导图社区 急腹症（腹痛小结）
1.腹痛的病因 2.腹痛的性质 3.腹痛的分析与诊断（疼痛特点，临床表现特点，体格检查特点，影像学检查选择） 4.常见引起腹痛疾病的特点 5.腹痛的处理原则
这是一份人体生理学知识合集，里面涵盖了人体卫生、细胞、血液、生殖系统、消化系统、内分泌、神经系统、新陈代谢功能等相关的人类身体医学构造、器官构造的内容解析介绍。
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急腹症
定义
腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化,使病人自觉腹部突发性疼痛
区分其他部位器官牵扯痛引起的腹部疼痛
胸腔疾病的牵涉痛
肺炎.肺梗塞.急性心肌梗塞.急性心包炎.食管裂孔疝等,疼痛可向腹部放射,类似“急腹症”
②
诊断、治疗原则
诊断
临床表现
上腹部
右上
持续性疼痛伴右肩部放射，墨菲症阳性
B超
急性胆囊炎
肝区持续性疼痛、叩痛+黄疸高热
肝脓肿
中上(偏右)
Charcot三联征（腹部绞痛、寒战高热和黄疸）
急性胆管炎
Reynolds五联征（Charcot三联征+休克和中枢神经系统抑制）
急性化脓性梗阻性胆管炎
钻顶样疼痛
胆道蛔虫病病
左上
持续性剧痛(可放射背部)+酗酒、暴饮暴食史+吐后不缓解
CT+淀粉酶
胰腺炎
周期性灼烧疼痛
餐后痛，饥饿缓
胃溃疡
餐后缓，饥饿痛
十二指肠溃疡
下腹部
右下
转移性腹痛+麦氏点压痛+恶心呕吐
急性阑尾炎
肠道
溃疡性结肠炎
直肠→乙状结肠
轻症者无腹痛或仅有腹部不适,多为左下腹或下腹的轻度至中度腹痛有“疼痛—便意—便后缓解”的规律,常有里急后重
克罗恩病
回肠→升结肠
右下腹或脐周阵发性疼痛,常为痉挛性阵痛伴腹鸣,进餐后加重,排便或排气后缓解
肠结核
回肠→盲肠
右下腹或脐周痛,间歇发作,常为痉挛性阵痛伴腹鸣,进餐后加重,排便或排气后缓解
肠易激综合征
几乎均有腹痛,部位不定,以下腹和左下腹多见,排便或排气后缓解,极少睡眠中痛醒
大肠癌
右半结肠癌多为右腹钝痛,可牵涉右上腹、中上腹痛,餐后腹痛
全腹
溃疡病史+刀割样剧痛并迅速蔓延全腹+腹膜刺激征
X线可见膈下新月形气体
胃溃疡穿孔、胃癌穿孔
痛吐胀便
机械性
阵发性腹痛+肠鸣音高亢(气过水声或高调金属音)+肠型、肠蠕动波
动力性
持续性胀痛+腹胀均匀+排气消失+肠鸣音减弱+病史(腹膜炎.低钾血症)+X线全腹肠管扩张
绞窄性
持续腹痛+治疗不缓解+腹膜刺激症+呕血便血+触到孤立包块/固定压痛+休克表现
高位
呕吐早且频繁
低位
呕吐晚,多为粪样物+腹胀显著
其他
坏死性胰腺炎、穿孔性阑尾炎、肠系膜血管缺血性疾病
影像学检查
胃部炎症、感染
胃镜
胃肠道穿孔及梗阻
X线
小肠
胶囊内镜
大肠
结肠镜
肝脏、胆囊、胰腺和脾疾病的
胰腺疾病
淀粉酶+CT
肿瘤
CT
血管性疾病
动脉造影
发病史
1.食入油腻食物史：胆囊炎或胆石症 2.酗酒、暴饮暴食史：急性胰腺炎 3.腹部手术史：机械性肠梗阻 4.腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者：肝脾破裂 5.饮食不洁：急性出血性坏死性胃肠炎 6.运动史：肠扭转 7.有溃疡病史：溃疡穿孔 8.胆道结石病史：胆管梗阻 9.与月经来潮有关：子宫内膜异位 10.月经期间：卵泡破裂
症状
厌食
小儿急性阑尾炎
恶心呕吐
频率
呕吐少见
发病位置低
发病位置高
呕吐物
含宿食，不含胆汁
幽门梗阻
