诊断学-8.胸痛

诊断学之胸痛知识总结，包括胸痛的发病机制、临床表现、伴随症状三部分内容，适用于考前复习，也可以综合其他资料使用。

胸痛

• 临床表现
  • 发病年龄
    • 青壮年多考虑
      • 结核性胸膜炎
      • 自发性气胸
      • 心肌炎
      • 风湿性心脏病
    • 40岁以上则注意
      • 心绞痛
      • 心肌梗死
      • 支气管肺癌
  • 胸痛部位
    • 胸壁疾病
      • 胸痛固定在病变部位，局部压痛，可有红、肿、热表现
    • 带状疱疹
      • 可见成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，切疱疹不超过体表中线
    • 肋软骨炎
      • 常在第1~肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛，无红肿表现
    • 心绞痛及心肌梗死
      • 多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射至左颈或左面颊部
    • 夹层动脉瘤
      • 多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢
    • 胸膜炎
      • 多在胸侧部
    • 食管及纵膈病变
      • 多在胸骨后
    • 肝胆疾病及膈下脓肿
      • 多在右下胸，侵犯膈肌中心腱可放射至左肩部
    • 肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）
      • 多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射
  • 性质
    • 剧烈
    • 轻微
    • 隐痛
    • 带状疱疹
      • 刀割样痛
      • 灼热样痛
    • 食管炎
      • 灼烧痛
    • 肋间神经痛
      • 阵发性灼痛或刺痛
    • 心绞痛
      • 绞榨样痛
      • 重压窒息感
    • 心肌梗死
      • 更为剧烈的绞榨样痛和重压窒息感
      • 恐惧、濒死感
    • 气胸
      • 初期有撕裂样痛
    • 胸膜炎
      • 隐痛
      • 钝痛
      • 刺痛
    • 夹层动脉瘤
      • 突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛
    • 肺梗死
      • 突发胸部剧痛或绞痛
      • 常伴呼吸困难、发绀
  • 持续时间
    • 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血
      • 阵发性
        • 心绞痛发作时间短暂（1~5分钟）
    • 炎症、肿瘤、栓塞或梗死
      • 持续性
        • 心肌梗死疼痛持续时间长（数小时或更长）且不易缓解
  • 影响疼痛的因素
    • 心绞痛
      • 劳动或精神紧张时诱发
      • 休息或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1~2分钟内缓解
    • 心肌梗死
      • 所致疼痛服药无效
    • 食管疾病
      • 进食时发作或加剧
      • 服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失
    • 胸膜炎及心包炎
      • 咳嗽或用力呼吸时加剧
• 发病机制
  • 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起疼痛。
    • 胸部的感觉神经纤维有
      • 肋间神经感觉纤维
      • 支配主动脉的交感神经纤维
      • 支配气管与支气管的迷走神经纤维
      • 膈神经的感觉纤维
    • 牵扯痛、放射痛
      • 原因是内脏病变与相应区域的体表传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联络
      • 如心绞痛可放射至左肩、左臂内侧、左颈、左侧面颊部
  • 常见于
    • 胸壁疾病
    • 心血管疾病
    • 呼吸系统疾病
    • 纵膈疾病
    • 其他
    • 见P23
• 伴随症状
  • 伴咳嗽、咳痰、发热
    • 气管、支气管和肺部疾病
  • 伴呼吸困难
    • 提示病变累及范围较大
      • 大叶性肺炎
      • 自发性气胸
      • 渗出性胸膜炎
      • 肺栓塞
  • 伴咯血
    • 肺栓塞
    • 支气管肺癌
  • 伴苍白、大汗、血压下降或休克
    • 心肌梗死
    • 夹层动脉瘤
    • 主动脉窦瘤破裂
    • 大块肺栓塞
  • 伴吞咽困难
    • 多提示食管疾病，如反流性食管炎