消化道出血
结直肠最常见：大肠癌、肠息肉、炎性肠病
常见病因特点
胃、十二指肠溃疡 (消化性溃疡)
最常见病因
消化性溃疡占出血的40%-50%(3/4是十二指肠溃疡)
病机
大多系由于溃疡基底血管被侵烛破裂所致
特点
多位于十二指肠球部后壁或胃小弯
多数为动脉出血。特别在慢性溃疡，伴有大量瘢痕组织，动脉裂口缺乏收缩能力，常呈搏动喷射性出血
静脉输注和经口给予止血药物难以奏效,特别年龄在50岁以上的病人,常因伴有小动脉壁硬化,出血更不易自止
严重情况
药物引起的溃疡
长期服用阿司匹林和吲哚美等
促进胃酸分泌增加或导致胃黏膜屏障损害(抑制黏液分泌,加重胃局部血管痉挛
诱发急性溃疡形成,或使已有的溃疡趋向活动化,导致大出血
吻合口溃疡
胃部分切除作胃空肠吻合术或单纯胃空肠转流术后的病人，在胃和空肠吻合口附近可发生溃瘍
门静脉高压症
占出血的20-25%
病机
食管胃底静脉曲张破裂出血
食管、胃底黏膜因曲张而变薄,易被食物损伤，易被反流物腐蚀
特点
发病急骤
一次出血量常达500-l000ml,可引起休克
表现为呕血,便血较少
保守治疗后,可反复呕血
出血性胃炎 (糜烂性胃炎、应激性胃炎)
病机
交感神经兴奋,肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增多,使胃黏膜下血管发生痉挛性收缩,组织灌流量骤减,导致胃黏膜缺血、缺氧(急性胃粘膜病变),以致发生表浅的(不超过黏膜肌层),边缘平坦的溃疡或多发的大小不等的糜烂灶
特点
一次出血量一般不超过500ml,不易休克
呕血,便血都可出现
保守治疗后,多能治疗,但仍可再发
胃癌
病机
癌组织缺血坏死,表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起大出血
胆道出血
病机
各种原因导致血管与胆道沟通,引起血液涌入胆道,再进入十二指肠
特点
胆道出血三联征
胆绞痛，黄疸，消化道出血
一次出血在200-300ml间
以便血为主
保守治疗后,呈周期性发作,1-2周
贲门胃痛黏膜撕裂征 （Mallory-Weiss综合征）
特殊少见
因为强烈呕吐导致贲门黏膜撕裂出血，表现为强烈呕吐，先胃液后鲜血与血块
临床表现
<10%总血容量
一般不产生明显临床症状
10-20%
机体心功能代偿,出现临床表现
头晕、乏力、口干、脉搏或心动过速,每分钟可增至90~100次、收缩压尚可正常,但脉压差常缩小
20-25%
出现休克症状
出现晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等,脉率增加大于等于20次/分，血压降低大于等于10mmHg
25-40%
失代偿，休克症状加重
口渴、烦躁、面色灰、肢凉、发绀、脉搏细速、明显尿少、血压<50mmHg
>40%
出现失血性休克症状
神志不清，昏厥，血压测不到，无尿
一般表现 (呕血与便血)
上消化道出血
取决于出血速度与量
出血量小
血液在胃内未引起恶心呕吐, 血液通常从肠道排出
失血量>5ml/d
隐血试验阳性
失血量>50ml/d
黑便
血经肠道排出过程中，经过肠液的作用，使血红蛋白的铁形成硫化铁，因此排出的血呈柏油样或紫黑色
失血量>100ml/d
便中带血
失血量>>250ml
呕血
如果出血量小,血液在胃内滞留时间较长,经胃酸充分作用而形成正铁血红蛋白后,失血呈咖啡样或黑褐色 如果量大，血液在胃内滞留时间短,吐血则呈暗红、甚至鲜红色
频繁呕吐,可导致呕吐物堵塞肺部→呼吸困难（吸入性肺炎）
下消化道出血
出血位置在小肠，出血量不大
黑便
消化道出血量较大、出血速度较快
上消化道出血＞1000ml，也可出现
暗红色血便
消化道出血位置较低，如结肠或直肠，出血量较大、速度较快
肛门损伤极少出现鲜红色血便(分布血管少)
鲜红色血便
如果出血很急、量多,幽门以下的血液也可反流到胃,引起呕血
大出血表现
失血性周围循环衰竭
失血性贫血
在出血的早期,血红蛋白浓度.红细胞计数和血细胞比容可无明显变化
有变化缓冲过程，不会马上出现变化
出血后,组织液渗入血管内,使得血液稀释,一般须经3-4小时及以上才出现贫血,出血后24~72小时血液稀释到最大限度
网织红细胞出血24小时内即增高,出血停止后逐渐降至正常
急性出血者,为正细胞正色素性贫血；出血后骨髓有明显代偿性增生,可暂时出现大细胞性贫血
慢性失血,为小细胞低色素性贫血
发热
病机
血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍
表现
24h内出现低热,一般不超过38.5℃,持续3~5天降至正常
氮质血症(3.2-7.1mmol/L)
表现
在一次出血数小时内上升,约24-48小时内达到高峰,一般不超过14.3mmol/L
上消化道出血停止后，3-4天恢复正常
病机
血液进入消化道,其中蛋白质被吸收,引起血尿素氮BUN浓度增高
检查
气囊/三腔二囊管检查
既诊断又治疗
适用
最有效的紧急止血
极为痛苦，不作为首选
在药物治疗无效、且不具备内镜和TIPS操作的大出血时暂时使用
为后续有效止血措施起“桥梁”作用
操作
三腔二囊管经鼻腔插入
一腔通胃囊
注气入胃囊，向外加压牵引，用于压迫胃底
一腔通食管囊
若未能止血，再注气入食管囊压迫食管下端
一腔通胃腔
可行吸引、冲洗和注入止血药
术后依旧出血
压迫胃底需要依靠鼻外牵挂重物进行牵引 压迫食管利用气囊本身的扩张压力