含胆汁
胆道疾病
含血
血红色
急性消化道大出血
咖啡色
急性少量消化道出血
黑色
慢性消化道出血
似粪水
低位小肠梗阻
排便
便秘
肠道梗阻
腹泻
胃肠道炎症
血便
消化道肿瘤及肠系膜血栓
上消化道出血
黑便
下消化道出血
紫色、暗红、鲜红
里急后重
急性细菌性痢疾，直肠肿瘤患者
伴发症状
伴黄疸
肝胆、胰腺疾病
伴休克
脏器破裂所致
伴尿频尿急
泌尿系感染
伴随寒战发热
腹腔内组织和器官感染
体格检查
全身情况
病人面容、精神状态、体位
腹腔出血
面色苍白,呈贫血貌
腹膜炎
面容痛苦,体位屈曲,不敢伸展
脱水
眼眶凹陷,皮肤皱缩、弹性下降
视诊
注意腹部形态、皮肤色泽与弹性、 腹壁浅表静脉和其他异常表现
肠梗阻
腹部膨隆,腹壁浅表静脉显现
消化性溃疡穿孔
腹部凹陷,呈舟状腹(板状腹)
胆道梗阻
伴有巩膜和皮肤黄染,皮肤有抓痕
幽门梗阻伴严重脱水
腹壁皮肤皱缩,弹性差
肝硬化
腹壁浅静脉显露,皮肤可见蜘蛛痣
肠扭转
腹壁局部隆起伴肠型
嵌顿疝
腹股沟区或阴囊可见囊性肿块
触诊
体位
取仰卧屈膝体位,以放松腹壁肌肉,必要时也可变更体位,如腰大肌试验
有无疼痛
从疼痛最轻处开始
腹膜炎表现
压痛
压痛最明显的部位通常就是病变部位
肌紧张
轻度肌紧张
腹腔轻度炎症或出血
明显肌紧张
腹腔内有较严重感染或化脓性炎症
高度肌紧张/板状腹
空腔脏器穿孔性疾病
反跳痛
肝脾是否肿大及质地
腹腔是否有肿块以及肿块的形态、大小、质地，有无搏动等
男性病人需要注意睾丸是否正常，有无睾丸扭转
叩诊
叩痛明显区域常是病变所在处
注意音质和界限
实音
实质性器官或肿瘤
鼓音
该区域下为气体或肠柈
移动性浊音
伴有腹腔积液或积血
肝浊音界消失
消化道穿孔
听诊
多选脐部周围或右下腹开始
特殊表现
肠鸣音活跃
炎症
肠管炎症
如急性肠炎、痢疾等
腹腔局限性炎症
如盆腔脓肿、肠间脓肿等
肠管内积血
溃疡病出血、门脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、胆道出血、伤寒回肠溃疡出血等
肠鸣音高亢甚至出现高调金属音或长串的气过水音
机械性肠梗阻早期(如肠扭转、肠套叠、嵌顿疝)
肠鸣音减弱或消失
麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低血钾
振水音
幽门梗阻或胃扩张
直肠、阴道指检
明确直肠腔内、腔外有无肿物
注意区分肿物和粪块
肿物与肠壁相连,粪块不相连
不要误认女性宫颈为肿物
注意直肠壁、子宫直肠凹有无触痛
指套上粪便性质和色泽,有无染血和黏液
已婚妇女疑有妇科疾病时需作腹壁阴道双合诊
卵巢囊肿蒂扭转
附件可发现肿块
异位妊娠内出血
宫颈有顶痛
辅助检查
实验室检查
血常规
白细胞计数和分类
提示有无感染
红细胞,血红蛋白和血细胞比容连续测定
判断是否失血以及出血速度
尿常规
尿液白细胞计数升高
泌尿系统感染
尿液出现红细胞
泌尿系统出血(肿瘤或结石损伤)
尿胆红素阳性
梗阻性黄疸(胆管梗阻)
人绒毛膜促性腺激素(HCC)测定
HCC升高
异位妊娠
超声
意义
对于腹腔实质性器官破裂、肿块以及结石的诊断有较大帮助
可用于腹腔积液和积血的定位和定量,并可协助进行腹腔定位穿刺引流
注意
胆囊、胆总管结石病人，必须空腹检查
输尿管、膀胱、子宫及卵巢超声检查需要饮水充盈膀胱
缺陷
受气体影响大
胃肠道疾病一般不选择腹部超声检查
透视或平片
胸腹部X线平片或透视是最常用的诊断方法
协助了解横膈的高低，有无膈下游离气体
立位平片