去掉牵引
不出血
可排除胃底部出血
出血
胃底部出血可能被证实 (但食管出血可能尚存疑)
放松三腔两囊管
出血
食管有问题
注
置管前检查气囊有无漏气，注气时先胃囊充气，放气时先排空食道囊
因面积太大，牵引重量为0.25-0.5Kg，病人应测卧或头偏转，持续时间24-72小时，每隔12h放气10-20min，可使80%出血得到控制
为防止黏膜糜烂，一般持续压迫时间不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复应用
极痛苦，不宜长期使用
并发症多
吸入性肺炎、食管破裂，窒息
停用后早期再出血率高
影像学检查
内镜检查
急诊胃镜和结肠镜
出血24h内诊断的首选
是诊断出血病因.部位和出血情况的首选
能发现表浅的黏膜病变
能在食管或胃底静脉曲张与胃十二指肠溃疡两种病变同时存在时,明确主要是何种疾病导致的出血
如发现十二指肠壶腹部开口处溢出血性胆汁,即诊断为胆道出血
能直视病变.取活检,对出血病灶可进行及时.准确的内镜下止血治疗
注
检查前需先纠正休克.补充血容量.改善贫血。如有大量活动性出血,可先插胃管抽吸胃内积血,并用生理盐水灌洗,以免积血影响观察
胶囊内镜CE或双气囊小肠镜DBE检查
对胃十二指肠镜检查阴性的病人,若仍有活动性出血,可采用作进一步检查,以明确小肠内有无出血性病灶存在
X线钡剂造影
气钡对比检查可发现较大的变如食管静脉曲张、大的溃疡和肿瘤，但较难发现表浅的和较小的病变
注
在没有内镜检查条件下或者内镜无结果时,出血停止36-48h后进行(有创检查,易导致或加剧出血)
选择性血管造影
当有活动性动脉出血可见造影剂外溢(最可靠),即可确诊并可行经导管栓塞止血
红细胞标记核素扫描
优势在于在核素半衰期内,可对间歇性出血患者进行连续扫描,对出血相当敏感,但无法定位,对判断出血部位与确认病变性质无帮助
肠胃选择性腹腔内脏动脉造影前的筛选手段
超声.CT.MRI
对于腹部包块.肠梗阻有一定诊断价值
有助于了解肝胆胰病变,对诊断胆道出血有重要意义
手术探查
指征
①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升，或红细胞计数进行性下降 ②腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大 ③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆 ④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音 ⑤积极抗休克后病情未见好转或继续恶化 ⑥腹部损伤伴有呕血便血（消化道出血） ⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等的腹腔穿刺阳性者 ⑧直肠指诊有明显触痛
操作
行上腹部正中切口或经右腹直肌切口(切口＞10cm)
探查
优先探寻有明显提示
探查顺序
有明显提示,可优先探寻
1.凝血块集中处一般即是出血部位 2.有气体逸出,提示胃肠道破裂 3.见到食物残渣应先探查上消化道 4.见到粪便先探查下消化道 5.见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等 6.纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔所在部位
无明显提示,进行系统有序探查
实质＞空腔＞盆腔
①先探查肝.脾等实质性器官 ,同时探查膈肌.胆囊等有无损伤;
检查有无肝硬化和脾大,同时要注意胆囊和胆总管的情况
胆道出血时,胆囊多肿大,且因含有血性胆汁呈暗蓝色,必要时可行诊断性胆囊或胆总管穿刺
②接着从胃开始,逐段探查十二指肠第一段.空肠.回肠.大肠以及其系膜
有无溃疡或其他病变
③然后探查盆腔脏器,
④切开胃结肠韧带,探查胃和十二指肠球部的后壁，贲门附近和胃底部,提起横结肠和横结肠系膜,自空肠起始端开始,顺序往下探查空肠
胃或十二指肠内有积血,即可在胃大弯与胃小弯之间、血管较少的部位,纵行切开胃窦前壁,进行探查
注意
浅在而较小的出血性溃疡容易被忽视，多在胃底部,常在胃内壁上黏附着的血凝块下面;或溃疡中含有一动脉瘤样变的小动脉残端
切开胃壁时要结扎所有的黏膜下血管,或用超声刀切开胃壁,以免因胃壁切口出血而影响胃内探查
胃壁切口不宜太小,需要时可长达10cm或更长些,以便在直视下检查胃内壁的所有部位
⑤用手指通过幽门,必要时纵行切开幽门,来检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分
是否溃疡存在
注
如有出血,先处理出血再探查
有腹腔内出血时,开腹后应立即吸出积血,清除凝血块,迅速查明出血来源进行相应处理
常见的出血来源：肝.脾.肠系膜和腹膜后的胰.肾
若出血猛烈,危及生命,一时又无法判明来源时
可用手指压迫腹主动脉穿过膈肌处,暂时控制出血,争得时间补充血容量,查明原因再作处理
探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂,应随时进行止血或夹闭破口
探查结束应对伤情作全面估计,然后按轻重缓急逐一予以处理
应先处理实质器官损伤,后处理空腔器官破裂伤
对于空腔器官破裂伤,应先处理污染重的损伤,后处理污染轻的损伤