易于显示梗阻以上胃肠管腔的膨胀、扩张
易于观察腹腔内有无气液平
卧位平片
可见到胀气肠襻的分布情况， 显示肠腔扩张程度，有助于肠梗阻的诊断
可发现阳性结石,胆囊结石多为阴性结石,泌尿系结石多为阳性结石
消化道钡餐造影
可观察消化道粘膜、轮廓、蠕动、排空和占位性病变、溃疡、息肉等
选择性动脉造影DSA
对于不能明确出血部位的病变,选择性动脉造影
可诊断胃肠道血管性病变
主要是作为对胃肠道疾病行介入治疗的辅助手段
CT或(和)MRI
可以帮助了解病变的部位、性质、范围以及与周边脏器的关系
可以显示胰腺的肿胀程度,胰腺导管有无扩张,胰管有无结石、胰腺周围有无渗出等
腹部实质性脏器及后腹膜病变的检查
主要用于肿瘤的诊断
了解肿瘤向外侵犯的有无与程度，同周围器官及组织间的关系，有无淋巴结转移与远隔器官转移等
内镜检查
可判断出血的部位，性质
可以进行注射硬化剂、喷洒止血粉、上血管夹等止血处理
可辅助在十二指肠乳头放置经鼻胆管引流管或支架,进行胆管减压
腹腔穿刺
穿刺点
选在左侧或右侧的骼前上棘和脐连线中外1/3处。女性病人也可以选择经阴道后穹窿穿刺
征象
淀粉酶明显升高
胰腺炎且有腹水
不凝血
腹腔内脏器出血
渗性脓液
革兰阴性杆菌阳性
继发性腹膜炎
溶血性链球菌阳性
原发性腹膜炎
革兰阴性双球菌
淋菌感染
处理
原则
尽快明确诊断,针对病因采取相应措施
暂时不能明确诊断,应采取措施维持重要脏器的功能,并严密观察病情变化,采取进一步的措施明确诊断
诊断尚未明确时,禁用强效镇痛剂,以免掩盖病情发展,延误诊断
如诊断不能明确,但有下列情况需要行急诊手术探查
伴有感染的，先抗感染
脏器有血运障碍,如肠绞窄，肠坏死
腹膜炎不能局限,有扩散倾向(严重弥漫性腹膜炎)
腹腔有活动性出血
非手术治疗病情无改善或恶化
需要进行手术治疗或探查者,必须依据病情进行相应的术前准备
手术治疗
救命＞治病＞预后
在全身情况许可情况下，尽可能将病灶一次根治;病情危重者，可先控制病情,待平稳后再行根治性手术
①
病因、分类
病因
实质脏器急性发炎(炎症)
常见
如急性胃炎.急性肠炎.急性胰腺炎.急性胆囊炎.急性阑尾炎等
特点
多为持续性疼痛
伴有发热及白细胞增多
当炎症累及到壁层腹膜时,可出现腹膜炎表现
腹膜急性发炎(穿孔)
多由空腔脏器穿孔引起（胃肠穿孔,阑尾穿孔,胃癌.结直肠癌穿孔,小肠憩室）,少部分为自发性腹膜炎
躯体性腹痛特点
腹腔内出血
急性内脏破裂(如肝破裂.脾破裂.异位妊娠)破裂
轻微腹膜刺激征
有休克症状
面色苍白，神志淡漠，脉速血压下降
腹穿有不凝血
梗阻
空腔脏器梗阻
如肠梗阻.胆道蛔虫症.肠套叠.胆道或泌尿系统结石梗阻等
阵发性绞痛
伴有消化道症状
肠梗阻伴有腹胀、呕吐及肛门排气排便停止
胆道梗阻可出现黄疸和胆绞痛,并伴有胆道感染
输尿管梗阻可出现肾绞痛和血尿等症状
绞窄
梗阻+血运障碍
绞窄疝、有蒂器官(卵巢.胆囊.肠系膜.大网膜等)急性扭转
持续性进行性绞痛
常有明显腹膜刺激征及休克
腹穿有血性液体
血管病变
血管栓塞(肠系膜动脉栓塞、脾栓塞、肾栓塞)
腹主动脉瘤破裂
剧烈腹痛
中毒与代谢障碍
如铅中毒绞痛.急性血卟啉病.糖尿病酮中毒
腹痛剧烈而无明确定位
症征分离(腹痛剧烈，但体征轻微)
有原发病临床表现与实验室检查特点
肠神经官能症
分类
按性质
内脏性腹痛
机制
来源于腹部脏器,受内脏神经(自主神经)支配
腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起
1.对过度牵拉.膨胀.痉挛收缩.缺血缺氧等敏感 2.阵发性，常伴恶心.呕吐.出汗等自主神经兴奋症状
3.疼痛部位不明确
疼痛可放射至与受累器官胚胎来源一致的区域
前肠器官(胃.十二指肠.肝及胰腺）可致上腹痛
中肠器官(小肠.近端结肠及阑尾）可致脐周痛
后肠器官(远端结肠及泌尿生殖系统）可致下腹痛
多为痉挛.不适.钝痛.灼痛
躯体性腹痛
来源于壁层腹膜,受躯体神经支配
痛觉信号,经体神经传至脊神经根,反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起
1.对感染.化学性或其他炎性过程的刺激敏感 2.疼痛剧烈而持久,多不伴有恶心.呕吐症状 3.定位准确,可在腹部一侧 4.可有腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失） 5.腹痛可因咳嗽.体位变化而加重
牵涉痛/放射痛
来源于脊髓神经纤维汇聚
内脏痛觉信号传至相应脊髓节段,引起该节段支配的体表部位疼痛
连接相同神经的两个部位，同时感受疼痛
常见类型
腹部
胆绞痛
放射至右肩胛区
胰腺炎或十二指肠穿孔
放射至右侧腰背部
肾绞痛
放射至同侧腹股沟区
膈部炎症
放射至肩部疼痛
输尿管结石
放射至阴部疼痛
胸部
心肌梗死
放射至左上臂与前臂内侧疼痛
右侧肺炎，胸膜炎
放射至右上或右下疼痛
按部位
最早出现的，最严重的部位一般为病变部位
左上腹
胃、十二指肠、胰腺、脾疾病
右上腹
肝胆疾病
麦氏点/McBurney点
左下腹部
结肠疾病
下腹部/耻骨上部
膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂
脐周和脐部
小肠疾病
弥漫性疼痛
中毒、穿孔
转移性疼痛
阑尾炎
早期
脐周部疼痛(多在上腹痛、剑突下)
主要是阑尾的炎症引起内脏神经的牵涉痛，所以表现不固定
加重
右下腹固定腹痛
阑尾炎性渗出，比如化脓刺激腹膜的体表神经引起疼痛
按疼痛性质
绞痛
柔软的管道(胆管，输尿管，肠管等)里有东西卡住并被绞入管道
发病特点
在体位改变，运动加剧等因素下卡绞程度会加重，加重对管道刺激→引发疼痛→所以一般是阵发性
相应管道梗阻（结石梗阻，肠梗阻等）
钻顶样痛
虫子在管道里钻来钻去
虫子活跃时发作，故为阵发性
寄生虫病（胆道蛔虫病）
刀割样,烧灼痛痛
组织好像被刀割贯穿般
突发剧痛
主要发生于易穿孔部位（空腔脏器）
常伴随腹膜刺激征
钝痛/隐痛
炎症持续腐蚀消化道,或血液轻微刺激腹膜
消化系统出血、炎症
呈持续性进行性疼痛
初期轻微，后期剧烈
老年人体征不明显，注意区分
胀痛
组织肿胀挤压器官神经
肿胀一般是长期存在,故多呈持续性疼痛
发炎导致肿胀
实质性脏器炎症
管道积蓄过多
幽门梗阻，高位肠梗阻
肝内胆管结石
烧心感
指胸骨后或剑突下的烧灼感
胃食管反流病
酸性腐蚀性反流液腐蚀管道
压榨痛
心肌缺氧产生的代谢产物刺激心脏神经
心前区.胸骨后压窄性或紧缩性疼痛,向左肩或左臂辐射
心绞痛
疼痛时间
持续性疼疼痛
消化液/炎症持续腐蚀消化道,呈持续性疼痛
常见于
急性胰腺炎
多向左肩扩散
急性弥漫性腹膜炎
腹膜刺激症
持续性剧痛或阵发性加剧
炎症/出血+梗阻
周期性疼痛
与饮食有关
餐后痛
胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良
饥饿痛
胃、十二指肠溃疡
消化性溃疡
疼痛程度
进行性疾病(出血炎症)＜急性疾病(穿孔，破裂)
血液刺激(器官出血)＜化学刺激（中毒，穿孔）
